CC BY
84
PEMtOUUM
Р И в с л
№ 4 (134) май, 2015
[КОНСИЛИУМ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА)
ступа, достигает максимума на второй день и возвращается к норме на 8-10 сутки. Разработанные недавно высочув-ствительные тесты - hs-cTn, (high sensitive) - позволяют обнаружить концентрации тропонинов, начинающиеся от 1,0 нг/л. Точность определения при этом высокая - CV<10%. Кардиальные тропонины обнаруживаются почти у всех здоровых людей. «Тропонин-отрицательных» нет. Нормальные уровни кардиальных тропонинов составляют 2-5 нг/л. Уровни hs-cTn должны интерпретироваться как количественные переменные, терминов «тропонин-отрица-тельный» и «тропонин-положительный» следует избегать. В общей популяции значения hs-cTn тестов, слегка превышающие пограничный уровень, выявляют лиц с повышенным риском структурных заболеваний миокарда и риском смертности от всех причин; при стабильных заболеваниях коронарных артерий повышенные уровни hs-cTn связаны с риском кардиоваскулярной смерти и сердечной недостаточности, но не с риском ИМ. У пациентов с симптомами острого коронарного синдрома (ОКС) hs-cTn - это ранний маркер ИМ, который, по сравнению с «обычными» тестами на тропонин, выявляет большее количество пациентов с диагнозом ИМ Б ST (ИМ без элевации ST сегмента) и является независимым предиктором неблагоприятных исходов.
С-реактивный белок (СРБ) содержится в сыворотке или плазме крови в больших концентрациях при воспалительных процессах. Измеренный высочувстви-тельным методом повышенный уровень так называемого высокочувствительного (hs-СРБ) у здоровых людей связан с повышением сердечно-сосудистого риска и коррелирует с атеротромбозом. Уровень hs-СРБ позволяет оценить сте-
К.Н. КОНТОРЩИКОВА, д. б. н., профессор, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики ФПКВ НижГМА, г. Н. Новгород
Клинико-информационная ценность новейших бипмаркероо
Возможности, которыми сегодня располагает лабораторная медицина, широки и разнообразны. Они направлены и на выявление генетической предрасположенности к возникновению определенной патологии, и на определение степени риска ее развития, и собственно на раннюю диагностику заболевания, и оценку эффективности лечения.
Биомаркер - лабораторный показатель, который может быть объективно измерен и оценен как индикатор биологических процессов: в норме, при патологических процессах, при мониторинге проводимой терапии. Эта характеристика близка определению биомаркеров, принятому в 2001 году рабочей группой Национального института здоровья США. Биомаркеры помогают решить ряд важных вопросов: выявляют вероятность того или иного заболевания, используются для уточнения диагноза, помогают сделать правильный выбор терапии заболевания, важны для определения рецидива, возможности возвращения заболевания. В связи с этим биомаркер должен соответствовать концепции SMART, т. е. быть S - specific and sensitive
- чувствительным и специфичным, M -measurable - измеряемым, A - available and affordable - доступным, R - responsive and reproducible - воспроизводимым, T
- timely - своевременным.
В настоящее время разработаны биомаркеры для различных патологических состояний. Среди биомаркеров наибольшую известность получили кардиомар-керы, прекрасно зарекомендовавшие себя для ранней диагностики сердечнососудистых заболеваний, а также в прогностических целях. Анализ на сердечные биомаркеры используется сегодня как дополнительный к основным тестам, таким, как ЭКГ.
Среди современных индикаторов наибольший интерес представляют тропо-нины (Tn), являющиеся высокоспецифичными белками сердечной мышцы. Их анализ позволяет проводить диагностику и выявлять нарушение работы сердца с большой точностью. При развитии некроза миокарда тропонины поступают в кровоток, их повышение отмечается через 4-6 часов после при-
Конторщикова К.Н. пень риска развития острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смерти у лиц, не страдающих ССЗ. На основании уровней СРБ пациенты могут быть разделены на группы низкого, среднего и высокого риска и тех, у которых агрессивная терапия ОКС наиболее эффективна. Повышенный уровень hs-СРБ в ранней стадии инфаркта миокарда коррелирует с развитием ранних осложнений, разрыва миокарда, аневризмы желудочков и образованием тромбов. В то же время hs-СРБ не специфичен в отношении ИБС в присутствии других воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит, васкулиты, злокачественные опухоли).
Мозговой натрийуретический пептид (BNP). Анализ на BNP вносит неоценимый вклад при выявлении сердечной недостаточности и стал сегодня во многих странах стандартом. Повышение концентрации данного кар-диомаркера в крови свидетельствует о снижении сократительной способности мышцы сердца и позволяет судить о сердечной недостаточности без использования эхокардиографии. Основным стимулом секреции натрийуретических пептидов является повышение напряжения миокарда при увеличении давления или объема крови в левом желудочке сердца (ОКС, ИМ) и механическое растяжение предсердий. Основные эффекты BNP направлены на уменьшение нагрузки на миокард: усиление диуреза, увеличение экскреции натрия, снижение артериаль-
[КОНСИЛИУМ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА)
№ 4 (134) май, 2015
PfMfDUUM
привслжье
ного давления. Клиническое значение BNP обусловлено тем, что его уровень коррелирует с функциональным классом сердечной недостаточности, эффективностью лечения пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и предсказывает прогноз у пациентов с ОКС, сердечной недостаточностью и пороками клапанов сердца.
Наиболее высокой стабильностью в крови обладает неактивный предшественник «мозгового» натрийуретиче-ского пептида (NT-pro-BNP). В связи с этим NT-pro BNP в качестве биохимического маркера обладает преимуществами по сравнению с BNP, поскольку дольше и в более высокой концентрации циркулирует в крови, проявляет меньшую внутрииндивидуальную вариабельность. NT-pro-BNP является быстрым и информативным тестом, полезным в клинической диагностике неясных случаев с неоднозначной картиной и смешанной этиологией заболевания. Отрицательная предсказательность его более 95%, т. е. нормальный уровень с
высокой вероятностью позволяет исключить сердечную недостаточность (случаи одышки, обусловленной резким обострением ХОБЛ или отеков, не связанных с сердечной недостаточностью). Позитивная предсказательная ценность теста несколько ниже вследствие влияния других причин повышения уровня NT-proBNP (почечная недостаточность). У пациентов с диагнозом хронической сердечной недостаточности NT-pro BNP предлагается использовать для оценки степени тяжести состояния, в прогностических целях и для мониторинга проводимой терапии. Увеличение уровня маркера более 2-3 раз от его исходного уровня у пациента говорит об остром ухудшении состояния.
ST2 - экспрессируется в сердце в ответ на патологические изменения, вызванные хроническими заболеваниями или острыми повреждениями. Он отражает ремоделирование желудочков и фиброз сердца. В отличие от других кардиомар-керов, уровень ST2 быстро изменяется в ответ на лечение, его использование воз-
можно при мониторинге и коррекции терапии. Стимулирующий фактор роста, экспрессирующийся геном 2, известен как КЛШ - член семейства рецепторов интерлейкина - 1. В сердце ST2 играет биологическую роль во врожденном иммунном процессе, а также он задействован в сердечном сигнальном пути. Белок ST2 имеет 2 изоформы, напрямую вовлеченные в развитие сердечно-сосудистых заболеваний: растворимая форма ^Т2) и мембран-связанная форма рецептора (ЭТ2Ь). Лигандом Ж является 1-33. ^2 блокирует кардиопротектив-ный эффект 1Ь-33. Роль Ж включает в себя два важных механизма: кардиоза-щиту (или обратный процесс ремодели-рования (фиброза) и гипертрофии) и иммунный ответ на сигнал воспаления. ST2 используется при прогнозировании неблагоприятных исходов и смерти пациентов с подтвержденным диагнозом сердечной недостаточности, а также прогнозирования развития сердечнососудистых заболеваний в будущем в популяции в целом.
JCA-BIOMAJESTY 601 О/С
Высокопроизводительный биохимический анализатор DiaSys, Германия / JEOL, Япония
Компания ДИАКОН предлагает полностью автоматический биохимический анализатор .1СА-ВюМа]е51у 601 О/С производства компании ,)Е01- (Япония) - одного из лидеров аналитического приборостроения.
Прибор сочетает в себе такие качества:
• Высокая производительность: 800 фотометрических тестов в час
• Экономичность: 1 мкл пробы, 80 мкл. реакционной смеси
• Отличное качество дозирования: СУ< 0,8% при дозировании 1 мкл. С\/< 0,4% при дозировании от 25мкп.
• Огромный запас надежности.
Вместе с высокостабильными реагентами О^уБ (Германия) автоматический анализатор .1САВМ601 О/С образует прецизионную аналитическую систему, способную обеспечить результаты самого высокого качества.
Возможность автоматической пробоподготовки для измерения гликозилированного гемоглобина делает удобство работы с аналитической системой, недосягаемым для других.
ЗАО «ДИАКОН» 142290, Россия, Московская область, г. Пущино, ул. Грузовая, 1 -а
Тел.: 8 (495) 980-63-39
www.diakonlab.ru
В пшшиим
_привслжье
№ 4 (134) май, 2015
КОНСИЛИУМ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
MR-pro-ADM - это среднерегиональ-ный участок молекулы проадремедулли-на. Адреномедуллин в значительной степени экспрессирован в эндотелиальных клетках. Его активация приводит к увеличению уровня циклической АМФ с развитием вазодилятации. Уровень MR-proADM пропорционален степени тяжести сердечной недостаточности и обратно пропорционален фракции выброса левого желудочка, коррелирует с увеличением смертности, сердечной недостаточности или обоих показателей:
♦ Pro-ANP - среднерегионарный предсердный натрийуретический про-пептид.
♦ Эквивалент BNP/NT-pro-BNP в диагностике сердечной недостаточности, но является более стабильным по сравнению с ними и отсюда более эффективен в предсказании смертности и сердечнососудистой недостаточности. С диагностических позиций MR-pro-ANP не уступает NT-pro-BNP для диагностики сердечной недостаточности у пациентов с одышкой в отделении неотложной помощи, с прогностических позиций MR-pro-ADM превосходит BNP в 90-дневном прогнозе выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью.
Копептин (CT-pro-AVP) - С-терми-нальный фрагмент предшественника аргинин-вазопрессина. Вазопрессин -гормон с центральной функцией регулирования водного баланса с помощью осмотических раздражителей (осморе-цепторы в мозге) и связан с реакцией на стресс через неосмотические раздражители (базорецепторы) в сосудах. Копептин является стабильным производным аргининового вазопрессина, воздействующим на осморегуляцию и сердечно-сосудистый гомеостаз. Считается, что после острого инфаркта миокарда вазопрессин усиливает периферическую вазоконстрикцию, тем самым увеличивая постнагрузку и напряжение стенки желудочка, повышает синтез белка в клетке, что приводит к гипертрофии левого желудочка и сужению коронарных артерий. С помощью копептина в дополнении к отрицательному тесту на тропо-нин можно исключить острый инфаркт миокарда в раннем периоде. Копептин
вырабатывается немедленно при развитии ИМ. Тропонин начинает вырабатываться через 6 часов. При этом тропонин является биомаркером кардионекроза, а копептин - эндогенного стресса. Использование обоих показателей необходимо для быстрого и точного исключения ОИМ при возникновении симптомов, без повторения диагностических маркеров через 4-6 часов.
Белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК) - это тканеспецифи-ческий цитоплазматический белок, относящийся к семейству белков -транспортеров жирных кислот и других липофильных веществ. Он играет важную роль во внутриклеточной утилизации жирных кислот и в значительном количестве содержится в миокарде. Концентрация БСЖК в сыворотке крови не зависит от времени суток и практически не меняется с возрастом. При инфаркте миокарда БСЖК, ввиду своих малых размеров, быстро попадает в кровоток из цитоплазмы поврежденных кардиомиоцитов. Диагностически значимое повышение его концентрации определяется уже через 3 часа после появления симптомов инфаркта миокарда и возвращается к исходному состоянию через 12-24 часа. Очень важным является то, что уровень повышения концентрации БСЖК в крови отражает размер пораженной ткани мышцы сердца: чем больше повреждение - тем выше его концентрация. В сравнении с другими используемыми ранними маркерами повреждения БСЖК имеет преимущества по своей чувствительности и специфичности. Особенности кинетики этого белка определяют возможность его использования для ранней диагностики рецидивов инфаркта миокарда и реокклюзий инфарктсвязанной коронарной артерии после проведенной реперфузионной терапии. Концентрации БСЖК в крови наблюдаются у больных с сердечной недостаточностью и отражают вероятность неблагоприятного исхода заболевания, однако прогностическое значение БСЖК в этом случае ниже, чем у КГ-рго-БШ
Определение уровня самих свободных жирных кислот (СЖК) в плазме
представляет интерес в том плане, что они являются основным энергетическим субстратом для кардиомиоцитов. СЖК образуются в результате гидролиза три-глицеридов, содержащихся в адипоци-тах. В настоящее время уровень СЖК оценивают как маркер рисков развития нарушенной толерантности к углеводам, инсулинрезистентности, ИБС (самый ранний маркер), инфаркта миокарда.
Гомоцистеин является аминокислотой. Он образуется из аминокислоты метионина, его концентрация в крови с возрастом увеличивается. При гиперго-моцистеинемии повреждаются клетки и стенки сосудов, что ведет к образованию тромбов и проблемам с кровотоком. В связи с этим гипергомоцистеине-мия может свидетельствовать о повышенном риске развития инсульта, ише-мической болезни сердца, заболевания периферических сосудов, также может оказывать влияние на развитие атеросклероза. Высокий уровень гомоцистеи-на может являться результатом наследования или диабета, а также быть связанным с травмой стенок сосудов. Считается, что лабораторная диагностика уровня гомоцистеина в плазме дает возможность оценить степень риска болезни сердца.
Антитела к кардиолипину участвуют в утилизации фосфолипидов, которые играют большую роль в образовании тромбов. Особенно высокая концентрация данных антител в крови наблюдается перед процессом тромбообразова-ния, а позже немного снижается. Пока этот тест используется редко из-за технических возможностей.
Наиболее известным и применяемым в практике является определение уровней D-димера. D-dimer - это продукт деградации фибрина ферментом плазмы плазмином. D-dimer - надежный маркер тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, сложно выявляемых клинически, независимый маркер риска цереброва-скулярных патологий, его уровень отражает протромботические состояния. Это специфичный маркер деградации фибриновых сгустков, индикатор наличия или отсутствия тромба.
[КОНСИЛИУМ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА)
№ 4 (134) май, 2015
PfMfDUUM
привслжье
К маркерам риска сердечно-сосудистых заболеваний относят показатели окислительного стресса и прежде всего активность фермента миелопероксида-зы. Миелопероксидаза (МПО) экс-прессируется всеми клетками миелоид-ного ряда. Биологическая роль его заключается в продукции хлорноватистой кислоты. За счет окислительного потенциала образующийся гипохлорит - ион способен уничтожать патогенные микроорганизмы, но одновременно повреждать сосудистую стенку. МПО в лейкоцитах может активировать метал-лопротеиназы и инактивировать ингибитор активатора плазминогена. В связи с этим МПО можно характеризовать как маркер системного воспаления и окислительного стресса, ранний кардиомар-кер для идентификации атеросклероти-ческих бляшек, независимый предиктор эндотелиальной дисфункции.
Анализ на кардиомаркеры используют не только при определении заболеваний сердечно-сосудистой системы, но и перед операциями который проводятся
под наркозом, так как позволяет оценить выносливость сердца пациента. Часто диагностику проводят пожилым пациентам, которым нужна операция. Нередко врач-инфекционист назначает данный анализ, так как инфекция может поразить сердечную мышцу.
Одним из примеров важности биомаркеров являются биомаркеры на сепсис. К современным методам, позволяющим поставить диагноз сепсиса относят тест на прокальцитонин и тест на пресепсин.
Прокальцитонин (ПКТ) - это предшественник гормона кальцитонина. Ему приписывают свойства белка острой фазы, который синтезируется в различных органах (печени, почках, адипоци-тах, мышцах) и разными типами клеток, в том числе паренхимальными, при наличии бактериальной инфекции и в ответ на увеличение в крови интерлейки-на 6 и ФНО-альфа. Тест на прокальцито-нин используется для оптимизации антибиотикотерапии.
Пресепсин - гуморальный белок, образующийся при активации макрофа-
гов и фагоцитозе. Исходно мембранный рецептор моноцитов/макрофагов (тШ14) после связывания с эндотоксинами активирует провоспалительный ответ. При этом тШ14 отщепляется от макрофагов уже в растворимой форме sCD14 и выходит в кровеносное русло. После активации фагоцитоза лизосо-мальные протеиназы расщепляют sCD14 с образованием его укороченного фрагмента sCD14-ST (пресепсин). При воспалительных процессах, не связанных с фагоцитозом, уровень пресепсина не повышается.
Представленные биомаркеры можно использовать и изолированно, но существуют доказательства, что стратегия использования комплекса выбранных для каждой задачи биомаркеров, так называемых мультимаркеров, может улучшить диагностику, стратификацию риска и прогноз больных. Мультимаркерные панели могут быть использованы для создания более точных алгоритомов принятия клинических решений.
Автоматический иммунохимический анализатор произвольного доступа Kryptor Compact Plus:
1 Уникальная технология TRACE*, удостоенная Нобелевской премии
1 Количественное определение прокальцитонина - маркера сепсиса и бактериальной инфекции
1 Инновационные биомаркеры и тесты для диагностики и мониторинга инфекционных, респираторных, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, антитела к рецепторам ТТГ (ТРАК), онко- и кардиомаркеры, последующее врачебное наблюдение и контроль при лечении
Thermo
SCIENTIFIC
Экспресс-диагностика бактериальной инфекции
с помощью теста Thermo Scientific B-R-A-H-M-S PCT-Q
(полуколичественное определение прокальцитонина)
Время проведения анализа - 30 минут
Дженерал Медикал Системе
rGMS
Консультации по оборудованию - «Дженерал Медикал Системс»
Адрес: г. Нижний Новгород, ул. Невзоровых, д. 89, офис 3 Тел. 8-831-428-99-51; e-mail: gmsnnov0@gmail.com
