CC BY
27
: X Вестни% КазНМУ №4 - 2019
УДК 616.36-003.826
Е.А. Славко, Б.П. Султанова, А.Е. Сенкебаева, Д.О. Горгоц, Н.В. Зубова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
Кафедра гепатологии
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Цель исследования. Определить клинические особенности течения и изменения лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП].
Методы и материалы: Клинико - анамнестически и при помощи лабораторных и инструментальных методов обследованы 42 пациента в возрасте от 25 до 77 лет. Анатомо -функциональное состояние печени, углеводного и липидного обмена оценивалось по изменению показателей биохимического исследования крови, по данным ультразвукового исследование (УЗИ] органов брюшной полости и непрямой эластометрии печени. Вирусная, аутоиммунная и токсическая этиология поражения печени исключалась на основании анамнестических и лабораторных данных.
Результаты. По результатам исследования более половины пациентов с НАЖБП составили лица среднего возраста и более половины - женщины. У 78,2% пациентов с НАЖБП выявлена неспецифическая симптоматики в виде астеновегетативного синдрома. Симптомы, специфические для поражения печени встречались значительно реже. Более чувствительными биохимическими маркерами поражения печени оказались щелочная фосфатаза (ЩФ] и гаммаглютаминтранспептидаза (ГГТП], показатели которых оказались повышенными у 65% и 45% пациентов соответственно. По результатам непрямой эластометрии печени у 1/3 пациентов была выявлена стадия фиброза И4.
Выводы. НАЖБП в большинстве случаев встречается в виде стеатоза печени (73,8%). Неспецифическая картина НАЖБП и отсутствие мониторинга на предмет поражения печени при метаболическом синдроме приводит к тому, что заболевание зачастую диагностируется впервые на продвинутых стадия заболевания. Об этом свидетельствует определение у 43% пациентов стадий фиброза ¥3 и И4.
Ключевые слова: Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатит, стеатоз печени, цирроз печени, метаболический синдром
Введение.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время рассматривается как наиболее частое поражение печени, которое в развитых странах встречается почти у каждого третьего взрослого населения [1,2].
Согласно данным многочисленных исследований, НАЖБП является неотъемлемым компонентом метаболического синдрома (МС), который представляет собой комплекс нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена, связанных между собой, и в основе этих нарушений лежит снижение чувствительности тканей к инсулину - инсулинорезистентность (ИР). Для проявления МС характерно наличие абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и сахарного диабета (СД) 2 тип [3]. НАЖБП представляет собой спектр печеночных расстройств, включающих три основные формы: неалкогольный стеатоз печени - наличие стеатоза при отсутствии воспалительной инфильтрации, баллонной дегенерации гепатоцитов и фиброза, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - наличие стеатоза в сочетании с воспалительной инфильтрацией, баллонной дегенерации гепатоцитов с фиброзом печени или без него, цирроз печени в исходе НАСГ [4], а также гепатоцеллюлярная карцинома [5,6,7].
НАЖБП выявляется у 20-40% населения в Западных странах и 12-30% - в Азиатских. В Японии у 9-30% взрослых пациентов при проведении УЗИ выявляется НАЖБП. Неалкогольный стеатогепатит
диагностируется в 10-20% случаев НАЖБП. Среди всех циррозов печени в Японии в 2,1% случаев причиной является НАЖБП 10-24% всех
гепатоцеллюлярных карцином в Западных странах связаны с НАЖБП, 2-5% - в Японии [8]. В Республике Казахстан официальных статистических данных по заболеваемости НАЖБП нет. Выборочное исследование REPAIR, проведенное компанией Санофи (2016) в пяти городах Казахстана (Астане, Алматы, Караганде, Шымкенте, Актобе) выявило увеличение заболеваемости НАЖБП с 41% в 2011 году до 68% в 2016 [9,10]. По данным статистического сборника «Здоровье населения РК и деятельность организаций здравоохранения в 2016 году» отмечается рост заболеваемости нозологиями, которые являются компонентами метаболического синдрома в 2016 году по сравнению с 2015 годом: болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ с 875,9 до 956,2, сахарный диабет с 172,7 до 200,4 болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением с 1169,9 до 1231,7 [11].
Особенностью НАЖБП является бессимптомность или малосимптомность течения заболевания. Жалобы часто отсутствуют или соответствуют компонентам метаболического синдрома
(артериальной гипертонии, сахарного диабета и т.д.). Астеновегетативный синдром зачастую является единственным признаком НАЖБП. Специфические симптомы, характерные для поражения печени такие как дискомфорт в правом квадранте живота, кожный зуд, желтуха, портальная гипертензия появляются на стадии прогрессирования заболевания [12]. Диагностическими критериями НАЖБП является обнаружение стеатоза печени с помощью морфологических методов и визуализирующих технологий при исключении вирусных,
Vestnik KazNMU №4 - 2019
аутоиммунных, наследственных и других заболеваний печени у пациентов, не употребляющих алкоголь в токсических дозах (в среднем, 20 г этанола в сутки для женщин и 30 г - для мужчин). Достоверно отличить НАСГ от стеатоза возможно только на основании морфологического исследования. Суррогатным маркером
воспалительного процесса в печени может быть повышение активности трансаминаз [13]. Диагностика ЦП и его осложнений, а также ГЦК, осуществляется на основании обнаружения признаков портальной гипертензии, лучевых и морфологических методов согласно
соответствующим протоколам.
В связи с вышеизложенным представляло интерес оценить клиническую симптоматику и изменения результатов лабораторных и инструментальных методах исследования для диагностики НАЖБП. Цель: Определить клинические особенности течения и изменения лабораторных показателей у пациентов с НАЖБП.
Материалы и методы.
Клинико-анамнестически и при помощи лабораторных и инструментальных методов обследованы 42 пациентов в возрасте от 25 до 77 лет. Исследование проводилось на базе Университетской клиники№2 КазНМУ им С.Д.Асфендиярова. Анализировались результаты объективных данных, сбора жалоб и анамнеза заболевания, общеклинических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи). Функциональное состояние печени, состояние углеводного и липидного обмена оценивалось по изменению показателей биохимические исследования крови,
которое включало определение общего холестерина, липополисахаридов высокой плотности (ЛПВП), липополисахаридов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), общего билирубина, глюкозы, аланинаминотрансферазы (АЛТ),
аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютаминстранспептидазы (ГГТП), белка, альбумина. Визуализирующие методы исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости) позволяло выявить наличие стеатоза, изменение размеров печени и селезенки, признаки портальной гипертензии (расширениеУ.роЛае), наличие сопутствующих заболеваний гепатобилиарной зоны. Стадия фиброза печени определялась при помощи непрямой эластометрии печени, которое проводилось на аппарате «Фиброскан».
Для исключения вирусной этиологии поражения печени при помощи иммуноферментного (ИФА) или иммунохемолюминисцентного (ИХА) методов у пациентов определяли маркеры aHCV, HBsAg, aHBsAg, HBeAg, aHBeAg, aHBcorAgtotal. Аутоиммунные заболевания печени исключались после получения отрицательных результатов аутоантител (антинуклеарные (ANA), антимитохондриальные (AMA-M2)). Алкогольное и лекарственное поражения печени были исключены анамнестически. Результаты и обсуждение.
По результатам исследования 54% (23 пациентов) с НАЖБП составили лица среднего возраста 44-60 лет. (Рисунок1). По гендерному признаку среди обследованных пациентов 57% составили женщины, мужчин составило 43%.
75-90 лет
после 90 лет
Рисунок 1 - Распределение по возрасту пациентов с НАЖБП
Более чем у половины пациентов с НАЖБП (57,1%) поражение печени было определено на фоне сочетания нескольких факторов метаболического синдрома. Изолированные проявления
метаболического синдрома встречались реже: ожирение у 19 % пациентов с НАЖБП, сахарный диабет - у 4,8%, артериальная гипертензия - у 2,4%, дислипидемия - у 2,4%. У 14.3% пациентов не установлено проявлений метаболического синдрома. Данной группе пациентов для верификации диагноза было рекомендовано морфологическое исследование печени.
Обращает на себя внимание преобладание в клинической картине НАЖБП неспецифической симптоматики в виде астеновегетативного синдрома (слабость у 71,1% пациентов, потливостью - у 7,14%), на сухость во рту жаловались 11,9% пациентов с гипергликемией. Диспепсические симптомы также встречались достаточно часто: тошнота и рвота - у 38,10% пациентов, боль в эпигастрии - у 28,60%, метеоризм - у 28,57%, изжога - у 14,20%. Частота определения симптомов, специфичных для поражения органов гепатобилиарной зоны была следующей: на тяжесть в правом подреберье
жаловались 80,9% пациентов, опоясывающую боль в эпигастрии - 7,1%, кожный зуд - 9,52%, горечью во рту - 4,80%. Гепатомегалия была определена у 45,20% пациентов, спленомегалия - у 7,10%, желтуха - у
2,40%, ахолия стула - у 2,40%, внепеченочные проявления в виде «пальмарной эритемы» - у 11,90%, периферические отеки - у 9,50% (Рисунок2).
Тяжесть в правом...
80,90%
слабость
гепатомегалия 45,20%
тошнота/рвота
боль в эпигастрии 28,60%
метеоризм 28,57%
изжога — 14,20%
пальмарная эритема 11,90%
сухость во рту — 11,90%
кожный зуд 9,52%
периф. отеки 9,50%
потливость — 7,14%
опоясывающая боль — 7,10%
спленомегалия — 7,10%
горечь во рту 4,80%
желтуха 2,40%
ахолия стула 2,40%
71,40%
Рисунок 2 - Клинические проявления у пациентов с НАЖБП
По данным биохимического исследования более чувствительными маркерами оказались ЩФ и ГГТП, показатели которых оказались повышенными у 65% и 45% пациентов соответственно. Повышение активности АЛТ и АСТ было определено у 28,57% пациентов, при этом соотношение АСТ/АЛТ >1 было выявлено у 35,71% больных. При этом у в большинстве случаев у пациентов с повышенными трансаминазами биохимическая активность в 71,40%
случаев была определена как минимальная, у 4,76% -слабовыраженная и у 2,38% - умеренная. Нарушение липидного обмена в виде гиперхолестеринемии было определено у 35,70% обследованных, гипергликемия - у 30,95%. Гипербилирубинемия была выявлена у 26,20% пациентов. Тромбоцитопения как показатель прогрессирующего заболевания печени была определена у 16,6% пациентов (Рисунок 3).
70% 60% 50% 40%
26,20%
20% Ю% 0%
28,57% 28,57%
I I I
J*
30,95%
<5*
/
35,70% 35,71%
б*7
65,00%
45,00%
jT
Рисунок 3 - Изменение результатов биохимического исследования у пациентов с НАЖБП
По результатам УЗИ у всех пациентов был определен стеатоз печени, при этом у 86% отмечена гепатомегалия и у 14% спленомегалия.
Значительный интерес представляет тот факт, что по результатам непрямой эластометрии печени у 1/3 пациентов была выявлена стадия фиброза F4 (Рисунок 4).
Рисунок 4 - Определение стадий фиброза печени у пациентов с НАЖБП
На основании проведенного клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования у пациентов наиболее распространенной формой НАЖБП явился стеатоз печени (73,8% пациентов) , стеатогепатит был диагностирован у 21,43% и цирроз печени - у 4,76%. Выводы.
Как показало проведенное исследование, НАЖБП -заболевание которое сопровождает различные проявления метаболического синдрома и чаще их сочетание. Наиболее уязвимый контингент женщины среднего возраста. НАЖБП в большинстве случаев встречается в виде стеатоза печени (73,8%). Для
клинической картины характерна неспецифическая симптоматика, а проявления, характерные для поражения печени встречаются на продвинутых стадиях заболевания. Среди биохимических признаков заболевания наиболее чувствительными оказались повышение уровня ЩФ и ГГТП. Неспецифическая картина НАЖБП и отсутствие мониторинга на предмет поражения печени при метаболическом синдроме приводит к тому, что заболевание зачастую диагностируется впервые на продвинутых стадия заболевания. Об этом свидетельствует определение у 43% пациентов стадий фиброза Р3 и Р4.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Younossi Z.M., Koenig A.B., Abdelatif D., Fazel Y., Henry L., Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease - meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes // HEPATOLOGY. - 2016. - №64. - Р. 73-84.
2 Fazel Y, Koenig AB, Sayiner M, et al. Epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease // Metabolism. -2016. - №65. - Р. 1017-1025.
3 Kim N.H., Park J., Kim S.H., et al. Non-alcoholic fatty liver disease, metabolic syndrome and subclinical cardiovascular changes in the general population // Heart. - 2014. - №100. - Р. 938-943.
4 Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association // Hepatology. - 2012. - №55. - Р. 2005-2023
5 Sayiner M., Younossi Z.M. Identifying patients at risk from nonalcoholic fatty liver-related hepatocellular carcinomas // Hepat. Oncol. - 2016. - №3(2). - Р. 101-103.
6 Liu Y.L., Patman G.L., Leathart J.B., et al. Carriage of the PNPLA3 rs738409 C >G polymorphism confers an increased risk of non- alcoholic fatty liver disease associated hepatocellular carcinoma // J Hepatol. - 2014. - №6. - Р. 75-81.
7 Dyson J., Jaques B., Chattopadyhay D., Lochan R, et al. Hepatocellular cancer: the impact of obesity, type 2 diabetes and a multidisciplinary team // J Hepatol. - 2014. - №60. - Р. 110-117.
8 Sumio Watanabe, Etsuko Hashimoto, Kenichi Ikejima et al. Evidence-based clinical practice guidelines for nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology Research. - 2015. - №45. - Р. 363-377.
9 Изатуллаев Е.А., Нерсесов А.В. и др. Результаты скрининга по выявлению неалкогольной жировой болезни печени и определению частоты встречаемости факторов риска среди пациентов, обращающихся к терапевтам городских поликлиник Центрально-Азиатского региона // Медицина. - 2011. - №2. - С. 22-26.
10 Нерсесов А.В., Калиаскарова К.С., Раисова А.М. и др. Характеристика амбулаторных пациентов с заболеваниями печени (хроническии гепатит, стеатоз печени, заболевания печени на фоне сахарного диабета и ожирения),
получающих лечения Эссенциале® форте Н в качестве дополнения к стандартнои терапии в условиях реальнои практики // Medicine. - 2016. - №9. - С. 35-50.
11 Основные показатели здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения Республики Казахстана: medinfo.kz
12 Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association // Hepatology. - 2012. - №55(6). - Р. 2005-2023.
13 Younossi ZM, Henry L. Economic and quality-of-life implications of Non-alcoholic fatty liver disease // Pharmacoeconomics. - 2015. - №33(12). - Р. 1245-1253.
: Г Вестни% КазНМУ №4 - 2019
Е.А. Славко, Б.П. Султанова, А.Е. Сенкебаева, Д.О. Горгоц, Н.В. Зубова
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинауниверситетi Гепатология кафедрасы
АЛКОГОЛЬШ МАЙЛЫ БАУЫР АУРУЫНЫН, КЛИНИКАЛЬЩ ЖЭНЕ ЗЕРТХАНАЛЫЩ СИПАТТАМАСЫ
Тушн: Зерттеу ма;саты. Бауырдын алкогольдi емес майлы ауруынын (БАЕМА) клиникалы; ерекшелiктерi мен зертханалы; жэне аспапты; зерттеу корсеткштершщ eзгерiстерiн аны;тау.
Эдiстерi мен кужаттары: Клиникалы; - анамнездi жэне зертханалы; аспапты; зерттеулерлердщ кeмегiмен 25 пен 77 жас аралыгындагы 42 нау;ас тексерiлдi. Бауырдын анатомиялы; функционалды KYЙi мен кeмiрсу жэне май алмасу децгешн ;аннын биохимиялы; анализi жэне iш ;уысы MYшелерiнiн ультрадыбысты; зерттеу (УДЗ) эдiсi жэне бауырдын жанама эластометриясы зерттеулерi ар;ылы мелшерленшдк Анамнезге жэне зертханалы; мэлiметтерге непзделе отырып, бауыр за;ымдануынын вирусты;, аутоиммунды жэне токсикалы; этиологиясы алынып тасталды.
Нэтижелерi. Зерттеу нэтижелерiне сэйкес, БАЕМА бар наукастардын, жартысынан кeбi орта жастагы ересек адамдар жэне жартысынан кeбi эйелдер болды. БАЕМА бар наукастардын, 78,2% -ында астеновегетативтi синдром TYрiнде арнайы емес белгiлер аны;талды. Бауырдын за;ымдалуына тэн белгiлер элдекайда аз кездестi. Бауыр за;ымдануынын негурлым сезiмтал биохимиялы; маркерлерi ретiнде сштш фосфатаза (СФ) жэне гаммаглутаминдiк транспептидаза (ГГТП) болып есептелiндi жэне де ол маркерлердщ денгей 65% бен 45% наукастарда жогарылаган. Бауырдын жанама эластометриясынын нэтижелерi бойынша наукастардын 1/3 бeлiгiнде бауыр фиброзынын F4 сатысы аны;талды.
^орытынды. БАЕМА кeп жагдайда бауыр стеатозы TYрiнде болады (73,8%). БАЕМА - нын клиникалы; гартанщ ай;ын еместiгiнiн жэне метаболикалы; синдромдагы бауыр за;ымдануынын ба;ылаудын болмауы салдарынан аурудын кеш, эрi дамыган сатысында бiрiншi рет аны;талуына экеледi. Муны нау;астардын 43% -ында бауыр фиброзынын F3 жэне F4 сатыларынын аны;талуы дэлелдейдi.
ТYЙiндi сездер: Бауырдын алкогольдi емес майлы ауруы, стеатогепатит, бауыр стеатозы, бауыр циррозы, метаболикалы; синдром.
Ye.A. Slavko, B.P. Sultanova, A.Ye. Senkebayeva, D.O. Gorgots , N.V. Zubova
Asfendiyarov Kazakh National medical university Department of hepatology
CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Resume: Goal of research. Determination of the clinical features of the course and changes in laboratory and instrumental parameters in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).
Methods and materials: Clinical - anamnestic and laboratory and instrumental methods were used to examine 42 patients aged from 25 to 77 years. The anatomical and functional state of liver was assessed by changes in the biochemical blood tests, according to an ultrasound examination of the abdominal organs and indirect liver elastometry. Viral, autoimmune and toxic etiology of liver damage was excluded based on anamnestic and laboratory data.
Results. According to a study, more than half of patients with NAFLD were middle-aged and more than half were women. In 78.2% of patients with NAFLD, non-specific symptoms in the form of asthenovegetative syndrome were detected. Symptoms specific for liver damage were much less common. Alkaline phosphatase (AP) and gammaglutamine transpeptidase (GGTP) were found to be more sensitive biochemical markers of liver damage, with elevated levels in 65% and 45% of patients, respectively. According to the results of indirect elastometry of the liver, 1/3 of patients had F4 fibrosis stage. Conclusion. In most cases NAFLD occurs in the form of liver steatosis (73.8%). The nonspecific pattern of NAFLD and the lack of monitoring for liver damage in metabolic syndrome leads to the fact that the disease is often diagnosed for the first time at an advanced stage of the disease. This is evidenced by the determination of F3 and F4 fibrosis stages in 43% of patients. Keywords. Non-alcoholic fatty liver disease, steatohepatitis, liver steatosis, liver cirrhosis, metabolic syndrome
