CC BY
27
УДК 616.831.9-002:616.98-036-053.2
А.У. САБИТОВ1, Ю.Б. ХАМАНОВА1, А.О. ОВЧИННИКОВА2, О.А. ЧЕСНАКОВА1, В.К. ВЕРЕВЩИКОВ1
1Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Екатеринбург 2Городская клиническая больница №40, г. Екатеринбург
Клинико-лабораторная характеристика энтеровирусных менингитов у детей на современном этапе
Контактная информация:
Хаманова Юлия Борисовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и клинической иммунологии Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, тел. (343) 266-95-37, e-mail: yngi@inbox.ru
Проблема инфекции, вызванной энтеровирусами (EV), приобрела в последнее время особую актуальность. Цель работы — оценить клинико-лабораторные данные у больных менингитом, вызванным разными серотипами эн-теровирусов, у детей.
Материал и методы. В работе представлены данные исследования, проведенного в г. Екатеринбург в 2004-2018 гг. Под наблюдением находилось 662 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с диагнозом энтеровирусная инфекция (ЭВИ), менингеальная форма.
Результаты. Основные различия в клинико-лабораторной картине менингитов, вызванных разными серотипами энте-ровирусов, наблюдались в частоте проявления катарального синдрома, выраженности менингеального синдрома, синдрома сыпи и поражения слизистых, интратекального воспаления, наиболее высокие показатели плеоцитоза отмечены при ЭВИ 71 типа. При серозном менингите, вызванным EV 71 типа, установлена низкая частота выделения РНК вируса из ликвора (14%) методом ПЦР.
Выводы. Различия в клинической картине и данных цитологического исследования ЦСЖпри менингеальной форме эн-теровирусной инфекции обусловлены многообразием серовариантов EV, их воздействием на иммунную систему. Ключевые слова: дети, менингит, энтеровирусная инфекция.
(Для цитирования: Сабитов А.У., Хаманова Ю.Б., Овчинникова А.О., Чеснакова О.А., Веревщиков В.К. Клинико-лаборатор-ная характеристика энтеровирусных менингитов у детей на современном этапе. Практическая медицина. 2019. Том 17, №8, P. 84-89)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-84-89
A.U. SABITOV1, Yu.B. KHAMANOVA1, A.O. OVCHINIKOVA2, O.A. CHESNAKOVA1, V.K. VEREVSHCHIKOV1
1Urals State Medical University of the MH of RF, Yekaterinburg 2City Clinical Hospital №40, Yekaterinburg
Clinical and laboratory characteristics of enteroviral meningitis in children at the present stage
Contact:
Khamanova Yu.B. — MD, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases and Clinical Immunology Address: 3 Repin Str., Yekaterinburg, Russian Federation, 620028, tel. +7-912-207-24-30, e-mail: yngi@inbox.ru
The issue of the disease caused by enteroviruses (EV) became especially topical in the recent years.
Objective — to estimate the clinical and laboratory data of patients with meningitis caused by various serotypes of enteroviruses in children.
Material and methods. The article presents the data of research conducted in Yekaterinburg in 2004-2018. 662 children, aged 1 to 14 y.o, with a diagnosis of EVI, meningeal form, were under observation.
Results. The main differences in the clinical and laboratory picture of meningitis caused by various serotypes of enteroviruses were observed in the incidence of catarrhal syndrome, the severity of meningeal syndrome, rash and lesions of the mucous membrane, and intrathecal inflammation. The highest rates of pleocytosis were observed with type 71 EVI. With serous meningitis caused by type EV 71, we marked a low frequency of viral RNA isolation from cerebrospinal fluid (14%) by polymerase chain reaction.
Conclusions. The differences in the clinical picture and CSF cytology data in meningeal enterovirus infection are due to the variety of EV serovariants and their effect on the immune system. Key words: children, meningitis, enterovirus infection.
(For citation: Sabitov A.U., Khamanova Yu.B., Ovchinikova A.O., Chesnakova O.A., Verevshchikov V.K. Clinical and laboratory characteristics of enteroviral meningitis in children at the present stage. Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 84-89)
Вирусы Коксаки впервые изолированы в опытах на новорожденных мышах (Dalldorf, Sickles) из фекалий двух больных полиомиелитом (Coxsackie, США) в 1948 году, а начиная с 1951 г. вирусологи стали выделять вирусы, отличающиеся от вирусов полиомиелита и Коксаки [1]. Поскольку первоначально их роль в патологии не была ясна, их назвали «enteric cytopathogenic human orphan». Впоследствии вирусы еСнО вместе с вирусами полиомиелита и Коксаки составили группу энтерови-русов. Роль неполиомиелитных энтеровирусов в патологии человека была признана лишь в последние десятилетия, и не все аспекты патогенеза вызванных ими заболеваний еще не полностью понятны [2, 3].
Значение неполиомиелитных энтеровирусов увеличилось в связи с высокой их мутацией и рекомбинацией [4, 5]. В последние годы особую остроту приобрела инфекция, вызванная энтеровирусом 71 типа (EV 71). В эпидемический процесс, вызванный EV 71 типа, вовлекаются большие группы населения с преимущественным поражением детей раннего возраста. К настоящему времени известно три эпидемических волны EV 71: в 1969-1978 гг. (США, Австралия, Япония, Швеция, Болгария, Венгрия); в 1985-1991 гг. (Гонконг, США, Бразилия, Тайвань) и в 1996-2013 гг. (Малайзия, Сингапур, Тайвань, Канада, Австралия, Корея, Китай, Вьетнам, Япония), в каждой из которых были зарегистрированы случаи с летальным исходом [6-9].
Спектр поражения ЦНС при энтеровирусной инфекции разнообразен: от легких энцефалитиче^их и миелитиче^их синдромов до тяжелых энцефалитов с летальным исходом [2, 3, 5, 10].
Цель исследования — оценка клинико-лабо-раторных данных менингитов, вызванных разными серотипами энтеровирусов, у детей.
Материал и методы
Обследованы 662 ребенка с диагнозом энтеро-вирусная инфекция, менингеальная форма, госпитализированных в инфекционное отделение МАУ «ГКБ № 40», в период пятнадцати эпидемических летних сезонов (2004-2018 гг.). Возрастная структура выглядела следующим образом: от года до трех лет — 2,7% детей, от 3-х до 7 лет — 37%, от 7 до 14 лет — 60,3% пациентов. Из исследования были исключены пациенты с серозными менингитами с положительным или сомнительным серологическим результатом на клещевой энцефалит, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекцию; с вторичными менингитами, энцефалитами. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, исследование спинномозговой жидкости.
Лабораторная диагностика пациентов осуществлялась на базе Клинико-диагностического центра (главный врач — д.м.н., профессор Бейкин Я.Б.).
Для этиологической верификации ЭВИ применяли вирусологическое исследование фекальных проб и носоглоточных смывов, парные сыворотки, исследование ликвора методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [11].
Статистическая обработка полученных данных при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0.» и «Attestat», версия 12.5. Часть количественных данных не соответствовала критериям нормального распределения. Параметры, приведенные в таблицах, носят следующие значения: М — среднее, m — стандартное отклонение, Ме — медиана, Q25-Q75 — межквартильный диапазон, n — объем анализируемой группы, р — достигнутый уровень значимости (критическое значение уровня значимости принималось равным 5%), r — коэффициент корреляции.
Результаты и обсуждение
В данной группе обследуемых пациентов основным фактом инфицирования явился водный путь (34,4%), воздушно-капельный путь составил лишь 10,0%, в основном в конце эпидсезона (сентябрь-октябрь). Энтеровирусной инфекции присущи массовость и очаговость, госпитализация из семейных очагов наблюдалась редко (3,2%), а групповая заболеваемость зафиксирована в 2004 году (детский оздоровительный лагерь, n=214).
Заболевание начиналось остро. Одним из первых симптомов менингита отмечена лихорадка у 98% пациентов, средняя продолжительность лихорадочного периода составила 3 дня, значения колебались от 1 до 7 дней. Среди общемозговых симптомов чаще других наблюдались рвота (88%) и головная боль (99%). Длительность цефалгии варьировала от 1 до 9 дней. Жалобы на повторную рвоту дети обычно предъявляли в течение 1-2 дней. Полный менингеальный симптомокомплекс регистрировался у 57% больных. Длительность менингеальных симптомов не превышала 3-7 дней. Имелись возрастные отличия: у школьников полный менинге-альный симптомокомплекс отмечался у 60% против 50% дошкольников (х2=5,2, р=0,02) [11].
Смешанная форма заболевания встречалась в единичных случаях (6,6%). Сыпь зафиксирована на первой неделе от начала заболевания. Экзантема была представлена бледно-розовой пятнистой сыпью, преимущественно на туловище, у 4% пациентов наблюдался синдром HFMD (Hand, foot and mouth disease), который проявлялся сильными болями в горле, лихорадкой до 39-40°С, везикулезны-ми высыпаниями на ладонях, стопах и вокруг рта, ощущением жжения пораженной кожи и в дальнейшем — шелушением. При осмотре ротоглотки на гиперемированном фоне слизистой оболочки (небных дужек, язычка, миндалин) выявлялись мелкие папулы или везикулы, образующие после вскрытия дефекты слизистой оболочки (эрозии, язвы).
Рисунок 1. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов в крови Figure 1. Ratio of neutrophils and lymphocytes in blood
При диагностической спинно-мозговой пункции ликвор был прозрачный, вытекал под давлением, частыми каплями, количество клеток колебалось от 11 до 1800х106/л, из них у 68% больных преобладал трехзначный плеоцитоз, доминировали нейтро-филы. Содержание белка в ЦСЖ колебалось от 0,1 до 1,1 г/л, у 47,4% детей — находилось в границах от 0,2 до 0,4 г/л, у 28,9% — от 0,41 до 0,6 г/л, у 12,4% — в пределах 0,61-1,0 г/л, у 3,1% — более 1,0 г/л, у 8,2% детей отмечалось снижение содержания белка менее 0,2 г/л, что было расценено как
возможное разведение за счет интенсивной продукции жидкости хориоидальным сплетением.
Энтеровирусная инфекция, в том числе и менин-геальная форма ее, типичная вирусная инфекция, при которой клеточные факторы защиты ТИ1-типа должны занимать ведущее значение в старте и финише при них, однако в начальном периоде энтеровирусных менингитов наблюдался нейтрофилез в крови и преобладали нейтрофилы в ликворе (1 и 2). Нередко нейтрофильный профиль клеточного состава при энтеровирусном менингите являлся пока-
Рисунок 2. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов в ЦСЖ Figure 2. Ratio of neutrophils and lymphocytes in cerebrospinal fluid
Таблица 2. Частота клинических симптомов при энтеровирусных менингитах у детей, вызванных разными группами энтеровирусов, %
Table 2. Frequency of clinical symptoms under enterovirus meningitis in children, caused by various groups of enteroviruses, %
Энтеровирусные менингиты
Симптомы Коксаки В, n = 109 ЕСНО,n=78 Коксаки А9, n=8 EV 71 типа, n=44 р
1 2 3 4
Головная боль 100 100 100 91
Рвота 87,2 85,9 100 73
Полный менингеальный симптомокомплекс 70,6 42,3 62,5 59 р1:2<0,01
Диссоциированный менингеальный симптомокомплекс 29,4 57,7 37,5 41 р1:2<0,01 р4:2<0,05
Лихорадка 96,3 100 100 91
Вялость 41,3 43,6 100 97 р1, 2:3,4<0,05
Катаральный синдром 62,3 12,8 12,5 82 р4:2<0,01 р4:3<0,01
Герпангина 4,6 5,1 - 14 р1, 2:4<0,05
Экзантема 1,8 14,1 - 23 р1:2<0,01
Диарея - 12,8 - 5
занием к назначению антибактериальной терапии (6,2%), до получения результатов полимеразно-цепной реакции.
Нейтрофилы не играют значительной роли при вирусных инфекциях, как клетки фагоцитирующие бактериальные агенты, но возможно служат отражением стрессовой адаптации и благодаря этому при ЭВИ бактериальные осложнения встречаются в исключительных случаях [10, 11].
Контрольная спинномозговая пункция проводилась не ранее 16 дня госпитализации, санация лик-вора наблюдалась у 81% детей младшего возраста и у 60% детей школьного возраста. Школьники в 2 раза чаще, чем дошкольники не достигали нормативных значений ЦСЖ (х2=34,6, р=0,00001). Клеточные параметры восстановления ЦСЖ отставали от динамики клинической картины.
Было проведено сравнение клинико-лаборатор-ных данных в зависимости от серотипа возбудителя - Коксаки В (n = 109), ЕСНО (n=78), EV 71 типа (n=44), Коксаки А9 n=8. В группе энтеровирусов Коксаки доминировал серотип Коксаки В5 (47%), в группе энтеровирусов ЕСНО — серотип ЕСНО 30 (58%).
Первыми симптомами менингита, вызванного Коксаки В вирусами, у детей были повышение температуры тела до 38-39°С градусов, слабость, вялость, кратковременная анорексия, у всех определялись менингеальные симптомы. Медиана пле-оцитоза составила 184х106/л, с межквартильным
размахом 69-426х106/л. Санация ЦСЖ наблюдалась у 61,4% детей.
Пациенты с Коксаки В менингитами были разделены на две группы — дети с низкими показателями нейтрофилов (удельный вес нейтрофилов в лейкоцитарной формуле — 38,8 (1,8)%, п=19, первая группа) и с высокими показателями нейтрофилов (удельный вес нейтрофилов в лейкоцитарной формуле — 67,8 (1,9)%, п=38, вторая группа). Были выявлены клинические особенности (табл. 1): продромальный период в первой группе был в 2 раза дольше, чем во второй группе, р=0,02; в первой группе продолжительность менингеальных симптомов была короче в 1,7 раза, р=0,03. При одинаковом уровне стартового плеоцитоза и удельного веса нейтрофилов в ЦСЖ, задержка санации ликвора наблюдалась во второй группе, х2=5,1, р=0,02.
Выявленные различия, вероятно, свидетельствуют о разных вариантах иммунной перестройки макроорганизма в ответ на Коксаки В вирусы. Несмотря, что развитие вирусной инфекции в значительной мере определяется наличием механизмов адаптивного иммунитета, стартовые показатели врожденного иммунитета (уровень нейтрофилов) оказывают влияние на Т-клеточный иммунитет и дальнейшее течение болезни. Таким образом, при Коксаки В менингитах у детей увеличение относительного содержания нейтрофилов в крови (более 65,9%) в начале болезни можетявляться маркером затяжной санации ликвора.
Таблица 1. Клинико-ликворологические показатели при Коксаки B менингитах у детей с низким и высоким уровнем нейтрофилов крови
Table 1. Clinical and liquor indicators under Coxsackie B meningitis in children with high and low levels of neutrophils in blood
Показатель Первая группа, n=19 (низкий уровень нейтрофилов) Вторая группа, n=38 (высокий уровень нейтрофилов) р
Продромальный период, дни 4 [2-6] 2 [1-3] 0,02
Менингеальные симптомы, дни 2 [2-4] 3,5 [2-5] 0,03
Плеоцитоз, х106/л 167 [28-362] 192 [77-484]
Нейтрофилы, ЦСЖ % 67 [40-75] 74 [50-89]
Задержка санации ЦСЖ 11,1% 39,5 % 0,02
Примечание: р — значимые различия между группами Note: p — significant differences between the groups
Менингеальная форма ЕСНО-инфекции отличалась выраженностью гипертензионного синдрома (табл. 2). Заболевание чаще начиналось остро. В продроме заболевания у 12,8% пациентов отмечался катаральный синдром. Состояние при поступлении расценивалось как среднетяжелое во всех возрастных группах. Повышение температуры до 39,0°С наблюдалось у 76,9% пациентов, у 23,1% (18) детей оставалась на низких субфе-брильных цифрах. Температура держалась в течение 2-4 дней и носила одноволновой характер. На фоне лихорадки у 10% больных отмечался жидкий стул, у 7% — резкие боли в животе, что требовало исключения хирургической патологии. Общеинфекционные симптомы сохранялись от 2 до 7 дней. Сочетание ригидности мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского при ECHO-менингитах выявлено у 42,3% детей, у 57,7% наблюдался диссоциированный симптомокомплекс. Количество клеток в ликворе при первой пункции составило 104 [50-234]х106/л, (min — 13, max — 938х106/л), у 47,4% больных отмечался двухзначный плеоцитоз. Клеточный состав его был смешанного характера, когда нейтрофилы преобладали (58%), уровень белка был умеренно повышен. Полная нормализация показателей спинно-мозговой жидкости на 1623 день болезни наблюдалась у 65,4% больных.
Также как и при Коксаки В менингитах у детей с ЕСНО-менингитами в ранние сроки болезни наблюдался нейтрофилез в периферической крови и нейтрофильный плеоцитоз в ликворе. По аналогии с менингитами Коксаки В этиологии, дети с ЕСНО-менингитами были разделены на две группы — дети с низкими показателями нейтрофилов (удельный вес нейтрофилов в лейкоцитарной формуле — 37,7 (3,2)%, n = 15) и с высокими показателями нейтро-филов (удельный вес нейтрофилов в лейкоцитарной формуле — 69,4 (1,9)%, n=30 пациентов). Были выявлены клинические особенности (табл. 3): продромальный период в первой группе был в 1,8 раза дольше, чем во второй группе, р=0,02; продолжительности фебрильной лихорадки у больных с ней-тропенией было в 2,5 раза дольше чем у больных с нейтрофиллезом. При одинаковом уровне стартового плеоцитоза и удельного веса нейтрофилов в ЦСЖ, задержка санации ликвора наблюдалась во второй группе, х2=4,1, р=0,04.
Замедленная санация ликвора наблюдалась у 56,6% детей с высокими показателями нейтрофилов в крови (более 67,5%), х2=4,1, р=0,04.
Клиника менингита, вызванного вирусом Коксаки А9, характеризовалась острым началом болезни с резким подъемом температуры до фебрильных цифр, в первые дни болезни проявлялись головная боль и рвота, которая сохранялась в течение трех дней. Менингеальные симптомы определялись с первого дня и сохранялись в течение четырех-ше-сти дней, сыпь и герпангина не встречалась. Инкубационный период варьировал от 1 до 10 дней. Медиана плеоцитоза составила 123х106/л, доминировали нейтрофилы [11].
Клиническая картина менингита, вызванного EV71 типа (табл. 2) характеризовалась более выраженными катаральными симптомами, экзантемой, герпангиной, в частности, HFMD-синдромом, слабостью, вялостью (р<0,05). Следует отметить, что в проанализированных случаях серозный менингит, вызванный EV71 типа, встречался только у детей дошкольного возраста. Особое внимание обращает на себя низкая частота выявления РНК энтерови-руса в ЦСЖ. При Коксаки- и ЕСНО-менингитах частота выделения вируса составила 94% и 88%, при менингите, вызванном EV71 типа — 14% (х2=63,1, р<0,01). Данные результаты отражают необходимость пересмотра применяемых тест-систем в определения этиологии серозных менингитов или дополнительного обследования другого биологического материала.
Основные различия в клинико-лабораторной картине менингитов, вызванных разными серотипа-ми энтеровирусов, наблюдались в частоте проявления катарального синдрома, выраженности менин-геального синдрома, синдрома сыпи и поражения слизистых, интратекального воспаления, наиболее высокие показатели плеоцитоза отмечены при ЭВИ 71 типа (32-854х106/л, менее выраженные изменения — при ЕСНО-менингите 50-233х106/л, р <0,05).
Различия в клинической картине и данных цитологического исследования ЦСЖ при менингеаль-ной форме энтеровирусной инфекции обусловлены многообразием серовариантов ЕЧ их воздействием на иммунную систему. Таким образом, было установлено, что семейство энтеровирусов гетероген-но и иммунная перестройка запрограммирована на
Таблица 3. Клинико-ликворологические показатели при ЕСНО-менингитах у детей с низким и высоким уровнем нейтрофилов крови
Table 3. Clinical and liquor indicators under ECHO meningitis in children with high and low levels of neutrophils in blood
Показатель Первая группа, n = 15 (низкий уровень нейтрофилов) Вторая группа, n=30 (высокий уровень нейтрофилов) р
Продромальный период, дни 3,5 [2-5] 2 [1-3] 0,02
Фебрильная лихорадки, дни 1 [1-3] 2,5 [2-4] 0,03
Плеоцитоз, х106/л 117 [61-304] 123 [46-232]
Нейтрофилы, ЦСЖ % 67 [43-86] 70 [58-83]
Задержка санации ЦСЖ 18,0% 56,6 % 0,04
Примечание: р — значимые различия между группами Note: p — significant differences between the groups
каждый тип энтеровирусов, что и определяет клинические особенности болезни.
Выводы
Таким образом, менингеальная форма энтерови-русной инфекции у детей начиналась остро, температура тела достигала фебрильных цифр, отмечались симптомы церебральной гипертензии, менингеальные симптомы. Полный менингеальный симптомокомплекс наблюдался у 57% больных.
Стартовый относительный нейтрофиллез (более 65%) в анализе крови может служить маркером более поздней санации спинномозговой жидкости, Х2=4,1, р=0,04.
При серозном менингите, вызванным EV 71 типа, низкая частота выделения РНК вируса из ликвора (14%), свидетельствует о том, что для ранней верификации этиологии заболевания необходимо использовать и другие биологические материалы кроме ликвора.
Хаманова Ю.Б.
https://orcid.org/0000-0001-9929-6531
Сабитов А.У.
https://orcid.org/0000-0002-3882-4334
Овчинникова А.О.
https://orcid.org/0000-0003-1475-6741
Чеснакова О А
https://orcid.org/0000-0002-7029-146X
Веревщиков В.К.
https://orcid.org/0000-0001-6039-6500
ЛИТЕРАТУРА
1. Pallansch M.A., Roos R.P. Enteroviruses: polioviruses, coxsackieviruses, echoviruses, and newer enteroviruses. In: Fields virology, 5th ed. Knipe D.M., Howley P.M., Griffin D.E., et al. editors. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. — 2006. — P. 839-94.
2. Muir P., van Loon A.M. Enterovirus infections of the central nervous system // Intervirology. — 1997. — Vol. 40. — P. 153-66.
3. Rudolph H., Schroten H., Tenenbaum T. Enterovirus Infections of the Central Nervous System in Children: An Update // Pediatr Infect. Dis. J. — 2016. — Vol. 35. — P. 567-9.
4. Лукашев А.Н. Роль рекомбинации в эволюции энтеровирусов // Вопросы вирусологии. — 2005. — №3. — С. 46-52.
5. Abzug M.J., Keyserling H.L., Lee M.L. et al. Neonatal enterovirus infection: virology, serology, and effects of intravenous immune globulin // Clin. Infect. Dis. — 1995. — Vol. 5. — P. 1201-1206.
6. Ахмадишина Л.В., Королева Г.А., Иванова О.Е. и др. Серо-эпидемиология и молекулярная эпидемиология энтеровируса 71 типа в мире и в Российской Федерации // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2013. — №6. — С. 112-121.
7. Hsiung G.D., Wang J.R. Enterovirus infections with special reference to enterovirus 71 // J. Microbiol. Immunol. Infect. — 2000. — Vol. 33. — P. 1-8.
8. Omana-Cepeda C., Martinez-Valverde A., del Mar Sabater-Recolons, et al. A literature review and case report of hand, foot and mouth disease in an immunocompetent adult // BMC Res Notes. — 2016. — Vol. 9. — P. 165.
9. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 15 мая 2008 г. N 01/5023-8-32 «О рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактики заболеваний, вызванных энтерови-русом 71 типа».
10. Бочаров Е.Ф., Ерман Б.А., Фомин В.В. Энтеровирусная инфекция: новые аспекты. — Новосибирск: Наука. Сиб. отделение РАМН, 1990. — C. 224.
11. Хаманова Ю.Б. Клиника, иммунопатогенез и оптимизация лечения энтеровирусных менингитов у детей: автореф. ... док. мед. наук. — Екатеринбург, 2013. — 44 с.
