CC BY
15
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С АНАФИЛАКСИЕЙ К РЫБЕ
Есакова Н. В., Пампура А. Н., Варламов Е. Е., Окунева Т. С.
ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Есакова Н. В. — к. м. н. научный сотрудник отделения аллергологии и клинической иммунологии Пампура А. Н. — д. м. н. заведующий отделением аллергологии и клинической иммунологии
Пампура Александр Николаевич
Pampura Alexandr apampura@pedklin.ru
Резюме:
Введение: в Российской Федерации проблема пищевой анафилаксии у детей освещается крайне редко и подобные исследования исключительно актуальны. Целью данного исследования является определение у детей особенностей этиологии и клинической картины пищевой анафилаксии, возникающей при употреблении рыбы.
Материалы и методы: В исследование включено 80 детей в возрасте от 8 месяцев до 18 лет с диагнозом пищевая анафилаксия. Пациентам проводилось аллергологическое обследование, включающее определение (1ттипоСАР 100 РЬасЙа АВ, Швеция) концентрации специфических 1дЕ в сыворотке крови к аллергенам предположительно вызвавшим анафилактические реакции. Все дети были анкетированы посредством разработанного авторами опросника, включающего вопросы относительно причин возникновения, клинических проявлений и лечения анафилаксии.
Результаты: У 33,7% обследованных детей с пищевой анафилаксией имели место анафилактические реакции при употреблении рыбы.
У 77,8% пациентов анафилактическая реакция на рыбу возникала однократно, У 22,2% детей имели место повторные анафилактические реакции к рассматриваемому аллергену. 3 пациента отмечали развитие анафилактических реакций уже при первом в жизни употреблении рыбы.
У всех детей с анафилаксией к рыбе была выявлена сенсибилизация к данному аллергену (1д Е > 0,35 киА/1). У 38,5% пациентов симптомы анафилаксии возникали при ингаляционном попадании аллергена рыбы. Частота развития анафилактических реакций при ингаляционном пути попадания аллергена рыбы в организм у детей с уровнем специфических антител к рыбе sigЕ < 100 киА/1 (25%) была более чем в два раза ниже, относительно частоты развития ингаляционной гиперчувствительности к данному аллергену с уровнем сенсибилизации sigЕ > 100 киА/1 (54,5%).
При развитии анафилактических реакций к рыбе наиболее часто выявлялись симптомы со стороны кожи/слизистых (97,5%), органов дыхательной системы (92%), сердечно-сосудистой системы (44,4%), а частота тяжелых эпизодов была достаточно высокой и составила 22%.
Заключение: Более чем у 1/3 детей, страдающих пищевой анафилаксией, причиной анафилактических реакций выступает рыба. Развитие анафилаксии к рыбе возможно уже при первом в жизни ее употреблении. Определение уровня специфических ig Е антител к рыбе целесообразно не только для подтверждения диагноза анафилаксии, но и для определения объема элиминационных мероприятий у данной группы пациентов.
Ключевые слова: анафилаксия, пищевая аллергия, дети
Background: Anaphylaxis is a potentially fatal allergic reaction. Food allergy is one of the main causes of anaphylaxis in children. Anaphylaxis research in different populations across Europe is one of the unmet needs. The aim of this study is to evaluate typical clinical features of anaphylaxis to fish in Russian Federation children admitted to the allergy department.
Materials and methods: Allergy history of 80 children with food anaphylaxis was investigated and specific igE concentration in serum was tested.
Summary:
Results: Among the causes of food anaphylaxis in children fish was the cause of anaphylactic reactions in 33,7% of patients.
Single episode of anaphylaxis to fish was diagnosed in 77,8% of children, more than one episode in 22,2% of patients. 3 children had anaphylaxis after the first in a life of eating fish.
Specific igE levels > 0,35 kUA/I to fish associated with anaphylaxis episodes were revealed in all children. 38,5% of children had anaphylaxis episodes after inhalation contact with fish. in patients with fish anaphylaxis and sigE < 100 kUA/I, anaphylaxis episodes due to inhalation contact was twice less often (25% of cases) than in children with fish anaphylaxis and sigE level > 100 kUA/I (54,5% of cases).
Clinical manifestations with skin/mucosa and respiratory system involvement were the most frequent (97,5% and 92% respectively), 44,4% of patients presented with cardiovascular symptoms. 22% of children had severe anaphylaxis to fish.
Conclusion: Among the causes of food anaphylaxis in children fish is the cause of anaphylactic reactions in more than 1/3 of patients. Anaphylaxis to fish may occur during the first in the life eating fish. Level of specific igE to fish is useful for the diagnosis of fish anaphylaxis and for the selection of a subgroup of children with high risk of anaphylactic reactions after inhalation of allergen of fish.
Keywords: anaphylaxis, children, infants, food.
Введение
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция увеличения количества больных, страдающих пищевой анафилаксией [1], и в большей степени эта проблема актуальна для детского возраста [2]. Профиль пищевых продуктов, способных вызвать анафилаксию зависит от ряда факторов, таких как особенности пищевого рациона, кулинарной обработки продуктов, климатического пояса и т. д. [3]. Вместе с тем, в настоящее время рыба является одной из самых частых причин пищевой аллергии, как у детей, так и у взрослых, что связано с повсеместным увеличением потребления данного продукта в пищу [4,5]. Распространенность аллергии на рыбу широко варьирует и составляет в общей популяции приблизительно 0,2% [6]. Следует отметить, что 1дБ-опосредованная сенсибилизация и аллергические реакции на рыбу могут иметь место у детей, раннее никогда не употреблявших этот продукт [7]. Так результат опроса в Европейской популяции (данные получены с использованием мета-анализа) выявил, что 2.2% опрошенных людей предъявляли жалобы на развитие аллергических реакций, связанных с употреблением рыбы, тогда как аллергические
реакции на рыбу, подтвержденные провокационными тестами выявлялись у 0.1% [8]. По данным ретроспективных исследований, проведенных в США, Австралии и Гонконге, частота анафилактических реакций среди детей, сенсибилизированных к рыбе составила 12,5%-26% [5,9,10,].
В Российской Федерации распространенность верифицированной пищевой аллергии к рыбе у школьников в возрасте 7-10 лет в Томской области составила 0,32%, из них у 3 (15%) детей отмечалось развитие анафилактического шока при употреблении рыбы [11]. Вместе с тем нашей стране до настоящего времени остаются неизвестными удельный вес анафилактических реакций к рыбе и клини-ко-иммунологические особенности этой группы больных. Ответы на представленные вопросы, безусловно, актуальны, интересны и значимы как для оптимизации диагностического поиска при подозрении на анафилаксию к рыбе, так и для оказания своевременного правильного лечения анафилаксии и проведения обоснованных профилактических мероприятий у данной группы пациентов.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе отделения аллергологии и клинической иммунологии ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова за период с 2011 по 2015 гг. В исследование вошло 80 детей в возрасте от 8 месяцев до 18 лет, которые имели в анамнезе эпизоды анафилаксии на пищевые продукты.
Диагноз анафилаксии соответствовал основным клиническим критериям диагностики, изложенным в согласительном документе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии [Мигаго О. Я. 2007], и выставлялся, если имел место один из 3 перечисленных критериев:
1. Острая реакция (минуты — часы), вовлекающая кожу и/или слизистые (например, генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ или
языка), и хотя бы один из следующих критериев:
A. Респираторные симптомы (например, диспное, бронхоспазм, стридор, гипоксия);
B. Кардиоваскулярные симптомы (например, ги-потензия, коллапс).
2. Два или более из нижеперечисленного происходит сразу (минуты — часы) после воздействия вероятного аллергена:
A. Вовлечение кожи и/или слизистой (генерализованная крапивница, зуд, приливы,
отек губ или языка);
B. Респираторные симптомы (диспное, бронхос-пазм, стридор, гипоксия);
C. Кардиоваскулярные симптомы (гипотензия, коллапс);
3. Внезапные желудочно-кишечные симптомы (спастические боли в животе, рвота).
3. Гипотензия после воздействия известного аллергена в течение минут — часов. Гипотензия для детей определяется как систолическое артериальное давление:
<70 mmHg — от 1 мес. до 1 года; <70 mmHg + (2 х возраст) — от 1 до 10 лет; <90 mmHg — от 11 до 17 лет. Все дети были анкетированы посредством разработанного авторами анкеты-опросника. Анкета включала паспортную часть (данные пациента и ал-лергоанамнез) и 2 раздела (I- первая анафилактическая реакция и II-повторные реакции), каждый из которых состоял из 5 блоков вопросов:
• оценка предполагаемой причины реакции и способа попадания аллергена в организм;
• место развития реакции;
• симптомы и время их развития;
• проводимое лечение и время купирования симптомов;
• установленный диагноз.
От всех пациентов либо от их родителей и опекунов было получено информированное согласие. Пациентам проводилось аллергологическое обследование, включающее определение иммунофлуо-ресцентным методом (ImmunoCAP 100 Phadia AB,
Швеция) концентрации специфических 1дЕ в сыворотке крови к предположительным причинно-значимым аллергенам анафилактических реакций. Спектр аллергенов определялся индивидуально с учетом данных анамнеза. Уровень специфических 1дЕ антител > 0,35 киА/1 считали положительным. Уровень специфических 1дЕ антител > 100 киА/1 принимался за 100 киА/1, а уровень специфических 1дЕ антител < 0,35 киА/1 — за 0 киА/1. Определение уровня специфических 1дЕ антител осуществлялось не ранее чем через 8 недель после последнего эпизода анафилактической реакции
Наличие в анамнезе сомнительных, не верифицированных эпизодов системных реакций являлось критерием исключения пациентов из исследования.
Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследований, проводилась с вычислением медианы, верхнего и нижнего квартилей. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмена. Достоверность различий при сравнении двух групп вычисляли по формулам непараметрической статистики (критерий Фишера) с использованием пакета прикладных программ 8ТАТКТ1СА 8.0. Критической величиной уровня значимости считали р = 0,05.
Результаты исследования
В исследование включено 80 детей (30 девочек (37,5%) и 50 мальчиков (62,5%)) в возрасте от 8 месяцев до 18 лет, средний возраст — 6 лет (Ме 6 лет Ю1-3; Q3-10])., с диагнозом пищевая анафилаксия.
У 33,7% (п = 27) детей (12 девочек (48%) и 15 мальчиков (52%)) имели место анафилактические реакции при употреблении рыбы (карп, треска, лосось). Средний возраст детей на момент дебюта анафилаксии к данному аллергену составил 2 года, Ме = 2 Ю1-1,75; Q3-3].
Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям была выявлена у 66,7% (п = 18) детей с пищевой анафилаксией к рыбе. У 10 (37%) пациента она прослеживалась по отцовской линии, у 6 (22,2%) — по материнской линии, и у 2 детей наследственность была отягощена, как со стороны отца, так и со стороны матери. Отец одного ребенка с пищевой анафилаксией к рыбе, также страдал анафилаксией к соответствующему аллергену.
При оценке анамнеза пациентов с пищевой анафилаксией к рыбе было выявлено, что у 26 (96,3%) детей отмечались другие аллергические заболевания. Наиболее часто эти дети страдали атопиче-ским дерматитом (п = 22), аллергическим ринитом (п = 14) и бронхиальной астмой (п = 13). Кроме того, крапивница и отек Квинке отмечались у 6 и 4 пациентов, соответственно. У 1-го ребенка с пищевой анафилаксией к рыбе каких-либо аллергических заболеваний в анамнезе выявлено не было.
У 21 (77,8%) пациента анафилактическая реакция на рыбу возникала однократно, У 6 (22,2%) детей имели место многократные повторные анафилактические реакции к рассматриваемому аллергену. 3 пациента отмечали развитие анафилактических реакций уже при первом в жизни употреблении рыбы.
У всех детей с пищевой анафилаксией к рыбе была выявлена сенсибилизация к данному аллергену, средний уровень специфических 1дЕ антител составил 34,5 ки/Ь (Ме = 34,5 ки/Ь Ю1-15,4; Q3-100]). Концентрация специфических 1дЕ-антител к рыбе не коррелировала со степенью тяжести анафилактических реакций (р>0,05, по методу Спирмена).
У всех пациентов, страдающих анафилаксией к рыбе, симптомы развивались, после обычного употребления данного продукта в пищу. Кроме того, у 38,5% (п = 10) пациентов симптомы анафилаксии возникали при ингаляционном попадании аллергена (присутствие в помещении в момент приготовления пищи), у 4-х (14,8%) детей симптомы анафилаксии возникали при кожном контакте с рассматриваемым аллергеном.
У детей (Ы = 11) с пищевой анафилаксией к рыбе с уровнем б^Е не менее 100 ки/1 частота развития анафилактических реакций при ингаляционном пути попадания аллергена в организм составила 54,5% и была более чем в два раза выше, относительно частоты развития ингаляционной гиперчувствительности к данному аллергену у пациентов (Ы = 16) с уровнем сенсибилизации б^Е < 100 ки/1, где она составила 25%. Однако, достоверных различий выявлено не было.
При развитии анафилактических реакций к рыбе вовлечение различных систем организма оценивалось по наиболее тяжелому эпизоду пищевой анафилаксии. Наиболее часто выявлялись симптомы со стороны кожи/слизистых (100%) (п = 27), органов дыхательной системы (96,3%) (п = 26) и сердечно-сосудистой системы (44,4%) (п = 12). Частота симптомов со стороны центральной нервной системы составила 40,7% (п = 11), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта имели место у 29,6% (п = 8) пациентов.
100% 90%
70%
50% 40%
30% 20%
10%
Ингаляционное попадание аллергена
Употребление продукта
Рисунок 1
Взаимосвязь концентрации IgE к рыбе с ингаляционной восприимчивостью к данному аллергену при развитии пищевой анафилаксии.
Уровень sIgE менее 100 Уровень sIgE 100 kU/L kU/L и более
У 21 ребенка (77,8%) симптомы анафилаксии развивались в течение первых 15 минут, после воздействия аллергена, в 5 случаях (18,5%) — 15-30 минут и лишь у 1 (3,7%) пациента время развития анафилактической реакции составило более 1 часа.
При анализе степени тяжести анафилаксии к рыбе обращал на себя внимание высокий процент тяжелых анафилактических реакций — 22% (п = 6). Средняя и легкая анафилаксия встречались у 66% (п = 18) и 11% (п = 3) пациентов соответственно.
Диагноз анафилаксии до поступления в отделение был выставлен лишь 3-м пациентам, а в остальных 92% случаев данный диагноз, несмотря на его принципиальную значимость не устанавливался. При купировании симптомов анафилаксии адреналин был введен 2-м пациентам, тогда как антигистамин-ные и глюкокортикостероидные препараты использовались медицинским персоналом и родителями пациентов в лечении анафилактических реакций у 96% и 58% детей, соответственно.
Дискуссия
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у 1/3 детей, страдающих пищевой анафилаксией, отмечается связь возникновения системных симптомов с употреблением рыбы. Эти результаты значительно отличаются от данных Европейского Регистра Анафилаксии, в котором зафиксирован значительно более низкий удельный вес рыбы, как продукта вызывающего пищевую анафилаксию. Так, среди 1970 детей, страдающих пищевой анафилаксией только у 17 пациентов (в том числе у 3-х сомнительно) анафилактические реакции были связаны с рыбой, и наиболее часто они имели место у детей до 6 лет [12].
У 22,2% пациентов отмечалось более одного эпизода пищевой анафилаксии к рыбе, что в значительной степени связано с рядом сложностей, возникающих при проведении профилактических мероприятий по элиминации данного аллергена. Так, анафилактические реакции на рыбу могут возникать при экспозиции минимальных количеств аллергена. Пороговая доза рыбы, способная вызвать симптомы аллергических реакций у чувствительных людей составляет 5 и более миллиграмм [13]. Данные по пороговым дозам продукта, способным вызвать анафилактические реакции до настоящего времени отсутствуют. Вместе с тем, косвенные свидетельства позволяют предположить, что для индукции анафилаксии достаточно нескольких миллиграмм рыбы. Соответственно, в ряде случаев симптомы анафилаксии могут индуцироваться употреблением рыбы, содержащейся в различных скрытых источниках, в том числе в пищевых добавках/фар-макопрепаратах, основой которых является рыбий жир [14]. Так, описан случай развития рецидивирующей анафилаксии при приеме капсул, содержащих
полиненасыщенные жирные кислоты, полученные из рыбьего жира [15] По нашим данным, клинические проявления анафилаксии на рыбу в 44,4% случаев связаны с симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы. В этой связи необходимо отметить, описание случая Коунис синдрома, вызванного аллергической реакцией на употребление недостаточно термически обработанной рыбы [16].
Особое внимание необходимо уделить пути попадания в естественных условиях аллергенов рыбы в организм больного в количестве способном вызвать анафилактическую реакцию. Несмотря на известный факт о возможности развития аллергических реакций при ингаляции аллергенов рыбы во время ее кулинарной обработки [17], исследований, оценивавших клинико-иммунологические особенности пациентов с этими симптомами практически нет. В этой связи представляют интерес полученные нами данные о взаимосвязи высокой концентрации специфических 1дЕ (не менее 100 киА/1) к рыбе и повышенной вероятностью анафилаксии при ингаляции аллергенов рыбы, что обосновывает целенаправленные профилактические рекомендации.
Таким образом, элиминационные мероприятия при ведении детей с анафилаксией к рыбе должны включать не только полное исключение причинно-значимого продукта (в том числе в следовых количествах) из рациона питания ребенка, но и предотвращение любой возможной экспозиции (ингаляции, кожный контакт) данного аллергена. Высокая вероятность повторных эпизодов анафилаксии на рыбу обосновывает необходимость в постоянной доступности адреналина, являющегося средством выбора.
Список литературы
10. Taylor-Black S., Wang J. The prevalence and characteristics of food allergy in urban minority children. Ann. Allergy. Asthma Immunol. 2012; 109 (6): 431-437.
11. Федорова О. С., Огородова Л. М., Федотова М. М., Петровский Ф. И., Евдокимова Т. А., Балашева И. И. Исследование распространенности аллергии к рыбе у детей в Томской области. Российский Аллергологи-ческий журнал. 2014; 4: 39-44.
12. Grabenhenrich L. B., Dolle S., Moneret-Vautrin A. et al. Anaphylaxis in children and adolescents: The European Anaphylaxis Registry. J. Allergy Clin. Immunol. 2016. In press
13. Taylor S. L., Hefle S. L., Bindslev-Jensen C. et al.. Factors affecting the determination of threshold doses for allergenic foods: how much is too much? J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 109 (1): 24-30.
14. Sackesen C., Adalioglu G. Hidden fish substance triggers allergy. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2003; 13 (3): 216-217.
15. Kmet A., Unger J., Jahangir K., Kolber M. R. Fish-oil capsule ingestion: a case of recurrent anaphylaxis. Can. Fam. Physician. 2012; 58 (7): 379-81.
16. Mejia-Renteria H. D., Viana-Tejedor A., Sanchez-Enrique C. et al. Kounis syndrome after ingestion of undercooked fish: new role of intracoronary imaging techniques. Int. J. Cardiol. 2014; 177 (2): 58-60.
17. Leonardi S., Pecoraro R., Filippelli M. et al. Allergic reactions to foods by inhalation in children. Allergy Asthma Proc. 2014; 35 (4): 288-294.
129 (1): 162-168.
Simons F. E., Sampson H. A. Anaphylaxis epidemic: fact or fiction? J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 1166-1168. Esakova N. V., Treneva M. S., Okuneva T. S., Pampura A. N. Food Anaphylaxis: Reported Cases in Russian Federation Children. American Journal of Public Health Research. 2015; 3 (5): 187-191.
Пампура А. Н., Конюкова Н. Г. Анафилаксия к пищевым продуктам у детей раннего возраста Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011; 5:76-84 Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K., Roberts G. et al., A. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014; 69 (8): 1008-1025.
Turner P., Ng I., Kemp A. et al. Seafood allergy in children: a descriptive study. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2011; 106 (6):494-501.
Mourad A. A., Bahna S. L. Fish-allergic patients may be able to eat fish. Exprt. Rev. Clin. Immunol. 2015; 11 (3):419-430. Варламов Е., Е., Пампура А. Н., Окунева Т. С. Взаимосвязь сенсибилизации к пищевым аллергенам и тяжести атопического дерматита у детей раннего возраста. Российский Аллергологический журнал. 2008; 5: 19-24.
Nwaru B. I., Hickstein L., Panesar S. S. et al. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2014; 69 (8): 992-1007. Huang, F., Chawla K., Jarvinen K. M. et al. Anaphylaxis in a New York City pediatric emergency department: Triggers, treatments, and outcomes. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
