CC BY
17
Заключение
Наряду с увеличением общей фракции Т-клеток, отмечается снижение в ней активированных и достаточно зрелых для миграции клеток, что может говорить о неэффективном увеличении количества Т-клеток и нарушении регуляции этого звена иммунной системы. При рассмотрении Т-хелперного звена можно отметить увеличение содержания этих клеток и, хотя незначимого, но увеличения степени зрелости Т-хелперов. Подобное изменение может свидетельствовать о весомой роли этих клеток в патологическом процессе ткани почки.
Исходя из отмеченных изменений относительного содержания уровней субпопуляций Т-клеток, можно заключить, что у больных раком почки отмечается нарушение активации Т-клеточного звена иммунной системы. У онкологических больных подобное нарушение может существенно ухудшить течение и прогноз заболевания. Нарушение активации Т-клеток может быть опосредовано увеличением содержания Т-регуляторных клеток и более зрелой стадией их развития, так как основное своё действие эти клетки оказывают в тканях, изменение этой популяции может не в полной мере отображаться в периферической крови.
Библиографический список
1. Борисов, А. Г. Заболеваемость, связанная с нарушениями функции иммунной системы (на примере Красноярского края) / А. Г. Борисов, А. А. Савченко, В. К. Соколовская // Здравоохранение Российской Федерации. - 2014. - Т. 58. - № 6. - С. 38-41.
2. Савченко, А. А. Особенности фенотипа дендритных клеток, дифференцированных из моноцитов крови, у больных раком почки / А. А. Савченко [и др.] // Медицинская иммунология. - 2018. - Т. 20. - № 2. - С. 215-226.
3. Савченко, А. А. Взаимосвязь количества Т-регуляторных клеток с уровнями содержания цитотоксических Т-лимфоцитов и NKT-клеток у больных раком почки / А. А. Савченко [и др.] // Вопросы онкологии. - 2017. - Т. 63. - № 1. - С. 104-109.
4. Савченко, А. А. Роль Т- и В-клеточного иммунитета в патогенезе онкологических заболеваний / А. А. Савченко, А. Г. Борисов, И. В. Кудрявцев, А. В. Мошев // Вопросы онкологии. - 2015. - Т. 61.- № 6. - С. 867-875.
5. Савченко, А. А. Цитометрический анализ NK- и NKT-клеток у больных почечноклеточным раком / А. А. Савченко [и др.] // Российский иммунологический журнал. - 2014. - Т. 8. - № 4 (17). - С. 1012-1018.
6. Кудрявцев, И. В. Фенотипическая характеристика цитотоксических Т-лимфоцитов: регуляторные и эффекторные молекулы / И. В. Кудрявцев [и др.] // Медицинская иммунология. - 2018. - Т. 20. - № 2. - С. 227-240.
7. Кудрявцев, И.В. Определение основных субпопуляций цитотоксических Т-лимфоцитов методом многоцветной проточной цитомет-рии / И. В. Кудрявцев [и др.] // Медицинская иммунология. - 2015. - Т. 17. - № 6. - С. 525-538.
8. Савченко, А. А. Особенности состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с распространённым гнойным перитонитом / А. А. Савченко, Д. Э. Здзитовецкий, А. Г. Борисов, Н. А. Лузан // Acta Biomedica Scientifica. - 2012. - № 3-2 (85). - С. 159-163.
9. Савченко, А. А. Особенности состояния иммунного статуса и активность метаболических ферментов лимфоцитов крови в зависимости от стадии рака лёгкого / А. А. Савченко, П. В. Лапешин, Ю. А. Дыхно // Российский биотерапевтический журнал. - 2004. - Т. 3. -№ 3. - С. 19-23.
10. Куртасова, Л. М. Основы метаболической иммунореабилитации детей с атопическим дерматитом / Л. М. Кутасова, В. Т. Манчук, А. А. Савченко. - Красноярск: Изд-во КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, 2002. - 53 с.
11. Смирнова, О. В. Состояние иммунного статуса и активность ферментов в лимфоцитах крови у больных на разных стадиях острого лимфобластного лейкоза / О. В. Смирнова, В. Т. Манчук, А. А. Савченко // Медицинская иммунология. - 2008. - Т. 10. - № 6. -С. 543-550.
12. Smirnova, O. V. Immune status & enzymes activity in blood lymphocytes in adult patients at différent stages of acute lymphoblastic leukaemia / O. V. Smirnova, V. T. Manchouk, A. A. Savchenko // Indian Journal of Medical Research. - 2011. - Т. 133. - № 3. - P. 280-286.
© Мошев А. В., Беленюк В. Д., Гвоздев И. И., 2018
УДК 616.216.1-002: 616.98:579.882.11
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
О. В. Парилова1'2, Т. А. Капустина1, А. Н. Маркина1, Е. В. Белова1
1 Обособленное подразделение Федерального исследовательского центра «Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук» «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» 2Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
В статье представлен сравнительный анализ результатов клинико-лабораторных исследований больных с острыми верхнечелюстными синуситами, ассоциированных и неассоциированных с хламидийной инфекцией. Установлена высокая частота выявления двух видов хламидий Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae). Показаны клинико-лабораторные особенности проявления острых синуситов у больных с верифицированной хламидийной инфекцией.
Ключевые слова: ^lamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, острый верхнечелюстной синусит, клинико-лабораторные особенности, иммунный ответ.
Введение. Синуситы, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, продолжают до сих пор оставаться актуальной проблемой оториноларингологии. Частота синуситов составляет от 15 до 36 % среди пациентов оториноларингологических стационаров и более 40 % среди амбулаторных больных [1-4]. Заболевания верхнечелюстной пазухи встречаются намного чаще, чем воспалительные процессы в других придаточных синусах носа и их доля составляет 56-73 % [1-4]. В последние десятилетия, по мнению многих учёных, важным этиологическим фактором в инициации воспалительных процессов верхних отделов дыхательных путей является внутриклеточная бактериальная инфекция. По данным литературы, частота выявления хламидий при ОРЗ составляет 10,4-18,4 % [5], при хроническом тонзиллите - 13,8-17,2 % [6-9], при хроническим синусите -
9,5-31,2 % [4; 7; 8; 10]. Работ, посвящённых изучению распространённости и особенностям течения острых верхнечелюстных синуситов хламидийного генеза, недостаточно. Результаты этих исследований зачастую носят неоднозначный и противоречивый характер: в частности, в публикациях имеет место значительный разброс частоты выявления хламидий - от 12,5 до 76,2 % [1; 6-8; 10; 11].
В последние годы накапливается всё больше информации о ключевой роли иммунной системы в развитии инфекционных патологических процессов хламидийного генеза, однако, как правило, активно изучаются иммунопатологические аспекты при заболеваниях урогенитального [11-15] и нижнего отдела респираторного трактов [16-18]. В то же время иммунологические особенности проявления хламидийной инфекции у больных с заболеваниями верхних дыхательных путей, в частности с острым верхнечелюстным синуситом, на сегодняшний день остаются малоизученными.
В связи со сказанным цель нашего исследования состояла в изучении клинико-иммунологических особенностей острого верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией у взрослых пациентов.
Материалы и методы исследования
Всего было обследовано 60 больных в возрасте от 15 до 65 лет, поступивших в ЛОР-отделение с острым верхнечелюстным синуситом. В качестве контроля использовались лабораторные показатели условно здоровых лиц в количестве 35 человек, у которых не были диагностированы ЛОР-заболевания и сопутствующая тяжёлая соматическая патология и хламидийная инфекция. Проводилась верификация двух видов хламидий: Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Для верификации антигенов этих микроорганизмов применялись прямой иммунофлуоресцентный анализ (тест-системы «Хламислайд» (Лабдиагностика) и полимеразно-цепная реакция (Вектор Бест-ДНК-амли). Клиническим материалом служили мазки-соскобы со слизистой оболочки общего и среднего носовых ходов.
Исследование клеточного иммунитета проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к поверхностным клеточным антигенам лимфоцитов СD3, СD4, СD8, CD16, CD72 («Сорбент»).
Для описания бинауральных признаков вычислялись их относительные частоты и 95-процентный доверительный интервал (95 % ДИ). Качественные порядковые признаки описывались в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей. Оценка значимости различий относительных показателей проводилась по критерию Стьюдента, точному критерию Фишера и критерию %2 Сравнение порядковых данных осуществлялось с помощью критерия Манна-Уитни. За максимально приемлемую вероятность ошибки 1 рода (р) принималась величина, равная 0,05 и менее.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты проведённых исследований показали высокую частоту выявления хламидийной инфекции у больных с острым верхнечелюстным синуситом. Так, положительные результаты на наличие внутриклеточной бактериальной инфекции имели место у 40 % больных (у 24 из 60 человек, 95 % ДИ 28-53). При этом значительно чаще (р = 0,01) диагностировалась Chlamydophila pneumoniae (у 20 человек, в 33 %, 95 % ДИ 22-46). Chlamydia trachomatis была идентифицирована только у 12 больных (в 20 %, 95 % ДИ 11-31). Микст-инфицирование имело место у 8 пациентов (в 13 %, 95 % ДИ 6-23).
Внутриклеточная бактериальная инфекция чаще выявлялась у больных с затяжным течением гайморитов: с длительностью заболевания свыше 2 недель (р = 0,04). У больных с острым гайморитом, независимо от наличия или отсутствия хламидий, наблюдались одинаковые жалобы, характерные для этого заболевания: затруднение носового дыхания и наличие слизисто-гнойного отделяемого из носовых ходов. Но симптомы инфекционной неспецифической интоксикации (такие, как наличие недомогания, головная боль, слабость) наблюдались чаще у пациентов с выявленными хламидийными структурами и составляли 75 % (95 % ДИ 56,2-89,9) против 47,2 % (95 % ДИ 31,3-63,4) в группе неинфицированных хламидиями больных (р = 0,03). Кроме этого, у лиц с верифицированными хламидиями субфебрильная температура имела место у четверти больных (25 %, 95 % ДИ 10,1-43,8), тогда как у лиц с отсутствием хламидийного инфицирования этот симптом встречался в единичных случаях (в 5,6 % 95 % ДИ 0,6-15,3, р = 0,03).
При объективном осмотре затруднённое носовое дыхание имело место у 96 % больных с хламидиями и у 89 % пациентов без хламидийной инфекции (р = 0,3). Слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов было зарегистрировано у большинства больных (в 79-94 %) чаще всего в умеренном количестве (в 63-42 %). Обильное отделяемое имело место у 8-11 % лиц, а скудное - в 29-47 % случаев. Наличие выраженного отёка слизистой оболочки носа было отмечено у 86-96 % (р = 0,2) лиц, гиперемия - в 83 % в обеих группах больных. Снижение обоняния имело место у 17-25 % больных. Статистически значимые различия в клинических проявлениях острого верхнечелюстного синусита были получены только по такому симптому, как болезненность при перкуссии области передней стенки гайморовой пазухи, которая значительно чаще наблюдалась у больных с идентифицированной хламидийной инфекцией: в 75 % (95 % ДИ 56,2-89,9) против 47,2 % (95 % ДИ 31,3-63,4, р = 0,03).
При рентгенологическом исследовании больных с острым синуситом, ассоциированном и неассоциирован-ном с внутриклеточным инфицированием, также имели место особенности рентгенологической картины. Так, у лиц с верифицированными хламидиями чаще (р = 0,001) наблюдалось снижение пневматизации пазух: в 58,3 % (95 % ДИ 38,5-76,9) против 13,9 % (95 % ДИ 4,7-26,9 р = 0,001) у больных с отсутствием хламидийного инфицирования, тогда как у пациентов второй группы чаще (р = 0,01) определялся уровень жидкости: в 38,9 % (95 % ДИ 23,8-55,1) против 8,3 % (95 % ДИ 0,9-22,4).
Сравнительный анализ гематологических показателей проводился между двумя группами больных и условно здоровыми лицами. Показатели лейкоцитограммы у больных и здоровых лиц представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели лейкоцитограммы у больных и здоровых лиц (Ме и ИКИ)
Показатели Больные с хламидийной инфекцией, n = 24 (группа I) Больные без хламидийной инфекции, n = 36 (группа II) Контроль, n = 35 (группа III)
Лейкоциты, (109/л) 5,4 (4,8-7,8) 5,9 (5-6,8) 5,3 (4,8-5,8) Р2-3 = 0,01
Эозинофилы (%) 4,5 (2-7,5) 4(2-5) 1 (0-2) Р1-3 < 0,01; р2-3 < 0,01
Эозинофилы, (109/л) 0,3 (0,2-0,4) 0,2 (0,1-0,3) 0,1 (0,06-1,6) Р1-3 < 0,01; р2-3 = 0,01
Сегментоядерные лейкоциты (%) 61 (45,5-65,5) 58,5 (51-66) 60 (56-67)
Сегментоядерные лейкоциты (109/л) 3,2 (2,5-4,2) 3,4 (2,7-4,2) 3,1 (2,6-3,7)
Лимфоциты, (%) 30 (21-38) 29(22-39) 34 (27-39)
Лимфоциты, (109/л) 1,5 (1,2-2,8) 1,8 (1,3-2,8) 1,6 (1,4-2)
Моноциты (%) 5 (2,5-8,5) 6 (4-8) 4 (2-6) Р2-3 = 0,01
Моноциты (109/л) 0,3 (0,2-0,6) 0,3 (0,2-0,5) 0,2 (0,1-0,3) Pi-3 = 0,06; р2-3 < 0,01
СОЭ 5 (3-10) 7 (5-14)
Примечание. р - статистически значимые различия между показателями I, II и III групп.
При сравнении средних показателей лейкоцитограммы больных, инфицированных и неинфицирован-ных хламидиями, статистически значимых различий получено не было, тогда как при сравнении с группой контроля у больных лиц наблюдались относительная и абсолютная эозинофилия и абсолютный моноцитоз. Кроме этого, у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом без подтверждённой хламидийной инфекции имели место абсолютный лейкоцитоз и относительный моноцитоз. Абсолютные и относительные показатели клеточного иммунитета у больных острым гнойным гайморитом и у здоровых особ отражены в таблице 2.
При сравнении отдельных показателей клеточного звена иммунитета между группами больных с острым верхнечелюстным синуситом значимых различий не определялось. По сравнению со здоровыми лицами у больных, независимо от наличия или отсутствия хламидийного инфицирования, наблюдались однонаправленные изменения: снижение относительного содержания Т-лимфоцитов с фенотипом CD4+ (р = 0,03). Остальные доказанные различия между больными и здоровыми лицами касались пациентов, у которых острое воспаление верхнечелюстных пазух было сопряжено с хламидийной инфекцией: так, у больных лиц наблюдалось значительное снижение относительного содержания Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+ (р = 0,05).
Таблица 2
Показатели клеточного иммунитета у больных и здоровых лиц (МЕ и ИКИ)
Показатели Больные с хламидийной инфекцией, n = 24 (группа I) Больные без хламидийной инфекции, n = 36 (группа II) Контроль, n = 35 (группа III)
CD3+, (%) 65(60-72) 64 (54-74) 71(66-75) Р1-3 = 0,05
CD3+ (109/л) 1108(752-1580) 1130 (871-1900) 1186 (1005-1435)
CD4+ (%) 34 (32-43) 37 (30-40) 41(36-49) Р1-3 = 0,01; р2-3 = 0,03
CD4+ (109/л) 700 (415-1028) 660 (545-874) 700(615-851)
CDS', (%) 28(26-30) 27(21-30) 29 (25-32)
CDS', (109/л) 446 (306-830) 531 (320-680) 492 (385-564)
CD1&-, (%) 18,5 (14,5-22) 18(13-22) 21(19-24)
CD16+, (109/л) 292(175-635) 319 (175-440) 320 (269-430)
CD7T, (%) 16 (11-19) 16 (12-21) 15(12-17)
CD72+, (109/л) 225,5 (175-500) 280(194-400) 237 (178-287)
CD4VCDS- 1,3 (1,1-1,9) 1,4 (1,1-1,8) 1,4 (1,3-1,8)
Примечание: р - статистически значимые различия между показателями I, II и III групп.
Состояние показателей гуморального иммунитета у лиц с верифицированной и неверифицированной хла-мидийной инфекцией и в группе контроля представлено в таблице 3. При сравнении показателей гуморального иммунитета между больными лицами у пациентов с подтверждённой хламидийной инфекцией отмечалось снижение концентрации IgA (р = 0,05). При сравнении больных со здоровыми различий получено не было.
Таблица 3
Показатели гуморального иммунитета у больных и здоровых лиц (МЕ и ИКИ)
Показатели Больные с хламидийной инфекцией, n = 24 (группа I) Больные без хламидийной инфекции, n = 36 (группа II) Контроль, n = 35 (группа III)
IgA, (г/л) 1,5 (0,8-2,8) 2,1 (1,27-3,4); рЬ2=0,05 1,6 (1,4-2,9)
IgM, (г/л) 1,4 (1-1,6) 1,2 (0,9-1,6) 1,2 (0,8-1,8)
IgG, (г/л) 10 (7,8-15) 10,4 (7,8-13,6) 9 (7,3-10,3)
ЦИК 27(18-93) 17(4-42) 30(15-46,5)
Примечание: р - статистически значимые различия между показателями I, II и III групп.
Выводы. Таким образом, проведённые исследования показали высокую частоту выявления хламидийной инфекции у взрослых лиц, госпитализированных по поводу острого верхнечелюстного синусита (в 40 % случаях). В структуре видового распределения удельный вес хламидофильной инфекции почти в 2 раза превышает долю Chlamydiа trachomatis. У третьей части инфицированных хламидиями больных имеет место хламидийная микст-инфекция.
У больных с острым верхнечелюстным синуситом при длительности заболевания, превышающей 2 недели, целесообразно проведение мероприятий, нацеленных на выявление хламидийной инфекции.
Клиническая картина острых гайморитов у больных с подтверждённым лабораторными методами хлами-дийным инфицированием слизистой оболочки носа не имеет ярко выраженной специфики. Но у больных с верифицированной хламидийной инфекцией значительно чаще встречаются симптомы общей инфекционной интоксикации и болезненность при перкуссии передних стенок придаточных пазух носа, а также реже выявляется уровень жидкости при рентгенологическом исследовании.
Особенностями иммунного ответа у больных с острым верхнечелюстным синуситом, сопряжённым с хла-мидийным инфицированием, является менее выраженная активность гуморального звена иммунитета на фоне более выраженного дисбаланса в клеточном звене иммунитета.
Библиографический список
1. Косяков, С. Я. Место топической стероидной терапии в лечении острого риносинусита / С. Я. Косяков, Ю. В. Минавнина // Медицинский совет. - 2017. - № 16. - С. 18-23.
2. Шадыев, Т. Х. Острый синусит / Т. Х. Шадыев, Г. Н. Изотова, А. А. Сединкин // Российский медицинский журнал. - 2013. - № 11. -С. 567-572.
3. Верхнечелюстной синусит: современный взгляд на диагностику, лечение и реабилитацию / А. М. Сипкин [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2013. - № 28. - 82-87.
4. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps / W. J. Fokkens [et.al.] // Rhinology. - 2012. - Vol. 50. Suppl. 23. - P. 1-299.
5. Principi, N. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause lower respitory tract disease in paediatric patients / N. Principi, S. Esposito // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 15. - № 3. - P. 295-300.
6. Chlamydophila pneumoniae infection assessment in children with adenoid hypertrophy concomitant with rhino sinusitis / Nia S Javadi [et.al.] // J Microbiol. - 2014 Aug; 7(8). - 11134 р.
7. Хламидийные поражения дыхательных путей: распространённость, диагностика, клинические особенности / А. Л. Позняк [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 5. - С. 46-53.
8. Пальчун, В. Т. Хламидийная и микоплазменная инфекция в оториноларингологии / В. Т. Пальчун, А. В. Гуров, В. В. Руденко // Вестник оториноларингологии. - 2012. - № 6. - С. 91-97.
9. Линьков, В. И. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки / В. И. Линьков, Г. П. Цурикова, И. В. Нуралова [и др.] // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1995. - № 3(4). - С. 146.
10. Иммунологический ответ при хронических воспалительных заболеваниях носа и его придаточных пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией / О. В. Парилова [и др.] // Омский научный вестник. - 2007. - № 3. - С. 113-115.
11. Маянский, А. Н. Микробиология и клинические проявления хламидиозов / А. Н. Маянский // Вопросы диагностики в педиатрии. -2012. - Т. 4. - № 5. - С. 10-19.
12. Земсков, А. М. Клинико-иммунологические нарушения у пациентов с различными формами хламидийной инфекции / А. М. Земсков, Л. В. Гертнер // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011. - № 1. - С. 36-40.
13. Лобзин, Ю. В. Хламидийные инфекции, диагностика, клиника, лечение, реабилитация: руководство для врачей / Ю. В. Лобзин, А. Л. Позняк, С. Н. Сидорчук. - СПб.: Фолиант. 2010. - 488 с.
14. Хрянин, А. А. Урогенитальная хламидийная инфекция у женщин: тактика ведения пациенток в соответствии с современными зарубежными и российскими рекомендациями / А. А. Хрянин // Вестник дерматологии и венерологии. - 2015. - № 2. - С. 101-110.
15. Фёдорова, В. А. Совершенствование лабораторной диагностики урогенитальной хламидийной инфекции у пациентов c нарушением репродуктивной функции, инфицированных Chlamydia trachomatis / В. А. Фёдорова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2017. -№ 2. - С. 34-44.
16. Шаравии, А. О. Микоплазмоз, хламидиоз и бронхиальная астма с позиций этногенеза / А. О. Шаравии, С. В. Смирнова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 3 (85). - Часть 2. - С. 222-225.
17. Chlamydial infection showing migratory pulmonary infiltrates / S. Imokawa [et.al.] // Intern. Med. - 2007. - Vol. 46. - Р. 1735-1738.
18. Chlamydophila pneumoniae infection in adult asthmatics patients / A. Kocabas [et.al.] // J. Asthma. - 2008. -- Vol. 45.-- P. 39-43.
© Парилова О. В., Капустина Т. А., Маркина А. Н., Белова Е. В., 2018
