CC BY
78
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
таджикского государственного медицинского университета ^
имени абуали ибни сино ■
РИС. 1. ДЕВОЧКА, 12 ЛЕТ. КОЖНО- ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, НА ВНУТРЕННО-РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПЛЕЧА ПРИ ОСТРОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ: ПОЛИМОРФНОСТЬ, ПОЛИХРОМНОСТЬ, НЕАДЕКВАТНОСТЬ ТРАВМЫ
РИС. 2. МАЛЬЧИК, 3 ГОДА. КОЖНО- ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НА КЛЮЧИЧНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ОСТРОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ: ПОЛИМОРФНОСТЬ, ПОЛИХРОМНОСТЬ
РИС. 3. МАЛЬЧИК, 10-ЛЕТ. КОЖНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НА ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ИТП ПОЛИМОРФНОСТЬ, ПОЛИХРОМНОСТЬ, ЭКХИМОЗ
РИС. 4. ДЕВОЧКА, 7 ЛЕТ. КОЖНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НА РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ И ТЫЛЬНОЙ ЧАСТИ СТОП ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИТП: ПОЛИМОРФНОСТЬ, ПОЛИХРОМ- НОСТЬ
центного отношения (тр), с последующим сопоставлением аналогичных характеристик различных групп, сравниваемых между собой и с контрольной группой. Статистическую значимость различий определяли с использованием критерия Стьюдента при постоянном заданном уровне надёжности 95% (р<0,05).
Результаты и их обсуждение. Кожно-геморрагиче-ский синдром был отмечен во всех случаях, причём у подавляющего числа пациентов (86%) он носил выраженный характер. Элементы пурпуры, в таких случаях, были многочисленными и локализовались на голове, туловище и на конечностях (рис. 1-4). Пе-техиальная сыпь присутствовала в общей сложности у 95,7% больных, а на лице петехии наблюдались у 65,6% пациентов. Экхимозы отмечались у 92,5% за-
болевших, однако наличие их на лице было зафиксировано только в 39,8% случаев. Сравнение частоты различных проявлений геморрагического синдрома при хронической и острой ИТП показало, что частота петехий и экхимозов при обоих вариантах течения была сопоставимой между собой. Однако локализация петехиальных элементов на лице оказалась более характерной для острой формы. Носовые и маточные кровотечения достоверно чаще были зарегистрированы при хронической ИТП. Статистически значимого преобладания в отношении дёсневых и почечных кровотечений при этой форме отмечено не было. Желудочно-кишечные кровотечения, напротив, были более типичны для острой формы. При сухой форме имел место только кожно-геморрагиче-ский синдром, а при влажной форме - кровотечения различной локализации.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» Тлтпил
-а таджикского государственного медицинского университета 1сра11ил
имени абуали ибни сино
У больных с влажной ИТП преобладали носовые кровотечения, которые носили спонтанный характер, были кратковременными или продолжительными, скудными или обильными, развивались в разное время суток, нередко ночью и утром. Дёсневые кровотечения были либо спонтанными, либо появлялись после экстракции зубов. Третьими по частоте явились кровотечения из желудочно-кишечного тракта. В 6 случаях из 8 - это были изолированные кишечные кровотечения, проявлявшиеся сгустками или прожилками алой крови в стуле. В одном случае наблюдалось желудочное кровотечение, заподозренное на основании рвоты «кофейной гущей» без предшествующего носового кровотечения. Ещё у одного больного имелись симптомы как желудочного, так и кишечного кровотечения. Почечные кровотечения проявлялись микрогематурией; дизурия не отмечалась. Маточные кровотечения были обильными и длительными (от 8 до 26 дней). У единственной больной развилось внутричерепное кровоизлияние.
У 92% больных кожно-геморрагический синдром носил выраженный характер; при этом петехии имелись у всех детей, а экхимозы - у 76%. Петехии на лице встречались в 84% случаев, экхимозы на лице -в 40%. Геморрагии на слизистой полости рта наблюдались у 48% больных, а кровоизлияния в склеры - у 12%.
Носовые кровотечения были отмечены у 80% больных, развивались спонтанно, реже - на фоне вирусных инфекций, были, как правило, кратковременными, необильными, не требовали применения инвазивных методов остановки и не приводили к тяжёлой анемизации. Кишечные кровотечения, в виде появления сгустков алой крови в стуле, отмечались у 3 обследованных (12%), также были непродолжительными (1-2 дня) и необильными. Дёсневые кровотечения, длительные кровотечения из мест внутримышечных инъекций встречались в одном случае.
Наиболее часто хроническая ИТП носила непрерывно-рецидивирующий характер (62,1%). Реже заболевание протекало с частыми (22,4% больных) или редкими (15,5%) рецидивами. Развитие рецидивов у 34,5% лиц провоцировали инфекции (ОРВИ, грипп, пневмония). В единичных случаях обострения развивались на фоне переохлаждения, перегревания, травм, приёма облигатных аллергенов, применения ортофена.
При оценке клеточного звена иммунитета, у больных с острой формой ИТП выявлен дисбаланс на уровне клеточного и гуморального звеньев иммунитета, заключающийся в повышении общих Т-лимфоцитов (СР3), изменении соотношения иммунорегуля-торных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону снижения относительного числа цитотоксических клеток (СР8) при нормативном содержании клеток хелперной направленности (СР4), и увеличении концентрации В-лимфоцитов (СЭ20) с повышением уровня иммуноглобулинов всех классов (Д,М£). Выявленный дисбаланс в соотношении субпопуляции Т-лимфоцитов в сторону уровня (СР8) Т-лимфоцитов, свидетельствует о нарушении процессов иммунологической толерантности с развитием аутосенсиби-лазации и клиническими проявлениями со стороны органов кроветворения в виде острой формы ИТП (табл.1).
Сложившаяся иммунологическая ситуация у пациентов с острой ИТП свидетельствует о доминировании тимус независимого ответа на антигены, или вторичного иммунного ответа, что характерно для длительно персистирующих смешанных или хронических инфекций смешанного генеза, при обострении которых реализуется острый вариант ИТП. Оценивая уровень ИК-клеток (СР16), нами отмечено, что содержание ИК-клеток не отличалось от показателя (СР16) контрольной группы. Система естественной цитотоксичности, частными представителями которой являются натуральные киллеры, при острой ИТП
ТАБЛИЦА 1. СУБПОПУЛЯЦИОННЫЙ СОСТАВ ЛИМФОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ
Показатели Контрольная группа п=30 1 группа п=43 II группа п=27
СЭ3 50,89±1,51 76,26±1,14*,*** 51,33±2,520**
СЭ4 40,42±1,52 39,07±1,21** 37,4±2,045*
СЭ8 24,13±0,75 18,33±0,97* 17,529±0,543*
СЭ4/СЭ8 1,67±0,05 1,28±0,09*** 0,708±0,312*,**
СЭ16 19,234±1,51 16,4±0,043*,*** 8,94±1,516*,**
СЭ20 6,48±1,25 5,36±0,58*** 13,7±0,13*,**
СЭ95 45,0±1,3 46,1±1,2*** 61,5±1,1*,**
Примечание: *статистически значимые различия с контрольной группой; **,***- между I и II группами (р<0,05)
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
таджикского государственного медицинского университета
имени абуали ибни сино
ТАБЛИЦА 2. ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМАМИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ
Показатели Контрольная группа n=30 1 группа n=43 II группа n=27
IgA, г/л 2,13±0,50 1,16 ±0,12 2,833±0,210
IgG, г/л 12,06±0,52 14,14 ±0,032*,*** 1,435±0,213*,**
IgM, г/л 0,81±0,112 1,09 ±0,08 2,329±0,622
Фагоцитоз 42,61 ±4,04 47,28 ± 1,70*** 51,44±0,33*,**
Примечание: *-статистически значимые различия с контрольной группой; ***** - между I и II группами (р<0,05)
не страдала. Анализ клеточного звена иммунитета у пациентов с хронической формой ИТП показал снижение общего количества Т-лимфоцитов, несущих маркёры (СР3). Аналогичная картина изменений наблюдалась при анализе Т-лимфоцитов, обладающих хелперной функцией (СР4) и несущих маркёры (СР8). У больных, имеющих высокий удельный вес вирусно-бактериальных заболеваний, выявлено снижение относительного числа Т-хелперов (СР4). Количество Т-лимфоцитов с маркёром (СР8) у этих больных было ниже контроля. Выявленная диспропорция в соотношении субпопуляции Т-лимфоцитов, с преобладанием (СР8) - фракций Т-лимфоцитов, может быть следствием поляризованного ТЫ ответа при вирусной или бактериальной инфекции в тот период, когда нарастает число антиген-специфических цитотоксических Т-клеток. Как показал анализ исследования уровня ИК-клеток, отмечалось снижение Т-лимфоцитов (СР16) у детей с хроническим течением ИТП по сравнению с данным показателем у детей контрольной группы (табл.1). Можно считать, что в этих условиях снижение цитотоксических лимфоцитов и ИК-клеток ослабляло процесс элиминации чужеродных агентов из организма и способствовало развитию бактериальных осложнений.
При анализе иммуноглобулинов класса М, А, С были выявлены следующие закономерности. Концентрация иммуноглобулинов класса М при остром течении ИТП превышала норму (табл.2), что расценено нами как результат переносимых инфекций. Уровень 1дА у детей с острой ИТП увеличен по сравнению с эквивалентными показателями в контрольной группе. Данные значения являются закономерным отражением воспалительного процесса с участием слизистых оболочек, преимущественно респираторной локализации.
Анализ показателей гуморального иммунитета выявил, что уровень иммуноглобулинов классов М, С и А существенно не отличался от средневозрастной нормы. превышала норму. Показатель процента фагоцитоза, в среднем, по группе был сопоставим с возрастной нормой. Более чем у половины больных (61,5%) его значения были в пределах нормы,
у 23,1% человек регистрировались сниженные его показатели, а у 15,4% - повышенные. В силу того, что с недостаточностью гуморального иммунитета традиционно ассоциируется высокая заболеваемость бактериальными инфекциями Bussel J. (2013), у обследованных нами больных рецидивировали именного такого рода инфекционные процессы [8].
Острая и хроническая формы данного заболевания имели ряд общих иммунофенотипических закономерностей, что может свидетельствовать о схожих патогенетических механизмах развития иммунопатологического процесса. Так, и при острой, и при хронической ИТП наблюдались увеличение относительного количества Т-лимфоцитов, относительный и абсолютный дефицит Т-хелперов, сниженный иммунорегуляторный индекс, тенденция к снижению относительного количества В- лимфоцитов и к увеличению абсолютного числа активированных Т-лимфоцитов. Фактом, заслуживающим внимания, является достоверно более низкий абсолютный уровень NK-клеток при острой ИТП. Истощение системы NK-клеток могло быть обусловлено массивной антигенной нагрузкой при наличии активного инфекционного процесса, запускающего иммунный механизм. Для хронической ИТП характерным оказался дефицит абсолютного количества Т-супрессоров, что подтверждает истинно аутоиммунный характер заболевания. При остром течении иммунной тромбоцитопенической пурпуры у больных выявляется дисбаланс Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета, заключающийся в повышении общих Т-лимфоцитов (CD3), изменении соотношения субпопуляции Т-лимфоцитов в сторону снижения относительного числа цитотоксических клеток (CD8) и увеличении уровня иммуноглобулинов класса А, М, на фоне увеличения В-лимфоцитов (CD20). Прямо противоположные результаты получил Кузьмич Е.А. (2014), исследуя эти показатели у 26 больных ИТП: в стадии обострения хронической формы болезни содержание Т-лимфоцитов было повышено, а В-лимфоцитов - снижено [3]. В нашем исследовании активация CD20-клеток (по абсолютным показателям) была выявлена только у 30% обследованных больных с острой формой ИТП и у 17,4% - с хро-
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» Тлтпил
-а таджикского государственного медицинского университета 1ера11ил
имени абуали ибни сино
нической. Единственную причину этого мы видим в выраженном дефиците Т-хелперов, которые, как известно, активируют СЭ20-лимфоциты [4].
Итак, проведённые нами исследования показали, что заболеваемость этой патологией имеет отчётливую тенденцию к росту за счёт остро текущих форм, а частота хронической ИТП составляет, в среднем, 19,2±2,5%. Выявлена возрастная эволюция клинико-гематологических показателей острой ИТП, заключающаяся в увеличении частоты влажной формы заболевания и тяжести тромбоцитопении по мере роста возрастной категории. Показано, что хроническая ИТП, более чем у половины детей, характеризуется постепенным началом, отсутствием связи с этиологическим фактором, непрерывно-рецидивирующим течением. Доказана высокая информативность иммунофенотипического исследования при остром и хроническом течении процесса. Отмечены сходства (дефицит абсолютного числа Т-хелперов и ИК-клеток) и различия (снижение абсолютного уровня цитотоксических лимфоцитов) в структуре циркулирующего лимфоидного пула при обоих вариантах течения ИТП.
Таким образом, при хронической форме тромбо-цитопенической пурпуры у больных выявлено угнетение Т- и В-клеточного звеньев иммунитета и снижение количества и функций фагоцитов. Уровни иммуноглобулинов М, в отличие от всех иммунных показателей, при данной форме заболевания повышены. При остром течении ИТП у больных выявляется дисбаланс Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета, заключающийся в повышении общих Т- лимфоцитов (СР3), изменении соотношения субпопуляции Т-лимфоцитов (СР20). Для коррекции иммунного дисбаланса в комплексную терапию больных ИТП необходимо включить иммунокорриги-рующие препараты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранова А.А. Аллергология и иммунология: (клинические рекомендации для педиатров) // Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. - М.: Союз педи-атров России. - 2010. - 248с .
2. Зингерман Б.В. Проблемы создания единого информационного пространства в трансфузиоло-гии / Под ред. Б.В. Зингерман // Гематол. трансфу-зиол. -2010. - №4. - С. 24-31.
3. Кузьмич Е.А. Современные методы лечения иммунной тромбоцитопении / Е.А. Кузьмич // Медицинские новости. - 2014. - №3. - С. 11-14.
4. Птушкин В.В. Лечение больных с резистентной иммунной тромбоцитопенией / В. В. Птушкин // Обзор литературы и клинические наблюдения. Онкогематология. - 2011. - № 1. - С. 56-63.
5. Масчан А.А. Рекомендации российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тромбоцитопенией / А.А. Масчан // Онкогематология. - 2010. - № 3. - С. 3645.
6. Румянцева А. Г. Стимуляция продукции тромбоцитов: новый подход к лечению хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры / А. Г. Румянцева // Онкогематология. - 2009. - № 1. - С. 51-56.
7. Cheng G. Ther. Adv. Hematol / G. Cheng // - 2012. -Vol.3 (3). - P. 155-164.
8. Bussel J. Blood / J. Bussel // - 2013. - Vol.121. -P.537-545.
9. Federiksen H. Haematologica / H. Federiksen //2011. - Vol.96 (Suppl. 2). - P.331.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
таджикского государственного медицинского университета '»
имени абуали ибни сино - '
Summary
Clinical and immunological features of idiopathic thrombocytopenic purpura course in children
K.I. Ismailov, F.A. Muhammadnabieva
Chair of Children's Diseases № 2 Avicenna TSMU
In this article presents the results of a clinical and immunological study of 70 children with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) at the age from 1 month to 14 years. The children were divided into 2 groups depending on the course and clinical forms: Group I (n=43) with acute course; Group II (n=27) - with a chronic course. The dry form of the disease was the most common clinical variant and observed in - 72% of the patients, the wet form was registered in - 28% of children. In dry form only skin-hemorrhagic syndrometook place, and in wet form bleeding of different localizationis observed. In 92% patients marked cutaneous hemorrhagic syndrome was observed; petechiae were present in all children, and ecchymosis - 76%. Petechiae on the face occurred in 84% of cases, ecchymosis on the face - 40%. Hemorrhages on the oral mucosa were presented - in 48% of patients, and bleeding in the sclera -in 12%.
Our results indicate significant deviations of the immune system of children, depending on the clinical course of disease and forms.
Key words: platelet, bleeding, autoantibodies, splenectomy
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Исмаилов Камилджон Исраилович -
заведующий кафедрой детских болезней №2 ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, пр.И.Сомони, 59а E-mail: IsmoilovK. [email protected]
Клиническое наблюдение
Сложный диагностический случай туберкулёза
У.Ю. Сироджиддинова, Л.Ш. Укуматшоева, К. Пиров, Б.П. Шарипов
Кафедра фтизиопульмонологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Представлен сложный случай диагностики генерализованного туберкулёза у 6 летнего ребёнка из неустановленного по туберкулёзу контакта, когда диагноз был выставлен только при проведении пробной противотуберкулёзной терапии, так как традиционные методы исследования не могли верифицировать диагноз.
Ключевые слова: туберкулёз, туберкулинодиагностика, пробное противотуберкулезное лечение
Актуальность. Цель стратегии «Остановить туберкулёз» заключается в обеспечении равного доступа к медицинской помощи в соответствии с международными стандартами для всех больных туберкулёзом: взрослых и детей, с заразными и не заразными формами заболевания, для больных с отрицательным и положительным статусом в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), а также с множественными лекарственно-чувствительными и устойчивыми формами туберкулёза (МЛУ ТБ) [1]. Стратегия направлена и на то, чтобы устранить укоренившееся недостаточное внимание борьбе с детским туберкулёзом.
В Таджикистане относительно низкие показатели заболеваемости туберкулёзом детей (в течение ряда лет составляет 11-12 случаев на 100 000 населения) и это не отражает реальную действительность [2], так как среди них большой процент выявляется с тяжёлыми распространёнными формами туберкулёза с бактериовыделением (МБТ+). Важным компонентом в улучшении эпидемиологического состояния туберкулёза в РТ, является своевременная диагностика и эффективное лечение каждого больного, в том числе и детей.
Для детей источником инфекции обычно является взрослый больной, находящийся в контакте с ребёнком (чаще всего, проживающий в одной семье), при наличии факторов риска [2-5].
В Республике Таджикистан с 2007г. внедрена стратегия ДОТС, по которой приоритетным является выявление больных туберкулёзом при помощи микроскопии мазка мокроты [3], но у детей в силу возрастных особенностей сбор мокроты затруднён, и диагноз туберкулёз ставится на основании данных анамнеза, клинико-лабораторных, рентгенологических и иммунологических исследований (проба Манту с 2 ТЕ) [5-7].
Цель исследования. Анализ сложности диагностики туберкулёза у детей на примере одного случая.
Материал исследования. Ретроспективный анализ истории болезни ребёнка, когда при тщательном исследовании всеми рекомендуемыми методами не удалось диагностировать туберкулёз.
Больной Х., 6 лет житель Хатлонской области, 4.12.12г. был госпитализирован в Детскую туберкулёзную больницу г.Душанбе с диагнозом: «Полисерозит туберкулёзной этиологии». Состояние ребёнка при поступлении тяжёлое, в сознании, бледный, пониженного питания, кожа сухая, тургор снижен, живот увеличен в объёме, определяется свободная жидкость в брюшной полости, периферические л/ узлы не увеличены, в лёгких перкуторно - лёгочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. ЧДД
- 20 в мин. ЧСС - 108 в мин. Болеет в течение 4-5 месяцев, получал неоднократно как амбулаторное, так и стационарное лечение по месту жительства. Консультирован фтизиатром, диагноз туберкулёз был исключён. Родители увезли ребёнка в Российскую Федерацию для обследования и лечения.
Выписка из истории болезни больного: ребёнок Х., 6 лет, поступил в реанимационное отделение Тушинской городской больницы г.Москвы 1.10.2012г. с направляющим диагнозом: «Асцит неясного генеза. ОРВИ».
Состояние при поступлении тяжёлое, ребёнок в сознании, на осмотр реагирует адекватно. Речевой контакт затруднён. Очаговой и менингиальной симптоматики нет, лихорадит, температура до 38,2-38,5°С. Дыхание спонтанное, аускультативно - жёсткое, хрипов нет, ЧДД - 18-22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, АД
- 120/65 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, мягкий, на пальпацию реагирует.
