CC BY
86
© В. А. Колмык, Р. А. насыров, г. ф. Кутушева
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
клинико-иммуногистохимические аспекты восстановления репродуктивной функции женщин с хроническим эндометритом
УДК: 618.145-002.2-08
■ Обследовано 20 женщин в возрасте 18-40 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Наряду с обычным клинико-лабараторным исследованием была проведена пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим
и иммуногистохимическим исследованием биоптата. Оценивалась выраженность экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, проводилось определение антигенов вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр. Пациенткам с диагносцированным ХЭ и выявленными Аг к В1II, ЦМВ, вирусу Эпштейн-Барр была назначена противовирусная и иммуномодулирующая терапия. При лечении хронического эндометрита ассоциированного с вирусом простого герпеса целесообразнее назначать противовирусный препарат куром не менее 3 месяцев.
■ Ключевые слова: хронический эндометрит; иммуногистохимический анализ; вирус простого герпеса; цитомегаловирус; вирус Эпштейн-Барр.
Актуальность
Хронический эндометрит — клинико-морфологический синдром, при котором в результате длительного повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают морфофунк-циональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепторный аппарат слизистой оболочки тела матки [5, 6]. В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста частота хронического эндометрита (ХЭ) составляет от 3 % до 73 % [10]. Столь широкий диапазон частоты данной патологии можно объяснить результатами обследования различных контингентов гинекологических больных, а также использованием отличающихся клинических и морфологических критериев при постановке диагноза. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению констатации ХЭ, что, очевидно, связано с распространением инфекций, передающихся половым путем, высоким числом прерываний беременности, неконтролируемым использованием антибактериальной терапии. Среди пациенток с ХЭ 97,6 % составляют женщины репродуктивного возраста, это придает особую значимость выявлению данной патологии с точки зрения реализации детородной функции [1]. Хронический эндометрит часто является причиной бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности, осложненного течения беременности и родов. Хронический эндометрит в основном протекает бессимптомно, хотя возможны следующие клинические проявления: перименструальные кровянистые выделения, обильные менструации, ациклические маточные кровотечения, тазовая боль, диспареуния, бесплодие, привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, обильные бели серозного и гноевидного характера [8, 9]. До настоящего времени не разработаны валидные клинические признаки хронического эндометрита. В большинстве зарубежных работ это заболевание характеризуется как морфологический синдром с обязательным присутствием плазматических клеток, стромального отека и воспалительных лимфоидных инфильтратов [7, 8, 11]. Общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются: наличие лимфоидных инфильтратов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, присутствие в строме плазматических клеток, наличие очагового фиброзирования стромы эндометрия в сочетании со склеротическими патологическими изменениями стенок спиральных артерий. В одной трети случаев при гистологически верифицированном хроническом эндометрите выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии. Во время ультразвуковой диагностики у пациенток
с ХЭ наиболее часто выявляются следующие изменения структуры эндометрия: возникновение в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы (внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности), в полости матки могут определяться пузырьки газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы», в базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1-0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, кальциноза, в одной трети случаев определяется расширение полости матки до 0,3-0,7 см за счет жидкостного содержимого [4]. Особое внимание при верификации хронического эндометрита уделяется им-муногистохимическому (ИГХ) исследованию эндометрия. Метод является высокоспецифичным и высокочувствительным. Кроме того, данный метод позволяет не только идентифицировать тип инфекционного агента, но и установить фазу процесса, что имеет существенную роль для определения тактики лечения. Проводится определение количества рецепторов в эндометрии с помощью маркера плазматических клеток (CD138, CD20, CD8, CD4). Это позволяет увеличивать точность морфологической верификации хронического эндометрита на 25-30 %. Также определяется выраженность экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогену, выявляется наличие антигенов к возбудителям данного заболевания.
Цель исследования
Выявить связь наличия хронического воспалительного процесса в полости матки с персисти-рованием вируса простого герпеса, цитомегало-вируса, вируса Эпштейн-Барр. Оптимизировать тактику лечения хронического эндометрита, ассоциированного с данными вирусами.
Материалы и методы
Обследовано 20 женщин в возрасте 18-40 лет (средний возраст 31,5 года) с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Критерием включения в исследование являлось наличие в анамнезе замершей беременности (15 пациенток — 75 %), бесплодия (1 пациентка — 5 %), выскабливания стенок полости матки по поводу прерывания беременности (более трех) — 3 пациентки 15 %, самопроизвольного позднего выкидыша (1 пациентка — 5 %). В анамнезе роды были у 15 пациенток (75 %), из них 1 роды у 6 пациенток (40 %), 2 родов у 9 пациенток (60 %). Родоразрешены через естественные родовые пути были 11 пациенток (73,3 %), путем операции кесарево сечение 4 пациентки
(28,7 %). Критерием исключения было наличие тяжелой соматической патологии и гинекологической патологи (миома матки, кисты яичников). Обследуемым женщинам наряду с обычным клинико-лабараторным исследованием была проведена пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим и иммуногистохими-ческим исследованием биоптата. Оценивалась выраженность экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, проводилось определение антигенов вируса простого герпеса, цитомегаловиру-са, вируса Эпштейна-Барр.
Количественный анализ результатов иммуно-гистохимических реакций проводили под увеличением объектива ><400. ИГХ реакция в строме оценивалась только в ее резидентных клетках. Интенсивность ИГХ реакции к ЭР и к ПР в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета H-score по формуле — S = 1a+2b + 3c, где а — % слабо окрашенных ядер клеток, b — % умеренно окрашенных ядер клеток, с — % сильно окрашенных ядер клеток (McClelland R.A. et al., 1991). Степень выраженности экспрессии ЭР и ПР расценивали: 0-10 баллов — отсутствие экспрессии, 11-100 — слабая экспрессия, 101-200 — умеренная экспрессия, 201-300 — выраженная экспрессия. Интенсивность реакции Аг к ВПГ, ЦМВ, вирусу Эпштей-Барр оценивали в баллах — 1+ — слабая, 2+ — умеренная, 3+ — выраженная и в процентах (количество окрашенных ядер или цитоплазмы на 100 клеток).
Исследование проводилось на базе СПб ГУЗ «Женская консультация № 22», на базе кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины СПбГПМУ.
Пациенткам с диагносцированным ХЭ и выявленными Аг к Bill, ЦМВ, вирусу Эпштейн-Барр была назначена следующая схема лечения: фамци-кловир 250 мг. По 1 таблетке 2 раза в день курсом на 3 месяца, свечи виферон 500 000 МЕ на 10 дней курсом на 3 месяца. Препаратом выбора стал фамцикловир, так как именно он обладает самой высокой биодоступностью (77 % против 10-20 % у ацикловира) и самым длительным периодом нахождения в инфицированной вирусом клетке (до 20 часов) [3]. Физиотерапевтическое лечение: электофорез с Zn и Си курсом по 5 процедур. Хламидийная и уреоплазменная инфекция была пролечена по схеме: джозамицин 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день курсом 10 дней [2]. Контроль излечиваемости вирусной инфекции проводился при помощи гистологического, иммуно-гистохимического исследования. Контроль из-лечиваемости хламидийной и уреаплазменной инфекции проводился при помощи ПЦР-real time.
■ Низкий уровень
■ Средний уровень Выский урвень
Рис. 1. Распределение пациенток в группе по интенсивности реакции Аг к ВПГ до лечения
Результаты исследования и их обсуждение
При обследовании пациенток на ИППП методом ПцР-real time у двух пациенток (10 %) была выявлена микоплазменная инфекция, у 3 пациенток (15 %) — уреоплазменная (U. urealyticum) инфекция. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза только у 1-й (5 0%) пациентки были выявлены признаки хронического эндометрита (гипоплазия эндометрия, гиперэхогенный базальный слой, расширение полости матки до 5 мм). В то время как, по данным гистологического исследования, хронический эндометрит был диагносцирован у 6 пациенток (30 %%). При оценке выраженности экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогену низкий уровень экспрессии не был выявлен ни у одной пациентки, умеренный уровень экспрессии был выявлен у 16 пациенток (80 %%), высокий уровень экспрессии был выявлен у 4 пациенток (20 %%). По данным иммуногисто-химического исследования, при определении антигенов к вирусам простого герпеса, цито-мегаловирусу, вирусу Эпштейна-Барр у 1-й пациентки (5 %) был выявлен антиген к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу (интенсивность реакции к ВПГ — 2+, ЦМВ — 1+), что клинически проявилось замиранием беременностей на ранних сроках. У пациентки (5 %%) с вторичным бесплодием были выявлены антигены к вирусам простого герпеса и Эпштейна-Барр
■ Низкий уровень Отсутствие реакции
Рис. 2. Распределение пациенток в группе по интенсивности реакции Аг в ВПГ после лечения
(интенсивность реакции к ВПГ — 3+, к вирусу Эпштейн-Барр — 2+). У 4 пациенток (20 %) выявлен антиген к вирусу простого герпеса (интенсивность реакции у 2 пациенток — 1+, и у 2 пациенток — 2+), что клинически проявилось замиранием беременностей (рис. 1). У 1-й пациентки (5 %) выявление антигенов к вирусу простого герпеса сочеталось с микоплазменной инфекцией. После курса лечения данным пациенткам был проведен контроль излеченности. По данным иммуногистохимического анализа, антигены к цитомегаловирусу и к вирусу Эпштейн-Барр обнаружены не были (рис. 2). Было выявлено значительное снижение активности вируса простого герпеса в 4 случаях и отсутствие антигенов к вирусу простого герпеса в 2 случаях. Хламидийная и уреаплазменная инфекция при контрольном исследовании обнаружены не были.
Выводы
Ни у одной из пациенток с ХЭ не было выявлено снижения уровня экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогену. Во всех случаях хронического эндометрита были выявлены антигены к вирусу простого герпеса, что требует более пристального изучения этиопатогенетических механизмов этой патологии. Для эффективного проведения противовирусой терапии необходимо продолжить исследование при пролонгации курса терапии. При лечении хронического эндо-
метрита ассоциированного с вирусом простого герпеса целесообразнее назначать противовирусный препарат куром не менее 3 месяцев.
литература
1. Краснопольский В. И., Серова О. Ф., Туманова В. А. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин. Российский Вестник акушера-гинеколога. 2004; 4 (5): 26-29.
2. КубановаА.А., ред. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем: клинические рекомендации. М.: Деловой экспресс; 2012.
3. ВладимироваЕ.В. Эффективность фамцикловира в лечении рецидивирующего генитального герпеса (клинико-лабораторное исследование). Автореф. дис... канд. мед. наук. М.; 1998.
4. Демидов В. Н., Демидов Б. С., Марченко Л. А. Эхографиче-ские критерии хронического эндометрита. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993; 4: 21-28.
5. Сухих Г. Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
6. Рудакова Е.Б., Лузин А.А., Богданова О. Н. Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения. Лечащий врач. 2008; 10: 10-15.
7. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacterio-logic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril. 2008; 89 (3): 677.
8. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R. Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. J. Minim Invasive Gynecol. 2005;12 (6): 514.
9. GreenwoodS. M., MoranJ.J. Chronic endometritis: morphologic and clinical observations. Obstet Gynecol. 1981; 58: 176-184.
10. Romero R., Espinoza J., MazorM. Can endometrial infection/ inflammation explain implantation failure, spontaneous abortion, and preterm birth after in vitro fertilization? Fertil Steril. 2004; 82: 799-804.
11. Sharkey A. M., Smith S. K. The endometrium as a cause of implantation failure. Best Practis and Reseach. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2003; 17 (2): 289-307.
Статья представлена В. Ф. Беженарем, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
clinico-immunohistochemical ASPECTS OF
RECOVERY OF REPRODuCTIVE FuNCTION OF wOMEN with chronic ENDOMETRITIS
Kolmyk V. A., Nasyrov R. A., Kutusheva G. F.
■ Summary: 20 female patients aged 18-40 years old with a complicated anamnesis have been examined. Besides the
regular clinical analysis the Pipel-byopsy was carried out with the immunohistochemical and histological investigation of the material. The expression level of estrogen and progesterone receptors has been determined. As well as the antigens of HSV, CMV and Epstein-Barr virus. In the case when chronic endometritis was diagnosed with the appearance of any of the viruses, the immunomodulating and antiviral therapy was administered. In the treatment of chronic endometritis associated with herpes simplex virus is advisable to administer an antiviral drug cour at least 3 months.
■ Key words: chronic endometritis; immunohistochemical research; virus of simple herpes; cytomegalovirus; virus Epstein-Barr.
Referenses
1. Krasnopol'skiy V. I., Serova O. F., Tumanova V. A. Vliya-nie infektsiy na reproduktivnuyu sistemu zhenshchin. [Effect of infections on the reproductive system of women]. Rossiyskiy Vestnik akushera-ginekologa. 2004; 4 (5): 2629. (in Russian)
2. Kubanova A. A., red. Vedenie bol'nykh infektsiyami, pereda-vaemymi polovym putem: klinicheskie rekomendatsii. [The management of sexually transmitted infections by: clinical guidelines] M.: Delovoy ekspress; 2012. (in Russian)
3. Vladimirova E. V. Effektivnost' famtsiklovira v lechenii ret-sidiviruyushchego genital'nogo gerpesa (kliniko-laborator-noe issledovanie). [The effectiveness of famciclovir in the treatment of recurrent genital herpes (clinical and laboratory research)]. PhD thesis M.;1998. (in Russian)
4. Demidov V. N., Demidov B. S., Marchenko L. A. Ekhogra-ficheskie kriterii khronicheskogo endometrita. [Sono-graphic criteria of chronic endometritis]. Ul'trazvukovaya diagnostika v akusherstve, ginekologii i pediatrii.1993; N4: 21-28. (in Russian)
5. Sukhikh G. T., Shurshalina A. V. Khronicheskiy endometrit: rukovodstvo. [Chronic endometritis: a guide] M.: GEOTAR-Media. 2010. (in Russian)
6. Rudakova E. B., Luzin A. A., Bogdanova O. N. Khroniches-kiy endometrit: ot sovershenstvovaniya diagnosticheskogo podkhoda k optimizatsii lecheniya. [Chronic endometritis: from improving the diagnostic approach to optimize treatment] Lechashchiy vrach. 2008; 10: 10-15 (in Russian)
7. Cicinelli E, De Ziegler D., Nicoletti R. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacterio-logic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril. 2008; 89 (3): 677.
8. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R. Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. J. Minim Invasive Gyn. 200;12 (6): 514.
9. Greenwood S. M., Moran J. J. Chronic endometritis: morphologic and clinical observations. Obstet Gynecol. 1981; 58:176-184.
10. Romero R, Espinoza J., Mazor M. Can endometrial infection/inflammation explain implantation failure, spontaneous
abortion, and preterm birth after in vitro fertilization? Fertil Steril. 2004; 82: 799-804.
11. Sharkey A. M., Smith S. K. The endometrium as a cause of implantation failure. Best Practis and Reseach. Clinical Obste tries and Gynecology. 2003; 17 (2): 289-307.
■ Адреса авторов для переписки-
Колмык Вера Александровна — аспирант кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Педиатрический медицинский университет Минздравсоцразвития. 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: vera-kolmyk@mail.ru.
Насыров Руслан Абдуллаевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины. ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Педиатрический медицинский университет Минздравсоцразвития. 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: rrmd99@mail.ru.
Кутушева Галия Феттяховна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Педиатрический медицинский университет Минздравсоцразвития. 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: Galiya@chadogyn.ru.
Kolmyk Vera Aleksandrovna — PhD student, Department of Children's and Women's Reproductions. Saint Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, Saint Petersburg, Litovskaya St., 2, Russia. E-mail: vera-kolmyk@mail.ru.
Nasyrov Ruslan Abdullayevich — MD, professor, head of the Department of Pathological anatomy with the course of forensic medicine. Saint Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, Saint Petersburg, Litovskaya St., 2, Russia. E-mail: rrmd99@mail.ru.
Kutusheva Galiya Fettyakhovna — MD, professor, head of the Department of Children's and Women's Reproductions. Saint Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, Saint Petersburg, Litovskaya St., 2, Russia. E-mail: Galiya@chadogyn.ru.
