CC BY
23
Оригинальные статьи
Клинико-иммунологичЕскиЕ особенности и применение интерферона в комплексной терапии бактериальных гнойных менингитов у детей
Л. Н. Мазанкова1, Г. В. Крючкова2, Г. Д. Гусева2
ГОУ ДПО РМАПО РОСЗДРАВА1, ИНФЕКЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 22, МОСКВА
В статье рассмотрены клинико-лабораторные критерии бактериальных гнойных менингитов (БГМ) различной этиологии у детей. Выявлены особенности продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а), а, в, у-интерферона в крови и в ЦСЖ при БГМ разной этиологии. Определена тактика применения виферона у детей с БГМ. Ключевые слова: бактериальные гнойные менингиты, дети, интерферонотерапия
УДК 616.9:579.845
Контактная информация: Мазанкова Людмила Николаевна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекций Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава; 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28; (495) 949-17-22; mazankova@ list.ru
Clinical and Immunological Peculiarities and Application
of Interferon in Complex Therapy of Bacterial Purulent Meningitis in Children
L. N. MazAnkovA1, G. V. KryuchkovA2, G. D. GusevA2
Russian MedicaL Academy of Postgraduate Education1, Infectious CunicaL Hospital. №2, Moscow2
Clinical laboratory criteria of bacterial purulent meningitis of different etiology in children are considered in the article. The peculiarities of production of proinflammatory cytokines (IL-8, FNO - а), а, в, y-interferon in blood and in cerebrospinal fluid are revealed at bacterial purulent meningitis of different etiology. Therapeutic approach to application of Viferon for children with bacterial purulent meningitis is identified. Key words: bacterial purulent meningitis, children, interferon therapy
Бактериальный гнойный менингит (БГМ) — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек, а также структур субарахноидального пространства, возникающее вследствие проникновения бактерий и продуктов их жизнедеятельности в организм человека. Факторами, влияющими на заболеваемость БГМ и смертность, являются тяжелое состояние больного в дебюте заболевания, резистентность возбудителя к антибактериальным препаратам, отсутствие точных сведений о патогенезе менингита.
По данным зарубежной литературы, показатели заболеваемости БГМ колеблются от 5 до 10 на 100 тыс. детского населения, при этом 70—80% всех случаев приходится на возраст до 5 лет [1]. В России уровень заболеваемости БГМ не известен, так как официально регистрируется только менингококковая инфекция (МИ), составляющая в 2008 г. — 6,3, в 2009 г. — 5,8 на 100 тыс. детского населения, по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ. По результатам работы Российского центра по МИ и БГМ в Российской Федерации отмечается низкий уровень этиологической расшифровки БГМ — 37%, лабораторное подтверждение генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) в среднем составляет 41%, а БГМ не менингококковой этиологии — 30%, что свидетельствует о несовершенстве лабораторной диагностики и затрудняет разработку алгоритма дифференциальной диагностики менингитов, изучение особенностей их современного течения, определение тактики лечения и профилактики [2].
В отечественной и зарубежной литературе широко представлены работы об особенностях иммунопатогенеза
БГМ. Установлено значительное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, дефицит комплемента и э!дА, клеток CD3+, CD4+, CD8+, ЦИК, что указывает на ведущую роль в патогенезе нарушения иммунного гомеостаза с депрессией местного и системного иммунитета при нейро-инфекциях у детей. Однако роль цитокинов в иммунопато-генезе БГМ изучена недостаточно. Опубликованы результаты исследований, доказывающих патогенетическую роль ИЛ-6, ИЛ-1 в, ФНО-а при менингококковой инфекции, большинство работ касалось изучения цитокинов в крови при развитии инфекционно-токсического шока (ИТШ) у больных с МИ, менингококкемией [3, 4]. В отечественной литературе в ряде работ освещены особенности иммунного ответа при ГФМИ с определением продукции цитокинов в крови и в ликворе у детей и взрослых, доказана роль так называемого «цитокинового взрыва» в реализации тяжелых гипертоксических форм МИ, ИТШ [5, 6]. Однако при нейроинфекциях другой этиологии роль цитокинов в имму-нопатогенезе не изучена. Не определены особенности изменения цитокинового статуса при ЬПЬ-менингите в сравнительном аспекте с менингитами другой этиологии.
Предлагаемые методы иммунотерапии при нейроин-фекциях у детей ограничены рекомендациями использования индукторов интерферона, внутривенных иммуноглобулинов, эффективность которых при БГМ доказана в единичных работах. До настоящего времени не определена тактика иммунокоррекции нарушений интерферо-ногенеза в остром периоде заболевания.
Целью настоящего исследования явилось совершенствование тактики иммунотерапии бактериальных гнойных
■ Л. Н. Мазанкова и др. Клинико-иммунологичЕскиЕ особенности и применение интерферона в комплексной терапии БГМ у летей
менингитов (БГМ) у детей с учетом особенностей изменения цитокинового статуса в остром периоде заболевания.
Материалы и методы исследования
Было обследовано 1 1 7 больных с бактериальными гнойными менингитами в возрасте от 2 мес. до 14 лет. В возрастной структуре преобладали дети от 1 года до 5 лет (57%), дети старше 5 лет поступали в стационар реже (20%). Среди пациентов преобладали мальчики, составившие при БГМ — 59%, в том числе при МИ — 61,3%, при Hib-менингите — 59,4%, при БГМ неуточнен-ной этиологии — 53,8%. В качестве сопутствующей патологии у детей с БГМ регистрировались атопический дерматит (4,3%), инфекция мочевыводящих путей (4,3%), анемия (5,1%), отит (5,1%).
У 33 детей с БГМ определяли концентрацию провос-палительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а)-медиаторов клеточного иммунитета и уровень продукции интерферонов (ИФН-а, ß и у) в сыворотке крови и в ЦСЖ, взятых при поступлении в стационар до начала этиотропной и иммунной терапии. Исследование цитокинов проводилось в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерфе-роногенеза ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН (заведующая лабораторией — д. б. н., проф. В. В. Малиновская). Контрольную группу для сравнения цитокинов в ликворе составили 10 детей с ОРВИ без менингита. Содержание цитокинов в крови сравнивали с нормами здоровых детей, разработанными в лаборатории ЗАО «Вектор-Бест».
Основную группу составили 29 детей от 11 месяцев до 12 лет с БГМ, получавшие на фоне базисной терапии антибиотиком интерферон альфа-2 — Виферон в возрастных дозировках (от 1 года до 7 лет по 150 000 МЕ 2 раза в сутки; от 7 до 14 лет по 500 000 МЕ 2 раза в сутки). Группу сравнения составили 30 детей с бактериальными гнойными менингитами, получавшие только антибактериальную терапию.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Statistika 6,0 Statsoft Inc. (USA). Анализ вида распределения количественных признаков проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения двух независимых выборок использовались /-критерий Стьюдента, непараметрический U-тест Манна-Уитни и родственный ему критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ проводили методом Спирмана. При сравнении трех и более независимых групп использовали ранговый анализ вариаций по Краскеллу-Уоллису и Медианный тест. Для сравнения несвязанных групп по качественным признакам использовался критерий X2 и точный критерий Фишера с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
В результате проведенных исследований этиология БГМ подтверждена у 89% детей, из них у 53% (62 ребенка) — менингококковая этиология, у 27% (32) — гемофильная этиология (Н^), у 9% (10) — пневмококко-
вая этиология и менингит неуточненнои этиологии верифицирован у 11% (13). Этиология заболевания определялась на основании исследования ЦСЖ и крови, взятых в первые сутки от момента поступления больного в стационар. Отрицательные результаты посева ЦСЖ, РЛА и РНГА были получены у 22,6% (13) пациентов, однако этим детям был поставлен диагноз менингококковои инфекции по совокупности эпидемиологического анамнеза, типичной клинической симптоматике острого периода и течения заболевания, описанных в литературе. Средний возраст детей, имевших отрицательные результаты исследований на менингококк, составил 2,8 + 0,6 года.
Диагноз гнойного менингита неуточненной этиологии (ГМНЭ) устанавливался после получения отрицательных результатов исследования ЦСЖ и крови иммунохимиче-ским, бактериологическим и серологическим методами при наличии характерной эпидемиологической и клинической картины, а также изменений в ликворе воспалительного характера с преобладанием нейтрофильного плеоцитоза и протеинорахии.
Течение заболевания у 77 детей (66%) было расценено как тяжелое, у 40 детей (34%) как среднетяжелое.
При анализе тяжести заболевания получены достоверные различия в преобладании тяжелых форм при Н1Ь-и пневмококковом менингите (р = 0,001), гнойные менингиты неуточненной этиологии отличались доброкачественным течением (рис. 1).
По наличию осложнений БГМ достоверной разницы выявлено не было, одинаково часто встречались отек головного мозга (22%), нейросенсорная тугоухость (6%), артрит (6%), кардиопатия (6%), гидроцефалия (3%), а также инфекционно-токсический шок (2%), атак-сический синдром (2%), ДВС-синдром (1%), неврит лицевого нерва (1%).
В клинической картине заболевания при БГМ разной этиологии преобладала лихорадка свыше 38 °С при комбинированных формах менингококковой инфекции (р = = 0,044), в частоте встречаемости основных симптомов менингита отличительных критериев не выявлено (рис. 2). Обращает на себя внимание низкий процент развития судорожного синдрома у детей в группе БГМ (11,1%), однако достоверно чаще в 1—2 сутки заболевания судороги отмечались при ЬПЬ-менингите (46%) и пневмококковом менингите (23,4%), в отличие от ГМНЭ (7,6%) и менингококкового менингита (15,4%), р < 0,05.
90% 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ тяжелое
□ ср. тяжелое
Hib
МИ
ПМ ГМНЭ
Рисунок 1. Характеристика тяжести течения БГМ в зависимости от этиологии
■ Л. Н. Мазанкова и ар. Клинико-иммунологические особенности и применение интерферона в комплексной терапии БГМ у аетей
Таблица 1. Сравнительный анализ спинномозговой жидкости при менингитах разной этиологии
Этиология Плеоцитоз, кл. в 1 мкл Белок, г/л Глюкоза, мм/л Абсолютные значения
Нейтрофилы Лимфоциты
ЬНЬ-менингит 4565,0 2,400* 1,20** 4038,5 56,1
Менингококк 3438,0 1,450** 2,60 4059,6 185,0
Пневмококк 807,0 1,115 2,80 792,0 30,0
Неуточненнойэтиологии 1392,0 0,590 3,60 1127,3 34,5
по Краскеллу-Уоллису 0,021 < 0,001 0,027 0,039 0,045
Медианный тест > 0,05 < 0,001 0,084 > 0,05 0,021
* - р < 0,05, **-р < 0,001
Таблица 2. Показатели провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и ЦСЖ при БГМ в остром периоде болезни (М ± т)
Цитокин Объект исследования БГМ, п = 33 Контр. группа, п = 10 Р
ИЛ-8, пг/мл сыворотка 6,12 ±1,4 0-10 р > 0,05
ЦСЖ 11929,6 ±2410,2 105,5 р < 0,001
ФНО-а, пг/мл сыворотка 1,4 ±0,6 0-6 р > 0,05
ЦСЖ 383,03 ±178,9 2,6 р < 0,001
Анализ длительности отдельных симптомов болезни в днях показал, что наиболее длительно сохраняются лихорадка (в среднем, 9 дней, р < 0,001) и менингеальные симптомы (в среднем, 6,0 дней, р < 0,05) при ЬПЬ-менингите. При пневмококковом и менингите неуточненной этиологии более длительно (в среднем, 3—4 дня, р > 0,05), чем при других менингитах, сохранялось нарушение сознания.
При сопоставлении показателей ЦСЖ выявлено, что наиболее высокие цифры плеоцитоза характерны для Н1Ь-менингита (в среднем, 4565,0, р < 0,05), более низкие — для пневмококкового менингита (807,0, р < 0,05). Протеиноррахия (уровень белка в ликворе) при Н1Ь-менин-гите была достоверно выше (2,4 г/л), чем при менингитах неясной этиологии (0,59 г/л), р < 0,05. Снижение глюкозы достигало 1,20 ммоль/л при Н1Ь-менингите, в то время как при менингитах неясной этиологии уровень глюкозы оставался в пределах нормы (3,60 ммоль/л), р < 0,05 (табл. 1).
При исследовании ИЛ-8 в сыворотке крови и ликворе у 33 детей с БГМ установлено, что в сыворотке крови у
□ менингококковый
□ ЬНЬ-менингит
□ пневмококковый
□ неуточненный
00% 90 80 70 -60 -50 -40 30 20 10 -0
а.
I
темп-ра рвота гол. боль мен. симп. судороги интокс.
Рисунок 2. Частота встречаемости основных клинических симптомов БГМ
большинства детей (91,9%) показатель ИЛ-8 был низким и, в среднем, составил 2,2 + 0,9 пг/мл, у 3 детей (9,1%) отмечалось незначительное повышение этого показателя в крови от 13,1 пг/мл до 26,6 + 7,3 пг/мл. В то же время в ликворе, в остром периоде БГМ, наблюдалось выраженное повышение концентрации ИЛ-8, превышающее показатели контрольной группы почти в 100 раз (р < 0,001), что, в среднем, составило 11929,6 ± 2410,2 пг/мл.
Не было отмечено повышения концентрации ФНО-а в сыворотке крови (в среднем, 1,4 пг/мл), в то время как в ликворе у большинства обследованных детей концентрация этого цитокина превышала нормативные показатели в 150 раз и, в среднем, составила 383,3 + 178,9 пг/мл (р < 0,001). У 35% детей с БГМ уровень ФНО-а не превышал норму, из них 50% составили дети с МИ и 50% с ГМНЭ (табл. 2).
Для уточнения роли провоспалительных цитокинов при БГМ проведено сопоставление тяжести и длительности основных клинических симптомов заболевания и показателей плеоцитоза у детей 2-х групп с разным уровнем ИЛ-8 в ликворе: первую группу составили 16 детей, у которых уровень ИЛ-8 не превышал 10 000 пг/мл, во вторую группу вошли 11 детей, у которых уровень ИЛ-8 был от 10 674 до 44 101 пг/мл. Сравнение клинических проявлений в зависимости от уровня ФНО-а также было проведено в 3-х группах с разными показателями этого цитокина в ликворе. Достоверно различались обе группы только по показателям плеоцитоза, высота которого коррелировала с выраженностью продукции ИЛ-8 в сыворотке крови (р < 0,05) и с тяжестью заболевания. ФНО-а в ликворе был повышен у 18 детей (62%) с БГМ, у 11% больных, несмотря на 3-х значный плеоцитоз в ликворе, ФНО-а не превышал норму.
Установлено, что высота плеоцитоза нарастала в зависимости от уровня продукции ФНО-а у детей с тяжелыми формами заболевания. При нормальных показателях ФНО-а менингит протекал в среднетяжелой форме без осложнений у 82% (табл. 3).
Достоверно доказано, что при умеренном повышении ФНО-а более длительно сохранялась лихорадка, других отличий в клинических проявлениях БГМ не было. Сроки санации ликвора при высоком уровне ИЛ-8 были замедлены до 10 дней, при низких показателях составили 8 дней (р > 0,05).
Таблица 3. Зависимость степени тяжести БГМ и плеоцитоза от уровня ИЛ-8 и ФНО-а в ЦСЖ
Критерии ИЛ-8 < 10 000 пг/мл, n = 16 ИЛ-8 > 10 000 пг/мл, n = 11 ФНО-а < 100 пг/мл, n = 8 ФНО-а > 100 пг/мл, n = 10 ФНО-а в норме, n = 11
Плеоцитоз 1381,1 ± 605,0* 5492,8 ± 1096,5* 3045 ± 1455,3* 5225,8 ± 1177,8* 398,9 ± 264,3*
Ср. тяжелая форма 63%* 18%* 25%* 20%* 82%*
Тяжелая форма 37%* 82%* 75%* 80%* 18%*
■ достоверность различий между группами p < 0,05
При проведении сравнительного анализа уровней интер-феронов в сыворотке крови и ликворе выявлено, что средние показатели концентрации интерферонов (ИФН) в крови достоверно не превышали таковые в контрольной группе. Отмечено незначительное повышение ИФН-а в 1,5 раза (8,13 пг/мл) в сыворотке крови, в то время как в ликворе этот показатель возрос более чем в 7 раз (15,6 пг/мл) (табл. 4).
У 5 детей с БГМ разной этиологии при повышении уровня ИФН-а в сыворотке крови более 10 пг/мл и ликворе более 5 пг/мл отмечалось доброкачественное течение менингита с быстрой санацией ликвора на 7,4 + 0,5 и 7,3 + 0,4 день соответственно без развития осложнений.
Уровень ИФН-у в сыворотке крови оставался в пределах нормы (0—10 пг/мл) в 79% случаев, однако в ликво-ре этот показатель был выше нормы в 17 раз и достоверно отличался от уровня ИФН-у у детей контрольной группы (табл. 4). У 2-х детей с Hib-менингитом отмечалось повышение показателя ИФН-а в сыворотке крови до 17—18 пг/мл, при менингитах неуточненной этиологии у 2-х больных ИФН-у незначительно превышал показатели нормы, составляя 12—13 пг/мл.
Средний показатель ИФН-Р у детей с БГМ неменинго-кокковой этиологии не превышал показателей контрольной группы как в сыворотке крови, так и в ликворе. У детей с менингококковой инфекцией уровень ИФН-Р в сыворотке крови был наиболее высоким, достигая в отдельных случаях показателя 53,3 МЕ/мл при норме до 11 МЕ/мл.
Зависимости длительности и выраженности клинических симптомов БГМ от уровня продукции интерферонов в ликворе не выявлено, однако у детей с низкой интрате-кальной продукцией ИФН-а достоверно более часто (31%) развивались осложнения в виде сенсоневральной тугоухости, ОГМ, ДВС-синдрома, полиартрита, гипертен-зионно-гидроцефального синдрома и кардиопатии, что указывает на прогностическое значение этого цитокина и позволяет обосновать профилактическое применение ин-терферонотерапии в остром периоде БГМ.
Установлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем ИЛ-8 и ФНО-а ЦСЖ, а также между содержанием ИЛ-8 и ИФН-у в ликворе, что свидетельствует о напряженности иммунного ответа в очаге воспаления с преимущественным образованием
Таблица 4. Показатели интерферонов в сыворотке крови и ЦСЖ при БГМ в остром периоде болезни (М ± т)
провоспалительных цитокинов и определяет нейтрофиль-ный характер активности воспалительного процесса в ме-нингеальных оболочках в остром периоде заболевания. Сравнительный анализ концентрации ИЛ-8, ФНО-а и ИФН-у в ЦСЖ при менингитах разной этиологии выявил особенности продукции провоспалительных цитокинов в ликворе под влиянием различных возбудителей БГМ. Наиболее выраженное повышение уровня этих цитокинов отмечено при Н¡Ь- и пневмококковом менингитах, что обуславливает их более тяжелое течение.
Проведено исследование эффективности препарата Ви-ферон у детей с бактериальными гнойными менингитами ме-нингококковой (15 детей), гемофильной (7 детей), пневмококковой (1 ребенок) и неуточненной (6 детей) этиологии.
Высокий процент низкой эффективности антибактериальной терапии, особенности иммунного ответа при БГМ, в первую очередь при Н^-менингите, преобладание гиперпродукции провоспалительных цитокинов и ИФН-у на фоне низкой продукции ИФН-а и ИФН-Р в ЦСЖ явились основанием для оптимизации тактики лечения БГМ с применением интерферона альфа-2 в свечах (Виферон®), обладаюшего иммунорегуляторным воздействием на цитокины.
При сравнительной оценке клинического течения бактериальных гнойных менингитов у детей двух групп было установлено, что в основной группе длительность пребывания детей в ОРИТ составила 1,3 + 0,2 дня, тогда как в группе сравнения — 3,8 + 0,9 дней (р = 0,020).
□ антибиотик □ антибиотик + виферон
Рисунок 3. Длительность основных клинических симптомов БГМ при монотерапии антибиотиком и при комбинированной терапии с Вифероном
Длительность температурной реакции у детей, получивших Виферон, сохранялась в течение 6,2 + 0,4 дня, а у пациентов без интерферонокоррекции — 9,7 + 1,07 (р = 0,026), (рис. 3).
Продолжительность головной боли отмечалась у пациентов основной и контрольной групп в течение 2,5 + 0,3 и 2,1 + 0,3 дня соответственно, р = 0,34, тогда как длительность сохранения рвоты была достоверно меньше у детей с БГМ, получавших только базисную терапию (1,2 + 0,1 против 1,8 + 0,2 дня у детей основной группы, р = 0,036).
Менингеальные симптомы регистрировались в течение 5,3 + 0,2 дня у детей, получивших Виферон и 6,03 + + 0,3 — у детей контрольной группы (р = 0,11). Длительность симптомов интоксикации сокращалась у детей основной группы до 2,7 + 0,15 дня, тогда как в группе сравнения их продолжительность составила 4,7 + 0,2 (р < 0,001).
Сроки санации ЦСЖ в основной и контрольной группе существенно не различались (9,07 + 0,8 и 11,9 + 1,6 дня соответственно, р = 0,17).
Длительность пребывания в стационаре у детей, получивших иммунокоррекцию Вифероном, была достоверно ниже (19,2 + 0,87 дня), чем у детей контрольной группы (23,7 + 1,6), р = 0,020. Кроме того, в основной группе длительность антибактериальной терапии сократилась до 9,03 + + 0,4 дня, тогда как у пациентов, получивших только базисную терапию, она составила 12,4 + 1,2 дня (р = 0,016).
Так же отмечено, что дети, получавшие Виферон с момента поступления в стационар на фоне базисной терапии, достоверно реже нуждались в пребывании в реанимационном отделении (р = 0,003).
При Н^-менингите у всех детей, которым назначался Цефтриаксон с Вифероном, сроки санации ЦСЖ и длительность менингеальных явлений составили, в среднем, 10,1 + 1,3 и 5,7 + 0,3 дня соответственно, что достоверно короче, чем при монотерапии Цефтриаксоном (р < 0,05).
При менингококковой инфекции применение Цефтри-аксона с Вифероном приводило к санации ЦСЖ на 8,3 + 0,7 день лечения, длительность интоксикации составила 2,6 + 0,4 дня против 4,2 + 0,2 при монотерапии Цефтриаксоном.
Комплексная терапия с назначеним Виферона дополнительно к Цефтриаксону была эффективной в 100% случаев (р = 0,045).
При анализе тяжести БГМ у пациентов обеих групп установлено, что в основной группе тяжелое течение менингита наблюдалось достоверно реже, чем у пациентов контрольной группы (48,3 и 74,2% соответственно, р = 0,039), так же как частота осложнений (24,1% в основной и 48,4% в контрольной группе, р = 0,049).
Влияние виферонотерапии на течение бактериального гнойного менингита оценивалось на основании изменения уровня интерферонов и провоспалительных цито-кинов в крови и в ликворе в процессе лечения.
Уровень ИЛ-8 в ликворе до начала лечения превышал данный показатель у здоровых детей и претерпевал статистически достоверное снижение в процессе лечения с
Цитокин Объект исследования БГМ, п = 33 Контр. группа, п = 10
ИФН-а, пг/мл сыворотка 8,13 ± 2,4 0-5
ЦСЖ 15,6 ± 10,0 2,2 ± 0,5
ИФН-Р, МЕ/мл сыворотка 10,1 ± 2,0 0-11
ЦСЖ 2,3 ± 0,6 2,8 ± 1,3
ИФН-у, пг/мл сыворотка 4,7 ± 1,0 0-10
ЦСЖ 39,4 ± 25,0* 2,5 ± 0,9*
* - р < 0,01
9612,75 до 74,42 пг/мл, достигая значения показателя здоровых детей.
Исходно превышающий показатели здоровых детей ИФН-у в ЦСЖ (основная группа — 8,1 1 пг/мл, группа сравнения — 15,20 пг/мл) к моменту окончания терапии достиг нормальных значений только в основной группе (2,79 пг/мл) и оставался достоверно повышенным в группе сравнения (7,18 пг/мл), что свидетельствует о положительном влиянии Виферона на активацию иммуномодули-рующих реакций, направленных на стихание локального воспалительного процесса в менингеальных оболочках и санацию ликвора.
Таким образом, для БГМ характерна продукция провоспалительных цитокинов в ЦСЖ (ИЛ-8, ФНО-а и ИФН-у), превышающая норму в несколько сот и более раз. У детей с низкой интратекальной продукцией ИФН-а наблюдается достоверно более частое развитие осложнений, что указывает на прогностическое значение этого цитокина и позволяет обосновать профилактическое применение ин-терферонотерапии в остром периоде БГМ. Следовательно, применение Виферона на фоне антибактериальной терапии наряду с клиническим эффектом, заключающимся в до-
стоверном сокращении длительности лихорадки, интоксикации и сроков санации ликвора при Hib- и пневмококковом менингитах, способствует коррекции иммунных реакций в виде достоверного снижения в ЦСЖ уровня ИФН-у провоспалительных ИЛ-8 и ФНО-а, что определяет целесообразность применения комбинированной терапии в острый период БГМ этой этиологии.
Литература:
1. Актуальные проблемы инфекционных заболеваний нервной системы у детей / Н.В. Скрипченко и др. // Педиатрия. — 2007. — Т. 86. — № 1. — С. 101—115.
2. Королева И.С. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты: руководство по лабораторной диагностике // И.С. Королева, Г.В. Белощицкий. — М., 2007. — С. 1 2—25.
3. Молочный В.П. Цитокиновый статус ликвора у детей с менингокок-ковым и энтеровирусным менингитами / В.П. Молочный, Е.С. Новик, Г.Г. Обухова // Детские инфекции. — 2007. — № 2. — С. 10—12.
4. Менингококковая инфекция у детей / М.Н. Сорокина и др. — СПб., 2003. — 49 с.
5. Иммунокорригирующая терапия при менингитах у детей / В.В. Фомин, Ю.Б. Хаманова, О.А. Чеснокова, Я.Б. Бейкин // Мат. VII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». — 2008, 3—5 декабря. — С. 153.
6. Хаманова Ю.Б. Типы иммунного реагирования при менингококовой инфекции у детей / Ю.Б. Хаманова, Ю.Г. Лагерева // Мат. VI Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». — 2007, 1 3—14 декабря. — С. 112.
Состояние детоксикационной и метаболической функций ПЕЧЕНИ у детей, больных псевдотуберкулезом
а. п. помогаева, о. л. носарева, т. в. жаворонок
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск
Представлены результаты клинико-лабораторного исследования у 1 06 детей в возрасте от 5 до 14 лет, больных псевдотуберкулезом (ПТ). Детоксикационную и метаболическую функции печени оценивали по активности аминотрансфераз, у-глутамилт-ранспептидазы (у-ГТ), 5'-нуклеотидазы, содержанию билирубина и его фракций. Повреждение печени характеризовалось увеличением активности трансаминаз, 5'-нуклеотидазы, у-ГТ, всех фракций билирубина. Определение уровня этих ферментов может служить критерием негладкого течения.
Ключевые слова: псевдотуберкулез, дети, 5'-нуклеотидаза, у-глутамилтранспептидаза УДК 616.5-002.71
Контактная информация: Помогаева Альбина Петровна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней СибГМУ; 634050, Томск, Московский тракт, 2; (3822) 64-78-94
Condition of Detoxification and Metabolic Functions of Liver in Children Ailing with Pseudotuberculosis
A. P. POMOGAEVA, O. L. NOSAREVA, T. V. ZHAVORONOK
Siberian State Medical university, Tomsk
Results of clinical laboratory research in 106 pseudotuberculosis patients aged from 5 to 14 are presented. Detoxification and metabolic functions of liver were estimated according to activity of aminotransferase, y-glutamyltransferase (y-GT), 5'-nucleotidase and according to concentration of bilirubin and its fractions. Liver lesion was characterized by increased activity of transaminase, 5'- nucleotidase, y-GT and all fractions of bilirubin. Complicated course of pseudotuberculosis was characterized by decreased activity of y-GT and increased activity of 5'- nucleotidase. Detection of these enzymes can serve as a criterion of a complicated course. Key words: pseudotuberculosis, children, 5'-nucleotidase, y-glutamyltransferase
Особенностью формирования всех клинических форм псевдотуберкулеза (ПТ) у детей является развитие токсического повреждения печени [1—4]. Детокси-кация веществ в печени реализуется путем их химической модификации, в том числе и окислением. Эти реакции
обеспечиваются системой монооксигеназ, локализованной в гладком эндоплазматическом ретикуломе гепатоци-тов [5]. Повреждение гепатоцитов может сопровождаться развитием цитолиза — маркера гепатита и нарушением метаболической функции печени. Такие реконвалесценты
