CC BY
50
УДК 616.716.8-018.44-002:616.45-001.1/.3]:615.37
Т. В. ГЕРБОВА
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОДОНТОГЕННОГО ПЕРИОСТИТА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ ГРУППОВОЙ ИЗОЛЯЦИИ
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета
В связи с ростом гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений не снижается интерес исследователей к проблеме одонтоген-ной инфекции [3, 8, 9]. Среди одонтогенных воспалительных заболеваний значительную часть составляют острые периоститы челюстей [2, 7]. Многие исследователи отмечают изменения клинической симптоматики и течения одонтогенных заболеваний, что проявляется увеличением вялотекущих, атипичных форм, учащением числа тяжело протекающих и резистентных к лечению осложнений [2, 9], склонностью гнойной инфекции к генерализации, что обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов, а также изменениями в иммунологической реактивности организма на фоне многочисленных стрессовых факторов [1, 11].
В многочисленных работах российских и зарубежных исследователей установлено, что пребывание человека в условиях групповой изоляции приводит к возникновению целого ряда нарушений психической деятельности: снижение работоспособности, эмоциональной неустойчивости, возникновение состояния напряжения и стресса [4, 5, 6]. Возникающие патологические нарушения в системе иммунитета на фоне стресса способствуют затяжному течению основного заболевания со склонностью к рецидивам, снижению сопротивляемости организма к инфекции и развитию тяжелых осложнений [10, 12].
Актуальность проблемы обусловлена большим количеством больных с острым одонтогенным периоститом (ООП), находящихся в условиях групповой изоляции, а также недостаточной изученностью механизмов участия иммунной системы в их развитии.
Эти больные подвергаются сильным стрессорным воздействиям, связанным с изменением социальнобытового, культурного окружения, психологической и физической агрессии. Известно, что иммунная система наиболее чувствительна к воздействию различных стрессорных факторов [1, 6, 10]. Недооценка важности диагностики и коррекции нарушений функции иммунной системы у больных, находящихся в экстремальных условиях групповой изоляции, может привести к развитию иммунодефицитных состояний и ухудшению течения патологического процесса. В этой связи особо актуальным является совершенствование иммунодиагностики для установления типа и степени вторичного иммунодефицита.
Кроме того, такие вопросы, как особенности клинического течения и иммунного реагирования у больных с ООП в зависимости от психоэмоционального состояния пациентов, практически не изучены, что и определило цель проведенного исследования.
Цель работы - изучить клинико-иммунологические особенности течения ООП и их связь с психоэмоциональным статусом у больных, находящихся в условиях групповой изоляции.
Материалы и методы исследования
Нами проведено комплексное обследование и лечение 75 больных с ООП в возрасте от 16 до 55 лет, находящихся в условиях групповой изоляции, в компенсированном клиническом состоянии, без соматической патологии, сопоставимых по анатомо-топографи-ческой локализации гнойного очага, характеру и объему заболевания.
Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, выявление общих и местных симптомов ООП. Оценку эндогенной интоксикации проводили с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) (1941). Эффективность проводимого лечения оценивали по скорости исчезновения симптомов интоксикации, нормализации температуры тела и срокам репарации раны: прекращение раневого отделяемого, сроков рассасывания воспалительного инфильтрата и заживления послеоперационной раны.
Комплексное иммунологическое обследование больных включало в себя использование современных методов оценки клеточного звена иммунитета (изучался уровень лейкоцитоза, лимфоцитов, содержания Т- и В-клеток), гуморального иммунитета (содержание сывороточных иммуноглобулинов основных классов: А, М, О) методом Манчини. Обследование проводилось до и после лечения. Степень выраженности иммунологической недостаточности оценивали по уровню отклонений количества показателей [13].
Для диагностики уровня стрессового состояния использованы: тест выбора цвета М. Люшера (1948) с определением показателей аутогенной нормы (АН), коэффициента психовегетативной активности (ПВА) и психической работоспособности (ПР); методика оценки нервно-психического напряжения Т. А. Немчина (НПН) (1983); «Шкала событий жизни» (ШСЖ), предложенная Томасом Холмом и Ричардом Рейхом (1997), уровень испытываемого стресса (УИС) по Ю. Р Шейх-Заде (2000).
В зависимости от уровня психоэмоциональной напряженности у пациентов с ООП при проведении психологического исследования было выделено 2 группы больных:
■ больные с низким уровнем психоэмоционального напряжения (28 больных);
■ больные с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (47 больных).
Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методам с использованием пакета прикладных программ ^а^йка 6.0 для Windows). Рассчитывали среднее арифметическое, ошибку средней, достоверность определялась по ^критерию Стьюден-та (разница считалась достоверной при р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования показали, что в обследуемой выборке средние результаты по показателю ШСЖ резко увеличены как в первой (в 3,2 раза), так и во второй когорте (в 1,34 раза) относительно нормы. Все пациенты с ООП испытывали за короткий период времени большое количество перемен в жизни, а по данным [4], любое неприятное или радостное событие способно привести к стрессу и требует приспособления. При опросе у 94% больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения установлено, что они перенесли за последний год самые значительные и тяжелые перемены в жизни человека: развод, арест, увольнение с работы, изменение социальнобытовых условий жизни, половые проблемы. Причем количество отрицательных жизненных перемен у них было в 1,7 раза больше, чем в группе с низким уровнем психоэмоционального напряжения.
Уровень испытываемого стресса (УИС) в группе с высоким уровнем психоэмоционального напряжения был достоверно выше (р<0,01) и составил 3,37±0,56 усл. ед., а у пациентов с низким уровнем психоэмоционального напряжения - 1,74±0,42 усл. ед.
Показатели АН (тест Люшера) в группе с высоким уровнем психоэмоционального напряжения были снижены до 15%, а с низким уровнем - приближались к показателям нормы (62,5%).
Анализируя показатель ПВА в группе с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, выявили два типа реакций:
первая - с повышением ПВА - 2,47±0,02 (12 больных, у которых преобладали процессы перевозбуждения, что определялось расположением красного и желтого цветов в начале цветового ряда, а синего и зеленого - в конце);
вторая - со снижением ПВА - 0,27±0,06 (35 больных, которые предпочитали темные и отвергали светлые цвета, что свидетельствовало о процессах истощения ВНС). В среднем во всей группе ПВА соответствовала показателям здоровых людей, но все пациенты в когорте с
высоким уровнем психоэмоционального напряжения располагали светлые цвета в одном конце, а темные цвета - в противоположном конце цветового ряда, что четко указывало на неустойчивость ВНС.
Показатель ПР у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения значительно превышал норму (19,5± 1,5), причем у 12 пациентов последнее место в ряду занимал зеленый цвет (волевые расстройства, наличие астенизации ЦНС), у 8 человек последнее место в ряду занимал красный цвет (истощение физической энергии), смещение желтого цвета наблюдалось у 4 больных (неудовлетворенность своими действиями). У 84% испытуемых во втором выборе «рабочая группа» сдвигалась к концу ряда (прежде всего зеленый и красный цвета), что свидетельствовало об истощении работоспособности.
В группе больных с ООП и низким уровнем психоэмоционального напряжения уровень ПР соответствовал норме (7,5±1,5).
По показателю НПН в группу с высоким (гипертен-зивным) уровнем нервно-психического напряжения вошли 47 человек, с низким (детензивным) — 28 человек. Причем наиболее распространенные расстройства (38 больных) наблюдались со стороны ВНС: тремор рук, повышенное потоотделение, нарушение пищеварения, нарушения сна и бодрствования. Со стороны эмоциональной сферы 42 пациента наиболее часто отмечали: резкое снижение настроения, постоянное чувство дискомфорта, повышенную тревожность, агрессивное отношение к окружающим, которые являлись первыми симптомами стресса.
Результаты динамического клинического наблюдения позволили сделать вывод о том, что клиническое течение ООП зависело от уровня психоэмоционального напряжения: чем выше был уровень психоэмоционального напряжения, тем длительнее и тяжелее было течение ООП.
Так, у больных с низким уровнем психоэмоциональной напряженности, попавших в условия групповой изоляции, клиническое течение ООП не отличалось от больных, находящихся в обычных жизненных условиях. В то время как у лиц с высоким уровнем психоэмоциональной
Таблица 1
Сравнительная характеристика местных симптомов течения ООП при традиционном лечении у больных с низким и высоким уровнем психоэмоционального напряжения
Клинические симптомы (сутки) Группы больных
Больные с низким уровнем психоэмоционального напряжения (п=28) Больные с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (п=47)
Болевой синдром 2,27±0,15 4,32±0,37*
Сроки рассасывания отека 2,81±0,34 4,89±0,30**
Сроки прекращения экссудации 2,63±0,19 4,11 ±0,31 **
Сроки рассасывания инфильтрата 3,1 ±0,25 5,2±0,31*
Длительность заболевания 5,39±0,31 7,84±0,44*
Примечание: * р<0,05 - между группами, ** р<0,01 - между группами.
65
напряженности местные проявления ООП имели значительные отличия и характеризовались медленным развитием коллатерального отека и воспалительного инфильтрата (срок развития заболевания составлял 7 и более суток), сопровождавшихся слабо или умеренно выраженными болевыми ощущениями, воспалительный инфильтрат локализовался в пределах двухтрех и более зубов, причинный зуб имел 11-111 степень подвижности.
При поступлении у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения была выявлена умеренно выраженная эндогенная интоксикация (ЛИИ соответствовал 1,4±0,03 усл. ед.), а у пациентов с высоким уровнем психоэмоционального напряжения ЛИИ был достоверно выше (Р<0,01) и составлял 3,52±0,56 усл. ед., что соответствовало выраженным клиническим признакам эндотоксикоза. После лечения у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения определялось снижение эндогенной интоксикации (ЛИИ составил 0,54±0,07 усл. ед.), а у пациентов с высоким уровнем психоэмоционального напряжения ЛИИ находился в диапазоне нормальных значений, однако был достоверно выше (Р<0,05) по сравнению с данными, полученными в группе контроля (0,96±1,2 усл. ед.).
Сравнение клинического течения ООП в обеих группах выявило более быстрое клиническое улучшение (раннее исчезновение отека мягких тканей, сокращение сроков экссудации, рассасывание инфильтрата и длительность заболевания) у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения (табл. 1).
У двоих больных, находящихся в состоянии стресса, на фоне проводимого традиционного лечения возникли осложнения - флегмоны соответствующих областей.
Проведенное иммунологическое исследование больных с высоким уровнем психоэмоциональной напряженности в динамике показало, что у всех больных воспалительный процесс развивался и протекал на фоне нарушений общего иммунного ответа. Разгар ООП характеризовался наличием вторичной иммунной недостаточности (ВИН) по клеточному типу 2-3-й степени с дисбалансом иммунорегуляции по ТМ типу иммунного ответа, с преобладанием апоптотического механизма снижения Т-хелперов. У 91% пациентов выявлено преобладание ТИ2 типа иммунного ответа с повышением числа В-лимфоцитов и сдвигом баланса субпопуляций лимфоцитов 2-3-й степени.
Анализ изменений гуморального иммунитета показал, что в разгар заболевания у больных с ООП
Таблица 2
Состояние клеточного иммунитета у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения при традиционном лечении
Исследуемые показатели Больные с ООП, получавшие традиционную терапию Доноры (п=25)
До лечения (п=47) После лечения (п=47)
Ме тт:тах Ме т1п:тах Ме т1п:тах
Т-лимфоциты CD3 % 36,9±4,3** 12-67 37±8,0** 12-69 65,9±7,0 60-75
В мкл 724±64 ** 160-1400 733±72** 330-1230 1100±200 900-1300
T-xeлnepыCD4 % 22,3±3,2* 9-33 25,6±4,1 17-53 45±6 39-50
В мкл 432±39,0 ** 108-966 510±42** 180-1066 620±140 500-700
Цитотоксические Т-лимфоциты CD8 % 29,7±2,7 11-49 26,5±2,3** 11-47 27±4,0 19-35
В мкл 537±71,0 165-1165 465±64** 250-850 320±50 300-350
CD4/CD8 (ИРИ) % 0,76±0,01 0,41-1,45 1,03±0,1 0,62-2,15 1,7±0,1 1,5-2,0
NK CD16 % 18,6± 2,4* 6-37 15,7±1,8 8-31 13±6 10-17
В мкл 377±50 87-977 118±25 120-730 350±70 250-400
CD95+кл. % 21,6±3,4 ** 8-49 22,2±1,8** 8-36 13,0±1,1 10-16
CD11B % 18,8±1,8 6-38 19,0±0,9 5-38 21±6 15-27
В-лимфоциты ^19+) % 23±1,8** 12-40 22,3±1,7** 14-44 10,0±2 8 -12
В мкл 750±54,0 ** 450-1000 743±47** 454-1010 170,0±34 150-300
Примечание: * - р < 0,05 по отношению к показателям до лечения; ** - р < 0,05 по отношению к контролю; Ме - медиана.
и высоким уровнем психоэмоционального напряжения имело место нарушение антителогенеза в виде снижения уровня иммуноглобулина А и О 11-111 степени на фоне значительного повышения количества В-лим-фоцитов. Уровень 1дМ в сыворотке больных соответствовал норме, что в условиях развернутой картины острого гнойного процесса является прогностически неблагоприятным признаком.
Проведенные исследования по изучению клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с ООП показали, что применяемые традиционные методы лечения не всегда способствовали быстрой ликвидации нарушений общего иммунного ответа, но и в ряде случаев даже стабилизировали их.
После традиционного лечения также сохранялись нарушения в соотношениях субпопуляций лимфоцитов Т:В:1\1К, которое оставалось 37:22:16, как и до лечения (при норме 70:20:10).
Исследования, проведенные в динамике на фоне традиционной терапии, выявили сохраняющуюся у больных с высоким уровнем психоэмоциональной напряженности ВИН II степени по клеточному типу, со снижением количественных показателей лимфоцитов, Т-лф (003+) и цитотоксических Т-лф (008+) и повышением числа В-лф, характерных для преобладания ТИ2 типа иммунного ответа. После проведенной терапии у данных больных отмечался дисбаланс иммунорегуляции (004/008<1 при норме 1,5-2,0) в результате достоверного снижения Т-хелперов.
Результаты изучения состояния клеточного звена иммунитета у больных с ООП в разгар заболевания до лечения и после курса традиционной терапии представлены в таблице 2.
Традиционная терапия вызывала депрессию уровня 1дА и 1дО II степени у 44% пациентов с ООП. Количество 1дМ соответствовало норме, и только у 12% наблюдалось повышение показателя, не превышающего I степени.
Проведенное клинико-иммунологическое исследование при использовании традиционной терапии ООП свидетельствовало о наличии вторичной иммунной недостаточности с гипоергическим типом воспалительной реакции у 94% больных с высоким уровнем психоэмоциональной напряженности.
Обсуждение полученных результатов
Таким образом, в результате проведенного исследования установлена прямая зависимость между клинической картиной ООП и уровнем психоэмоционального напряжения:
- у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения клинические проявления и течение ООП не отличались от клинического течения ООП у пациентов в обычных жизненных условиях и соответствовали нормоергическому типу воспалительной реакции;
- у больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения клинические проявления и течение ООП характеризовались медленным развитием воспалительного процесса и более длительным сроком его купирования, что соответствовало гиперергическо-му типу воспалительной реакции.
Установлены определенные закономерности динамики иммунного ответа у больных с ООП, получавших традиционную терапию, выражающиеся в сохранении выявленных до начала лечения нарушений Т-клеточ-ного звена иммунитета и отсутствии положительной динамики со стороны гуморального звена иммунитета, что было тесно связано с различной клиникой
течения заболевания в исследуемых группах.
Наши данные позволяют прийти к заключению, что на основании кпинико-иммунологических исследований больных с ООП и высоким уровнем психоэмоциональной напряженности можно выделить в группу повышенного риска, что обосновывает необходимость проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения данной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арцимович Н. Г., Фадеева Т. А., Галушина Т. С. Новые подходы к выбору и применению иммунокоррекции // Иммунология. 2003. С. 70-71.
2. Вербицкая Л. П., Гаджиев Н. М., Ефимов С. В. и соавт. Одонтогенные периоститы в амбулаторной и стационарной практике // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии». М. - Краснодар, 2002. С. 24-26.
3. Кирпичев А. А., Лукашов В. Я. Обширные флегмоны головы и шеи в клинике общей и челюстно-лицевой хирургии // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 2005. № 5-6, С. 63-65.
4. Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. М.: изд-во «Наука», 1989. 364 с.
5. Леонов А. А., Лебедев В. И. Психологические особенности деятельности космонавтов. М.: изд-во «Слово», 2000. 57 с.
6. Лесняк А. Т., Рыкова М. П., Мешков Д. О. и соавт. Индифферентные газы в водолазной практике, биологии и медицине: Материалы Всероссийской конференции. М., 2000. С. 78-81.
7. Харьков Л. В., Нероденко Н. И., Чехова И. Л. Тактика лечения острых периоститов челюстей у детей // Стоматология. 2001. № 9. С. 24-28.
8. Шаргородский А. Г., Забелин А. С., Федорова Г. Г., Барановский В. А. Комплексное лечение больных прогрессирующими флегмонами челюстно-лицевой области // Стоматология. 1998. Т. 77, № 2. С. 32-34.
9. Шулаков В. В., Порфириадис М. П., Ермолин Д. В., Царев В. Н. Иммуно-микробиологические критерии формирования клинических проявлений вялотекущих заболеваний челюстно-лицевой области: Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб, 2006. С. 219-220.
10. Rykova M., Meshkov D., Antropova E., Schaffar L., Schmitt D. The effects of microgravity on the immune system // International Symposium, International Scientific Cooperation onboard Mir. Lyon-France. March 2001. Р 235-242.
11. Schuman N. J., Turner J. E. The clinical significance of beta hemolytic streptococci of the milleri group in oral abscesses // Clin Pediatr Dent., 1999 Winter; 23 (2). Р 137-142.
12. Younessi O., Walker D., Ellis P. Fatal Staphylloccoccus aureus infective endocarditis: nyt dental implications // Oral Surg. Oral med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998. Vol. 85, № 2. P. 168172.
13. Zemskov A. M., Zemskov V. M., Khaitov R. M. Zoloedov V. I. Immune reactivity and environmental factors // Fisiology Cheloveka. Nov-Dec 1997. № 6. P. 98-105.
T. V GERBOVA
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES OF ACUTE JA WPERIOSTITIS IN GROUP-ISOLA TED PATIENTS
We investigate clinic, immunological data and psychological status in 75 group-isolated patients with acute jaw periostitis. It is revealed correlation in psycho-emotional stress' and clinical-immunological and inflammatory disorders that may have the management value. The patients with high level of emotional exertion have severe immunological imbalance and marked clinical symptoms.
Keywords: acute jaw periostitis, group-isolated patients, psycho-emotional stress, emotional exertion, immunology, inflammation.
