Научная статья на тему 'Клинико-иммунологическая характеристика пожилых больных со стабильной стенокардией'

Клинико-иммунологическая характеристика пожилых больных со стабильной стенокардией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
48
11
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ / ADVANCED AGE / ИБС / ISCHEMIC HEART DISEASE / ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ / INFLAMMATORY REACTION / ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ / ENDOTHELIUM DYSFUNCTION / ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН / LIPID EXCHANGE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гайсина Эльза Шамилевна, Дударев М. В., Пименов Леонид Тимофеевич, Обухова Е. В., Макарова М. И.

У пожилых больных с ишемической болезнью сердца изучены показатели общей воспалительной реакции, клеточного иммунитета, липидного обмена, функции эндотелия, систолической и диастолической функции сердца. Определены признаки хронической воспалительной реакции, атерогенная дислипидемия, эндотелиальная дисфункция. Обнаружена взаимосвязь показателей иммунологического и ультразвукового исследования сердца у пожилых, что свидетельствует о патогенетической роли иммунного воспаления в прогрессировании атеросклероза и обусловленных им заболеваний.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гайсина Эльза Шамилевна, Дударев М. В., Пименов Леонид Тимофеевич, Обухова Е. В., Макарова М. И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTICS OF ELDERLY PATIENTS WITH STABLE ANGINA

Indices of the general inflammatory response, cellular immunity, lipid metabolism, endothelial function, systolic and diastolic function were studied in elderly patients with coronary heart disease. Signs of chronic inflammation, atherogenic dyslipidemia, endothelial dysfunction were found out. Interconnection between immunological parameters and ultrasound examination of heart was revealed in elderly patients, indicating the pathogenic role of immune inflammation in the progression of atherosclerosis and other diseases.

Текст научной работы на тему «Клинико-иммунологическая характеристика пожилых больных со стабильной стенокардией»

УДК 616.12.009.72:612.67

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Э.Ш. Гайсина1, М.В. Дударев, Л.Т. Пименов2, Е.В. Обухова,

М.И. Макарова, H.H. Чучкова, A.A. Санникова

Ижевская государственная медицинская академия, МУЗ МСЧ №3

У пожилых больных с ишемической болезнью сердца изучены показатели общей воспалительной реакции, клеточного иммунитета, липидного обмена, функции эндотелия, систолической и диасто-лической функции сердца. Определены признаки хронической воспалительной реакции, атерогенная дислипидемия, эндотели-альная дисфункция. Обнаружена взаимосвязь показателей иммунологического и ультразвукового исследования сердца у пожилых, что свидетельствует о патогенетической роли иммунного воспаления в прогрессировании атеросклероза и обусловленных им заболеваний.

Ключевые слова: пожилой возраст, ИБС, воспалительная реакция, эндотелиалъная дисфункция, липидныш обмен Key words: advanced age, ischemic heart disease, inflammatory reaction, endothelium dysfunction, lipid exchange

Постарение населения — глобальная проблема как в мире, так и в России. По данным ВОЗ число, лиц пожилого и старческого возраста неуклонно растет [5]. Основной причиной низкой социально-экономической активности, высокой заболеваемости, смертности и инвалидизации населения пожилого возраста являются сердечно-сосудистые заболевания, преимущественно атеросклероз и артериальная гипертония. Сов-

1 Гайсина Эльза Шамилевна, аспирант кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии. Тел.: (3412) 400221. E-mail: alzik@mail.ru.

2 Пименов Леонид Тимофеевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии. E-mail: igma.ru.

ременная концепция патогенеза рассматривает атеросклероз с позиции хронического иммунного воспаления в стенке артерий в ответ на модифицированные липопротеиды низкой плотности, инфекционные агенты, эндотоксины и другие повреждающие факторы. Кроме того, у лиц старшей возрастной группы атеросклероти-ческий процесс протекает на фоне возрастного иммунодефицита [5].

Цель исследования — изучить иммуновоспа-лительные реакции у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого возраста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 106 пациентов с ИБС: стабильной стенокардией напряжения II—III ФК (по Канадской классификации), находившихся на стационарном лечении в общетерапевтическом отделении геронто-

логического центра г. Ижевска — 29 (27,4%) мужчин и 77 (72,6%) женщин. Средний возраст больных составил 67,5 ± 0,7 года. В зависимости от ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) (NYHA) по данным теста с 6-минутной ходьбой больные ИБС в процентном соотношении распределились следующим образом: I ФК — 12,1%, II ФК — 31,8%, III ФК - 45,5%, IV ФК - 10,6%. Все больные получали стандартную терапию стабильной стенокардии (с учетом показаний и переносимости): ß-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция), нитраты, ингибиторы АПФ, дезагреганты, статины, цитопро-текторы.

ЭхоКГ выполняли по стандартной методике с оценкой систолической и диастолической функции левого желудочка на приборе LJGIQ Book XP. Определяли конечный систолический (КСР, мм) и конечный диастолический размер левого желудочка (КДР, мм) с расчетом фракции выброса (ФВ, %), конечный диастолический (КДО, мл) и конечный систолический объем левого желудочка (КСО, мл). Его диастолическую функцию оценивали, определяя максимальную скорость раннего диастолическо-го наполнения (Е, см/с), максимальную скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (А, см/с), их отношение (Е/А). По данным ЭхоКГ диагностировали атеросклероз аорты.

Эндотелиальную дисфункцию, толщину комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротической бляшки определяли ультразвуковой допплерогра-фией плечевой артерии по стандартной методике. Комплекс интима-медиа измеряли на аппарате ACUSON SV70 линейным датчиком с частотой более 7,5 МГЦ по задней стенке общей сонной артерии на 1-1,5 см проксимальнее ее бифуркации. С учетом возрастной особенности пациентов для подтверждения диагноза ИБС использовали опросник Роуза для диагностики ИБС и холтеровское мониторирование сердечного ритма.

Наличие и выраженность воспалительной реакции оценивали по уровню РОЭ, общему количеству лейкоцитов, содержанию лимфоцитов, моноцитов; С-реактивного белка, фибриногена, сывороточного неоптерина (методом иммунофлюоресцентного анализа) [8].

Концентрацию общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицери-дов в сыворотке крови определяли ферментативным методом на анализаторе FP-901, холестерин липопротеидов низкой плотности, коэффициент ате-рогенности — на основе расчетных формул.

При статистическом анализе данных применялась программа «Microsoft Office Excel 2007». Для обобщения числовых характеристик изучаемых признаков при нормальном распределении данных в качестве «меры положения» использовали среднюю арифметическую величину признака (М), а «меры рассеяния» — стандартное (среднеквадратичное) отклонение (ст). Для сравнения 2 групп с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента ( Т ), а в случае ненормального распределения — критерий Уилкоксона—Манна—Уитни. Различия считали достоверными при p < 0,05. Статистический анализ данных исследования включал и корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех больных наблюдались типичные (по данным опросника Роуза) и атипичные приступы стенокардии, низкая толерантность к физической нагрузке, определяемая по тесту с 6-минутной ходьбой: 56,1% имели III—IV ФК ХСН. Давность ИБС у 70,6% больных составила более 10 лет. У 15,5% больных, включенных в исследование, в анамнезе были перенесенный острый инфаркт миокарда и/или острое нарушение мозгового кровообращения. Артериальная гипертония отмечалась у 79,3% исследуемых. У 84,9% больных был синусовый ритм, у 15,1% — нарушение ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.

На время поступления в стационар приступы стенокардии более 5 раз в неделю отмечали 85,9% пациентов; потребность в короткодействующих нитратах у 53,8% пациентов составляла более 5 таблеток в неделю. До поступления в стационар 44,3% больных получали ß-адре-ноблокаторы (эффективная доза достигнута у 10,6% больных), 63,2% — ингибиторы АПФ, 50% — антагонисты кальция, 45,3% — аспирин.

По данным холтеровского мониторирования сердечного ритма эпизоды безболевой ишемии миокарда наблюдались у 56% больных; у 92% — эпизоды ишемии миокарда при физической нагрузке, сопровождавшиеся приступом ангинозной боли. Сочетание безболевой ишемии миокарда и типичных приступов стенокардии отмечали у 48% больных.

Данные исследований функции эндотелия и ЭхоКГ при ИБС представлены в табл. 1. По данным ультразвуковой допплерографии плечевой

артерии у 86,7% больных имело место снижение эндотелийзависимой вазодилатации (в среднем на 41,7%) и наличие атеросклеротической бляшки. Положительная проба на вазоспазм была у 36% больных. Толщина комплекса интима-медиа у мужчин составила 1,12 ± 0,20 мм, у женщин — 1,03 ± 0,11 мм (р < 0,4).

По данным ЭхоКГ у всех больных определялись атеросклероз аорты, диастолическая дисфункция левого желудочка I типа, у 39,1% — его гипертрофия.

При нормальном общем содержании лейкоцитов в периферической крови у больных выявлен дисбаланс в лейкоцитарной формуле: у 11,7% пациентов — пониженное содержание сегменто-ядерных нейтрофилов, лимфопения — у 9,5%, повышенное содержание моноцитов — у 17,9% больных (табл. 2).

Таблица 1 Показатели функции эндотелия и эхокардиографические данные

Примечание. ТКИМ — толщина комплекса интима-медиа. КСР и КДР — конечный систолический и диастолический размер. КСО и КДО — конечный систолический и диастолический объем. ФВ — фракция выброса. МЖП — межжелудочковая перегородка. ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка. Е — максимальная скорость раннего диастолического наполнения, А — максимальная скорость диастолического наполнения в систолу предсердий, Е/А — их отношение.

Таблица 2

Абсолютное количество лейкоцитов крови

Показатель Больные Здоровые Р

Сегментоядерные 3,82 ± 1,73 4,06 ± 1,15 <0,05

нейтрофилы, Х109/л

Лимфоциты, Х109/л 1,99 ± 0,66 2,01 ± 0,52 >0,05

Моноциты, Х109/л 0,56 ± 0,29 0,44 ± 0,18 <0,05

Таблица 3 Показатели воспалительной реакции

Показатель Больные Здоровые р

РОЭ, мм/ч 13,79 ± 9,29 7,24 ± 5,14 <0,001

Лейкоциты, Х109/л 6,65 ± t 1,99 5,89 ± 1,42 <0,01

Фибриноген, г/л 3,57 ± t 1,03 3,02 ± 0,98 <0,05

СРБ, мг/л 7,02 ± 11,85 3,60 ± 5,80 <0,01

Неоптерин, 16,24 ± 1,79 6,36 ± 0,98 <0,001

нмоль/л

Изучены показатели воспалительной реакции (табл. 3): высокая РОЭ (>15 мм/ч) у 42,5% больных, повышенный уровень С-реактивного белка (>12 мг/л) — у 35,1% пациентов. Корреляционный анализ данных показал, что уровень С-реактивного белка статистически значимо коррелировал с толщиной комплекса интима-медиа (г = 0,65; р < 0,05), потокзависимой ди-латацией (г = —0,33; р < 0,05), наличием и степенью уплотнения интимы (г = —0,19; р < 0,1).

Мы не отметили достоверной корреляции между уровнем СРБ и ФК ХСН, наличием нестабильной атеросклеротической бляшки, показателями систолической и диастолической функции сердца.

У больных определяется высокий уровень не-оптерина. Корреляционный анализ показал достоверную связь сывороточного неоптерина с показателями систолической функции сердца: КСР (г = 0,42; р < 0,05), КСО (г = 0,38; р < 0,05), КДО (г = 0,60; р < 0,05); а также с эхокарди-ографическими показателями гипертрофии левого желудочка: ТЗСЛЖ (г = —0,78; р < 0,05), ТМЖП (г = -0,89; р < 0,05). Выявлена прямая корреляция уровня неоптерина с содержанием С-реактивного белка (г = 0,5, р = 0,05); общего холестерина (г = 0,30, р = 0,25), липоп-

Показатель Больные n = 106 Здоровые n = 30 р

Диаметр плечевой артерии:

Исходно, мм 4,19 ± 0,62 4,52 ± 0,32 <0,05

На высоте пробы, мм 4,41 ± 0,60 6,26 ± 0,43 <0,05

Прирост, % 6,48 ± 3,06 9,38 ± 2,20 <0,05

ТКИМ, мм 1,05 ± 0,14 1,02 ± 0,05 >0,05

Стеноз сосуда бляшкой, % 21,37 ± 17,97 11,56 ± 9,48 <0,05

КСР, мм 34,20 ± 4,74 28,20 ± 5,22 >0,05

КДР, мм 51,91 ± 6,27 44,86 ± 6,27 >0,05

КДО, мл 132,38 ± 39,80 116,12 ± 42,50 >0,05

КСО, мл 158,22 ± 31,30 124,18 ± 22,10 >0,05

ФВ, % 62,80 ± 5,60 68,56 ± 6,22 <0,05

Толщина МЖП, мм 11,20 ± 1,42 10,46 ± 1,10 >0,05

ТЗСЛЖ, мм 11,15 ± 1,19 10,03 ± 0,86 >0,05

Е, см/с 45,70 ± 12,16 43,50 ± 11,20 >0,05

А, см/с 71,40 ± 11,18 63,64 ± 12,18 >0,05

E/A 0,64 ± 0,10 1,21 ± 0,16 >0,05

ротеидов низкой (г = 0,31, р = 0,2) и высокой плотности (г = 0,24, р = 0,1), абсолютным количеством моноцитов (г = 0,50, р = 0,05).

Показатели липидного обмена представлены в табл. 4. Повышенный уровень общего холестерина (>4,6 ммоль/л [2]) выявлен у 53,6%; липопротеидов низкой плотности (>2,6 ммоль/л [2]) — у 63,2% больных; коэффициент атеро-генности >3 был у 50%.

Анализ данных показал статистическую достоверную корреляцию между уровнем общего холестерина и содержанием лимфоцитов в циркулирующей крови (г = 0,31, р = 0,01), РОЭ (г = 0,22, р = 0,03), липопротеидов низкой плотности и лимфоцитами (г = 0,29, р = 0,03), маркерами воспалительной реакции — РОЭ (г = 0,24, р = 0,05), С-реактивным белком (г = 0,27, р = 0,02). Значения липопротеидов высокой плотности коррелировали с увеличением процента эндотелийзависимой вазодилата-ции (г = 0,38; р < 0,05). Значимая корреляция возраста и уровня маркеров воспалительной реакции (С-реактивный белок, неоптерин, фибриноген) отсутствовала.

Для больных стабильной стенокардией пожилого возраста характерно сочетание ее типичных и атипичных приступов, по данным ЭхоКГ — наличие диастолической дисфункции левого желудочка I типа при сохраненной систолической функции сердца.

Данные исследования показали наличие изменений в обмене холестерина в сторону увеличения атерогенных фракций липопротеидов. У более 50% пациентов была гиперхолестери-немия, дислипидемия с преобладанием липоп-

Примечание. ОХ — общий холестерин. ЛПВП, ЛПНП — липоп-ротеиды высокой и низкой плотности. ТГ — триглицериды. КА — коэффициент атерогенности.

ротеидов низкой плотности, которые отрицательно влияют на пролиферацию и функциональную активность клеток иммунной системы [3]. Отмечены изменения в периферической крови по содержанию клеток системы неспецифической резистентности, лимфоцитов, что, как мы считаем, косвенно свидетельствует о привлечении липопротеидов низкой плотности и активации лимфоцитов и моноцитов в интиме сосудов [3]. Признаки эндотелиальной дисфункции регистрировались у 86,7% больных. Нарушение функции эндотелия является, как известно, одним из ключевых звеньев атерогенеза. Большую роль в развитии эндотелиальной дисфункции и атеросклероза играет повышенное содержание в организме липопротеидов низкой плотности, что вызывает активацию клеток иммунной системы и проявляется ростом острофазовых показателей. У больных установлена воспалительная реакция — высокая концентрация маркеров воспаления (С-реактивный белок, неоптерин), что согласуется с данными литературы [4,6]. В исследованиях, проведенных с участием пациентов молодого и среднего возраста, доказана положительная корреляция уровня С-реактивного белка и функционального класса ХСН [7]. Наши данные не совпадают с данными других исследований, возможно, из-за возраста больных и следующих за ним гиподинамии, гипотрофии мышц, сопутствующей патологии, возрастного иммунодефицита. Увеличение продукции белков острой фазы воспаления и провоспалительных цитокинов может происходить компенсаторно на фоне снижения функциональной активности Т-клеточного звена в результате возрастной инволюции тимуса [5]. Повышенный уровень С-реактивного белка коррелировал с толщиной комплекса интима-медиа, с показателями эндо-телийзависимой вазодилатации, наличием и степенью уплотнения интимы. У больных ИБС пожилого возраста отмечена зависимость уровня липопротеидов высокой плотности от увеличения эндотелийзависимой вазодилатации.

Высокое содержание неоптерина наблюдалось у 77,3% больных. В последние годы не-оптерин используют как прогностический маркер летального исхода, в мониторинге и контроле терапии поражений сердечно-сосудистой [9] и центральной нервной системы [8] и им-

Таблица 4 Показатели липидного обмена

Показатель Больные Здоровые Р

ОХ, ммоль/л 5,23 ± 1,20 4,10 ± 0,46 <0,01

ЛПВП, 1,33 ± 0,48 2,10 ± 0,39 <0,001

ммоль/л

ЛПНП, 3,10 ± 1,06 1,30 ± 0,33 <0,001

ммоль/л

ТГ, ммоль/л 1,92 ± 1,15 1,00 ± 0,29 <0,01

КА 3,12 ± 1,06 2,00 ± 0,11 <0,001

мунокорригирующей терапии. Концентрация неоптерина в крови отражает совместное действие различных цитокинов на популяцию моноцитов/макрофагов, стимулированных интерфе-роном-у [9]. Неоптерин способен индуцировать клеточный апоптоз — один из фундаментальных механизмов необратимого нарушения сократительной способности миокарда [3,9], с чем согласуется обнаруженная прямая корреляция уровня неоптерина с показателями систолической функции сердца.

Как известно, высокий уровень холестерина и его атерогенных фракций вызывает иммуно-депрессивный эффект, а также потенцирует системную воспалительную реакцию [6], что подтверждено и в нашем исследовании: выявлена прямая корреляция уровня неоптерина с содержанием С-реактивного белка, липопротеи-дов низкой и высокой плотности, абсолютным количеством моноцитов.

Таким образом, хроническая ИБС у пожилых пациентов протекает на фоне измененного иммунного статуса с активацией системного воспаления, что свидетельствует о необходимости разработки специальных методов терапевтической коррекции [1,6].

ВЫВОДЫ

1. У пожилых больных с ИБС выявлены манифестированные признаки воспалительной реакции (повышенное содержание С-реактивного белка, фибриногена, неоптерина, повышенная РОЭ), изменения липидного спектра (повышенное содержание общего холестерина, липопро-теидов низкой плотности, триглицеридов, высокий коэффициент атерогенности ) и эндотели-альная дисфункция.

2. Корреляция маркеров воспаления (неоптерин, С-реактивный белок), липидного обмена с показателями систолической функции сердца, эндотелиальной дисфункции свидетельствует о патогенетической взаимообусловленности указанных параметров в развитии и про-грессировании атеросклероза и обусловленных им заболеваний у пациентов пожилого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бхардвадж А. Роль иммунокоррекции при синдроме вторичной иммунной недостаточности у больных ише-мической болезнью сердца. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2002. 24 с.

2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. М., 2004. 35 с.

3. Маншарипова А.Т. и соавт. Изучение показателей иммунитета и апоптоза при коронарной болезни сердца // Медицинская иммунология. 2005. Т. 7. № 2-3. С. 253-254.

4. Насонов Е.Л. и соавт. С-реактивный белок — маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) // Кардиология. 2002. № 7. С. 53-62.

5. Семенков В.Ф., Карандашов В.И., Ковальчук Л.В. Иммуногеронтология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005. 208 с.

6. Столов С.В. Клинико-иммунологические взаимосвязи при различных вариантах течения ишемической болезни сердца. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 2004. 36 с.

7. Татенкулова С.Н., Мареев В.Ю., Зыков К.А., Белен-ков Ю.Н. Роль гуморальных воспалительных факторов в патогенезе ишемической болезни сердца // Кардиология. 2009. № 1. С. 4-9.

8. Neopterin ELISA (Cat.-No. RE 57131). Product profile. IBL Immuno-Biological Laboratories GmbH (Информационные материалы фирмы).

9. Ray KK. Long-term prognostic value of neopterin: a novel marker of monocyte activation in patients with acute coronary syndrome // Circulation. 2007. № 115. P. 3071-3078.

Поступила 20.10.2009

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.