CC BY
31
УДК 611.1-053.3
Е.И. Науменко
канд. мед. наук, доцент, кафедра педиатрии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»,
г. Саранск
Е.С. Самошкина
канд. мед. наук, доцент, кафедра педиатрии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»,
г. Саранск
Е.Б. Тюхтенева
врач-ординатор, кафедра педиатрии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»,
г. Саранск
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ
Аннотация. В статье приведены результаты оценки клиники, результаты инструментальных методов обследования сердечно-сосудистой системы детей первого года жизни с нарушением ритма по типу экстрасис-толии. В ходе исследования получены достоверные данные о влиянии экстрасистолии на внутрисердечную гемодинамику.
Ключевые слова: дети первого года жизни, экстрасистолия, церебральная ишемия, ЭКГ, ХМ ЭКГ, Эхо-КГ.
E.I. Naumenko, Ogarev Mordovia State University, Saransk
E.S. Samoshkina, Ogarev Mordovia State University, Saransk
E.B. Tyukhteneva, Ogarev Mordovia State University, Saransk
CLINICAL AND INSTRUMENTAL CHARACTERISTICS OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN CHILDREN THE FIRST YEAR OF LIFE WITH ARRYTHMIA
Abstract. The article presents the results of the assessment clinic, the results of instrumental methods of examination of the cardiovascular system of children in the first year of life with rhythm on the type of arrythmia. The research produced reliable data about the impact of arrythmia on intracardiac hemodynamics.
Keywords: children in the first year of life, arrythmia, cerebral ischemia, ECG, Holter ECG, Echo-KG.
Введение
Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей первого года жизни представляют одну из серьезных проблем детской кардиологии, трудный для педиатров и кардиологов раздел педиатрии [1, 2]. Это обусловлено многообразием клинико-электрокардиографических вариантов аритмий, нередко латентным течением нарушений ритма [3, 4]. Спектр нарушения ритма у детей первого года жизни широк и включает в себя как преходящие, обусловленные гипоксическим воздействием состояния, так и тяжелые врожденные нарушения [5]. В течение последних лет количество новорожденных и грудных детей с нарушениями ритма сердца возросло [6]. При этом экстрасистолия является наиболее частым вариантом аритмий в детском возрасте - до 50%, чаще встречаются суправен-трикулярные экстрасистолы - 77% [7, 8].
Цель работы
Оценить клиническую картину и результаты инструментальных методов исследования у детей первого года жизни с экстрасистолией.
Пациенты и методы
Проведен ретроспективный анализ 100 историй болезни детей первого года жизни, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении патологии новорожденных и детей грудного возраста ДРКБ г. Саранска. Для изучения были сформированы 2 группы: 1-ая - исследуемая, в которую были включены дети с экстрасистолией (п=50) и 2-ая - контрольная, дети без экстрасистол (п=50). 1-я группа подразделена на 3 подгруппы: А - с количеством экстрасистол -5 тысяч (п=15), В - от 5 до 10 тысяч экстрасистол (п=11), С -более 10 тысяч (п=24). Возраст детей обеих групп сопоставим и составляет в 1-й группе 5,20±0,5 мес. (подгруппа А - 5,66±1,04 мес., В - 4,81±1,04 мес., С - 5,04±0,68 мес. (р>0,05)), во второй группе 4,88±0,5 мес. (р>0,05). Вес при рождении в обеих группах значимо не отличался (табл. 1).
Таблица 1 - Вес детей при рождении (г)
Группы Вес при рождении А В С
Исследуемая 3319,97±58,3 3396,42±77,94 3244,54±136,9 3201,66±76,68
Контрольная 3371,83±66,49 - - -
Результаты и их обсуждение
Учитывая тот факт, что одной из наиболее частых причин возникновения экстрасистолий у детей является гипоксия, мы провели анализ оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар
Балл Апгар Группы
I II Р А Р1 В Р2 С Рз
1-я мин 6,64 ±0,114 6,88 ±0,11 <0,05 7,57 0,17 <0,05 6,6 ±0,26 >0,05 6,87 ±0,17 <0,05
5-я мин 7,52 ±0,08 7,91 ±0,06 <0,05 7,76 ±0,128 >0,05 7,9 ±0,13 >0,05 7,66 ±0,13 >0,05
Так, значительно ниже балл на 1-й и 5-й минуте в группе детей с экстрасистолией (р<0,05), среди них на 1-й минуте большую гипоксию при рождении испытывали дети групп В и С (р<0,05) по сравнению с группой А. На 5-й минуте в группе сравнения балл выше (р<0,05), чем в группе детей с экстрасистолами. Следствием перенесенной гипоксии является церебральная ишемия (ЦИ). У всех детей исследуемой группы была диагностирована ЦИ (табл. 3). У детей ЦИ I степени достоверно чаще встречалась в 1-й группе (42%), чем во 2-й (34%). II степень ЦИ значимо чаще регистрировалась у детей с экстрасистолией, чем в группе контроля (58% и 32% соответственно, р<0,05). У детей в группах А и В чаще имела место I степень ЦИ, в группе С диагностирована I степень ЦИ в 20,8% случаев, а регистрация II степени значимо была самой высокой из всех групп (79,2%).
Таблица 3 - Распространенность ЦИ в группах
ЦИ степень I (%/п) II (%/п) Р А (%/п) Р1 В (%/п) Р2 С (%/п) Рз
I 42/21 34/17 >0,05 66,7/10 >0,05 63,6/7 <0,001 20,8/5 <0,001
II 58/29 32/16 <0,05 33,3/5 >0,005 36,4/4 <0,001 79,2/19 <0,005
При анализе клинических проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы уста-
новлено, что у детей исследуемой группы чаще определялся цианоз носогубного треугольника (26%), чем у детей контрольной группы (6%, р<0,01). Мраморность кожных покровов встречалась реже в контрольной группе (18%), чем в исследуемой (26%). Аускультативная картина звучности тонов значимой разницы не имела: в 1-й группе встречалась приглушенность тонов у 48%, а во 2-й - у 46%. Систолический шум (СШ) выслушивался у 36% детей исследуемой группы и у 32% контрольной группы.
В исследуемой группе детей достоверно чаще цианоз носогубного треугольника встречался в группе А и В (6,7% и 46,7% соответственно, р<0,01). Приглушенность сердечных тонов чаще регистрируется в группе А (18,2%) и С (27,3%) (р<0,05). СШ значимо чаще выслушивался у детей группы В (41,7%).
Всем детям проведено ЭКГ с последующим анализом ЧСС, интервалов ОТ и ОТс (табл. 4) и оценкой сегмента БТ и зубца Т. ЧСС при ЭКГ исследовании ниже у детей с экстрасисто-лиями (р<0,005), значимо ниже у детей с количеством экстрасистол более 5 тысяч (группы В и С). Длительность электрической систолы превысила норму (0,35с) только у одного ребенка с экстрасистолиями. Однако в среднем показатели достоверно выше у детей исследуемой группы и, преимущественно, в подгруппе С (0,292±0,005 против 0,27 и 0,278 в группах А и В соответственно, р <0,05). Корригированный ОТс показатель также выше у детей с экстрасистолами (р<0,05), причем значимо в группе С (р<0,05) по сравнению с А и В.
Таблица 4 - Показатели ЭКГ в группах
Пока- Группы
затель
ЭКГ М±м I II р А р В р С р
ЧСС 112,08 ±2,6 123,93 ±2,2 <0,005 114,13 ±4,25 >0,05 112,58 ±4,55 <0,05 102,58 ±3,2 <0,05
от 0,281 0,266 <0,05 0,27 <0,05 0,278 <0,05 0,292 <0,05
(мс) ±0,09 ±0,01 ±0,004 ±0,003 ±0,005
ОТс 410,7 398,6 <0,05 403,06 >0,05 408,5 <0,05 414,27 >0,05
±4,14 ±4,14 ±5,99 ±10,13 ±7,45
Метаболические нарушения на ЭКГ регистрируются в 2 раза чаще у детей 1-й группы (р<0,001) и процент регистрации растет с количеством экстрасистол за сутки: у 26,6% детей группы А, почти у половины детей группы В и у 83,3% детей группы С (рис. 1). Ише-мические нарушения также регистрируются в 2 раза чаще в исследуемой группе (р<0,001), причем в группе С этот показатель выше (54,4%), чем в группах А и В (26,6% и 45,5% соответственно) (рис. 2).
** р<0,005 *** р<0,001 Рисунок 1 - Метаболические нарушения миокарда
Исследуемая Контрольная А В С
группа группа
** р<0,005 *** р<0,001 р1,2<0,001; р3<0,05
Рисунок 2 - Ишемические нарушения миокарда
Детям контрольной и исследуемой групп выполнили ХМ ЭКГ. Проведен анализ количества экстрасистол в дневное и ночное время (табл. 5), во время сна и бодрствования (табл. 6).
Таблица 5 - Количество экстрасистол в ночное и дневное время
Группы Количество экстрасистол М±м
ночь день р
А 2616,3±724,7 943,86±159,2 <0,005
В 2619,2±315,9 1907,36±202,7 <0,05
С 7321,8±1023,78 3589,5±674,29 <0,005
Экстрасистолы чаще регистрируются в ночное время (р<0,05). В группе С количество экстрасистол в ночное время было выше в 2 раза по сравнению с дневным (р<0,005). Проанализировано количество экстрасистол во время сна и бодрствования (табл. 6).
Таблица 6 - Количество экстрасистол во время сна и бодрствования
Группы Количество экстрасистол
сон бодрствование р
А 1947,06±267,1 1295±137,0 <0,05
В 4188,5±406,8 2784±431,0 <0,05
С 11033±1097,4 10764,6±1536,0 >0,05
Количество экстрасистол во время сна преобладает, особенно в группе В. При анализе ал-лоритмии по типу бигеминии установлено, что чаще эпизоды регистрируются у детей с количеством экстрасистол более 10 тысяч, а количество аберрантных экстрасистол одинаково во всех группах сравнения (р>0,05).
Сердечный ритм отражает фундаментальные регуляторные процессы не только в ССС, но и в организме в целом, так как является основным маркером состояния вегетативной регуляции. По результатам ХМ ЭКГ мы оценили вариабельность сердечного ритма, оценка которой основана на математическом анализе различных вариантов регистрации изменений ЧСС (табл. 7).
Таблица 7 - Вариабельность ритма сердца у детей 1-й и 2-й групп
Показатели 1-я группа 2-я группа р
МБАЫ (мс) 458±21,3 442±28,1 >0,05
ЭРЫИ (мс) 78,4±9,2 57,3±9,6 <0,005
гМввй (мс) 24,4±3,3 21,4±3,1 >0,05
рЫЫ 50% 12,4% 2,5% <0,05
Показатель MEAN отражает основной уровень функционирования синусового узла -нормальный в обеих группах. SDNN отражает состояние функции разброса ритма сердца. У детей с экстрасистолией он выше - 78,4±9,2 (р<0,005). rMSSD отражает состояние функции концентрации ритма. Он несколько выше у детей 1-й группы. pNN - процентная представленность RR интервалов, превышающих предыдущий на 50%. Данный показатель выше у детей 1-й группы.
Оценивали следующие показатели: ЧССтп ЧССтах, ЧССсреднее, ЧССдень, ЧССночь, ЧСС бодрствования, паузы ритма, QT, QTc в группах А, В, С (табл. 8).
Таблица 8 - Данные суточного сердечного ритма по результатам ХМ ЭКГ
Показатели М±м I гр р II гр Гр А Р1 Гр В Р2 Гр С p3
ЧССт1п 80,98 ±1,4 <0,05 84,69 ±1,61 86,26 ±2,3 >0,05 83,18 ±3,3 <0,001 74,29 ±1,3 <0,005
ЧССтах 210,3 ±3,6 >0,05 214,37 ±4,09 200,6 ±5,38 >0,05 210,9 ±10,46 <0,05 215,25± 4,5 <0,05
паузы ритма (мс) 968,2 ±102,6 >0,05 811,4 ±100,3 952,3 ±104,6 >0,05 974,4 ±102,3 <0,05 980,1 ±114,2 >0,05
ЧССсреднее 133,08 ±1,4 >0,05 134,97 ±2,17 131,66 ±3,07 <0,05 135,27 ±2,04 <0,05 132,95± 2,27 <0,05
ЧССдень 119,06 ±1,3 <0,05 122,8 ±1,7 119,53 ±2,8 >0,05 123,8 ±2,45 >0,05 116,8 ±1,67 <0,05
ЧССночь 116,62 ±1,8 >0,05 120,13 ±2,2 114,5 ±3,9 >0,05 115 ±3,6 <0,05 123,65± 1,9 <0,05
ЧСС бодрствования 145,78 ±1,22 >0,05 146,3 ±1,4 144,28 ±2,96 >0,05 148,09 ±2,4 >0,05 145,83±1 ,7 >0,05
QT (мс) 0,284 ±0,002 <0,05 0,277 ±0,002 0,29 ±0,004 <0,05 0,277 ±0,003 <0,05 0,282 ±0,004 <0,05
Qtc (мс) 444,43 ±3,58 <0,005 430,2 ±3,06 447,5 ±4,02 >0,05 439,8 ±6,9 <0,05 452,84±8 ,11 <0,05
*р - достоверность различий между I и II группами, р1 - достоверность различий между группами А и В, р2 - достоверность различий между группами А и С, р3 - достоверность различий между группами В и С.
ЧСС^п достоверно ниже в 1-й группе, причем в группе сравнения С она самая низкая (р<0,005). ЧССтах выше в контрольной группе, чем в исследуемой, у детей с количеством экстрасистол более 10 тысяч максимальная ЧСС достоверно выше, чем у детей группы А и В. Средняя ЧСС достоверно не отличается в группах сравнения и находится в пределах нормы. ЧСС в ночное и дневное время в 1-й и во 2-й группах существенно не отличаются друг от друга. Причем днем ЧСС была максимально выражена в группе В, а в ночное - в группе С. Во время бодрствования детей в исследуемой и контрольной группе ЧСС достоверно не отличалась, однако преобладала у детей с количеством экстрасистол более 5 тысяч (р>0,05). ОТ и ОТс находятся в пределах возрастной нормы, но у детей группы С его длительность преобладает (452,84±8,11 мс против 447,5±4,02 мс в группе А и 439,8±6,9 мс в группе В). Паузы ритма преобладают в исследуемой группе (р>0,05), максимальное значение у детей группы С (980,1 ±114,2 мс).
Всем детям проведена ЭХО-КГ. Оценивали показатели КДР, КСР, размеры предсердий, ФВ, показатели давления в магистральных сосудах (табл. 9).
Анализ данных показал, что средние показатели КДР и КСР в исследуемой группе больше, чем в контрольной (КДР р<0,05), причем КСР больше в группе С (р<0,05), чем в остальных группах, но не превышали возрастных границ. Объемы полостей ЛП и ПП различались в исследуемой и контрольной группах (р<0,05). ФВ в двух группах находится в пределах нормы, однако ее минимальное
значение определяется в группе С (р<0,05), что свидетельствует о влиянии экстрасистолии на внутрисердечную гемодинамику. Давление в ЛА выше в исследуемой группе, причем в группах В и С, чем в контрольной (р<0,05), но не превышает норму. Давление в Ао не отличается в двух группах сравнения (р>0,05) и не зависит от количества экстрасистол.
Таблица 9 - Данные ЭХО-КГ
Показатели ЭХО-КГ М±м Группы
I II р А Р1 В Р2 С р3
КДР 24,02 ±0,41 21,8 ±0,52 <0,05 23,45 ±0,74 >0,05 24,78 ±0,84 >0,05 23,57 >0,05
КСР 14,87 ±0,3 14,0 ±0,3 >0,05 14,9 ±0,57 >0,05 14,5 ±0,12 <0,05 15,09 ±0,27 <0,05
ЛП 14,50 ±0,46 13,5 ±0,33 <0,05 15,6 ±0,92 >0,05 15,4 ±0,8 <0,05 15,9 ±0,36 <0,05
ПП 16,87 ±0,32 15,97 ±0,35 <0,05 17 ±0,72 >0,05 17,1 ±0,41 >0,05 17,2 ±0,49 >0,05
ФВ 66,42 ±0,74 68,21 ±0,8 >0,05 68,19 ±1,7 >0,05 66,5 ±1,0 <0,05 60,1 ±1,6 <0,05
Давление в ЛА 7,3 ±0,7 6,50 ±0,3 <0,05 5,8 ±0,55 >0,05 6,12 ±0,54 <0,05 7,80 ±0,48 <0,05
Давление в Ао 5,9 ±0,4 5,80 ±0,4 >0,05 5,6 ±0,59 >0,05 6,37 ±0,64 >0,05 5,90 ±0,5 >0,05
Наличие МПС также может усугублять внутрисердечную гемодинамику. По нашим данным, МПС одинаково часто встречались у детей обеих групп, но чаще у детей с количеством экстрасистол более 5 тысяч (р>0,05).
Показатели диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) имеют важное значение для состояния внутрисердечной гемодинамики. Установлено, что каждый 3-й ребенок исследуемой группы и 10% детей контрольной группы имеют диастолическую дисфункцию ЛЖ (р<0,05), преимущественно чаще встречается у детей группы С.
Заключение
1. Значимых клинических симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы при экс-трасистолии у детей первого года жизни по сравнению с группой контроля не выявлено.
2. При ЭКГ исследовании у детей исследуемой группы ЧСС ниже, чем в группе контроля, особенно в группах В и С.; чаще регистрируются метаболические (58%) и ишемические (44%) нарушения в миокарде (р<0,001), причем у детей группы С процент регистрации этих нарушений выше.
3. При ХМ ЭКГ у детей первого года жизни с экстрасистолией минимальная ЧСС меньше, длительность ОТ и ОТс значимо больше (особенно в группе С). Количество экстрасистол в группах А, В и С больше регистрируется в ночное время и во время сна, что указывает на преобладание активности парасимпатического звена ВНС.
4. Оценка показателей вариабильности ритма указывает на преобладание активности парасимпатического звена ВНС у детей раннего возраста с экстрасистолией.
5. При ЭХО-КГ исследовании в исследуемой группе КДР и КСР больше (р<0,05). Размеры предсердий больше в исследуемой группе, чем в контрольной (р<0,05), давление в ЛА выше (р<0,05). Диастолическая дисфункция ЛЖ регистрируется чаще (30%), чем у детей без экстрасистол (10%) (р<0,05).
6. Данные показатели свидетельствуют о влиянии экстрасистолии на состояние внутри-сердечной гемодинамики, что требует терапевтической коррекции аритмии и мониторинга инструментальных методов.
Список литературы:
1. Ревишвили А.Ш. Использование диагностического комплекса Амикар для устранения предсердной экстрасистолии из правой верхней легочной вены / А.Ш. Ревишвили, Е.А. Артюхина, А.Л. Лабазанова, В.В. Калинин, С.А. Александрова // Вестник аритмологии. - 2011. - № 66. -
- С. 59.
2. Артемьев Н.Н. Адаптация сердечной деятельности у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию / Н.Н. Артемьев, И.И. Артемьева, Н.С. Черкасов // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2008». - М., 2008. - С. 322.
3. Галактионова М.Ю. Заболеваемость и факторы риска развития аритмий у школьников города Красноярска / М.Ю. Галактионова, И.П. Артюхов // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2008». - М., 2008. - С. 248.
4. Школьникова М.А. Алгоритмы ЭКГ диагностики желудочковой экстрасистолии у детей / М.А. Школьникова, В.В. Березицкая, О.В. Сорокваша // Вестник аритмологии. - 2011. - № 66. -С. 76.
5. Школьникова М.А. Диагностика и лечение желудочковой экстрасистолии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - № 2. - С. 60-67.
6. Трунина И.И. Нарушения ритма и проводимости сердца у новорожденных и детей первого года жизни: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.И. Трунина; М-во здравоохранения РФ.
- М., 2006. - 21 с.
7. Балыкова Л.А. Лечение аритмий сердца у детей / Л.А. Балыкова, И.С. Назарова, А.Н. Тишина // Практическая медицина. - 2011. - № 5 - С. 30-37.
8. Каган Н.Н. Структура нарушений ритма сердца у детей первого года жизни / Н.Н Каган, Н.В. Смолягина, О.А. Спиридонова, Л.А. Заикина [и др.] // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2010». - М., 2010. - С. 76.
