CC BY
36
© И.З. Хасанов, З.Р .Хисматуллина, Ю.А Медведев., 2006 УДК 616.972.982.2-08-059-097
И.З. Хасанов, З.Р. Хисматуллина, Ю.А. Медведев КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ С СОПУТСТВУЮЩИМ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ
ХЛАМИДИОЗОМ
ВПО Башкирский государственный медицинский университет МЗ и СРРФ, г. Уфа, Россия.
Больных сифилисом с сопутствующим урогенитапьным хламидиозом в процессе лечения только сифилиса характеризуют замедленная негативация комплекса серологических диагностических реакций на сифилис и более выражение. изменения иммунного статуса, что приводит к возрастанию сроков их лечения. Комбинированное применение противосифилитических, противохламидийных и иммуномодулирующих средств (пенициллин, доксицикпин и метилурацип) существенно ускоряет время негативации результатов серологических диагностицеских реакций на сифилис и нормализации показателей иммунного статуса.
Ключеные слова: сифилис, Chlamydia инфекции, сифилиса серодиагностика, сопутствующие болезни, иммунная система, доксицикпин.
I.Z. Hasanov, Z.R. Hismatullina, Ju. A. Medvedev
CLINICO-IMMUNOLOGICAL EFFECTS OF COMBINANT TREATMENT SYPHILITIC PATIENTS WITH ACCJMPANYING UROGENITAL CHLAMYDIASIS.
Syphilitic patients with accompanying urogenital chlamydiosis in process of treatment characterised more slow than in only syphilis negativation of complex serological diagnostic reaction on syphilis and more expressed modification of the immune status, that conduct to growth the time of therapy. Combinant application of antisyphilitic, antichlamydia and immunomodulate preparations (penicillin, doxycyclin, methyluracyl) essentially accelerate time of negativation the results of serological diagnostic reaction on syphilis and normalization the date of immune status.
Key words: syphilis. Chlamydia infections, syphilis serodiagnostics, Going by diseases, immune system.
В последние десятилетия частота заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), как во всем мире, так и в Российской Федерации постоянно растет. Особое место среди ЗППП занимает сифилис, который ввиду своей опасности отнесен Министерством здравоохранения РФ к социально значимым заболеваниям. Заболеваемость этой инфекцией до настоящего времени продолжает оставаться на достаточно высоком уровне [6]. При этом у значительной части больных сифилис сочетается с другими ЗППП, среди которых одно из ведущих мест занимает урогенительный хламидиоз [5]. Известно, что сифилис сопровождается существенными нарушениями у больных процессов иммуногенеза [4,12,13]. Существенные изменения иммуногенеза свойственны и хламидийной инфекции [2,5,7]. Однако сведения об изменениях состояния иммунной системы при совместной сифилитической и хламидийной инфекциях и влияние такой совместной инфекции на накопление в организма антител против трепонемных антигенов отсутствуют. В связи с вышеуказанным было проведено исследование особенностей результатов серологичес-гого обследования и оценки иммунного статуса больных сифилисом, осложненным хламидиозом, сделана попытка разработки на основе имеющихся инструктивно-методических материалов метода параллельной терапии сифилиса и хламидиоза и оценены результаты такого лечения.
Материалы и методы
Работа основана на результатах клинического и лабораторного обследований 164 больных сифилитической моноинфекцией (контрольная группа) и 150 пациентов со смешанной инфекцией, страдавших сифилисом и урогенитальным хламидиозом.
Из числа больных моноинфекцией у 44 был диагностирован первичный, у 64 - вторичный и у 56 -скрытый сифилис; у больных с сопутствующим хламидиозом выявлен: у 47 первичный, у 66 вторичный и у 37 - скрытый сифилис. При диагностике и в качестве средств контроля излеченности использовались стандартные серологические исследования, определяемые приказами МЗ СССР и РФ [9,10]. У больных прводились "нетрепонемные" анализы крови (с кардиолипиновым антигеном) - в реакции связывания комплемента (РСК) и в микрореакции преципитации (МР), и "трепонемные" анализы - в РСК при постановке реакции Вассермана с трепонемными антигенами и с помощью иммуно-ферментного анализа (ИФА) [3]. Для диагностики урогенитального хламидиоза у больных использовались иммуноферментный анализ (ИФА) [7]. Результаты реакций выражали в принятых для полу-количественной оценки серологических реакций баллах ("плюсах") - 0 - негативные, + - слабо выраженные, ++(2+) - умеренно выраженные, +++(3+) -выраженные, ++++(4+) - резко выраженные [1]. Исследование иммунного статуса осуществлялось по общепринятым методикам [8]. Содержание ряда пррвоспалительных цитокинов - а-фактора некроза опухоли (ФНО-а) - и интерлейкина -10 (ИЛ-1(3) выявляли в крови с помощью соответствующих им-муноферментных тест-систем методом твердофазного иммуноферментного анализа [11].
Лечение больных сифилисом проводилось согласно методическим указаниям №98/273 (Москва, 1999). Лечение больных первичным сифилисом проводилось по методике №4 - водорастворимым пенициллином внутримышечно по 1 млн. ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней.
Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом проводилось по методике №4 - водорастворимым пенициллином внутримышечно по 1 млн. ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней. Больным, у которых в течение года после окончания терапии результаты РСК с трепо-немным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МР остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов, выставлялся диагноз "серорезистентность" и назначалось дополнительное лечение (в условиях стационара) -растворимым пенициллином в дозе 1 млн.ЕД 6 раз в сутки в течение 20 дней. Такое же дополнительное лечение получали больные с диагнозом "замедленная негатйвация серореакций" (при отсутствии дальнейшего снижения позитивности РСК после наблюдения за больным в течение 1 года и 6 месяцев) [6]. Лечение больных сифилисом, сочетанным с хламидиозом, проводили назначением антибиотиками и иммуномодуляторами. При этом в качестве этиотропного средства был использован докси-циклин, способный эффективно воздействовать на возбудителей как сифилиса, так и хламидиоза. В качестве иммуномодулятора, применение которого рекомендуется при лечении как сифилиса, так и хламидиоза, был использован метилурацил [3,6,7].
Результаты и обсуждение
При серологическом диагностическом обследовании групп больных с первичным, вторичным и
50
И Сифилис первичный
■ Сифилис первичный с хламидиозом
□ Сифилис вторичный
□ Сифилис вторичный с хлам иди озо м (1 Сифилис скрытый
■ Сифилис скрытый с хламидиозом
Рис. Средние показатели времени негативации результатов серологических реакций (12 месяцев с начала лечения) в группах больных сифилисом и сифилисом с хламидиозом
скрытым сифилисом установлено, что наличие сопутствующего урогенитального хламидиоза обусловливает у пациентов с первичным сифилисом снижение интенсивности МР, с вторичным и скрытым - увеличение интенсивности реакции Вассермана (РВ) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и снижение иммуноферментных реакций с антигеном трепонем (ИФА), а при скрытом - и МР (см. рис). В процессе лечения пенициллином (не оказывает влияния на возбудитель хламидиоза) у больных сифилисом сопутствующий хламидиои-доз вызывает задержку негативации результатов: РВ до 15-24 (трепонемный антиген) и до 15-18 (кардиолипиновый антиген) месяцев, МР до 24-42 месяцев, ИФА до 36-45 месяцев; наименьшая задержка была при первичном, а наибольшая - при скрытом сифилисе.
Иммунный статус больных сифилисом до лече--ния характеризовался увеличением в крови поглотительной активности фагоцитов и содержания ]^М, а при первичном и вторичном, но не скрытом сифилисе - 1&А; циркулирующих иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-фи снижением содержания Т-хелперов (СБ 4+ лимфоцитов) при уменьшении иммунорегулятор-
Таблица
Некоторые показатели иммунного статуса больны сифилисом с хламидиозом после лечения (М+т баллов) в группах больных сифилисом с хламидиозом через 12 месяцев после лечения только сифилиса и параллельно сифилиса и хламициоза
Основные показатели иммунного статуса Норма (п=50) До лечения (п=30) После противо-сифнлитичес • кой терапии <п-30) После лечения сифилиса и хламидиоза (пН2)
IgA, г/л 3,05* 0,25 3,86* 0,36* 3,64* 0,18* 3,22* 0.18 ** ***
IgM, г/л 2„45± 0,8* 3,68* 0,23* 3,08* 0,32 2,72* 0,36 **
ЦИК, У.Е. 44,65 ±3,64 98,09* !2,16* 71,24* 9,56* 54,29* 8,12** ***
Фагоцитарный индекс, % 55,77 ±1,85 68,42* 3,22* 61,22* 2,28* 65.5ІЇ 4.24*
Фагоцитарный показатель 5,12* 0,22 б,94± 0,77* 6,94* 0,72* 6,82* 0,67*
нет спонтанный, % 6,72* 1,12 16,28* 1,63* 13,86* 2,42* 8,24* 1,23 ** ***
CD 3 <хШл) 1,25* 0,07 1,39* 0,07* 1,39* 0,08 1,32* 0,07
CD4(xl<№i) 0,76* 0,05 0,58* 0,12* 0,71* 0,09 0,72* 0,08
CD 8 (х 1 O’/л) 0,50* 0,03 0,42* 0,11 0,51* 0,06 0,49* 0,07
CD4/CD8 1,55* 0,06 1,25* 0,06* 1,39* 0,11 1,52* 0,08**
HLA-DR, Х10»/Л) 0,40* 0,04 0,74* 0,08* ' 0,5ft* 0,08 * ** 0,44* 0,08 ** **
ФНО-а, пкг/мл 35,7* IX 184,9* 18,7* 112,7* 49,4* ** 64,8* 22,6* **
ИЛ-ip пкг/мл 41,8* 16,4 178,9* 14,6* 98,ft* -22,8* ** 88,2* 18,4***
Примечание. В таблице приведены талью помдагели, обнаруживающие достоверные различия; различие достоверно при р<0,05: с нормой (*), между показателями до и после лечения {**) и показателями после лечения талью сифилиса и параллельно сифилиса и хламидиоза (***)
ного индекса (CD4+/CD8+). После лечения пенициллином показатели иммунограммы нормализуются. При наличии сопутствующего хламидиоза эти изменения дополняются увеличением в крови числа полиморфноядерных лейкоцитов и их более высокой активностью в спонтанном НСТ-тесте, большим увеличением содержания ФНО-а и ИЛ-ip и возрастанием числа активных HLA-DR+ -лимфоцитов, а после только противосифилитичес-кого лечения в крови сохраняются повышенная поглотительная способность и спонтанная активация в НСТ-тесте фагоцитов, увеличенное содержание ЦИК и HLA-DR+ - лимфоцитов, а также про-воспалительных цитокинов ФНО-а и[ИЛ-1 .
Параллельное лечение у больных сифилиса и хламидиоза доксициклином (оказывает действие на возбудителей как сифилиса, так и урогенитального хламидиоза) с иммуномодулятором метилура-цилом обеспечивает ускоренную негативацию реЛитература
1. Аксененко В.А., Жихарева И.В. Хламидийная инфекция у юных: клинические и диагностические аспекты // Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии, 2000.
2. Бартенева Н. С, Фуэнтес В., Деева А. В., Лефебр Ж. Ф. и др. Индукция тумор-некротического фактора хламидиями // Актуальная микробиология. - 1990. - С. 30
3. Инструкция по лечению и профилактике сифилиса. - Киев, 1995.
4. Вязьмина Е.С., Новиков В.В., Добротина НА, Фриго Н.В. и др. // Сывороточный уровень цитоки-нов и растворимых форм мембранных антигенов клеток иммунной системы при сифилисе // Цитокины и воспаление. - 2002. - № 3 - С. 41-43.
5. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. - М: Триада-Х, 2003.
6. Молочков В.А., Романенко Г.Ф., Будилова Н.В., Киселева Т.А и др. К проблеме терапии больных ранними формами сифилиса. Рос. журн. кожн. и вен. Болезней. - 1999. - № 6. - С. 43 - 48.
7. Новиков А.И., Кононов А.В. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и экзоцервикс, - М: Медицина, 2002. - 65 с.
8. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. и др. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях: Методические рекомендации для научных работников и врачей практического здравоохранения (разработаны сотрудниками Института иммунологии МЗ России) // Иммунология. - 1992. - № 6. - С. 51-52.
9. Приказ МЗ СССР №535 от 02.04.1985г. "Об унификации методов микробиологических исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ".
10. Приказ МЗ РФ №87 от 26.03.2001г. "О совершенствовании серологической диагностики сифилиса"
11. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. - М.: ВНИРО, 1995. - 220с.
12. Скрипкин Ю.К., Резайкина А.В., Бухова В.П., Усовецкий И.А.. Уровень иммунокомпетентных клеток у социально дезадаптированных больных сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. - № 3. - 1999, С. 5-7.
13. Юцковский А. Д., Стефанович Н. А. Цитокины в практике дерматовенеролога // II съезд иммунологов, Сочи, 1999 // Russian Journal of Immunology, 1999, v.n4, p. 191.
зультатов КСР (к 12-му месяцу терапии). При иммунологическом обследовании у больных после комплексного лечения в отличие от пациентов, получавших только противосифилитическую терапию, выявлено снижение до нормального уровня (достоверно ниже, чем после только лечения сифилиса) концентрации циркулирующих в крови ЦИК, IgA, лимфоцитов с экспрессией HLA-DR антигенов, а также спонтанной активации кислородзави-симого метаболизма фагоцитов крови.
Таким образом, предложенный метод позволяет за счет параллельной лечению сифилиса терапии хламидиоза, обусловливающего поддержание позитивных результатов серологических реакций при диагностике сифилиса, существенно уменьшить число больных с показаниями к повторным циклам противосифилитической терапии.
