CC BY
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Клинико-иммунологические особенности и критерии прогнозирования течения клешевого энцефалита
Л. И. Ратникова, Л. В. Тер-Багдасарян, Н. В. Печенкина
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск
Представлены сведения о данных клинико-иммунологического и биохимического обследования больных Ключевые слова:
клещевым энцефалитом, проведенного с целью выяснения патогенетических механизмов вовлечения иммунной клещевой
системы и нейроспецифической енолазы в развитие различных клинических форм данной нейроинфекции. По- энцефалит
лученные данные можно использовать для прогнозирования течения и исходов клещевого энцефалита. клиническая
иммунология, енолаза
Clinical and immunological features and criteria for predicting the course of tick-borne encephalitis
L.I. Ratnikova, L.V. Ter-Bagdasar^an, N. V. Pechenkina
South Ural State Medical University, Chelyabinsk
This article provides information about the clinical and immunological and biochemical examination of patients with tick-borne encephalitis in order to clarify the pathogenetic involvement of the immune system and neurospecific enolase in the development of different clinical forms of the neurological infection. The data obtained can be used to predict the course and outcome of encephalitis.
Keywords:
tick-borne encephalitis, clinical immunology, enolase
Рост заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ) является важнейшей современной особенностью эпидемиологической ситуации в Российской Федерации [1, 2]. Средний и Южный Урал, Западная и Восточная Сибирь, Дальний Восток и некоторые территории европейской части России были и остаются высокоэндемичными территориями.
Одной из актуальных проблем в области инфекционных патологий Челябинской области является клещевой энцефалит (показатель заболеваемости составляет 2,25 на 100 тыс. населения).
Цель настоящей работы заключалась в анализе патогенетической значимости нейроспецифической енолазы и иммунных механизмов в развитии лихорадочной и ме-
нингеальной форм клещевого энцефалита для прогнозирования вариантов течения заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследование 296 пациентов, поступивших в стационар, включало анализ жалоб и анамнеза заболевания и эпидемиологических данных, а также клинический осмотр с оценкой неврологического статуса. Группу наблюдавшихся больных КЭ составили лица в возрасте от 16 до 75 лет. Удельный вес пациентов в возрасте от 20 до 55 лет составил 72% от всех больных. Трансмиссивный путь заражения (присасывание клеща) установлен у 95% инфицированных. Всем пациентам назначались стандартные лабораторные и инструмен-
тальные методы исследования. По показаниям выполнялась люмбальная пункция с цитологическим, биохимическим и бактериологическим анализами спинномозговой жидкости. Диагноз КЭ верифицировали путем выявления специфических антител иммуноглобулинов классов М и G к антигенам вируса КЭ методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Серологические исследования проводились троекратно: при поступлении, а также через 2 и 6 нед после первого исследования.
Выполнялось иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональ-ных антител серии ИКО (НПЦ «МедБиоСпектр», г. Москва). Определялись CD10, CD25, CD95, HLA-DR. Динамика изменения концентрации нейроспецифической енолазы (НСЕ) в сыворотке крови определялась троекратно (при поступлении, через 1 и 2 нед от первого исследования) с помощью тест-систем для ИФА («CanAg», Канада). Результаты ИФА учитывали на планшетном фотометре «Multiscan plus» (Labsystems, Финляндия).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных статистических пакетов Statistica 6.0, SPSS 10.5.5. Результаты исследования, обработанные методами вариационной статистики, были представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При клинико-лабораторном обследовании больных КЭ было выявлено, что инкубационный период КЭ варьировал от 2 до 30 сут, а в 80% случаев длился 1-3 нед. Продромальный период КЭ выявлялся только у 15% заболевших и проявлялся недомоганием в течение 1-2 дней. Чаще болезнь начиналась остро с подъема температуры, слабости, плохого самочувствия, разлитого характера головной боли, ноющих болей в мышцах шеи, спины и конечностей.
По результатам обследования было выделено 3 основных группы больных: 1-я группа - пациенты с лихорадочной формой заболевания (ЛФ), 2-я группа - больные с менингеальной формой (МФ) и 3-я группа - с очаговыми формами (ОФ). Частота встречаемости данных форм составила 51% для ЛФ, 37% для МФ и 12% для ОФ.
В 1-й группе преобладало число больных со средней степенью тяжести патологического процесса (72%), что клинически характеризовалось лихорадкой от 37,5 до 38,5 °С с ознобом, длившейся в течение 3±2 дней у 78% больных, миалгиями, умеренно выраженной головной болью и слабостью. После снижения температуры состояние больных быстро улучшалось. У подавляющего большинства больных ЛФ наблюдалось одноволновое течение заболевания, двухволновая лихорадка встречалась в 15,2% случаев. Со стороны периферической крови в остром периоде наблюдался резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальных показателях скорости осаждения эритроцитов и нормальном или несколько сниженном количестве лейкоцитов.
У больных 2-й группы также наблюдалось течение КЭ преимущественно средней степени тяжести, однако его двухволновое течение встречалось в 34% случаев, а среди заболевших преобладали мужчины (56%). Клиника МФ складывалась из общеинфекционного синдрома и картины серозного менингита: больные предъявляли жалобы на очень интенсивные головные боли, тошноту и рвоту. Длительность лихорадочного периода у большинства больных составила 8+2 дня. Менингеаль-ный синдром сохранялся дольше лихорадки. Изменения в спинномозговой жидкости (СМЖ) имели отчетливо выраженный воспалительный характер: лимфоцитарный плеоцитоз от 46 до 850 клеток в 1 мм3, общее количество белка увеличено пропорционально плеоцитозу, ликвор, как правило, бесцветный, прозрачный, внутричерепное давление было повышено в среднем до 200+10 мм вод. ст. В периферической крови в остром периоде наблюдались умеренно выраженный палочкоядерный сдвиг влево и лимфопения.
Актуальность современного КЭ связана прежде всего с тяжелым течением его очаговых форм [3]. В клинике, кроме менингеальных и общемозговых симптомов с потерей сознания (сопор, кома), нередко развивалось поражение шейного утолщения с синдромом вислой головы, стволовых структур на разных уровнях в виде бульбарного синдрома, сопровождающегося поражением ядер глазодвигательного, лицевого и тройничного нервов. В ряде случаев очаговые формы дебютировали с эпиприпадками. Склонность полиомиелитической формы КЭ к восходящему течению, бульбарные нарушения, выявление отека и набухания мозга являлись абсолютным показанием к искусственной вентиляции легких в 80% случаев. В периферической крови этой группы лиц наблюдались выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренный нейтрофилез и лимфопения. Результаты исследования СМЖ достоверно не отличались от таковых при МФ заболевания.
В остром периоде заболевания отмечались изменения в общем анализе крови, специфичные для каждой формы КЭ. При ЛФ наблюдались умеренная лейкопения и относительный лимфоцитоз в первые дни болезни, при МФ -увеличение общего количества лейкоцитов за счет нейтрофилов и относительная лимфопения. Различия в показателях состояния периферической крови при различных формах КЭ можно объяснить более высоким уровнем интоксикации, деструкцией ткани и тяжестью патологического процесса при менингеальной форме.
Изменения в периферической крови при КЭ свидетельствуют об изменениях в иммунной системе в целом при различных формах КЭ. Взаимообусловленные звенья иммунопатогенетического процесса, характеризующиеся изменением лейкоцитарной формулы, являются результатом адсорбции и репродукции вируса КЭ в лейкоцитах и зависят от вирулентности инфицирующих штаммов и резистентности макроорганизма [4].
Изучены маркеры активированных и фенотипически незрелых клеток HLA-DR, CD25 и CD10.
HLA-DR - молекулы, которые экспрессируются на Ти В-клетках, моноцитах при их активации. Анализ по-
Л.И. Ратникова, Л.В. Тер-Багдасарян, Н.В. Печенкина КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
лученных результатов показал, что уровень содержания HLA-DR+-иммуноцитов периферической крови обследуемой группы больных с КЭ не превышал показателей, регистрируемых в группе условно-здоровых лиц (21,7+2,33%), а имел тенденцию к снижению (см. таблицу).
Маркеры активированных и фенотипически незрелых клеток у больных лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита в остром периоде
Статистические показатели Группа обследованных
Показа- больные с КЭ условно-
тель ЛФ (п=60) МФ (п=50) здоровые
(п=30)
СР10, М±т 9,92±1,45 6,91±1,03 2,18±1,35
% Р Р,<0,01 Р3>0,05 Р2<0,05 Р3>0,05
СР25, М±т 15,42±1,39 9,85±1,01 13,97±1,60
% Р Р±, Р3>0,05 Р2, Р3>0,05
Ш-А-й^ М±т 13,90±2,43 13,15±2,38 21,74±2,33
% Р Р±, Р3>0,05 Р2, Р3>0,05
Примечание. - достоверность различий между показателями в группе больных ЛФ КЭ и условно-здоровых лиц; р2 - достоверность различий между показателями в группе больных МФ КЭ и условно-здоровых лиц; р3 -достоверность различий между показателями в группах больных ЛФ и МФ КЭ.
Рецептор CD25 маркирует Т- и В-клетки на ранних этапах их активации. В крови обследованных лиц не обнаружено увеличения доли CD25-позитивных клеток. Так, в группе больных с ЛФ они составили 15,42+1,39 % р р3>0,05), а в группе МФ - 9,85+1,01% (р2 р3>0,05), тогда как в группе условно-здоровых лиц -13,97+1,60 %.
Отсутствие роста показателей HLA-DR- и CD25-по-зитивных клеток при яркой клинической картине КЭ вероятнее всего свидетельствует о явлениях иммуносупрес-сии - результат воздействия вируса на органы иммунной системы и прежде всего на тимус.
Помимо CD25 и HLA-DR к маркерам активированных и фенотипически незрелых клеток относится и CD10-рецептор. Он экспрессируется на мембранах клеток - предшественников В- и Т-лимфоцитов и активированных В-лимфоцитов.
Как видно из данных таблицы, содержание CD10+-клеток достоверно выше показателей группы условно-здоровых лиц (2,18+1,35%): при ЛФ - 9,92+1,45% ^<0,01; р3>0,05), а при МФ - 6,91+1,03% (р2<0,05). Подобные изменения уровня содержания данных клеток, вероятно, связаны с активацией В-звена иммунитета при КЭ.
CD95-рецептор относится к семейству фактора некроза опухоли (ФНО), он экспрессируется на поверхности многих клеток, в том числе активированных Ти В-лимфоцитов. Как показали результаты проведенного исследования, в группе лиц с ЛФ КЭ, доля этих клеток составила 13,02+0,95% (р1<0,05, рз<0,05), при МФ - 9,15+1,02% (р2>0,05; р3<0,05), а в группе условно-здоровых лиц -9,32+0,97% (см. рисунок).
Анализ полученных данных позволяет предположить, что острый период КЭ сопровождается вирус-индуцированным апоптозом клеток-мишеней при ЛФ заболевания, как варианте с адекватным иммунным ответом. Однако при МФ КЭ, вероятно, гибель инфицированных клеток идет по пути некроза, когда апоптотические механизмы не могут ограничить ни размножения вируса, ни его распространения, что и проявляется утяжелением клинической картины заболевания.
Иммунохимическое исследование динамики уровня НСЕ, являющейся нейропатологическим маркером, позволяет оценить степень повреждения нейронов и, опосредованно, проницаемость гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). У всех больных КЭ в первые 3 дня заболевания было выявлено достоверное повышение концентраций изучаемого параметра по сравнению с таковой у условно-здоровых лиц.
15 14 13
Со 12
ю 11
О)
а
о
□
=С
I Мт - Мах I—| 25% - 75% □ Среднее
ЛФ МФ Условно-здоровые
Категоризованная диаграмма размаха концентрации СР95-позитивных клеток в периферической крови больных клещевым энцефалитом в остром периоде
Так, у больных с ЛФ КЭ концентрация НСЕ в сыворотке крови составила 40,8+2,2 мкг/л, что в 3 раза превышало аналогичный показатель группы условно-здоровых лиц (р<0,001). К 8-10-му дню болезни происходила нормализация показателя при указанной форме болезни, что, по-видимому, отражало преобладание процесса нарушения проницаемости мембран нейронов над их деструкцией.
При изучении данного показателя в первые 3 дня заболевания у пациентов с МФ КЭ отмечалось повышение НСЕ примерно в 6 раз по сравнению со значениями в группе условно-здоровых лиц (р<0,001), которые в дальнейшем статистически достоверно не изменялись в начале 2-й недели заболевания. Нормализация данного показателя при МФ КЭ в период реконвалесценции (15-17-е сутки болезни) не происходила, что отражало не только функциональные нарушения нервных клеток и повышение проницаемости ГЭБ в направлении мозг ^ кровь, но и, вероятнее всего, их структурное повреждение. При мониторинге данного показателя на 8-10-е сутки у больных КЭ отмечалось сохранение повышенного содержания НСЕ при обеих формах нейроинфекции, что определяло развитие двухволнового течения заболевания. Причем при развитии МФ второй волны уровень данного параметра повышался в 1,6 раза по сравнению с показателем
НСЕ, регистрируемым на 1-3-и сутки заболевания, и статистически достоверно отличался от концентрации этого маркера при ЛФ второй волны КЭ. На 15-17-е сутки болезни концентрация изучаемого параметра приближалась к контрольному значению при ЛФ, а при МФ имела тенденцию к росту и составляла 72,6+3,9 мкг/л.
Таким образом, выявленная динамика НСЕ позволяет не только дифференцировать клинические формы КЭ на ранних этапах заболевания, но и зарегистрировать развитие двухволнового течения, а также прознозировать варианты форм второй волны заболевания.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Ратникова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА_
1. Усков А.Н., Лобзин Ю.В., Бургасова О.Г. Клещевой энцефалит, эрлихиоз, бабесиоз и другие актуальные клещевые инфекции в России // Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8, № 2. - С. 83-88.
2. Злобин В.И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: этиология, эпидемиология и стратегия профилактики // Terra medica. - 2010. - №2. - С. 13-21.
3. Хаснатинов М.А., Ляпунов А. В., Данчинова Г.А. Клещевой энцефалит: встречаемость и профилактика ин-
фекции на доклинической стадии у людей, пострадавших от присасывания иксодовых клещей // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2012. -№ 5. - С. 19-24.
4. Морозова О.В., Гришечкин А.Е., Бахвалова В.Н. Динамика репродукции вируса клещевого энцефалита в культурах клеток // Вопр. вирусологии. - 2012. - №2. -С. 40-43.
