CC BY
25
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ГЕНИТАЛИЙ
В.Ф. Долгушина, И.В. Курносенко, А.П. Сипок
Кафедра акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России Россия, 454092, Челябинск, ул. Воровского, д. 64
В настоящее время одной из не решенных проблем в акушерстве и гинекологии остается плацентарная недостаточность. Патогенез данного осложнения до конца не изучен. Однако в последние годы появился ряд работ, указывающих на инфекционный фактор, как на триггер развития данной патологии. Учитывая данный факт, представляет большой интерес, какую роль в развитии плацентарной недостаточности играет врожденный иммунитет. На основании изучения жалоб, клиники и дополнительных методов диагностики все обследованные нами беременные женщины (п=200) были разделены на 3 группы: в I группу вошли женщины с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией (п=163), во II группу вошли беременные женщины с плацентарной недостаточностью без генитальной инфекции (п=17) и III группу контроля составили практически здоровые беременные женщины (п=20).
Ключеые слова: плацентарная недостаточность, инфекция.
В последние годы проведены многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза плацентарной недостаточности. Установлено, что одной из основных причин развития данного осложнения является инфицирование репродуктивного тракта беременной женщины [1, 3, 4, 5]. Патогенез ПН при воспалительных заболеваниях половых органов у беременных женщин может явиться демонстрацией взаимосвязи иммунной системы и фетоплацентарного комплекса. В связи с этим представляет интерес изучение механизмов врожденного иммунитета и компенсаторных процессов в системе мать-плацента-плод у беременных женщин в зависимости от наличия или отсутствия у них ге-нитальной инфекции.
Целью нашей работы было изучение клинико-иммунологических особенностей течения беременности у женщин с плацентарной недостаточностью и воспалительными процессами нижнего отдела гениталий. Проводимое исследование дает новые возможности для прогноза и оптимизации тактики ведения беременных женщин с данным осложнением.
Материалы и методы. Обследовано 180 женщин с ПН и 20 здоровых беременных женщин без акушерских осложнений. Диагноз ПН ставился на основании клинических данных, результатов допплерометрии, УЗИ и подтверждался после родов при морфологическом исследовании плаценты. Для верификации воспалительного процесса гениталий проводилось бактериологическое, бактериоскопическое исследование, ПЦР-диагностика материала из влагалища и цервикального канала, кольпоскопия. Иммунологические методы: выделение нейтрофилов на двойном градиенте финолл-верографии; определение общего
числа, количества жизнеспособных и апоптозных клеток методами микроскопии, определение фагоцитарной, бактерицидной, НСТ-восстанавливающей, ли-зосомальной активности нейтрофилов периферической крови и цервикального секрета; метод обнаружения нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) при окраске акридиновым оранжевым и смесью красителей [2,6].
Результаты и обсуждение. Все обследованные женщины были разделены на 3 группы. В I группу вошли женщины с ПН и генитальной инфекцией (163), II группу составили женщины с ПН без генитальной инфекции (17), в III группу (контрольную) вошли 20 здоровых беременных женщин без генитальной инфекции и акушерских осложнений. Воспалительный процесс гениталий у 48% беременных был представлен хроническим цервицитом, у 13% - кольпитом, у 39% - имелось сочетание хронического цервицита с кольпитом. При анализе этиологии инфекционного процесса в шейке матки у женщин I группы в 58% случаев был выявлен неспецифический цервицит, в 19% цервицит уреаплаз-менной, в 15% случаев - микоплазменной, в 8% - хламидийной этиологии. При анализе этиологии кольпитов у женщин данной группы - в 45% случаев основными возбудителями были Сапё.а1Ъ, остальные случаи расценивались как неспецифический кольпит. Во II группе женщин при обследовании не было выявлено клинических, бактериологических и кольпоскопических признаков воспалительного процесса гениталий. У абсолютного большинства пациенток в первых двух группах имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. У 62% женщин I группы в анамнезе был хронический эндометрит, во II группе данное заболевание встречалось в анамнезе у 12% (р<0,05). Постоянная угроза прерывания на протяжении всей беременности была у 80% женщин I группы и у 36% женщин II группы (р<0,05). Анемия беременных была выявлена в I группе в 65% случаев, во второй группе в 59% случаев. Беременность осложнилась гестозом легкой степени в 42% случаев в I группе, и в 34% во II группе. Доля женщин с СЗРП составила в I группе 27%, а во II группе - 6% (р<0,05), при этом в I группе чаще встречались ассиметричная форма и более тяжелые степени задержки развития плода, в то время как во II группе обнаруживалась только симметричная форма задержки развития плода преимущественно I степени. В 22% случаев у женщин I группы выявлялись признаки ВУИ плода, что не наблюдалось во II группе. В обеих группах в 100% случаев было выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока. При этом в I группе стойкое нарушение кровотока было зарегистрировано в 13% случаев, тогда как во II группе только в 6% случаев (р<0,05). Кроме того, во II группе не встречались тяжелые степени нарушений маточно-плацентарного кровотока. При исследовании гемостаза в I и II группе в 86 и 78% случаев соответственно были выявлены различные тромбофилические нарушения, что достоверно отличалось от группы контроля. Признаки гипотрофии плода при рождении, функциональные расстройства ЦНС, трофические нарушения встречались достоверно чаще в I группе, чем во II и группе контроля.
При исследовании иммунологических показателей периферической крови было выявлено, что у женщин I группы было достоверно повышено общее ко-
Долгушина В.Ф. и др. Клинико-иммунологические особенности течения беременности.
личество лейкоцитов (9,65±0,28) и базофилов (0,25±0) по сравнению с группой контроля (р<0,05). При изучении доли CD11-лимфоцитов в периферической крови отмечалось ее снижение у женщин I группы по сравнению с женщинами
II и III групп и составило соответственно 38±2,4 в I группе, 64,4±9,7 - во II группе (р<0,05) и 64±4,7 в III группе (р<0,05). Доля CD95 в I группе составила 13,8±1,28, во II группе - 29,6±8,7 (р<0,05) и в III группе - 20,2±2,6. В периферической крови изучались нейтрофильные внеклеточные ловушки (НВЛ) - еще один механизм антимикробной защиты, заключающийся в образовании экстра-целлюлярной сетеподобной структуры, состоящей из нуклеиновых кислот и ферментов, выбрасываемой нейтрофилами в ответ на микробные стимулы. В I группе число НВЛ в периферической крови составило 11,8±0,86, во II группе -15±3,61, в III группе - 16,8±2,9, и не имело достоверных различий. При активации выделенной фракции нейтрофилов пирогеналом отмечались достоверные различия в количестве НВЛ между I группой и группой контроля: 17,02±0,86 и 21,5±2,9 (р<0,05), а также между I и II группами: 17,02±0,86 и 23,0±3,6 соответственно (р<0,05). При исследовании некоторых показателей локальной проти-воинфекционной защиты репродуктивного тракта, а именно активности ней-трофилов, было выявлено, что в цервикальной слизи у женщин I группы отмечалось достоверное увеличение количества лейкоцитов по сравнению со II и
III группами и составляло соответственно 20,7±2,6; 12,1±4,7 (р<0,05) и 9,2±4,4 (р<0,05). При исследовании количества жизнеспособных нейтрофилов в цервикальной слизи меньше всего их было выявлено в I группе (22,04±2,2) по сравнению со II группой (32±16,1) и группой контроля (35,1±6,7), при этом самый низкий апоптоз был выявлен во II группе. Активность фагоцитоза была достоверно выше в первых двух группах женщин по сравнению с группой контроля, но при этом НСТ-индуцированная активность нейтрофилов самой низкой была в группе инфицированных женщин (21,7±2,48) по сравнению с двумя другими (39±5,65 и 39±9,8 соответственно). При подсчете НВЛ в цервикальной слизи самое большое их количество было выявлено во II группе женщин и составило 26±13,2, что достоверно отличалось от I группы (7,2±1,8) и группы контроля (8,91±1,6) (р<0,05).
Выводы.
1. Среди обследованных беременных с плацентарной недостаточностью превалировали женщины с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища, из которых на первом месте по частоте встречаемости находился хронический цервицит.
2. В группе инфицированных женщин чаще чем в других группах в анамнезе имел место хронический эндометрит, беременность осложнялась упорной угрозой прерывания, чаще выявлялись случаи СЗРП, стойкого нарушения МПК, рождения детей с низкой массой тела и перинатальным поражением ЦНС.
3. При сравнении иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи в аналогичных группах выявлена выраженная дисфункция местной противоинфекционной защиты слизистых половых органов у инфицированных женщин со снижением функционального резерва нейтрофилов, в том
числе способности их к образованию нейтрофильных внеклеточных ловушек. Группа женщин с ПН без генитальной инфекции отличалась повышенным образованием в цервикальной слизи нейтрофильных внеклеточных ловушек, что требует более углубленного изучения факторов врожденного иммунитета у женщин с данным осложнением беременности.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Оразмурадов A.A. Плацентарная недостаточность: реалии и перспективы: методические рекомендации / A.A. Оразмурадов, C.B. Апресян; комментарии В.Е. Радзинско-го. - М., 2009. - 32 с.
[2] Радзинский В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / В.Е. Радзинский. - М.: МИА. - 2005. - 393 с.
[3] Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. - М.: Эксмо, 2009. (Медицинская практика.)
[4] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[5] Neerhof M.G., Thaete L.G. The fetal response to chronic placental insufficiency // Semin. Perinatol. - 2008. - Vol. 32. - P. 201-205.
[6] Alexopoulou L., Holt A.C., Medzhitov R., Flavell R.A. (2001). «Recognition of double-stranded RNA and activation of NF-kappaB by Toll-like receptor 3». Nature 413 (6857): 732-8. D0I:10.1038/35099560. PMID 11607032.
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES OF PREGNANCY
IN WOMEN WITH PLACENTAL INSUFFICIENCY AND INFLAMMATORY DISEASES OF THE LOWER GENITALS
V.F. Dolgushina, I.V. Kurnosenko, A.P. Sipok
Department of Obstetrics & Gynecology, Chelyabinsk State Medical Academy 64, Vorovsky st., Chelyabinsk, 454092, Russia
Currently, one of the unsolved problems in obstetrics and gynecology is placental insufficiency. The pathogenesis of this complication is not fully understood. However, in recent years a number of studies point to an infectious factor as a trigger for the development of this pathology. In view of this fact is of great interest role in the development of placental insufficiency is congenital immunity. On the basis ofcomplaints, clinics and additional diagnostic methods, we surveyed all pregnant women (n = 200) were divided into 3 groups: Group I included women with placentalinsufficiency, and genital infection (n = 163), in the II group consisted of pregnant women with placental insufficiency without genital infection (n = 17) and III of thecontrol group were apparently healthy pregnant women (n = 20).
Key words: placental insufficiency, infection.
