CC BY
60
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПЕДИАТРИИ
© Коллектив авторов, 2007
В.Н. Тимченко, Н.М. Калинина, И.В. Бабаченко, Н.Э. Ярв, Е.Б. Павлова
КЛИНИКО- ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВИФЕРОНА У БОЛЬНЫХ КОКЛЮШЕМ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»; ГУЗ «Городская детская инфекционная больница №5 им. Н.Ф. Филатова»; Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС РФ; Санкт-Петербург
Коклюш занимает одно из ведущих мест в структуре детской инфекционной патологии и характеризуется повсеместной распространенностью и высокой заболеваемостью, особенно в крупных городах. В 2006 г. в Санкт-Петербурге показатель заболеваемости коклюшем составил 31,59 на 100 000 населения, а у детей до 14 лет - 241,9 на 100 000 детского населения соответствующего возраста.
В структуре общей заболеваемости коклюшем высок удельный вес детей первого года жизни, для которых коклюшная инфекция особенно опасна из-за высокого риска развития тяжелых осложненных форм заболевания [1-5].
В современных условиях коклюш в 24,5-60% случаев протекает в сочетании с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) [6, 7]. Наслоение ОРВИ способствует развитию бактериальных осложнений коклюша (пневмоний, синуситов, отитов), повышает риск летальных исходов [8-11]. Известно, что у больных коклюшем развивается вторичное иммунодефицитное состояние («коклюшная анергия»), обусловливающее негладкое течение и формирование резидуальных изменений [11]. Проводимая стандартная терапия нередко неэффективна, что обусловливает поиск новых подходов к данной проблеме. Анализ литературы, результаты собственных многолетних исследований позволили научно обосновать включение в комплексную терапию больных коклюшем отечественного препарата Виферон, обладающего иммуномодулирующим, противовирусным и, опосредованно, антибактериальным свойствами.
Цель работы - оценить клинико-иммунологичес-кую эффективность применения препарата Виферон в комплексной терапии детей, больных коклюшем.
Для оценки клинической эффективности Ви-ферона было обследовано 65 детей и подростков в возрасте от 1 мес до 17 лет, больных лабораторно подтвержденным коклюшем, находившихся на лечении в городской детской инфекционной больнице №5 (ГДИБ №5).
В зависимости от терапии больные коклюшем дети были разделены на 2 группы: 1-ю группу сос-
тавили 40 больных, в комплексную терапию которых был включен Виферон, из них 25 имели микст-инфекцию (коклюш+ОРВИ), 15 - моноинфекцию (коклюш). Во 2-ю группу включены 25 больных (15 - с микст-инфекцией, 10 - с моноинфекцией), получавшие только стандартную терапию.
По возрасту больные 1-й группы распределялись следующим образом: до 1 гола - 28 (70%), от 1 года до 7 лет - 7 (17,5%) и от 7 лет до 17 лет - 5 (12,5%). У большинства детей наблюдали средне-тяжелые формы (82,5%), тяжелые формы заболевания отмечены у 6 (15%), легкая - у одного (2,5%).
Пациенты 2-й группы были сопоставимы по возрасту и тяжести болезни с больными 1-й группы.
Стандартная медикаментозная терапия включала применение антибиотиков (преимущественно макролидов), патогенетических (седативные, противосудорожные, спазмолитики, противокаш-левые средства) и общеукрепляющих препаратов.
Виферон (Виферон-1 - детям в возрасте до 7 лет, Виферон-2 - детям старше 7 лет) назначали в ранние сроки болезни по 1 свече 2 раза в сутки per rectum: больным микст-инфекцией (с лечебной целью) - в течение 5 дней, больным с моноинфекцией (с целью профилактики наслоения ОРВИ) - в течение 10 дней (на 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 7-й, 9-й, 12-й, 15-й и 19-й дни от начала терапии).
Иммунологическое обследование больных коклюшем проводили в лаборатории клеточного и гуморального иммунитета Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины (ВЦЭРМ) МЧС РФ в динамике с интервалом 10-14 дней: на ранних и поздних сроках периода судорожного кашля (ПСК) (1-2-я и 3-6-я недели ПСК).
Иммунологическое обследование включало в себя фенотипирование лимфоцитов методом проточной ци-тофлуориметрии наряду с подсчетом общего числа лейкоцитов и формулы крови. Концентрацию интерлейки-на 2 (IL2), интерлейкина 4 (IL4), а- и у-интерферонов (IFNa и IFNy) в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментных тест-систем производства ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Исследовали также уровни спонтанной и индуцированной продукции ука-
занных цитокинов. Количественную оценку результатов проводили методом построения калибровочной кривой с использованием компьютерной программы «Microplate manager», отражающей зависимость оптической плотности от концентрации стандартного антигена и позволяющей сравнение с ним исследуемых об-
разцов. Чувствительность метода при использовании отечественных тест-систем - 5-30 пг/мл. Для оценки функциональной активности лимфоцитов ставили реакцию бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) со специфическим антигеном B. pertussis (инактивированный нагреванием вакцинный штамм B. pertussis в концентра-
Таблица 1
Субпопуляционный состав лимфоцитов у больных коклюшем детей в зависимости от применяемой терапии
Параметры Стандартная терапия + Виферон(n=14) Стандартная терапия (n=25) Норма
1-2-я нед ПСК 3-6-я нед ПСК 1-2-я нед ПСК 3-6-я нед ПСК
Лейкоциты: кл/мкл 14050 9900-21000 94001) 6150-11900 13550 8700-25450 11000 8300-22150 6400-11000
Лимфоциты: кл/мкл % 9890 4110-14160 68 6360 4150-8680 69 8600 4480-17760 63 6370 4110-16680 62 2700-5400 38-59
CD3: кл/мкл % 6980 2890-9500 69 42801) 2660-5580 68 6360 3450-12210 70 4480 2780-12370 71 1800-3600 58-69
CD4: кл/мкл % 4470 1730-6650 45 31101) 1960-3820 48 4060 2500-8940 43 3170 1500-10100 46 1000-2800 30-50
CD8: кл/мкл % 2170 1130-3000 23 1320 720-18603) 20 2020 1040-3590 22 430 630-3650 22 450-850 23-40
CD4/CD8 2,0 2,4 2,1 2,2 1,0-2,9
CD16: кл/мкл % 540 370-770 6,5 490 210-800 8,0 790 380-1720 9,0 500 330-960 9,0 216-918 8-17
CD20: кл/мкл % 2190 560-4610 20 1010 550-2490 20 1240 450-2930 14 1000 470-1980 112) 348-1530 12-31
CD25: кл/мкл % 100 20-370 0,9 190 40-280 2,41) 210 70-520 2,6 220 90-520 3,2 8-270 0,3-5
HLA II: кл/мкл % 2150 470-4310 18 1120 580-2210 19 940 530-1490 11 950 490-1470 152) 348-1530 12-30
CD95: кл/мкл % 400 90-680 4,1 300 20-630 5,5 410 170-710 4,5 440 140-710 6,0 54-378 2-7
CD56: кл/мкл % 100 30-170 1,1 87 37-147 1,3 80 27-172 0,8 60 21-157 1,0 8-270 0,3-5
Здесь и в табл. 2: в числителе - М, в знаменателе - доверительный интервал 99%; достоверность различия: 1 при сравнении показателей у больных, получавших Виферон, на 1-2-й и 3-6-й неделе ПСК; 2) при сравнении показателей на 3-6-й неделе ПСК у больных, получавших Виферон, и больных на стандартной терапии; 3) ДИ=99,9%.
ции 50-106 микробных клеток в 1 мл). Оценку производили методом проточной ДНК-цитометрии в 72-часовой культуре. РБТЛ в отсутствие митогена оценивали как спонтанную. Индекс пролиферации рассчитывали из соотношения показателей митоген-индуцированной и спонтанной РБТЛ.
При изучении клинической эффективности Виферона выявлено, что у детей, больных соче-танной коклюшно-вирусной инфекцией, на фоне терапии Вифероном продолжительность температурной реакции уменьшалась и составила в среднем 2,8±0,4 дня, в контрольной группе - 3,43±0,4 дня. Средняя продолжительность катарального синдрома в группе детей, получавших Виферон, была 4,13±0,5 дня против 7,86±0,8 дней в группе контроля (р<0,001). Применение Виферона с профилактической целью позволило снизить частоту наслоений ОРВИ в 3 раза: в группе детей, получавших Виферон, вторичная вирусная инфекция отмечалась у 20% больных, а в контрольной группе - у 60% пациентов (р<0,001).
Данные иммунологического обследования детей представлены в табл. 1.
Установлено, что до назначения Виферона у 90% детей наблюдался характерный для типичной картины коклюша лейкоцитоз. На фоне терапии Вифероном к 3-6-й неделе ПСК содержание лейкоцитов нормализовалось у 72% детей, тогда как в группе сравнения - лишь у 25% больных, а в 75% случаев сохранилось повышенное число лейкоцитов.
Содержание CD3+ и CD4+ субпопуляций Т-лимфоцитов в ходе заболевания снижалось, однако у большинства детей к 3-6-й неделе ПСК не достигало нормы. В группе детей, получавших Вифе-рон, в отличие от группы сравнения снижение этих клеток было достоверным (р < 0,05).
В ходе исследования выявлено положительное влияние Виферона на В-лимфоциты: в группе детей, получавших Виферон, нормализация числа CD20+ лимфоцитов произошла у 86% пациентов против 63% в группе сравнения.
При сопоставлении абсолютного количества CD20+ и HLA 11+ лимфоцитов обнаружено, что на ранних сроках заболевания число CD20+ клеток было выше числа клеток с HLA II маркером у большинства детей и в 1-й и во 2-й группах. Это свидетельствует о наличии у больных коклюшем значительной части функционально неполноценных В-лимфоцитов со сниженной экспрессией HLA II. В группе контроля на 3-6-й неделе ПСК сохранялась описанная выше диссоциация: у 29% детей выявлялись В-лимфоциты, не экспрессиру-ющие HLA II маркер. Однако в группе детей, получавших Виферон, выявлялись пациенты, у которых число клеток с HLA II маркером было больше, чем число CD20+лимфоцитов, хотя у небольшого количества детей (14%) сохранялись функционально неполноценные В-клетки. Анализ относительного содержания основных субпопуля-
I
СУППОЗИТОРИИ И МАЗЬ
Таблица 2
Цитокиновый профиль больных коклюшем детей в зависимости от проводимой терапии
Параметры Стандартная терапия + Виферон(n=14) Стандартная терапия (n=25) Норма, min-max
1-2-я нед ПСК 3-6-я нед ПСК 1-2-я нед ПСК 3-6-я нед ПСК
IFNa спонт., пг/мл 50 50 50 41-54 50 44,5-60 30-50
IFNa индуц., пг/мл 276 127-4171) 178 50-352 320 112-1074 1282 50-300 100-500
IFNa сыв., пг/мл 50 48-54 50 15-1581) 50 41-54 50 49-53 0-50
IL2 спонт., пг/мл 2,7 0,7-6,3 4,2 0,4-21 4,0 0,9-8,8 5,5 1,6-13 0-5
IL2 индуцир., пг/мл 16 1,0-35 13 1,0-50 17 6,0-36 29 12-47 10-100
IL4 спонт., пг/мл 33 25-51 33 25-72 30 20-50 35 20-57 30-50
IL4 индуцир., пг/мл 170 75-2801) 90 40-2501) 120 70-2701) 150 60-2201) 100-400
IL4 сыв., пг/мл 60 30-6601) 67 30-2601) 50 30-2601) 50 25-4701) 0-50
IFNy спонт., пг/мл 130 20-4001) 100 30-1701) 100 50-3901) 110 50-1901) 30-50
IFNy индуц., пг/мл 330 50-7001) 140 100-3301) 460 210-6601) 480 130-31401) 1000-5000
IFNy сыв., пг/мл 170 20-3201) 80 10-1901) 90 40-9101) 80 50-110 0-50
'' ДИ=95%; 2) р<0,05 при сравнении показателей у больных на стандартной терапии на 1-2-й и 3-6-й неделе ПСК.
ций лимфоцитов крови показал достоверные различия между относительным количеством CD20+ клеток на поздних сроках ПСК в 1-й и во 2-й группах (р<0,05), при этом медиана CD20+лимфоци-тов в группе сравнения была ниже нормативных показателей (табл. 2). Относительное количество клеток с HLA II маркером было достоверно выше (р<0,05) в группе детей, получавших Виферон, по сравнению с контрольной группой. Следовательно, Виферон способствует не только нормализации количества В-лимфоцитов в периферической крови больных коклюшем, но и, по-видимому, улучшению экспрессии НЬА II на этих клетках и
повышению их функциональной состоятельности.
Количество пациентов, имеющих повышенное число активированных CD25+Т-лимфоцитов, снижалось на фоне терапии Вифероном до 14%, тогда как в группе сравнения их количество увеличилось до 46%. Повышение числа CD25+ клеток у детей 2-й группы на фоне высокого уровня CD4+-Т-лимфоцитов может быть обусловлено появлением регуляторных клеток (CD4+CD25+). Учитывая, что часть CD4+CD25+ клеток выполняет суп-рессорную функцию, можно предположить, что в контрольной группе подавление иммунитета, вызванное факторами вирулентности B. pertussis, бы-
Таблица3
Группы больных 1-2-я неделя ПСК 3-6-я неделя ПСК
Спонтанная пролифе-рация,% Индуцированная пролиферация, % Индекс пролиферации Спонтанная пролиферация, % Индуцированная пролиферация, % Индекс пролиферации
Получавшие Виферон (n=8) 0,7 (0,3-1,2) 0,8 (0,3-1,3) 1,56 (0,8-4,3) 1,39 (0,2-3,6) 1,95 (0,5-8,8) 1,78 (0,14-5)
Получавшие стандартную терапию (n=11) 0,57 (0,1-3) 1,82 (0,3-5,7) 4,67 (0,5-13) 0,92 (0,2-2,7) 1,12 (0,2-2,6) 1,67 (0,2-7,5)
Пролиферативная активность лимфоцитов больных коклюшем в зависимости от получаемой терапии
ло более выраженным. Кроме того, в поздние сроки болезни в 1-й группе доля детей, имеющих повышенное содержание CD95+ клеток, снизилась с 50% до 36%, а количество пациентов с низким содержанием этих клеток выросло с 10% до 21%, при этом средние уровни CD95+ лимфоцитов снизились до нормативных показателей. В группе сравнения повышенное количество CD95+ клеток сохранялось в поздние сроки ПСК у 54% больных, а медиана показателей CD95+ лимфоцитов была выше нормы. Сохранение повышенного числа CD95+ клеток у пациентов контрольной группы отражает продолжающийся апоптоз клеток, участвовавших в иммунном ответе, т.е. отражает незавершенность формирования иммунного ответа на патоген. Вероятно, это обусловлено тем, что на 3-6-й неделе ПСК у большинства детей контрольной группы отмечалось наслоение ОРВИ и/или развитие неспецифических осложнений, тогда как в 1-й группе в те же сроки осложнения отмечались у 28,6% детей. Следовательно, Вифе-рон снижает риск наслоения ОРВИ и развития осложнений, способствуя завершению формирования иммунного ответа к 3-6-й неделе ПСК.
В ходе нашего исследования не было выявлено влияния Виферона на количество NK-клеток.
Анализ продукции цитокинов клетками и уровня цитокинов в сыворотке крови в обеих группах позволил сделать вывод о позитивном влиянии Виферона на уровень индуцированной продукции IFNa. В группе сравнения на 3-6-й неделе ПСК наблюдалось достоверное снижение индуцированной продукции IFNa (р<0,05), тогда как в группе детей, получавших Виферон, достоверного снижения этого показателя выявлено не было (табл. 2). Клеточная продукция и сывороточный уровень ^2, ^4 и №N7 у детей 1-й и 2-й групп достоверно не различались.
Оценка функциональной активности нейтро-филов в 1-й и во 2-й группах показала, что средние значения фагоцитарной активности, фагоцитарного индекса и завершенности фагоцитоза в сравниваемых группах значимо не различались.
При изучении спонтанной и индуцированной специфическим коклюшным антигеном пролиферации лимфоцитов у детей 1-й группы до назначения Виферона выявлены несколько сниженные показатели специфической пролиферации в сравнении со 2-й группой, что, возможно, объясняется большим количеством привитых против коклюша детей в группе сравнения (табл. 3). На 3-6-й неделе ПСК в группе детей, не получавших Виферон, спонтанная пролиферация лимфоцитов незначительно увеличилась, что указывает на незавершенность иммунного ответа в этой группе.
При этом специфическая пролиферация снизилась до 2/3 начальной величины, что свидетельствует о формировании функциональной недостаточности специфических Т- и В-лимфоцитов в ходе заболевания. В группе детей, получавших Виферон, как спонтанная, так и индуцированная пролиферация в ответ на коклюшный антиген выросли, что является отражением адекватного иммунного ответа, который характеризуется сохранностью функциональной активности специфических Т- и В-лимфоцитов.
Таким образом, установлено, что включение препарата Виферон в комплексную терапию детей и подростков, больных коклюшем, способствовало снижению частоты наслоения ОРВИ в 3 раза. Применение Виферона с лечебной целью при сочетан-ной коклюшно-вирусной инфекции позволило достоверно уменьшить продолжительность катарального синдрома. Оценка иммунологических показателей выявила позитивное влияние Виферона на нормализацию числа лейкоцитов, CD3+ и CD4+ клеток, В-лимфоцитов и сохранение более высокого уровня индуцированной продукции IFNa на поздних сроках ПСК. Нормализация количества Т- и В-лимфоцитов сопровождалась улучшением функциональной активности антиген-специфических Т- и В-лимфоцитов. Таким образом, научно обоснована целесообразность включения Виферо-на в комплексную терапию больных коклюшем (моноинфекция, микст-инфекция с ОРВИ) и показана клинико-иммунологическая эффективность его применения в ранние сроки ПСК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тимченко В.Н., Бабаченко И.В., Ценева Г.Я. Эволюция коклюшной инфекции у детей. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005: 192.
2. Davis J.P. Clinical and economic effects of pertussis outbreaks. Pediatr. Infect. Dis. J. 2005; 24: 109-116.
3. Rothstein E., Edwards K. Health burden of pertussis in adolescents and adults. Pediatr. Infect. Dis. J. 2005; 24: 44-47.
4. Bisgard KM., Pascual E.B., Ehresmann K.R. et al. Infant pertussis: who was the source? Pediatr. Infec. Dis. J. 2004; 23: 985-989.
5. Wirsing von Konig C.H., Campins-Marti M, Finn A. et al. Pertussis immunization in the global pertussis initiative European region: recommended strategies and implementation considerations. Pediatr. Infect. Dis. J. 2005; 24(Suppl. 5): 87-92.
6. Попова О.П., Селезнёва Т.С., Милюкова В.И. Связь се-ровариантов возбудителя с клиническими формами коклюша. Ж. Эпидемиол. и инф.болезни. 1999; 44, 2: 24-26.
7. Versteegh F.G., Mooi-Kokenberg EA, Schellekens J.F.
Roord J.J. Bordetella pertussis and mixed infections. Minerva Pediatr. 2006; 58, 2: 131-137.
8. Панасенко Л.М., Краснова Е.И., Васютин АВ. Коклюш у детей: Методические рекомендации. Новосибирск, 2000:21.
9. Чернова Т.М., Тимченко В.Н., Дробаченко ОА., Лушно-ва И.В. Отдаленные последствия коклюшной инфекции у детей. Проблема гастроэнтерологических и целевых капельных инфекций у детей. Юбил. научно-практич. конференция к 70-летию НИИДИ, СПб., 1997: 74.
10. Smith C., Vyas H. Early infantile pertussis; increasingly prevalent and potentially fatal. Euro. J. Pediatr. 2000; 159: 898-900.
11. Бабаченко И.В. Коклюшная инфекция в период массовой иммунизации (клинико-лабораторные особенности, специфическая профилактика). Методические рекомендации. СПб.: СПбГПМА, 2006: 40.
