CC BY
30
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Клинико-иммунологические взаимосвязи хламидийной и
и и ^ и
микоплазменной инфекции и атопической бронхиальной
астмы у детей
В.А. Булгакова, И.В. Зубкова, И.И. Балаболкин Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Clinical and immunological interrelations of Chlamydiaceae and Mycoplasma pneumoniae infections and an atopic bronchial asthma in children
V.A. Bulgakova, I.V. Zubkova, I.I. Balabolkin
In serum of a blood 217 children in the age of from 4 till 15 years: 157 men with atopic bronchial asthma and 60 children without attributes of allergic and other pathology of respiratory organs were determined IgG-, IgA-, IgM-antibody to Chlamydiaceae and Mycoplasma pneumoniae. The findings of investigation has shown, that about half surveyed in both bunches are seropositive in relation to researched originators, that testifies to wide prevalence of these infection contaminations among children. However at atopic bronchial asthma of an antibody at once to two originators are taped much more often, the character of an infection contamination has the chronic persistent form and predilection to a reinfection.
В лечении астмы основной целью, пропагандируемой Глобальной инициативой по астме ^ША 2006), является достижение и поддержание оптимального контроля [1]. Опубликованные данные исследований последних лет свидетельствуют, что контроль симптомов достижим у большинства больных астмой [1-4]. Однако клинические наблюдения и результаты изучения эффективности современных стандартных схем противовоспалительной терапии бронхиальной астмы показывают, что проведение курсов базисного лечения, соответствующего тяжести течения астмы, не всегда способствует стабилизации клинико-функциональных показателей [5-7]. Серьезным фактом является сохранение значительного числа пациентов, имеющих опыт обращения за экстренной медицинской помощью в связи с обострением болезни [1, 7]. Одной из причин неконтролируемой астмы и
неэффективности стандартной противоаллергической терапии является недооценка влияния инфекционного фактора на течение аллергической патологии [8-15]. Наши собственные наблюдения свидетельствуют, что у пациентов с бронхиальной астмой и рецидивирующими респираторными инфекциями достигается значительно меньший клинический эффект от проводимой аллергенспецифиче-ской иммунотерапии [16].
Изменения в иммунной системе, которые обусловливают развитие атопии, являются предрасполагающим фактором, способствующим инфицированию ребенка с аллергией. Кроме того, само аллергическое воспаление изменяет иммунный ответ к вирусной инфекции, облегчающий инфицирование и способствующий персистенции возбудителей как банальных вирусных, так и оппортунистических инфекций в дыхательных путях. В последние годы особое внимание в генезе хронического воспалительного процесса при атопической бронхиальной астме уделяется хламидийной и микоплазменной инфекциям. Предполагается, что наряду с персистирующей вирусной инфекцией они способствуют формированию стойкой реактивности бронхов и прогрессированию иммунной недостаточности, определяя склонность детей с бронхиальной астмой к частым респираторным инфекциям, торпидному течению астмы и снижению эффективности стандартных схем противовоспалительной терапии [17-19].
Хламидии - мелкие грамотрицательные (иногда грамвариабельные) кокковые бактерии, относящиеся к порядку Chlamydiales, семейству Chla-mydiaceae. В семейство Chlamydiaceae входят роды Chlamydia (содержит три вида: Chlamydia trachomatis, Chlamydia suis, Chlamydia muridarum) и Clamydophila, который включает виды Clamydophila pneumoniae, Clamydophila psittaci и Clamydophila pecorum (возбудитель заболевания у животных).
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами, не синтезируют энергетические субстраты АТФ, ГТФ («энергетические паразиты»). Размножаются только в живых клетках хозяина. Вызывают поражения глаз, урогениталь-ного тракта, легких и др. [20]. Вне клеток хламидии сферические (0,3 мкм), не активны и называются элементарными тельцами. Они имеют цитоплазма-тическую мембрану и наружную мембрану клеточной стенки, между которыми расположено пери-плазматическое пространство. В наружной мембране имеются липополисахариды (ЛПС), главный белок наружной мембраны и цистеиннасыщенный белок, но нет пептидогликана. Элементарные тельца попадают в эпителиальную клетку путем эндо-цитоза с формированием внутриклеточной вакуоли. Увеличиваясь до 0,6-1,5 мкм, они превращаются в делящиеся ретикулярные тельца, образующие в цитоплазме скопления, окруженные мембраной вакуоли (включения), которые не окисляются и не сливаются с лизосомами. В дальнейшем из ретикулярных телец, через образование промежуточных телец, формируются элементарные тельца, выходящие из клетки путем экзоцитоза или лизиса клетки. Вышедшие из клетки элементарные тельца вступают в новый цикл, инфицируя другие клетки. В настоящее время антигены хламидий и антитела к ним выявляют при различных заболеваниях: инфекциях дыхательных путей, артритах, эдокар-дитах, блефаритах, кератоконъюнктивитах, инфекциях репродуктивной сферы и др. [18, 21]. Бессимптомное, не имеющее клинических признаков течение хламидийной инфекции может приводить к длительному персистированию бактерий в макроорганизме, в результате чего могут возникать условия для развития хронических воспалительных процессов и формирования аллергических реакций. Показано наличие специфических IgE-антител в сыворотках больных с подтвержденной хламидийной инфекцией [22-24]. Известно, что ЛПС клеточных стенок грамотрицательных бактерий относят к пирогенным соединениям, т.е. при инфицированности возбудителями хламидийной инфекции в организме постоянно присутствует источник пирогенов, которые вызывают реакции гиперчувствительности немедленного типа [25].
Микоплазмы - бактерии, относящиеся к классу Mollicutes (мягкокожие), семейству Mycoplasma-taceae, которое включает род Mycoplasma и род
Ureaplasma. Микоплазмы выделяют при заболеваниях верхних дыхательных путей, трахеобронхите, атипичной пневмонии, пиелонефрите, гинекологических и урологических заболеваниях. Микоплаз-мы - мелкие бактерии (0,3-0,8 мкм), не имеющие клеточной стенки, окруженные цитоплазматиче-ской мембраной, содержащие стеролы [20]. Из-за отсутствия клеточной стенки микоплазмы осмотически чувствительны. Они имеют разнообразную форму: кокковидную, нитевидную, колбовидную. Факультативные аэробы, кроме Mycoplasma pneumoniae - строго аэроба. Размножаются бинарным делением, почкованием, фрагментацией нитей. Самые мелкие из них - элементарные тельца. Микоплазмы - внеклеточные патогены, прикрепляются к эпителию посредством белков адгезинов (мембранные паразиты). Отсутствие клеточной стенки определяет устойчивость микоплазм к пени-циллинам, цефалоспоринам и другим антибиотикам, ингибирующим синтез клеточной стенки. Микоплазменная инфекция практически не имеет собственных клинико-морфологических признаков, что осложняет диагностику возбудителя на ранних этапах заболевания, текущего бессимптомно, а значит, бактерии длительное время персисти-руют в макроорганизме и могут провоцировать патологические реакции. Обследование взрослых пациентов с бронхиальной астмой показало высокую инфицированность больных Mycoplasma pneumoniae [17, 26]. Показано, что микоплазменной инфекции сопутствует доминирование продукции цитокинов ТЬ2-иммунного ответа, а также высокий уровень как общего IgE, так и специфических к микоплазменным антигенам IgE-антител [27].
Выделяют некоторые общие клинические особенности течения бронхиальной астмы на фоне микоплазменной и хламидийной инфекций у детей. К их числу относят длительный надсадный, иногда коклюшеподобный, кашель, более частые приступы удушья, затяжное течение острого приступа бронхиальной астмы, медленная клинико-лабораторная динамика процесса, более стойкое снижение бронхиальной проходимости, развитие приступа заболевания при нормальной температуре тела, отсутствие токсикоза, лабораторных признаков активности воспаления, а также недостаточная эффективность базисной терапии и улучшение состояния на фоне этиотропной антибактериальной терапии макролидами [19, 28]. Описаны
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
анамнестические особенности течения бронхиальной астмы на фоне хламидофиллезной инфекции у детей, вызванной Clamydophila pneumoniae и Clamydophila psittaci [29]. По сравнению с пациентами, не инфицированными хламидиями, у инфицированных пациентов выявлялись большая частота хронических бронхитов, тонзиллитов и синуситов у родителей и родственников; осложненное развитием конъюнктивита и пневмопатий течение неонатального периода; более частое содержание домашних животных (кошек, собак, птиц), которые, как известно, могут быть источником инфекции; манифестация астмы преимущественно в раннем возрасте с развитием характерного симптомокомплекса: навязчивого кашля, одышки, субфебрильной температуры. Легкое течение астмы у больных с хламидофиллезом встречалось в 2 раза реже по сравнению с не инфицированными и характеризовалось отсутствием сезонности у 45,9% больных; среди триггеров приступов чаще были отмечены ОРИ и физическая нагрузка, в то время как у детей с астмой без хла-мидофиллезной инфекции - экспозиция аллергена в сочетании с ОРИ или без нее [29]. Выявлено статистически достоверное увеличение стероидо-зависимости у больных с бронхиальной астмой, инфицированных Clamydo-phila pneumoniae, по сравнению с не инфицированными, после проведения антибактериальной терапии отмечалось улучшение течения заболевания и снижение сте-роидозависимости [18]. Результаты обследования пациентов аллергологического центра продемонстрировали высокую степень сероположительно-сти относительно антигенов бактерий семейства Mycoplasmataceae [30].
Вместе с тем новая версия доклада международных экспертов Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA 2006 г.), выделяя роль респираторной вирусной инфекции в усилении воспалительного процесса при астме, оставляет открытым вопрос о значимости в патогенезе ухудшения течения бронхиальной астмы Mycoplasma pneumoniae и Clamydophila pneumoniae [1].
Целью настоящего исследования явилось изучение степени инфицированности возбудителями микоплазменной и хламидийной инфекций детей и их влияния на течение атопической бронхиальной астмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 217 детей в возрасте от 4 до 15 лет: 157 человек с подтвержденным диагнозом атопиче-ской бронхиальной астмы, госпитализированные в аллергологическое отделение НЦЗД РАМН, и 60 детей без признаков аллергической и иной патологии органов дыхания. У 47 пациентов с бронхиальной астмой отмечалось легкое (контролируемое), у 78 - среднетяжелое (частично контролируемое) и у 32 - тяжелое (неконтролируемое) течение болезни. В сыворотке крови пациентов методом твердофазного иммуноферментного анализа ELISA определялись общеродовые IgG-, IgA-, IgM-антитела к Chlamydiaceae и видоспецифические IgG-, IgA-, IgM-антитела к Mycoplasma pneumoniae. Исследование проводилось c использованием коммерческих наборов «SeroELISA™ Chlamydia IgG (IgA, TRUE IgM)» и «SeroMP™ IgG (IgA, IgM)», (Savyon Diagnostics Ltd., Israel) согласно рекомендациям производителя [31]. Иммуноферментный анализ (ИФА) основан на определении комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции ферментативной метки с последующей ее детекцией с помощью соответствующего субстрата, изменяющего свою окраску. Для определения антигенов и антител применяется твердофазный вариант иммуноферментного анализа, где в качестве твердой фазы используют луночные планшеты. ИФА обладает высокой чувствительностью, позволяющей выявлять концентрации до 0,05 нг/мл. Схемой проведения ИФА является «сэнд-вич»-метод. Общая схема проведения ИФА этим методом заключается в следующем. На твердой фазе адсорбированы антитела к исследуемому антигену. После инкубации исследуемого материала и образования комплекса антитело-антиген проводится удаление несвязавшихся компонентов, добавляется конъюгат, т.е. антитела к искомому антигену, меченные ферментом (пероксидазой хрена). По завершении инкубации с последующим удалением непрореагировавшего конъюгата промывкой образуется комплекс, в котором антиген как бы заключен между двумя слоями антител. Наличие меченных ферментом антител определяется при помощи соответствующего хромоген-субстрата, который в присутствии фермента интенсивно меняет свою окраску. После инкубации реакция субстрат-фермент останавливается (часто соляной или серной кислотой). Затем результаты
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
учитываются путем измерения оптическом плотности раствора в лунках с помощью автоматического иммуноферментного анализатора (в нашем исследовании — «Humarider», Human Gesellschaft fur Biochemica und Diagnostica mbH, Germa ny) и калибровочной кривой. В качестве стандарта для сравнения ставится положительный и отрицательный контроль, по показателям которых вычисляется пограничное значение уровня отдельных классов специфических иммуноглобулинов. Показатель образца считается положительным в случае, если его оптическая плотность превышает уровень пограничного значения.
Обнаружение IgM в сыворотке пациентов расценивалось нами как острая активная инфекция. Обнаружение IgA или IgA и IgG предполагало длительно текущую инфекцию. В эту группу также могли попасть дети с острой инфекцией в период реконвалесценции или с хроническим течением инфекции, для которой характерно стойкое повышение IgA или IgA и IgG. Наличие только IgG позволяло думать о перенесенной ранее инфекции (таблица 1).
Исследование содержания в сыворотке крови растворимых молекул адгезии ICAM-I (sICAM-1 или sCD54), Е-селектина (sE-selectin или sCD62E), растворимой формы корецептора Т-лимфоцитов (sCD4), растворимого рецептора интерлейкина 2 (sIL2R или sCD25), растворимых мембранных рецепторов активизации, а также модулирующих процессы апоптоза - sCD30, sCD40, sCD95 (sAPO-1/FAS), растворимого FAS лиганда (sFASL или sCD178) осуществлялось посредством иммунофер-ментного энзим-связанного иммуносорбентного анализа (enzym-linked immunosorbent assay -ELISA) c использованием коммерческих наборов «Soluble CD4-ELISA» («Boehringer Mannheim Biochemica», Germany), «Soluble Interleukin-2 Receptor (soluble CD25) ELISA» («Dia Med Eurogen», Belgium), «Human sCD30 ELISA», «Human sCD40 ELISA», «Human sAPO-1/FAS ELISA», «Human sFAS Ligand ELISA», «Human TRAIL ELISA», «Human Caspase-1/ICE ELISA», «Human Annexin V ELISA», «Human sICAM-1 BMS 201», «Human sE-selectin BMS 205» (Bender MedSystems GmbH, Austria) согласно рекомендациям производителя на автоматическом иммуно-ферментном анализаторе «Coda» (Bio-Rad Laboratories, USA).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы Statistica (StatSoft, версия 6,0) с расчетом средней арифметической величины M и ошибки репрезентативности средней величины m (M±m). Для выяснения статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовался коэффициент корреляции г, различия считались достоверными при р<0,05 [32].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота выявления антител к Chlamydiaceae у детей с атопической бронхиальной астмой составила 26,8%, к Mycoplasma pneumoniae - 32,5%, в группе сравнения соответственно 25 и 30% (таблица 2). В целом около половины обследованных в обеих группах были серопозитивными, что свидетельствует о широкой распространенности этих инфекций среди детей. Однако в группе сравнения определялись преимущественно IgG-антитела, значительно реже IgA- и отсутствовали IgM-антитела как к Chlamydiaceae, так и к Mycoplasma pneumoniae (р<0,001). Из 80 серопозитивных детей с астмой (51%) у 29 детей выявлялись антитела к Chlamydiaceae, у 38 - к Mycoplasma pneumoniae, у 13 детей определялись антитела сразу к двум патогенам (таблица 3). Причем если число серопози-тивных лиц и к Chlamydiaceae, и к Mycoplasma pneumoniae в обеих группах было приблизительно одинаково, то антитела сразу к двум патогенам в группе детей с атопической бронхиальной астмой выявлялись значительно чаще (р<0,05). Антительный ответ у 65 (81,25%) пациентов с бронхиальной астмой позволял сделать заключение о текущей инфекции: 36 детей (55,4%) с острой, из них 12 детей с Chlamydiaceae, 19 с Mycoplasma pneumoniae, 5 с микст-инфекцией, и 29 (44,6%) с хронической, из них 10 детей с Chlamydiaceae, 11 с Mycoplasma pneumoniae, 7 с микст-инфекцией (таблица 4). Лишь у 15 (18,75%) предполагалась перенесенная ранее инфекция, тогда как в группе сравнения практически у всех обследованных лиц предположена перенесенная ранее инфекция, и только у 3 детей интерпретирована как острая инфекция в периоде реконвалес-ценции, и у одного - хроническая хламидийная инфекция. Сравнение серопозитивных пациентов с бронхиальной астмой с группой больных астмой, не имевших специфических антител к
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Chlamydiaceae и Mycoplasma pneumoniae, выявило взаимосвязь с длительностью (г=0,62, р<0,05) и утяжелением астмы (г=0,48, р<0,05), таблица 5. Причем среди пациентов с астмой, инфицированных как возбудителями хламидийной, так и мико-плазменной инфекций, легкое течение болезни отмечалось у сравнительно небольшой группы больных, среднетяжелое течение астмы отмечалось примерно одинаково как среди серопозитивных, так и среди серонегативных лиц, а тяжелое течение астмы наблюдалось значительно чаще среди инфицированных пациентов.
Анализируя иммунологические аспекты течения аллергической патологии в связи с сопутствующей инфекцией, следует учитывать по меньшей мере две составляющие: это наличие тех нарушений иммунитета, которые присущи самому аллергическому процессу, и изменения различных иммунологических факторов, происходящих под воздействием инфекционных агентов. Понимание иммунопатологических механизмов, обуславливающих развитие и течение аллергической патологии на фоне инфекции, необходимо для назначения патогенетически обоснованной терапии и разработки эффективных мер профилактики. В наших предыдущих исследованиях у детей с аллергической патологией при рецидивирующих респираторных и герпетических инфекциях определялась недостаточность мукозального иммунитета в виде снижения содержания секреторного sIgA, выявлялось увеличение продукции IL-4, IL-5, IL-8, TNF-a и снижение уровня IFN-( в периферической крови, что указывает на наличие нарушений в системе иммунной регуляции [10, 33]. В данной работе также проводилось исследование показателей иммунного статуса детей с атопической бронхиальной астмой и сопутствующей хламидийной и микоплазменными инфекциями. К настоящему времени при исследовании иммунного статуса обязательным считается определение популяционно-го состава лимфоцитов. Рекомендуется также определение количественного содержания клеток, положительных по активизационным антигенам, антигенам адгезии, антигенам, опосредующим апоптоз. Перспективным в оценке состояния иммунитета считается определение сывороточного уровня растворимых форм мембранных антигенов клеток иммунной системы [34]. Свободно циркулирующие изоформы (s-формы) мембранных диф-
ференцировочных антигенов, образующихся за счет протеолитического отщепления от мембраны или за счет альтернативного сплайсинга матричной РНК, обладают регуляторными свойствами, конкурируя со своими мембранными гомологами. Данные литературы и наши собственные исследования свидетельствуют о том, что уровни растворимых форм мембранных белков отражают степень активизации иммунокомпетентных клеток при атопической бронхиальной астме у детей и сопряжены с тяжестью и длительностью течения болезни [35, 36]. Взаимосвязь инфекции и аллергии у детей в аспекте участия растворимых форм мембранных антигенов изучена мало. Предполагается, что пониженный уровень растворимых молекул адгезии sCD50 и sCD54, повышенное содержание sCD95 в крови является одной из причин слабого иммунного ответа на вирусную инфекцию и причиной частых острых респираторных заболеваний [34, 37]. Выявленное в настоящем исследовании снижение уровня sCD25 при достаточном или даже повышенном содержании хелпе-ров (sCD4), характеризующем тяжесть аллергического процесса, отражается прежде всего на тех иммунных механизмах, которые в первую очередь необходимы для элиминации как аллергенов, так и инфекционных агентов: формировании специфического иммунного ответа, стимуляции нейтрофи-лов, макрофагов, МК-клеток (таблица 6). Достоверных различий между исследованными показателями в зависимости от вида инфекционного агента не обнаружено. Однако у детей с атопиче-ской бронхиальной астмой, серопозитивных как к хламидийной, так и к микоплазменной инфекциям, определялись значительно более низкий уровень sCD25, высокие концентрации sCD4, sCD95. Содержание s-форм 1САМ-1 (sCD54) и Е-селектина (sCD62Е) у этих пациентов было высоким, что, по-видимому, связано с особенностями иммунопатологического процесса при аллергическом воспалении.
Существуют данные о способности некоторых вирусов и микроорганизмов вырабатывать вещества, похожие на естественные ингибиторы процесса клеточной гибели. Так, одним из механизмов персистирования герпесвируса 4 типа, Эпштейн-Барр-вируса, является стимуляция протоонкогенов типа Ьс1-2, аденовирус сам синтезирует белок, похожий на Ьс1-2, вирус папилломы
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
человека вырабатывает протеин, блокирующий проапоптический белок р53, хламидии влияют на поступление в цитозоль митохондриального цито-хрома C, Toxoplasmagondii, проникая в клетку, делает ее устойчивой к различным медиаторам апопто-за [20, 25]. Предполагается, что повышенный уровень s-формы мембранной молекулы CD95, инги-бирующей апоптоз, является одной из причин слабого иммунного ответа на вирусную инфекцию и, как следствие, её длительной персистенции в организме [37]. Известна способность связывания sCD95 со своим лигандом не только на поверхности цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и NK-клеток, но и на Т-лимфоцитах-хелперах 1-го типа [20]. Возникающий литический эффект инфицированной вирусом клетки достигается преимущественно за счет цитотоксических Т-лимфо-цитов (CD8+), а также Т-хелперов (CD4+) преимущественно Thl-системы. Наблюдаемый в данном исследовании высокий уровень растворимой мембранной молекулы CD95, способной блокировать Thl-клетки, опосредующие свое действие в результате интенсификации процессов апоптоза, также может способствовать дисбалансу T-хелпер-ной субпопуляции лимфоцитов при атопии. Кроме того, это может служить одним из механизмов недостаточной иммунорегуляции цитотоксично-сти, которой отводится ведущая роль в элиминации инфекционного возбудителя, что в свою очередь объясняет склонность пациентов с атопиче-ской бронхиальной астмой к инфицированию и персистенции возбудителей как банальных вирусных, так и оппортунистических инфекций. Выявленные изменения в содержании sCD30 у обследованных детей могут отражать стойкую активизацию Th2-лимфоцитов и свидетельствовать о супрессии Thl-ответа, что характерно при атопии. Указанные изменения являются также
предрасполагающим фактором, способствующим инфицированию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, исследование показало достаточно высокое инфицирование детей Mycoplasma pneumoniae и внутриклеточными патогенами семейства Chlamydiaceae. Однако при атопической бронхиальной астме характер инфицирования имеет хроническую персистирующую форму и склонность к реинфицированию. Установленная нами ранее массивная персистенция респираторных вирусов в носоглотке у детей с атопической бронхиальной астмой, сопровождающаяся выраженными нарушениями иммунорегуляции, и результаты настоящего исследования, показавшие связь микоплаз-менной и хламидийной инфекций с утяжелением течения болезни, являются существенным отрицательным фактором при атопической бронхиальной астме. У инфицированных детей с астмой определяются достоверные изменения содержания сывороточных маркеров активизации и апоп-тоза, отражающие нарушения иммунорегулятор-ных процессов и связанную с этим недостаточную элиминацию как аллергенов, так и инфекционных антигенов. Данный факт может служить предпосылкой для лабораторной скрининговой диагностики пациентов с неконтролируемым, торпид-ным течением болезни и, в случае инфицирования, патогенетическим обоснованием для проведения этиотропной и иммуномодулирующей терапии.
Разработка в будущем вакцинных препаратов для профилактики и лечения хламидийной и микоплазменной инфекций может послужить дополнительным и важным звеном в лечении хронической воспалительной патологии, к которым относится и атопическая бронхиальная астма.
Таблица 1. Интерпретация результатов, основанных на определении комбинации
специфических щО-, М-, А-антител ([+] - положительный результат, [-] - отрицательный результат) [31]
УРОВНИ АНТИТЕЛ К ПАТОГЕНУ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
igG IgM igA
[-] [-] [-] Не показывает инфекцию
[-] или [+] [+] [- ] или [+] Означает текущую инфекцию
[+] [-] [-] Означает перенесенную или текущую инфекцию
[-] или [+] [-] [+] Означает текущую или хроническую инфекцию
12
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Таблица 2. Частота выявления серопозитивных и серонегативных лиц к исследуемым патогенам среди всех обследованных детей
Chlamydiaceae Mycoplasma pneumoniae
ОБСЛЕДОВАННЫЕ ДЕТИ АТ положит. АТ отрицат. АТ положит. АТ отрицат.
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Дети с БА, n=157 42 26,8* 115 73,2* 51 32,5* 106 67,5
Дети без БА, n=60 15 25,0 45 75,0 18 30,0 42 70,0
* р>0,05 - в сравнении со здоровыми детьми.
Таблица 3. Характер выявления антител к Chlamydiaceae и Mycoplasma pneumoniae у серопозитивных детей
ИНФЕКЦИЯ ДЕТИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, n=80 ДЕТИ БЕЗ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, n=30
Абс. % Абс. %
Chlamydiaceae 29 36,25 12 40,0
Mycoplasma pneumoniae 38 47,5 15 50,0
Микст 13 16,25* 3 10,0
* р<0,05 - достоверность различий между группами.
Таблица 4. Характер интерпретации течения инфекции у серопозитивньх детей
Текущая инфекция острая 36/45,0* 12 19 5 3/10,0 0 1 2
хроническая 29/36,25* 10 12 7 1/3,33 1 0 0
Перенесенная инфекция 15/18,75* 7 7 1 26/86,67 11 14 1
* р<0,001 - достоверность различий между группами.
Таблица 5. Частота выявления серопозитивных и серонегативных лиц к исследуемым
патогенам среди обследованных детей с бронхиальной астмой в зависимости от характера течения болезни
ОБСЛЕДОВАННЫЕ ДЕТИ С БА, n=157 Chlamydiaceae АТ положит., n=42 АТ отрицат., n=115 Mycoplasma pneumoniae АТ положит., n=51 АТ отрицат. n=106
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
С длительностью болезни менее 2 лет, п=54 7 16,7* 47 40,9 9 17,6* 45 42,5
С длительностью болезни более 2 лет, п=103 35 83,3* 68 59,1 42 82,4* 61 57,5
Легкое течение БА, п=47 2 4,8** 45 39,1 1 2,0** 46 43,4
Среднетяжелое течение БА, п=78 19 45,2 59 51,3 28 54,9 50 47,2
Тяжелое течение БА, п=32 21 50,0** 11 9,6 22 43,1** 10 9,4
БА с рецидивирующей респираторной инфекцией, п=49 37 88,0/75,5** 12 10,4/24,5 48 94,1/97,9** 1 0,9/2,0
* р>0,05, ** р<0,01 - достоверность различий между группами.
ДЕТИ С БА, n=80
ДЕТИ БЕЗ БА, n=30
ИНФЕКЦИЯ
Абс./%
Микст Абс./% n=13
Мр Микст n=15 n=3
Chl n=29
Мр n=38
Chl n=12
13
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Таблица 6. Динамика некоторых сывороточных маркеров иммунного ответа
у серонегативных и серопозитивных к исследуемым патогенам детей с атопической бронхиальной астмой (М±т)
ПОКАЗАТЕЛИ Средняя величина у серонегативных детей с бронхиальной астмой, n=61 Средняя величина у детей с бронхиальной астмой и текущей хламидийной инфекцией, п=9 Средняя величина у детей с бронхиальной астмой и текущей микоплазмен-ной инфекцией, п=11 Здоровые дети, n=15
sCD4 pg/ml 18,54±1,91* 19,88±3,75* 19,32±3,49* 0,38±0,01
sCD25 U/ml 527,99±61,38* 431,52±56,31* 411,63±49,15*# 823,0±107,03
sCD30 U/ml 61,0±5,3* 60,7±5,2* 63,6±5,2* 34,4±0,3
sCD40 pg/ml 24,54±3,41* 30,92±4,54 30,01±4,01 35,3±0,4
sCD95 pg/ml 579,79±25,17* 597,51 ±42,52* 588,31 ±46,38* 400,5±4,9
sCD178 pg/ml 0,15±0,03 0,16±0,03 0,15±0,01 0,21±0,01
sCD54 pg/ml 5,2±0,56* 5,41±0,49* 5,95±0,52* 2,28±0,84
sCD62Е pg/ml 116,97±15,61* 131,81±9,91* 130,21±8,16*# 63,7±0,58
" р<0,05 - в сравнении со здоровыми детьми, # р<0,05 - в сравнении с серонегативными лицами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.) /Под ред. А.Г. Чучалина - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - 104 с.
2. Blanc FX., Postel-Vinay N, Boucot I. et al. The AIRE Stude: data analysis of753 European children with asthma (in French).//Rev. Mail Respir. - 2002. - Vol. 19. -P. 585-592.
3. Огородова Л.М., Петровский Ф.И. Выбор оптимальной фармакотерапии астмы,. // Аллергология.. - 2005. - № 4. - С. 3-8.
4. Ильина Н.И. Бронхиальная астма: оптимизация лечения и фармакоэпидемиологические аспекты. // Пульмонология: прил. к журн. Consilium medicum. -2007. - С. 26-35.
5. Bateman E.D, Boushey HA, BousquetJ. е1 al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 170, № 8. - P. 836-844.
6. Мокина НА. Ретроспективный анализ и оптимизация терапии бронхиальной астмы у детей: авто-реф. дис... д-ра мед наук, М,-2005. - 36 с.
7. Ростова А.В., Незабудкин СЛ., Коростовцев Д.С. Роль комплексной терапии детей с бронхиальной
астмой в достижении контроля течения заболевания. //Аллергология.. - 2006. - № 3. - С. 41-45.
8. Fernandez-Benitez M. The role of infection in asthma.// J. Allergologia et Immunopathologia. - 2001. - Vol. 29 (3) - P. 147-151.
9. Message S.D., Johnston S.L. Viruses in asthma. // Br. Med. Bull. - 2002. - Vol,. 61. - P. 29-43.
10. Булгакова ВА. Влияние вирусных инфекций на развитие и течение атопических болезней у детей: автореф. дис... канд. мед. наук. - М, - 2002. - 26 с.
11. Gern J.E. Mechanism of virus-induced asthma. // J. Pediatr. - 2003. - Vol. 142. - P. 9-14.
12. Хаитов М.Р, Трофимов ДЮ, Петрова ТВ. и др. Риновирусная инфекция при атопической бронхиальной астме у детей. // Рос. аллерголог, журн. -2004. - № 1. - С. 30-36.
13. Булгакова В А, Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б., Зубкова ИВ. Значение респираторной вирусной инфекции в течение бронхиальной астмы у детей. //Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2007. - № 1 (10). - С. 16-22.
14. Штерншис ЮА, Лизогуб НВ, Кривицкая В.З, Гервазиева В.Б. Острые респираторно -вирусные инфекции и бронхиальная астма. //Инфекционные болезни. - 2006. - № 3. - С. 18-21.
14
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
15. Чучалин А.Г., Оспельникова ТЛ, Осипова ГЛ. и др. Роль респираторных инфекций в обострениях бронхиальной астмы. //Пульмонология,. - 2007. - № 5.
- С. 14-18.
16. Седова М.С., Балаболкин И.И., Булгакова В.А. Клиническая эффективность аллергенспецифиче-ской иммунотерапии при атопической бронхиальной астме у детей.. //Рос. аллерголог, журн. - 2008.
- № 1, прил. 1. - С. 259-261.
17. Daian CM, Wolff AH, Biehry L. The role of athypical organisms in asthma. // Allergy and Asthma Proc. -2000. - Vol. 21. - P. 107-111.
18. Зайцева О И, Щербакова МЮ, Самсыгина ГА. «Новая» хламидийная инфекция.. //Лечащий вран.
- 2001. - № 1. - С 38-43.
19. Кузьменко ЛГ. Значение внутриклеточных патогенов в формировании хронических бронхолегочных заболеваний.//Детские инфекции.. - 2003. - № 1. -С 54-57.
20. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. Под ред. А.С. Быкова, А.А. Воробьева, ВВ. Зверева - 2-е изд. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.
- С 201-254.
21. Хамитов РФ, Пальмова Л.Ю. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - Казань, 2001. - 23 с.
22. Emre U, Sokolovskaya N, Roblin PM. et al. Detection of anti-Chlamydia pneumoniae IgE in children with reactive airway disease. //J. Infect. Dis. - 1995. - Vol. 172. -P. 265-267.
23. Laurila A.L., von Hertzen L, Saikku P. Chlamydia pneumoniae and chronic lung diseases. // Scan J. Inf. Dis. (Suppl.). - 1997. - Vol. 104 - P. 34-36.
24. Von Mutius E. Role of immunization and infection for the development of atopy. Rapp. 24eJournee Paris. Immuno-allergol. Infant, Paris, 20 nov, 1999. //Rev. Fr. Allergol.et Immunol. Clin. - 1999. - Vol.. 39(8). - P. 649-652.
25. Маянский АН. Микробиология для врачей (Очерки патогенетической микробиологии). - Н Новгород : Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. - 400 с.
26. Kraft M, Cassell GH, Henson J.E. et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae in the airways of the adults with chronic asthma. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998. - Vol. 158. - P. 998-1001.
27. Koh Y.Y., Park Y, Lee HJ. et al. Levels of interleukin-2, interferon-gamma and interleukin-5 in bronchoalveolar
lavage fluid from patients with Mycoplasma pneumoniae: implication of tendency toward increased immunoglobulin E prodaction. // Pediatrics. - 2001. - Vol. 107(3). - P 39.
28. Овсянников ДЮ, Кузьменко ЛГ, Назарова ТИ. и др. Особенности бронхиальной астмы у детей, ассоциированной с микоплазменной и хламидийной инфекциями. /Первый Конгресс педиатров-инфекционистов России. Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы. - М, 2002.
- С 141-142.
29. Petitjean I., Vincent F., Le Moet G. et al. Chlamydia pneumoniae and acute exacerbaition of chronic obstructive pulmonary disease or asthma in adults. // In: Procectings 4-th meeting of the European society for Chlamydia research. Helsinki; 2000. - Р. 285.
30. Ахапкина ИГ. Распространение микоплазменной инфекции у больных с атопией. //Инфекц. болезни.
- 2006. - Т. 4, № 3. - С 39-41.
31. Лабораторная диагностика инфекций // http://www.boichemmack.ru
32. Власов ВВ. Введение в доказательную медицину. -М.: Медиа Сфера - 2001. - 392 с.
33. Булгакова В А, Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. Герпетическая инфекция у детей с аллергическими болезнями.. //Детские инфекции. - 2006. - Т. 5, № 1. - С 18-21.
34. Новиков ВВ, Барышников А.Ю., Караулов А.В. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы. // Иммунология. - 2007. -№ 4. - С. 249-253.
35. Максимова А.В, Кубышева НИ, Ермолаева ЕВ. и др. Сывороточное содержание растворимых антигенов адгезии и молекул гистосовместимости у детей с бронхиальной астмой. // Аллергология. -2005. - № 4. - С. 30-34.
36. Булгакова ВА. Патогенетическое значение сывороточных маркеров активации и апоптоза иммунных клеток у детей с атопической бронхиальной астмой.. // Уральский мед. журн. - 2008. - № 4 (44). -С. 7-11.
37. Новиков ВВ, Евсегнеева ИВ, Караулов А.В, Барышников АЮ. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы при социально-значимых заболеваниях. Сообщение II. Исследование их роли при вирусных инфекциях. // Рос. биотерапевт. журн. - 2005. - № 3. - С. 131-142. ■
