CC BY
195
УДК 616.514—07
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ КРАПИВНИЦЫ
H.A. Сибгатуллина, Н.М. Рахматуллина, В.Б. Гервазиева
Казанский городской аллергологический центр при городской клинической больнице № 1
(главврач - Г.М. Сафин)
Крапивница занимает третье место в структуре аллергических заболеваний после бронхиальной астмы и лекарственной аллергии. Приблизительно 15—25 % населения болеют крапивницей или отеком Квинке по крайней мере один раз в жизни [2]. В отличие от острой, хроническая крапивница является, по существу, синдромным заболеванием, встречающимся в практике многих специалистов. Частота ее, согласно статистическим данным, ежегодно увеличивается, причем преимущественно среди лиц молодого трудоспособного возраста.
Характер клинической картины поражения кожи обусловлен особенностью сосудистой сети дермы, являющейся при крапивнице "шоковым органом". Крапивница характеризуется наличием волдыря, который сопровождается зудом и обладает так называемом "летучестью", то есть кожа в течение нескольких часов или минут принимает нормальный вид. Гистологический эквивалент классического "летучего" волдыря - это отек и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами и нейтрофи-лами эпидермиса и верхнего слоя дермы со сдав-лением вен и лимфатических сосудов.
Крапивница и отек Квинке могут развиваться вместе или раздельно. Если отек охватывает кожу и подкожные ткани, такое состояние определяется как ангионевротический отек, или отек Квинке. При крапивнице в процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи. При отеке Квинке зуд выражен меньше, но боль и чувство жжения аналогичны. Крапивница может встречаться на любой части тела, в то время как отек Квинке - чаще на участках, богатых соединительной тканью, на лице, конечностях и гениталиях [5]. В отличие от других форм отека, симметричность его расположения отсутствует [2].
Ангиоэдема без крапивницы заслуживает отдельного внимания. Она может быть врожденной или приобретенной. Наследственная ангиоэдема -редкое состояние, вызываемое дефектом или уменьшением количества ингибитора С1-эстера-зы. Обычно, но не всегда имеется наследственный анамнез. Клинически ангиоэдема характеризуется рецидивирующим отеком при отсутствии крапивницы и зуда. Ее лечение заключается в восполнении ингибитора С1-эстеразы в периоде обострения и в профилактическом приеме низкой дозы андрогенов. Приобретенная форма часто вторична - она может быть аллергической реакцией на лекарственный препарат, например на ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [17].
Существует много различных классификаций крапивницы, которые прежде всего отражают продолжительность и частоту ее возникновения. Так, выделяют остро протекающую и хроническую крапивницу. При острой признаки присутствуют менее 6 недель, тогда как хроническая длится более 6 недель. Кроме того, дифференцируют остро протекающую непрерывную и остро
протекающую прерывистую крапивницу, а также соответственно хроническую непрерывную и хроническую рецидивирующую формы [5]. Рассматриваются особые формы крапивницы: холи-нергическая, физическая, контактная, пигментная и крапивница-васкулит. В работах последних лет классификация крапивницы проводится на основе возможной этиологии и патогенеза заболевания с учетом иммунных механизмов его развития. Выделяют три основных варианта крапивницы: анафилактоидный, иммунологический, физический (механическая или дермографичес-кая, холодовая, тепловая, холинергическая, солнечная, контактная, вибрационная). Коп1:ои-ЕШ и соавт. дифференцируют физическую и нефизическую крапивницу [8]. Отдельно рассматриваются идиопатическая (аутоиммунная), папулезная, пигментная, инфекционная, эндокринная, психогенная и обусловленная неопластическим процессом крапивницы. Различают также хроническую крапивницу по гистопатологии: первая группа - нейтрофильный васкулит, вторая - полиморфное периваскулярное воспаление с проникновением нейтрофилов, эозинофилов и многоядерных клеток, третья (редкая) - периваску-лярное накопление лимфоцитов. Эта классификация имеет клиническую ценность, так как отмечено, что пациенты с крапивницей, относящейся к третьей группе, лучше других реагируют на Н1-антигистаминные препараты. Предположено, что крапивница второй группы может быть у тех пациентов, которые демонстрируют аутоим-мунитет через присутствие ^С анти-^Е-рецеп-тор антител [17]. Хроническая крапивница может быть подразделена по механизму на иммуно-, (—) неиммуно- (—) и комплементобусловленную [17].
Таким образом, в связи с многообразием механизмов развития крапивницы сложно создать унифицированную классификацию и соответственно разработать единые подходы к терапии и профилактике как острой, так и хронической ее форм.
Острая крапивница - это ^Е-обусловленная немедленная реакция гиперчувствительности I типа, возникающая в ответ на взаимодействие с аллергеном [17]. Она наблюдается чаще у детей и пациентов молодого возраста, в отличие от хронической крапивницы, которая встречается преимущественно у женщин определенного возраста. Этиология острой крапивницы может быть очевидна, например, когда крапивница возникает после приема препарата или укуса насекомого [12].
Клиническая картина хронической крапивницы от острой не отличается, за исключением продолжительности. Патогенетические механизмы заболевания до конца не изучены, но известно, что первичной эффекторной клеткой является тучная. При активации тучные клетки выделяют медиаторы в экстрацеллюлярную жидкость. Отмечено повышение уровня гистамина в коже пациентов с хронической крапивницей, что
может служить одним из подтверждении гипотезы о роли тучных клеток [17]. ПервичныИ процесс дегрануляции последних приводит к расширению капилляров и увеличению венозного притока крови. Местная вазодилатация вызывается также кожнои антидромнои неиростимуля-циеИ, выделяется вещество Р, в результате возникает эритема. Возбуждение свободных нервных окончании приводит также к возникновению зуда и жжения.
Медиаторы тучных клеток могут быть освобождены в результате деиствия множества различных механизмов. Иммунологическая активация возможна в том случае, когда IgE-антитела, связанные с рецепторами на поверхности тучнои клетки, соединены с определенным аллергеном. Активация комплемента заканчивается образованием продуктов распада, так называемых анафи-лотоксинов, которые также способны активировать тучные клетки. Неиммунологическое выделение медиаторов может быть вызвано некоторыми лекарствами, включая опиаты и общие анестетики [18].
В развитии крапивницы придают значение гистамину, ацетилхолину, кининам, простаглан-динам, эозинофильному хемотаксическому фактору анафилаксии, которые образуются и накапливаются в организме, в частности в коже под влиянием разнообразных факторов. Гистамин -наиболее известныи из этих веществ, он обусловливает классическую триаду аллергическои реакции, состоящую из вазодилатации (эритема), увеличения сосудистоИ проницаемости (отек) и раздражения нервных окончании (зуд). Выброс медиаторов тучноИ клетки может вызвать воспаление, накопление и активацию других клеток, включая эозинофилы, неИтрофилы и, возможно, базофилы [13].
В отличие от простоты симптомов и диагностики, этиологическиИ фактор крапивницы часто трудно установить [2]. Один из причинных факторов - пищевоИ продукт, и это, как правило, связано с IgE-обусловленноИ реакциеИ гиперчувствительности при остроИ крапивнице. Имеются сообщения о пациентах с хроническоИ крапив-ницеИ и ангиоэдемоИ аллергии на пищевые добавки, включающие в состав бензоИную кислоту или тартразин. Отмечается, что высыпания часто вызываются пищевыми продуктами, однако идентифицировать определенныИ этиологическиИ агент трудно, поскольку в пищу обычно употребляют одновременно несколько продуктов. Недавно была описана связь хроническоИ крапивницы с консервантами. Ремиссия была достигнута при соблюдении диеты с исключением консервантов, содержащих бутилированныИ гидрокси-анизол и бутилированныИ гидрокситолуен [17].
О роли атопии при рецидивирующеИ крапивнице единого мнения не существует. Однако в клинике наиболее частыми причинно-значимыми в ее развитии могут быть пищевые, эпидер-мальные, бытовые и реже пыльцевые аллергены.
Часто причиноИ хроническоИ рецидивирую-щеИ крапивницы могут быть грибковые заболевания, которые сопровождаются гиперчувствительностью к грибкам типа Candida albicans, Pénicillium chrisogenum и др. Бактериальная сенсибилизация у больных хроническоИ рецидиви-рующеИ крапивницеИ и отеком Квинке возникает на фоне очагов хронических инфекциИ. Кож-но-аллергические пробы с бактериальными аллергенами у больных хроническоИ рецидивиру-ющеИ крапивницеИ и отеком Квинке развиваются по замедленному типу. Ведущая роль в сенси-
билизации организма при крапивнице принадлежит очагам инфекции, локализующимся чаще всего в дыхательных путях, ЛОР-органах, желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), женской половой сфере. В частности, хронический тонзиллит может являться очагом постоянной аллергизации организма, проявляющейся рецидивами крапивницы. Удаление миндалин приводит к выздоровлению [5]. У больных хронической рецидивирующей крапивницей довольно часто выявляется патология со стороны ЖКТ. При обследовании в ЖКТ находят гемолизирующую кишечную палочку в 40% случаев, стафилококк - в 15%, стрептококк - в 11%. Приобретенная холодовая крапивница - один из частых и иногда тяжелых вариантов физической крапивницы. Она может быть классифицирована как первичная крапивница неизвестной этиологии или как вторичная крапивница, часто связываемая с инфекционными болезнями [9].
Обострения рецидивирующей крапивницы часто развиваются на фоне вирусных инфекций, которые диагностируют по клиническим проявлениям и данным иммунофлюоресценций как ОРВИ, герпес простой или сочетание ОРВИ и герпеса. Частота и длительность сочетанного возникновения аллергического и вирусного заболеваний дают основание рассматривать их в этиологической взаимосвязи [1]. У больных с крапивницей и ангионевротическим отеком на фоне частых ОРВИ отмечены нарушения в интерфе-роновом статусе. У пациентов данной группы имеется положительный эффект от профилактического введения а^-интерферона (реаферона).
В некоторых случаях крапивницу вызывают инвазии таких паразитов, как Lamblia intestinalis, Trichomonas hominis, Entamoeba histolytica, Plasmodium falciparum и Fasciola hepatica. Как известно, определенные глистные инвазии, вызванные прежде всего нематодами [5], играют стимулирующую роль в образовании IgE-опосредован-ного иммунного ответа.
Физическая крапивница может возникать немедленно после контакта с причинным фактором или быть отсроченной до нескольких часов. Этот вид составляет до 17% случаев хронической крапивницы, большинство форм проходят спонтанно. Дермографизм является одной из форм физической крапивницы, которая включает также вибрацию, давление, высокую температуру, холод, солнечную радиацию и контакт с водой [8]. Физическая крапивница может представлять классические уртикарные элементы или крошечные мономорфные высыпания, окруженные красным ободком, известные также, как холинергическая крапивница.
В 80% случаев антигенная природа хронической крапивницы не выяснена (аутоантигены, экзоантигены, их метаболиты, мультифакторы). Она встречается как у неатопических лиц, так и у лиц с персональным или наследственным анамнезом аллергического ринита, астмы и атопичес-кого дерматита. Поскольку у большинства больных хронической крапивницей не удается идентифицировать экзогенный аллерген как причину заболевания, многие исследователи cчитают, что в ее основе лежит аутоиммунный процесс [15, 19].
Некоторые исследователи сообщают, что лечение внутривенным иммуноглобулином или удаление аутоантител плазмаферезом может привести к клиническому выздоровлению. Этот ответ на иммуноглобулин в терапии хронической крапивницы и ассоциация с HLA DR4 явился основанием к рассмотрению гипотезы аутоиммун-
ного происхождения хронической идиопатичес-кой крапивницы у некоторых пациентов. Третьей концепцией, которая усиливает аргумент за ауто-иммунитет, выступает частое сочетание хронической крапивницы с аутоиммунной патологией щитовидной железы. Среди 624 пациентов с хронической идиопатической крапивницей лабораторное подтверждение аутоиммунной патологии щитовидной железы получено у 90 (14%) человек по сравнению с ожидаемым числом менее 6% от общего населения. Следовательно, аутоиммунная патология щитовидной железы может быть связана с хронической крапивницей у некоторых эутиреоидных пациентов. Лечение гормонами щитовидной железы может способствовать клиническому разрешению крапивницы [17].
Базофилы и тучные клетки, а также их медиаторы играют основную роль в патогенезе некоторых иммунных и воспалительных нарушений. Человеческие базофилы и тучные клетки (FceRI + -клетки) могут быть активизированы через иммунологическое взаимодействие IgE - FceRI. FceRI-рецептор может быть активизирован при поперечном связывании Fab частями IgE и антигеном. Обратный тип анафилаксии может происходить через три отличных метода: антитела против FceRI-фрагмента IgE (анти^Е), антитела против эпитопов рецептора FceRI (антиFceRIa) и анти^С, действующий на IgG—IgE-комплексы, связанные с FceRI. Анти^Е-аутоантитела иногда встречаются в норме у доноров и более часто при разнообразных аллергических (хроническая крапивница, аллергический дерматит и бронхиальная астма) и аутоиммунных (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) нарушениях. IgG- анти^Е в небольшом проценте ^учаев стимулирует выброс медиаторов через человеческий FceRI- рецептор. Некоторые из анти^Е-аутоан-тител являются у аллергических пациентов не-анафилактогенными, представляя таким образом возможный защитный механизм предотвращения связывания IgE с FceRI. АнтиFceRI-аутоантитела обнаруживаются у значительного числа пациентов с хронической крапивницей и, вероятно, c неаллергической астмой, а также аутоиммунными заболеваниями [10].
С недавнего времени обсуждается вопрос о том, что крапивница может вызываться аутоан-тителами различных видов, причем особенно интересны те из них, которые направлены к a-цепи высокоаффинного рецептора IgE. Открытие аутоиммунной природы заболевания у некоторых больных хронической рецидивирующей крапивницей объясняет тщетность поиска аллергена в окружающей среде. Известно, что связывание антигена с антигенспецифическим IgE на тучных клетках и базофилах вызывает дегрануляцию клеток, приводящую к высвобождению гистами-на и других вазоактивных медиаторов, которые, в свою очередь, обусловливают симптомы крапивницы [7]. Однако никакого специфического триггера для активации базофилов не было выявлено у большинства больных с хронической крапивницей.
У большинства пациентов с тяжелой хронической крапивницей подкожное введение аутогенной сыворотки приводило к образованию волдыря и гиперемии, то есть к положительной местной реакции на сыворотку [15]. Было высказано суждение, что в сыворотках больных хронической крапивницей имеется некая субстанция, которая вызывает дегрануляцию тучных клеток [19]. Кроме того, сыворотка большинства таких пациентов высвобождала гистамин из ба-
зофилов здоровых лиц [13]. По данным других авторов, сыворотка пациентов, вызывающая положительную кожную пробу, вела также к высвобождению гистамина из тучных клеток кожи. Выявленная активность по высвобождению гиста-мина из клеток связана с наличием аутоантител с функциональными свойствами анти^Е. Однако было отмечено также, что пробы сыворотки, взятые у некоторых больных крапивницей, обусловливали высвобождение гистамина из базофи-лов крови донора с низкой концентрацией ^Е в сыворотке. Базофилы донора не реагировали на анти^Е, что позволило предположить наличие независимого от ^Е гистаминвысвобождающего фактора. В то же время эти сыворотки были положительными, когда тестировались на клетках ба-зофильной лейкемии крыс, несущих ЕсеШ1а. Исследования, проведенные на этой модели, оказались более корректными, поскольку эти клетки не имели на своей поверхности ^Е и не реагировали на анти^Е-антитела [19]. Таким образом, было продемонстрировано наличие необычных аутоантител против высокоаффинных ^Е-рецепторов, которые вызывали высвобождение гистамина, действуя непосредственно на ЕсеШ1а-фрагмент рецептора ^Е при отсутствии ^Е [7]. Оказалось, что у большинства пациентов с хронической крапивницей имеются функциональные антитела, направленные против ЕсеШ1а, а у меньшего числа пациентов - ^С-анти^Е-аутоантитела.
В 1966 г. из сыворотки аллергических пациентов был выделен очищенный ^Е. После этого стало очевидным, что человеческие ^Е-молеку-лы, в отличие от других классов иммуноглобулинов, связываются с высокоаффиными (Ка =109 м-1) рецепторами (ЕсеШ1) на поверхности человеческих базофилов и тучных клеток. При поперечном связывании ^Е с ЕсеШ1-рецептором определенными поливалентными антигенами происходит выброс разнообразных медиаторов (например, гистамина и т.д.), вновь синтезированных медиаторов (например, лейкотриенов, простагланди-нов и т.д.) и цитокинов, которые проявляют свои эффекты, взаимодействуя с определенными рецепторами. Рецепторы с низкой аффиностью для ^Е (ЕсеШ / СО 23) были найдены на человеческих В-лимфоцитах и моноцитах, а также на тромбоцитах и эозинофилах. Ранее было продемонстрировано, что клетки Лангерганса, дендритные клетки кожи, периферические моноциты крови аллергических пациентов и эозинофилы имеют ЕсеШ, и что эти функциональные структуры при поперечном связывании ^Е могут привести к ^Е-зависимому ответу. Недавно доказано существование двух изоформ человеческого ЕсеШ. Тетра-мерный комплекс существует на человеческих базофилах и тучных клетках, а тримерный - на человеческих моноцитах, дендритных клетках и клетках Лангерганса [10].
Человеческие базофилы и тучные клетки могут быть активизированы при поперечном связывании ^Е, взаимодействующего с поливалентными антигенами (направленная анафилаксия), или "обратном типе" анафилактической реакции. Последний механизм может вовлекать антитела, направленные против ^Е (анти^Е), антитела против ЕсеШ (антиЕсеШа) или анти^С, действующие на ^С—^Е комплексы, связанные с
ЕсеШ [10].
Было продемонстрировано, что присутствие аутоантител против ЕсеШ1 является причиной выброса гистамина из базофилов и тучных клеток кожи при хронической крапивнице. Гиста-минвысвобождающая активность, обнаруженная
9. "Казанский мед. ж.", № 2.
129
в IgG-фракции, была нейтрализована при рекомбинации домена подгруппы FceRI. В этом исследовании блокада обеспечивалась моноклональным антителом (6F7), которое реагировало определенно с эпигоном a-FceRI [10].
37% IgG, изолированных от пациентов с хронической крапивницей, проявляли аутореактив-ность против FceRIa [7]. G.Marone et al. [10] очистили IgG-фракции из сывороток 8 пациентов с тяжелой хронической крапивницей. IgG-фракции от пациентов с хронической крапивницей инкубировали с тучными клетками, изолированными из кожи. В 4 из 8 сывороток был зафиксирован выброс гистамина (>20%) из человеческих тучных клеток кожи, 2 сыворотки вызывали выброс гистамина меньше 20%, а еще 2 были очевидно лишены гистаминосвобождающей активности in vitro. Кроме того, сыворотки, вызывающие выброс гистамина из базофилов in vitro, также приводили к положительной реакции при введении в кожу донора [10].
Внутрикожная инъекция аутогенной сыворотки провоцирует положительную реакцию у 60% пациентов. AнтиFceRI-аутоантитела были обнаружены у 23% пациентов с хронической крапивницей. Эти наблюдения важны по нескольким причинам. Во-первых, они демонстрируют, что приблизительно 50% пациентов с хронической идиопатической крапивницей имеют аутоиммунные нарушения, характеризующиеся присутствием по крайней мере двух типов антител, направленных против различных эпитопов IgE-FceRI-сети. Во-вторых, антиFceRI-аутоантитела, обнаруженные у некоторых пациентов с хронической крапивницей, представляют первый пример ауто-антител к рецептору, активизирующих функцию при поперечном связывании с рецептором (FceRI).
При крапивнице аутоантитела относятся главным образом к IgG 1 и IgG3 подклассам, а обнаруженные при других аутоиммунных нарушениях - к подклассам IgG2 и IgG4 [4]. Естественно, появившиеся анти^Е-аутоантитела принадлежат к IgM, IgA или IgG классам иммуноглобулинов. IgM и IgA анти^Е-иммуноглобулины представляют ограниченный интерес из-за их низкой аффинности, ограниченной специфичности и большой распространенности. Вообще, IgG анти^Е являются функционально более активными, чем IgM анти^Е-антитела [10]. Поэтому анти^Е-аутоантитела гетерогенны по классам. Они также функционально гетерогенны в пределах одного изотипа. Но только IgG анти^Е у небольшого процента пациентов с атоническим дерматитом и синдромом крапивницы стимулируют выброс медиаторов из базофилов и тучных клеток [10].
Выявлено, что некоторые из обнаруженных анти^Е-аутоантител у аллергических пациентов могут являться возможным защитным механизмом, предотвращающим связывание ^Е с его рецептором FceRI. Эта гипотеза подтверждена экспериментальными наблюдениями, и результаты могут быть применимы при некоторых аллергических нарушениях, сокращая ^Е и блокируя FceRI [10].
По данным О' Donnell et al. [11], группа больных с положительной аутогенной серологической кожной пробой и положительной реакцией выброса гистамина из базофилов имела самую вы раженную ассоциацию с D R B 1 * 0 4, DQB1*0301/2/4-гаплотипами. По их же данным, другая группа с положительной кожной пробой, но отрицательной реакцией выброса гистамина
имела менее выраженную ассоциацию с DRB1*04. Напротив, третья группа с отрицательной кожной пробой и отрицательной реакцией in vitro показала статистически незначимые различия [11].
Главный комплекс гистосовместимости (МНС) является маркером "своего" в течение онтогенеза Т-клетки и имеет значение в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний. HLA DRB 1*04 (DR4) и сопутствующие аллели DQB 1*0302 (DQ8) были повышены у пациентов с хронической идиопатической крапивницей по сравнению с таковыми у контрольной группы. HLA DRB1*15 (DR15) и сопутствующие аллели DQB 1*06 (DQ6) менее часто сопутствуют хронической идиопатической крапивнице. HLA DRB1*04 ассоциация наиболее часто встречалась у пациентов с хронической идиопатической крапивницей, чья сыворотка вызывала высвобождение гистамина in vivo и in vitro [11].
Анализ клинического течения крапивницы у различных больных показал, что пациенты с ауто-антителами имеют большее количество волдырей и более широкое их распространение, выраженный зуд и системные признаки, а также меньший уровень сывороточного IgE, чем пациенты, у которых эти аутоантитела отсутствуют. Таким образом, наличие аутоантител к IgE и его рецепторам указывает на отдельную группу пациентов с тяжелой хронической крапивницей [14]. Предполагается, что существуют и другие циркулирующие в сыворотке факторы, способные активировать базофилы или тучные клетки, идентифицировать которые пока не удалось [19].
Проводимые исследования показали, что некоторые больные с хронической крапивницей имеют высокий уровень антитиреоидных антител и соответственно клинические проявления заболеваний щитовидной железы. Некоторые исследователи отмечают возросшую частоту ассоциации заболеваемости тиреоидитом Хосимото с хронической крапивницей и отеком Квинке. В результате исследований у 11% пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей были обнаружены антитела к тиреоглобулину, а у 9% — к тиреоидным микросомальным фракциям. У большей части таких больных при наличии крапивницы лечение тиреоидными гормонами приводило к ремиссии основного заболевания и крапивницы [6]. Наблюдались случаи, когда у больных симптомы тиреоидита и крапивницы полностью исчезали после проведения тиреоид-эктомии. Антитиреоидные антитела являются индикатором аутоиммунной реакции, но их уровни не коррелируют с активностью кожного процесса. Однако снижение уровня тиреотропного гормона, вызванное лечением, коррелировало с благоприятным ответом крапивницы на лечение. Таким образом, некоторые авторы приходят к выводу, что изучать функциию щитовидной железы и определять уровни антитиреоидных антител следует всем пациентам с хронической рецидивирующей крапивницей.
Высказывается также суждение, что потенциальной причиной хронической крапивницы является гастрит, вызванный Helicobacter pylori [3], хотя некоторые исследователи отрицают эту связь [4, 9, 16]. Helicobacter pylori является причиной гастрита и язвенной болезни. Длительное персис-тирование его в организме может быть причиной хронической рецидивирующей крапивниы [20].
Helicobacter pylori - спиралевидная бактерия, выделенная Маршаллом и Уорреном из биоптата больного с антральным гастритом. Сейчас точно установлено, что Helicobacter pylori-инфекция
является одной из наиболее распространенных на земном шаре: им инфицированы 1,5 - 2 млрд жителей планеты. Этот микроорганизм является микроаэрофильной, грамотрицательной, окси-дазо- и каталазоположительной бактерией, продуцирующей много уреазы, которая играет важную роль в механизме ее повреждающего действия на гастродуоденальную слизистую оболочку. Являясь условно-патогенным микробом, Helicobacter pylori не проявляет своих патогенных свойств до тех пор, пока не нарушается равновесие в сбалансированной микроэкологической системе желудка, причем решающее значение в нарушении существующего равновесия принадлежит, вернее всего, макроорганизму, а не особым ульцерогенным штаммам Helicobacter pylori. Непосредственной причиной нарушения равновесия могут стать как эндогенные (наследственные, индивидуальные), так и экзогенные (токсико-химические, медикаментозные, алиментарные, психоэмоциональные и др.) факторы. Большинство исследователей в сыворотке обнаруживают IgG, хотя некоторые - IgA. Существуют исследования, выявляющие IgA в слюне. Имеется несколько типов иммунологических исследований для диагностики Helicobacter pylori инфекции. Наиболее доступен из них ферментный иммуносорбентный анализ (ELISA) [20].
При фиброгастродуоденоскопии у пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей и IgG-антителами к Helicobacter pylori был выявлен активный гастрит. Кроме того, у этих пациентов наблюдалось повышение уровня общего IgE, что позволило авторам исследования предположить наличие связи между инфекцией Helicobacter pylori и хронической крапивницей. В пользу этого предположения свидетельствует также тот факт, что при лечении гастрита и эра-дикации Helicobacter pylori антибактериальными препаратами у больных с рецидивирующими ур-тикарными высыпаниями эпизоды крапивницы исчезали [3]. Механизм возникновения крапивницы, то есть запуска аллергической реакции на протеин бактерии или воспалительные продукты, в настоящее время изучается.
Таким образом, очевидно, что хроническая рецидивирующая крапивница является довольно сложным заболеванием и может вызываться различными этиологическими факторами. Для выявления этиологии крапивницы у конкретного пациента важную роль играют тщательно собранный анамнез, а также правильно и полно проведенное клинико-иммунологическое обследование. Тактика лечения должна определяться этиологическими и патогенетическими факторами заболевания, следовательно, необходимы дальнейшие исследования для более полного понимания этиологии и патогенеза хронической рецидивирующей крапивницы.
Под нашим наблюдением находились 88 пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей (ХРК) в возрасте от 18 до 63 лет, среди которых мужчин было 22 (25%), а женщин - 66 (75%). Длительность заболевания в группе составила 2,0 0,5 года. Всем больным проводили аутогенную серологическую кожную пробу (АСКП). При этом лечение антигистаминными препаратами прекращали по крайней мере за 48 часов до взятия крови. В сыворотке больных определяли содержание общего IgE и антител к тиреоглобу-лину (АТ-ТГ) и тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) методом ИФА.
При введении аутосыворотки положительные результаты были получены у 36 (41%) пациентов. Значения общего IgE у больных ХРК находились в диапазоне от 25 до 880 кЕ/л. Повышенный уровень общего IgE обнаружен у 56,9% пациентов. Количественное иммуноферментное определение в сыворотках больных АТ-ТГ и АТ-ТПО показало, что примерно у трети больных оно повышено (соответственно 30,76% и 35,38%).
Ранее было доказано, что сыворотка пациентов с ХРК, дающая положительную АСКП, вызывает высвобождение гистамина из базофилов здоровых доноров. Выявленная активность связана с наличием аутоантител с функциональными свойствами анти-IgE и анти-FceRI. Однако проба на выброс гистамина является трудоемкой, поэтому АСКП может использоваться как прогностическое клиническое исследование, указывающее на присутствие функциональных антител к FceRI и/или IgE.
Антитиреоидные аутоантитела являются одним из индикаторов аутоиммунной реакции. Часто у пациентов с ХРК и высоким уровнем антитиреоидных антител имеются клинические проявления заболевания щитовидной железы. У большей части таких больных лечение тирео-идными гормонами приводит к ремиссии основного заболевания и крапивницы.
Таким образом, пациентам с ХРК с целью диагностики аутоиммунного варианта необходимы проведение АСКП и определение уровней аутоантител к гормонам и тканям щитовидной железы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Суетина И .Л., Соколова Т .М. и др.// Вопр. мед. химии. - 1990. - № 6. - С. 56—59.
2. Alonso - Lebrero Е. // Allergol. -Imnunolpathol. -1999. - Vol. 27(2). - P. 71—73.
3. Bohmeyer I., Heller A. ei al.// Antrum Gastritis. -Hautarzt. - 1996. - Vol. 47(2). - 106—108.
4. Fiebiger Е, Hammerschmid F. ei al.//J. Clin. Invest. -
1998. - Vol. 101(1). - P. 243—251.
5. Henz B.M., Zuberbier Т., Grabbe I. Urticaria — Springer . - 1996.
6. Heymann W.R. //J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. -Vol. 40. - P. 229—232.
I. Kinei J.P. // Ann. Rev. Immunol. - 1999. - Vol. 17. -P. 931—972.
8. Koniou-Fili K, Borici-Mari R. ei al.// Allergy. - 1997. -Vol. 504. - P. 513.
9. Kranke В., Mayr-Kanhauser S. Aberer W.// Contact Dermatitis. - 2001. - Vol. 44. - P. 57—58.
10. Marone G., Spadaro G., Palumbo C. ei al.//Clin. and Exper. Allergy. - 1999. - Vol. 29. - P. 17—27.
II. 0' Donnell B.F., 0' Neill C.M. ei al.// Brit. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140. - P. 853—858.
12. Part I: Acute urticaria / angioedema. Annals of Allergy, Asthma and Immunologi; Palamine, Dec 2000; Anonimous. - P.85—93.
13. Sabroe R.A., Francis D.M. ei al.// J. Aller. Clin. Immunol. - 1998. - Vol. 102. - P. 651—658.
14. Sabroe R.A., Poon Е. ei al.// J. Allerg.Clin. Immunol. -
1999. - Vol. 103. - P. 484—493.
15. Sabroe R.A, Seed P.T. ei al.//J. Am. Acad. Dermatol. -1999. - Vol. 40(3). - 443—450.
16. Schyder В, Helbling A. Pichler W.I.// Int. Arch. Immunol.— 1999. - Vol. 119. - P. 60—63.
11. Sharma J. K, Miller R //J. of Cutan. Med. and Surg.—1999. - Apr. - P.221—228.
18. Sussman G.L.// J. Cutane. Med. and Surg.— 2000. -Apr.- P.94—95.
19. Tong L.J., Balakrishan G.// J. Allerg. Clin. Immunol. -1997. - Vol. 99. - P. 461—465.
20. Viara D, Holion J, ei al. New immunological assays for the diagnosis Helicobacter pylon infection; Gut; London; Jul 1999; 5th Educational Training Work-shop in Helicobacter pylori. - P. 123—129.
Поступила 29.03.02.
