CC BY
29
УДК 616.831-097
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С РАННИМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В.А. Светланова*, Д.Ш. Альтман**, С.Н. Теплова*, В.В. Королева**,
Ю.А. Блинова**
*ЧелГМА, **Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн
Целью исследования являлся анализ интенсивности жалоб больных, особенностей психометрических показателей реактивной и личностной тревожности, качества жизни и нарушения иммунного гомеостаза у пациентов с ранними формами ХЦВЗ.
Ключевые слова: хронические цереброваскулярные заболевания, эндогенные сигналы тревоги, лактоферрин.
Введение. Ранние формы хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) включают начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и более позднюю стадию заболевания - дисциркуляторную энцефалопатию 1 стадии (ДЭП-1), которые развиваются на фоне общих нарушений липидного метаболизма и/или гипертонической болезни. Широкая распространенность ХЦВЗ, особенности лечения разных форм заболевания определяют актуальность изучения клинических и патогенетических особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение при НПНКМ и ДЭП-1.
Цель исследования. Цель исследования -анализ интенсивности жалоб больных, особенностей психометрических показателей реактивной и личностной тревожности, качества жизни и нарушения иммунного гомеостаза у пациентов с ранними формами ХЦВЗ.
Материалы и методы. Исследование проведено на базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн. Всего в исследование включено 54 человека в возрасте от 28 до 54 лет, которые были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включены 18 человек (45,0 ± 2,4 лет) с НПНКМ, во 2-ю группу - 28 пациентов (47,0 ±1,7 лет) с ДЭП-1 и в 3-ю группу -8 здоровых лиц (средний возраст 36,0 ±1,7 лет).
Методы исследования. Использовались клинические, неврологические, инструментальные и лабораторные иммунологические методы исследования, тесты оценки самочувствия, активности и настроения (САН) [2].
Диагноз ранних форм ХЦВЗ был установлен в соответствии с критериями и классификацией сосудистых поражений головного мозга [1] на основании анализа жалоб больного, данных неврологического и инструментального исследования.
Допплергорафическое исследование проведено на аппарате Rimed (Израиль) с оценкой перфузии сосудов мозга, линейной скорости кровотока, учета допплерографических микроэмболических сигналов и оценкой функциональных проб.
Иммунологическое исследование включало определение популяционного и субпопуляционно-го спектра лимфоцитов, готовности лимфоцитов к апоптозу, а также уровня сывороточного лакто-феррина.
Определение популяционного и субпопуляци-онного состава лимфоцитов осуществлялось с помощью непрямого метода иммунофлюоресценции. Определение популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови проводили на основе иммунофенотипирования лимфоцитов с помощью непрямого метода иммунофлюоресценции с применением моноклональных антител серии ICO производства НИИ «Препарат» (Н. Новгород).
Учет числа светящихся клеток (в виде кольца люминесценции) в микроскопе ЛЮМАМ-И1 проводили при увеличении объектива 90 и окуляра - 2,5 (светофильтр возбуждения 495 нм, эмиссии 525 нм).
Результат выражали в процентах CD-позитив-ных клеток (за вычетом процента светящихся клеток в препарате отрицательного контроля), а также в абсолютных цифрах, исходя из общего числа лейкоцитов и общего числа лимфоцитов венозной крови.
Готовность лимфоцитов к апоптозу оценивалась на основе определения численности клеток, экспрессирующих рецептор CD95; морфологическая оценка апоптоза лимфоцитов проводилась в прижизненной окраске красителем Hoechst 33342 (Boehringer Mannheim).
Определение количества сывороточного лак-тоферрина проводилось с помощью иммунофер-ментного метода с тест-системой производства
Проблемы здравоохранения
ЗАО Вектор-Бест (г. Новосибирск). Учет результатов проводился на планшетном фотометре «Multiscan plus» (Labsystems) при длине волны 450 нм.
Реактивную и личностную тревожность пациентов оценивали при помощи шкалы Ч.Д. Спил-бергера, включающей 40 пунктов. Реактивная тревожность оценивалась по ответам на вопросы 1-20, личностная тревога по ответам на 21-40 вопросы. Показатель 30 и менее свидетельствует о низком, 31-45 - умеренном, 46 и более - высоком уровне тревоги.
Оценка уровня качества жизни проводилась с помощью теста САН [2]. Этот бланковый тест предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник).
Сущность тестирования заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале, состоящей из индексов (3 2 1 0 1 2 3) и расположенной между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций.
Испытуемый должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. При обработке эти цифры перекодируются следующим образом: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл; следующий за ним индекс 2 -за 2; индекс 1 — за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов. Вопросы на оценку самочувствия - 1, 2, 7, 8, 13, 14. 1, 20, 25, 26, активности - 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28, настроения - 5, 6, 11, 12,17,18, 23, 24, 29, 30.
Интенсивность жалоб t
Итогом анализа результатов исследования является сумма значения баллов по отдельным шкалам - «самочувствие», «активность», «настроение». Полученная по каждой шкале сумма находится в пределах от 10 до 70 и позволяет выявить функциональное состояние индивида в данный момент времени по принципу: < 30 баллов - низкая оценка; 30-50 баллов - средняя оценка; > 50 баллов - высокая оценка. Заполняется итоговая таблица, делается вывод о текущем уровне самочувствия, активности, настроении.
Статистическая обработка результатов проведена в программе 81ай5йса версия 6. Сравнение частоты выявления субъективных симптомов заболевания и данных оценки психологических тестов проводилось согласно методу Фишера. При сравнении показателей сыворотки крови больных использовали непараметрические критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова. Данные в таблицах представлены в виде универсальной средней -медианы (Ме) и квартального размаха (СЬб-СЬз)-Различия между группами считали статистически достоверными при р < 0,05 и статистически вероятными при р < 0,1 [4].
Результаты и обсуждение. Больные, включенные в исследование, имели верифицированный с помощью клинико-инструментальных методов диагноз НПНКМ или ДЭП-1. Первым этапом сравнения был клинический анализ интенсивности жалоб, предъявляемых больными с разными ранними формами ХЦВЗ.
Из табл. 1 видно, что в группе контроля жалобы неврологического характера предъявляет ровно половина обследуемых пациентов, из них около трети отмечают головные боли, а 12,5 % больных снижение уровня работоспособности, но интен-
Таблица1
гнтов с НПНКМ и ДЭП-1
Показатель 1 группа НПНМК 2 Группа ДЭП-1 3 группа контроль Р
Г оловная боль 1 балл 83,0 % 92,0 % 37,5 % 0,01 ,_3 0,012-3
2 балла 5,5 % 4,0% -
Г оловокружение Шалл 38,8 % 41,6% - Г’ ! 1о о 'о о iU> OJ ■Е £
2 балла - - -
Шум в голове 1 балл 33,3 % 45,8 % - 0,03 ,_з 0,032_з 0,03,_з
2 балла - - -
Снижение работоспособности 1 балл 77,7 % 79,1 % 12,5 % 0,01 ,_3 0,012-3
2 балла - 8,3 % - 0,04 ,_2 0,042-з
Снижение памяти 61,1 % 66,6 % - О О о о ^ г
Всего 100,0 % 100,0 % 50,0 %
Светланова В.А., Альтман Д.Ш., Теплова С.Н., Королева В.В., Блинова ЮЛ._______
Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с ранними формами...
сивность жалоб в контрольной группе не превышала 1 балла.
В группах с ранними формами ХЦВЗ все 100 % пациентов, включенных в исследование, имели жалобы, при этом каждый пациент имел более 2-3 жалоб.
Превалирующими симптомами в обеих группах были жалобы на головную боль (более 80 %), снижение работоспособности (более 70 %) и памяти (более 60 %). Реже встречались жалобы на головокружение и шум в голове (более 30 %). В целом число жалоб, предъявляемых пациентами с ДЭП-1, было большим, чем у пациентов с НПНКМ. Чаще (в 12,5 % случаев) больные с ДЭП-1 имели более высокую интенсивность жалоб (в 2 балла), чем пациенты с НПНКМ (в 5,5 % случаев). Данные о различиях в характере жалоб у пациентов с НПНКМ и ДЭП-1 соответствуют литературным материалам [1] и используются в клинической диагностике двух ранних форм этой патологии. Эти авторы отмечают, что для НПНКМ и ДЭП-1 характерны одинаковые жалобы и их сочетания, но субъективные явления более выражены и сопровождаются хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными неврологическими расстройствами при ДЭП-1 в виде анизорефлексии, диско-ординаторных явлений, симптомов орального автоматизма и глазодвигательной недостаточности.
Клинические исследования включали также анализ психометрических показателей реактивной и личностной тревожности пациентов с ранними формами ХЦВЗ. Результаты обработаны при помощи метода Фишера с поправкой х2 и представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, общий показатель личностной тревожности в трех сравниваемых груп-
пах, оцениваемый в баллах, достоверно не различается между собой. Анализ частоты выявления разных степеней личностной тревожности показывает, что у пациентов с НПНКМ и ДЭП-1 достоверно реже (16,6 % и 5,5 % случаев) фиксируются более низкие показатели личностной тревожности, чем в контрольной группе (37,5 %). Соответственно достоверно чаще у них выявляются высокие значения уровня этого показателя (р = 0,03). Высокие уровни личностной тревожности свидетельствует о склонности личности к универсальным реакциям тревоги на любые раздражители и ситуации.
В целом по показателям реактивной тревожности достоверных различий между пациентами с проявлениями хронической цереброваскулярной недостаточности и практически здоровыми лицами не наблюдается. Суммарный балл оценки реактивной тревожности у них примерно одинаков и составляет 30-35 баллов.
Оценка самочувствия, активности и настроения у больных с НПНКМ и ДЭП-1 представлена в табл. 3.
Как видно из таблицы, достоверных различий по показателям САН между пациентами с НПНКМ и ДЭП-1 не обнаружено. Не выявлено существенных различий по этим показателям для пациентов с НПНКМ в сравнении с группой контроля. Более низкие показатели самочувствия и активности установлены у пациентов с ДЭП-1 по сравнению с группой контроля, что в совокупности с числом и характером жалоб отражает более низкое качество жизни у пациентов с ДЭП-1.
В данной работе был оценен также уровень лактоферрина в крови у обследуемых пациентов. Результаты представлены в табл. 4.
Таблица 2
Показатели реактивной и личностной тревожности у пациентов с ранними формами НПНКМ и ДЭП-1
Показатели 1 группа НПНКМ 2 группа ДЭП-1 3 группа контроль Р
Личностная тревожность в баллах 40,4 ± 1,8 44,0 ± 2,6 39,2 ± 1,4
Частота разных уровней личностной тревожности в % Низкий 16,6 % 5,5 % 37,5 % 0,0312-з
Средний 38,9 % 50% 56,2 %
Высокий 44,5 % 44,5 % 6,3 % 0,0312-з
Реактивная тревожность в баллах 31,0 ± 1,8 34,0 ± 2,2 32,0 ± 1,6
Оценка уровня реактивной тревожности в % Низкий 38,8 % 38,8 % 37,5 %
Средний 50,0 % 44,5 % 50,0 %
Высокий 11,2 % 16,7 % 12,5 %
Таблица 3
Оценка тестов самочувствия, активности и настроения у пациентов с ранними формами ХЦВЗ
1 группа 2 группа 3 группа
Показатели НПНКМ ДЭП-1 контроль Р
Ср. балл Ср. балл Ср. балл
Самочувствие 65,3 ± 3,4 61,8 ±3,3 68,1 + 1,2 0,0042_з
Активность 61,1 + 3,0 57,6 ±3,3 66,2 ± 3,6 0,0042-3
Настроение 66,9 + 2,7 67,0 ± 1,8 64,5 ±3,8
Проблемы здравоохранения
Таблица 4
Уровень лактоферрина в сыворотке крови у обследуемого контингента
Показатель 1 группа НПНКМ 2 группа ДЭП I ст. 3 группа контроль Р
Ме С>(25-75) Ме <3(25-75) Ме *3(25-75)
Лактоферрин, нг/мл 1003,0 793,6-1974 1307,0 1006-1787 499,8 425,6-887,2 О о о о £
Как следует из табл. 4, и у пациентов с НПНКМ, и больных с ДЭП-1 в сравнении с группой контроля в кровотоке отмечено достоверное увеличение уровня сывороточного лактоферрина (ЛФ).
Как известно, лактоферрин - гликопротеин с молекулярной массой около 78 кД, выявлен в ткани и секретах большинства желез экзокринового типа, а также во вторичных гранулах нейтрофилов. ЛФ - полифункциональный белок, который выполняет ряд важных функций: участвует в неспецифической иммунной защите, является фактором созревания и активатором клеток лимфоидного ряда [10], а также внеклеточным транскрипционным фактором [11] и обладает свойствами эндогенной сигнальной молекулы опасности [12]. Обнаружена рибонуклеазная активность одной из изоформ лактоферрина, его способность ослаблять повреждающее действии свободных радикалов, регулировать выделение ТИР-а, 1Ь-1 и 1Ь-6 и усиливать фагоцитоз [10]. Рост количества ЛФ в крови рассматривается как показатель повреждения
собственных клеток организма и отражает нарушения иммунного гомеостаза организма при развитии патологии.
Таким образом, при ранних формах хронических цереброваскулярных заболеваний на системном уровне происходит не только изменения популяционного спектра лимфоцитов, что характерно для самых ранних стадий заболевания, но и рост количества эндогенных молекул тревоги, достигающих максимума у пациентов с более выраженными формами ДЭП-1.
Выводы:
1. Максимальные изменения иммунного гомеостаза при ранних формах ХЦВЗ регистрируется у пациентов с НПНКМ, при более длительно текущей патологии (ДЭП-1) показатели приближаются к параметрам контрольной группы.
2. При ранних формах хронической цереброваскулярной патологии в крови достоверно повышается уровень эндогенных сигналов тревоги (лактоферрина) в сравнении с группой контроля.
Поступила в редакцию 14 апреля 2010 г.
