CC BY
71
■ В. М. Бонларенко и лр. Маркеры уропатогенности Е. сои у летей с инфекцией мочевой системы
маркеров уропатогенности обладало лишь незначительное количество исследованной урофлоры, следовательно вероятность развития у таких пациентов клинически выраженных форм инфекций мочевой системы небольшая. Скорее всего, асимптоматическая бактериурия у большинства обследованных нами пациентов носила характер транзиторной, выступая в качестве дополнительного механизма элиминации кишечной микрофлоры, обуславливающей развитие ДБК. Это, соответственно, может определять дальнейшую тактику ведения таких детей.
Заключение
В результате проведенных исследований и анализа полученных данных представляется возможной следующая концептуальная модель механизма изменения патогенности у кишечной палочки: 1) поскольку гены тРНК и /5-элементы универсальны, то теоретически они определяют возможность передачи генов патогенности не только между штаммами одного вида, но и между штаммами различных видов; 2) кластерный характер генов ОП обеспечивает передачу не только структурных генов, но и генов-регуляторов, что, наряду с фланкированностью генами тРНК, предполагает генетическую возможность экспрессии признака; 3) существование универсальных механизмов транспорта биомолекул и его регуляции у бактерий делает теоретически возможной экспрессию бактериями одного вида генов, полученных от бактерий другого вида.
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что в основе изменения патогенности Е.соИ лежит структурная модификация бактериальной ДНК, связанная с миграцией генетических детерминант ОП между бактериями. Особенности структурной организации этих мобильных генетических элементов определяют высокую вероятность их экспрессии, а обнаружение детерминант «островов патогенности» с помощью ПЦР, может свидетельствовать об этиопатогенетической значимости клинического изолята.
Литература:
1. Gene clusters encoding the cytotoxic necrotizing factor type 1, Prs-fimbriae and a-hemolysin from the pathogenicity island II of the uropathogenic Escherichia coli strain J96 / G. Blum,
V. Falbo, A. Caprioli, J. Hacker // Microbiol. Lett. — 1995. — Vol. 126. — P. 189—195.
2. Virulence factors of Escherichia coli isolated from patients with symptomatic and asymptomatic bacteriuria and neuropathic bladders due to spinal cord and brain injuries / R. A. Hull, D. Rudy, I. E. Wieser, W. H. Donovan // J. Clin. Microbiol. —
1998. — Vol. 36. — P. 115—117.
3. Johnson J. R. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection // Clin. Microbiol. Rev. — 1991. — Vol. 4. — P. 80—128.
4. Johnson J. R. Extended virulence genotypes of Escherichia coli strains from patients with urosepsis in relation to phylogeny and host compromise / J. R. Johnson, A. L. Stell // J. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 181. — P. 261—272.
5. Virulence characteristics of Escherichia coli in acute bacterial prostatitis / K. Mitsumori et al. // J. Jnfect. Dis. — 1999. — Vol. 180. — P. 1378—1381.
6. Pewitt E. B. Urinary tract infection in urology, including acute and chronic prostatitis / E. B. Pewitt, A. J. Schaeffer // Infect. Dis. Clin. North. Am. — 1997. — 11(3). — P. 623—646.
7. Бондаренко В. М. «Острова» патогенности бактерий // ЖМЭИ. — 2001. — № 4. — С. 67—74.
8. Мавзютов А. Р. «Острова» патогенности условно-патогенных энтеробактерий / А. Р. Мавзютов, С. В. фиалкина, В. М. Бондаренко // ЖМЭИ. — 2002. — № 6. — С. 5—9.
9. Pathogenicity islands of virulent bacteria: structure, function and impact on microbial evolution / J. Hacker, G. Blum-Oeh-ler, I. Muhldorfer, H. Tschape // Mol. Microbiol. — 1997. — Vol. 23. — P. 1089—1097.
10. Reid G. The potential role ofprobiotics in pediatric urology // J. Urol. — 2002. — 168(4). — P. 1512—1517.
11. Бондаренко В. М. факторы патогенности бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса // ЖМЭИ. —
1999. — № 5. — С. 34—39.
12. Reid G. Probiotic agent to protect the urogenital tract against infection // Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — 73(suppl). — P. 437—443.
13. Pyelonephritis caused by multiple clones of Escherichia coli, susceptible and resistant to co-amoxiclav, after a 45 day course of co-amoxiclav / V. Leflon-Guibout et al. // J. Antimi-crob. Chemother. — 2002. — Vol. 49. — P. 373—377.
14. Pap, papG and prsG DNA sequences in Escherichia coli from the fecal flora and the urinary tract / I. M. Johanson, K. Plos, B. I. Marklund, C. Svanborg // Microb. Pathog. — 1993. — Vol. 15. — P. 121—129.
15. Prevalence of the «high-pathogenicity island» of Yersinia species among Escherichia coli strains are pathogenic to humans / S. Schubert et al. // Infect. Immun. — 1998. — Vol. 66. — P. 480—485.
клинико-лабораторная диагностика кишечных токсикозов у детей раннего возраста
Р. А. Дарджания, Р. К. Галлямова, Ф. Г. Ситдикова
Челябинская государственная медицинская академия
В статье приведены данные клинического наблюдения и результаты обследования 193 детей с синдромами токсикоза при острых кишечных инфекциях (ОКИ). Клинико-лабораторная диагностика включала выделение ведущих клинических симптомов при кишечных токсикозах и эксикозах, характеристику типов дегидратации в зависимости от степени обезвоживания организма
Ключевые слова: кишечный токсикоз, эксикоз, дети, дегидратация
Острые кишечные инфекции в настоящее время нередко являются причиной возникновения у детей неотложных состояний. Среди клинических синдромов
определяющих тяжесть ОКИ, токсикоз с эксикозом возникают чаще всего у детей раннего возраста [1, 2]. Значительные достижения в изучении нозологических
форм ОКИ убеждают, что эти синдромы могут развиться при шигеллезах, сальмонеллезах, эшерихи-озах, холере, ротавирусной инфекции, кишечных инфекциях, вызванных условно-патогенными возбудителями и т.д. [2, 3]. Поскольку купирование ведущего клинического синдрома в начальном периоде ОКИ является первоочередной задачей, требующей своего решения до этиологической расшифровки заболевания, вопросы своевременной диагностики и адекватной состоянию ребенка терапии определяют актуальность проблемы кишечных токсикозов и эксикозов у детей [4]. В отечественной литературе и в практическом здравоохранении эти два термина используются при тяжелых формах кишечных инфекций преимущественно в сочетании «токсикоз с эксикозом» [3]. При этом к группе высокого риска по развитию кишечного токсикоза и эксикоза относят детей раннего возраста, учитывая их анатомо-физиологические особенности водно-электролитного обмена с нссовершенством адаптивных и регуляторных механизмов организма [4]. Исход болезни зависит от того, как и в каком объеме будет оказана помощь [3, 5]. В этом аспекте определение степени тяжести токсикоза и эксикоза и типа обезвоживания (гипертонического, гипотонического и изотонического) обусловливает выбор патогенетической терапии. В то же время, по данным современной литературы, степень тяжести эксикоза характеризуется вне зависимости от типа дегидратации.
Это явилось обоснованием изучения вариантов течения ОКИ с синдромом токсикоза и эксикоза у детей раннего возраста с анализом особенностей клиники различных типов дегидратации в зависимости и от степени обезвоживания организма.
Материалы и методы исследования
Клинико-лабораторное обследование проводилось у 193 больных ОКИ с синдромом токсикоза и/ или эксикоза, которые получили лечение в 2000— 2002 гг. в детской клинической больнице № 8 г. Челябинска. Диагноз ОКИ у всех обследованных пациентов в возрасте от 1 месяца до 3 лет, был установлен на основании изучения жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, объективных проявлений болезни. Этиологическая форма ОКИ была верифицирована у 64,76% больных бактериологическими и отчасти серологическими методами исследования.
Развитие токсикоза регистрировали в первые сутки или часы от начала заболевания как неспецифическую и генерализованную реакцию организма в ответ на воздействие в 5,1% случаев шигелл, в 4,7% — сальмонелл, в 19,2% — ротавирусов, в 22,3% — эшерихий, в 7,2% — стафилококков, в 6,2% — условно-патогенных возбудителей ОКИ. В возрастной структуре наблюдаемых больных первых 3 лет жизни с синдромом токсикоза 70,9% приходилось на детей до года.
На ранней стадии токсикоза при ОКИ определялись расстройства со стороны ЦИС, нарушения периферической гемодинамики, связанные с централизацией кровообращения, как защитной приспособительной реакцией организма вначале, а впоследствии — патологической, когда важнейшей причиной метаболических расстройств в организме являлась гипоксия. Вы-
раженность острых циркуляторных расстройств определяла степень токсикоза (ст.). При поступлении в стационар I ст. токсикоза зарегистрирована у 30% детей, в 26,9 и 9,8% случаев соответственно — II ст. и III ст. Прогрессирование тяжести токсикоза проявлялось синдромами, характерными для инфекционно-токсиче-ского шока: децентрализацией кровообращения, дис-семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови, респираторного дистресс-синдрома взрослого (РДСВ) типа, острой почечной и печеночной недостаточности, декомпенсацией ЦНС.
Степень эксикоза оценивалась по потерям массы тела больного ОКИ, которая достигала 5% при I ст. (у 46,2%), 6—9% при II ст. (у 39,8%), 10% и свыше — при III ст. (у 14,0%). Эксикоз регистрировался чаще у детей первого года жизни, чем у пациентов в возрасте от 1 до 3 лет, что составило 56,9 и 43,1% соответственно. Обезвоживание у обследованных детей наблюдали при ОКИ, обусловленных эшерихиями (у 24,4%), ротавирусами (у 17,0%), на УПф приходилось 5,7% случаев, стафилококк — 5,2%, сальмонеллы — 5,8%, шигеллы — 3,6%. По изменению содержания электролитов в крови больных с эксикозом, в частности, натрия, входящего в состав внеклеточной жидкости организма и определяющего ее осмолярность, определили три группы наблюдения с разными типами дегидратации. Гипернатриемический, гиперосмолярный, гипертонический — характеристики одного и того же внутриклеточного типа дегидратации, зарегистрированного в 18,4% случаев. Гипонатриемический, гипоосмолярный, гипотонический, соледифецитный — синонимы второго типа внеклеточной дегидратации с внутриклеточной гипергидратацией выявленного у 45,5% больных с эксикозом. Третий тип — изотонический, установлен у 36,1% обследованных пациентов с обезвоживанием, у которых не выявлено электролитных нарушений.
Мониторинг метаболических нарушений проводили по изменениям показателей КОС, газового состава венозной крови у детей. По принятым алгоритмам регистрировали проявления органной или полиорганной недостаточности.
Результаты и их обсуждение
На основании статистического анализа различий клинико-лабораторных показателей детей раннего возраста с ОКИ, сопровождающимися острыми циркуляторными расстройствами, были выделены три степени токсикоза (таблица 1).
Согласно выявленным клиническим изменениям у обследованных больных подтверждается, что при ОКИ на определенных этапах, независимо от этиологических причин, лежат сходные механизмы нарушения го-меостаза организма. По данным некоторых авторов [1, 3], патология терминального отдела сосудистого русла является единым патоморфологическим субстратом токсикозов у детей раннего возраста. В частности, выраженная бледность кожных покровов и градиент температуры тела у обследованных больных отмечались как компенсаторная сосудистая реакция при токсикозе I ст. Оценка числа сердечных сокращений, дыхания, артериального давления представлялась чрезвычайно важной, в том числе и при токсикозе I
Таблица 1. Сравнительная частота основных клинических симптомов при кишечных токсикозах у детей раннего возраста (в % )
Клинические симптомы Токсикоз I ст., п = 58 Токсикоз II ст., п = 52 Токсикоз III ст., п = 19
Изменение сознания: — ирригативная фаза — сомнолентность — сопор — кома 29,3 ± 2,1 26,9 ± 2,1* 61,5 ± 1,1* 9.6 ± 2,7 36,8 ± 3,7* 63,2 ± 2,3*
— гипертермия — гипотермия 98,4 ± 5,4 69,2 ± 0,9* 30,8 ± 2,0* 36,9 ± 3,7* 63,1 ± 2,2*
Судороги 28,8 ± 2,2* 15,7 ± 5,0
Гипотонус 23,8 ± 2,2* 68,2 ± 3,9*
Кожные покровы: — бледность — мраморность — акроцианоз — цианоз 81,0 ± 1,7* 17,2 ± 2,4 3,4 ± 2,8 57,6 ± 1,2* 38,4 ± 1,8* холодные 10.5 ± 0,5 36,9 ± 0,7* 52.6 ± 0,6*
Тахикардия 72,4 ± 0,8* 80,7 ± 0,5* 26,4 ± 0,6
Брадикардия 19,3 ± 2,4 73,6 ± 1,5*
Тахипноэ 86,6 ± 0,4* 76,9 ± 0,7*
Гепатомегалия 7,5 ± 2,7 до 3 см 69,2 ± 0,9* > 3 см 42,1 ± 3,4*
АД — норма — повышение — понижение 27,3 ± 2,4 82,7 ± 0,5* 38,5 ± 1,8 61,5 ± 1,1* 100*
Олигурия Анурия 25,8 ± 2,2* 75,0 ± 0,75 25,0 ± 2,2 76,3 ± 1,4*
Геморрагический с-м 36,5 ± 2,2 47,3 ± 3,1*
* — достоверность различий от соответствующего показателя в контроле (п = 30), р < 0,025.
ст. Тахикардия, тахиппоэ, повышение АД отражали в своей совокупности компенсаторные механизмы организма при неблагоприятном течении ОКИ. Обнаружено, что именно у этой группы пациентов не произошло изменений показателей кислотно-основного состояния организма (КОС). При нарастании тяжести токсического синдрома быстро прогрессировали нарушения гемодинамики в ЦНС, кожных покровах, мышцах, почках, печени. Тяжесть токсикоза сопровождалась отчетливыми признаками нарушения КОС (таблица 2). Об этом свидетельствовало снижение показателя рН. Одновременно у детей регистрировался дефицит буферных оснований, что подтверждало развитие метаболического ацидоза при использованном резерве эндогенного бикарбоната и других компенсирующих механизмов. В частности, выявленная у детей с токсикозом III ст. гипоксемия явилась следствием дыхательной недостаточности при декомпенсации легких.
Кроме того, при индивидуальном анализе историй болезни обследованных детей установлена определен-
ная зависимость выраженности нарушений гемостаза от степени тяжести токсикоза. Так, в 36,5 и 47,3% случаев наблюдений соответственно при токсикозе II и III ст. регистрировался геморагический синдром в виде петехиальной сыпи, более выраженных кожно-слизис-тых проявлений, желудочно-кишечных кровотечений в виде рвоты «кофейной гущи», мелены или их сочетаний. Именно у этих пациентов регистрировали развитие ДВС-синдрома.
В ходе обследования у 81,8% детей выявлено обезвоживание. Определение достоверных различий между клиническими признаками вододефицитного, соле-дефицитного, изотонического типов дегидратации проводили с использованием точного метода Фишера. В каждой группе сравнения типов дегидртации проанализирована зависимость клинических проявлений от степени тяжести эксикоза.
У всех обследованных больных с вододефицитным или гипертоническим типом эксикоза не наблюдали нарушений кровообращения. Зарегистрированы только
Таблица 2. Показатели КОС и респираторного процесса у детей с кишечными токсикозами (М + т)
Показатель Токсикоз I ст., п = 20 Токсикоз II ст., п = 31 Токсикоз III ст., п = 19 Здоровые дети, п = 20
рН 7,37 ± 0,003 7,25 ± 0,009 7,14 ± 0,025 7,39 ± 0,006
BE, ммоль/л 5,3 ± 0,36 8,9 ± 0,38 14,3 ± 0,75 1,2 ± 0,12
рС02, мм. рт. ст венозной крови 39,1 ± 0,18 32,3 ± 0,86 28,1 ± 0,63 2,5 ± 0,79
* — р < 0,05.
При гипотоническом типе обезвоживания дети не ощущали жажды. Кожные покровы были холодными, бледным, нередко — цианотичными. Большой родничок у детей первого года жизни западал, что отличало этот вид эксикоза от гипертонического. Клинические проявления данного типа эксикоза усугублялись гиповолемией, гипокалиемией. Гиповолемические нарушения с децентрализацией кровообращения наблюдали у некоторых детей уже при II ст. гипотонического типа эксикоза (таблица 4).
Изотоническая дегидратация подтверждалась у детей определением нормальных значений осмолярности плазмы и содержания натрия в крови. В клинике данного типа (таблица 5) гиповолемические нарушения с гипотензией имели проявление при эксикозе II—III степени.
Заключение
Таким образом, наши наблюдения позволяют считать, что синдром токсикоза при ОКИ может проявляться без симптомов обезвоживания организма. Тяжесть ОКИ при этом обуславливают нарушения периферической и центральной гемодинамики, обменных процессов, гемостаза. Обезвоживание организма усугубляет тяжесть ОКИ при токсемии. Дифференциально-диагностическую значимость имеют результаты исследования электролитов. В частности, по изменениям натрия в периферической крови определены типы дегидратации. Степень эксикоза не всегда соответствует тяжести состояния. Так, клинический симптомокомплекс типов дегидратации выявляет гиповолемические нарушения, в ряде случаев, при II ст. гипонатриемического и изотонического обезвоживания. Выделение в диагнозе ОКИ степеней токсикоза и эксикоза, типов дегидратации с вариантами наличия или отсутствия гиповолемичесого шока определяет выбор патогенетически обоснованной терапии.
Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки гипотонического типа эксикоза
Признаки Эксикоз I ст., п = 30 Эксикоз II ст., п = 29 Эксикоз III ст., п = 11
Сознание сомнолентное сомнолентное, кома I кома II-III
Температура тела субфебрильная субфебрильная, гипотермия гипотермия
Судороги нет клонико-тонические клонико-тонические
Жажда нет нет нет
Кожные покровы бледные, холодные акроцианоз, холодные цианоз распространенный, холодные
Слизистые влажные сухие, яркие сухие, яркие
Язык обложен сухой сухой, красный
Голос не изменен ослаблен афония
Большой родничок чуть ниже костного края запавший втянут
Тургор тканей сохранен снижен резко снижен
Глазные яблоки мягкие запавшие запавшие
Дыхание не нарушено тахипноэ тахипноэ, парадоксальное дыхание
ЧСС тахикардия значительная тахикардия умеренная, брадикардия брадиаритмия
АД нормальное, сниженное низкое АД не определяется или менее 35—40 мм. рт. ст.
ЦВД не определяли ниже нормы отрицательное
Парез кишечника I ст. II ст. III ст.
Диурез олигурия олигоанурия анурия
Натрий плазмы 131,5 ± 0,14 127,4 ± 0,14 117,5 ± 0,89
Таблица 3. Клинико-лабораторные признаки гипертонического типа эксикоза
Признаки Эксикоз I ст., п = 14 Эксикоз II ст., п = 15
Сознание не нарушено или беспокойство, возбуждение сомнолентность, сопор
Температура тела субфебрильная, фебрильная фебрильная
Судороги нет клонико-тонические
Жажда умеренная резко выражена
Кожные покровы суховаты, теплые бледные, сухие, теплые, морщинистые
Слизистые сухие сухие, яркие
Язык влажный сухой, красный
Голос не изменен охриплый
Большой родничок не запавший не запавший
Тургор тканей сохранен снижен
Глазные яблоки не запашие мягкие
Дыхание не нарушено тахипноэ
ЧСС тахикардия тахикардия
умеренная значительная
АД нормальное повышенное
ЦВД не определяли нормальное
Парез кишечника нет нет
Диурез снижен олигурия
Натрий плазмы 148,6 ± 0,24 159,6 ± 2,6
I и II степени тяжести эксикоза, клинико-лаборатор-ные признаки которых представлены в таблице 3.
Клинически внутриклеточное обезвоживание проявилось беспокойством, выраженной жаждой, осиплостью голоса. Кожные покровы и слизистые в большинстве своем были сухими, теплыми. Кроме того, при II ст. эксико-за вышеуказанного типа регистрировали судороги, тахип-ноэ, тахикардию, при относительно нормальных показателях АД и отсутствии гемодинамических расстройств.
Таблица 5. Клинико-лабораторные признаки изотонического типа эксикоза
Признаки Эксикоз 1 ст., п = 29 Эксикоз II ст., п = 18 Эксикоз III ст., п = 11
Сознание не нарушено сомнолентное, кома I кома М-Ш
Температура тела субфебрильная субфебрильная, гипотермия гипотермия
Судороги нет клонико-тонические клонико-тонические
Жажда умеренная нет нет
Кожные покровы бледные, сухие, холодные сухие, холодные, акроцианоз сухие, холодные, цианоз распространенный
Слизистые умеренно суховаты сухие, яркие сухие, яркие
Язык сухой, слюна вязкая сухой сухой, красный
Голос не изменен ослаблен афония
Большой родничок чуть ниже костного края умеренно запавший запавший
Тургор тканей снижен снижен резко снижен
Глазные яблоки запавшие запавшие запавшие
Дыхание не нарушено тахипноэ тахипноэ, парадоксальное дыхание
ЧСС тахикардия значительная тахикардия умеренная, брадикардия брадиаритмия
АД нормальное сниженное низкое
ЦВД не определяли сниженное отрицательное
Парез кишечника нет I ст. М-Ш ст.
Диурез снижен олигурия олигоанурия, анурия
Натрий плазмы норма норма норма
Литература:
1. Папаян А. В., Цыбулькин Э. К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. — Л., 1984.
2. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 809 с.
3. Учайкин В. ф., Молочный В. П. Инфекционные токсикозы у детей. — М., 2002. — 248 с.
4. Цыбулькин Э. К. Угрожающие состояия у детей. — С.-Пб., 1994.
5. Саймон Дж. Педиатрия. Руководство. Шоковые синдромы. // Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. — М.: Медицина, 1991. — 640 с.
Каинико-сероаогические критерии инфекционного мононукаеоза
Л. А. Гуаьман, Л. М. Куртасова, А. А. Андреева
Красноярская государственная медицинская академия
Проведены динамические наблюдения за 86 детьми с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 года до 14 лет. Установлены клинические признаки острого периода и периода реконвалесценции в зависимости от тяжести заболевания. Оценена клиническая значимость серологических маркеров ВЭБ-инфекции и ПЦР-диагностики у больных инфекционным мононуклеозом. Установлено, что в периоде реконвалесценции длительно сохраняются проявления лимфопролиферативно-го синдрома. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости диспансерного наблюдения не менее 12 месяцев за детьми, перенесшими инфекционный мононуклеоз, а также активного проведения реабилитационных мероприятий. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, клиника, серологические маркеры, ПЦР-диагностика, дети
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) был впервые описан в 1964 году Epstein, Achong и Barr при электронной микроскопии культуры лимфобластов, полученных у больного лимфомой Беркитта. На основании морфологических признаков данный вирус был классифицирован как герпес вирус 4 типа и отнесен к подсемейству Gamma Herpesviridae. Распространенность ВЭБ инфекции чрезвычайно широка [1, 2]. Инфекция, вызываемая ВЭБ, характеризуется разнообразием клинических проявлений.
После первичного заражения ДНК ВЭБ может встраиваться в геном В-лимфоцитов и реплицироваться вместе с ДНК клетки-хозяина, что является причиной
латентной инфекции, которая может сопровождать человека на протяжении всей его жизни. Транзитор-ные иммунодефицитные состояния могут приводить к реактивации латентной инфекции. Доказана способность ВЭБ трансформировать «здоровые» лимфатические и эпителиальные клетки в опухолевые [3, 4, 6, 9]. В настоящее время обсуждается роль ВЭБ как лимфопролиферативного вируса, в активации ВИЧ-специфических В-лимфоцитов, приводящей к прогрессиро-ванию ВИЧ-инфекции, развитию неходжкинской лим-фомы и синдрома лимфаденопатии [5].
Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызываемый ВЭБ может иметь острое, хроническое и рецидиви-
