CC BY
125
УДК 616.1
КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ C РАЗЛИЧНЫМИ СУТОЧНЫМИ БИОРИТМАМИ
Н.Ю. Цибульская, |Л.С. Поликарпов, М.М. Петрова
ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России
E-mail: solna33@yandex.ru
CLINICAL AND HEMODYNAMIC CHARACTERISTICS OF HYPERTENSIVE PATIENTS WITH VARIOUS CIRCADIAN BIORHYTHMS
N.Yu. Tsibulskaya, | L.S. Polikarpovl M.M. Petrova
Krasnoyarsk State Medical University n.a. V.F. Voino-Yasenetsky
Цель исследования: изучить клинико-гемодинамические характеристики больных гипертонической болезнью (ГБ) в зависимости от типа суточного биоритма и профиля артериального давления (АД). В исследовании участвовало 158 больных - 58 женщин и 100 мужчин, средний возраст - 41,5 (34-51) лет с впервые выявленной или нелеченой ГБ различной стадии, степени выраженности заболевания, риском развития сердечно-сосудистых осложнений. У всех пациентов определяли суточный биоритм при помощи международного опросника Хорна-Остберга (1976), теста “сова - жаворонок” А.А. Путилова (1997); проводили суточное мониторирование АД. В ходе исследования больных ГБ в зависимости от суточного биоритма выявлены особенности клинико-гемодина-мических проявлений заболевания. Наличие особенностей проявления ГБ в зависимости от типа суточного биоритма предполагает разные подходы в превентивной антигипертензивной хронотерапии.
Ключевые слова: суточный биоритм, утренний биоритм, вечерний биоритм, промежуточный биоритм, гипертоническая болезнь.
Objective of the study was to investigate the clinical and hemodynamic characteristics of hypertensive patients, depending on the type of circadian biorhythms and blood pressure profile. The survey involved 158 patients (100 males and 58 females) with mean age of 41.5 (from 34 to 51) who had newly diagnosed or untreated hypertension of different stages and degrees and different risk factors. Daily biorhythm of the patients was evaluated by using the international Horne-Ostberg questionnaire (1976); the owl-lark test developed by A.A. Putilov (1997); and ambulatory blood pressure monitoring. The study identified clinical and hemodynamic patterns in presentation of hypertension in patients according to their circadian biorhythms. Our data suggested that the different clinical and hemodynamic presentation of hypertension depended on a type of circadian biorhythms and provided rationale for the development of differential approaches in preventive antihypertensive chronotherapy.
Key words: daily biorhythm, biorhythm morning, evening biorhythm, biorhythm indifferent, hypertension.
Введение
Результаты многочисленных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, в которых изучалась польза снижения АД, однозначно доказали, что антигипертензивная терапия приводит к значительному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Мета-анализ (ВРЬТТ) 22000 больных эссенциаль-ной ГБ показал пользу более жесткого контроля АД для снижения риска инсульта и основных неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [6].
Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в РФ составляет 39,5%. Из этого числа 59,4% больных АГ принимают антигипертензивные препараты, но лишь 21,5% лечатся эффективно [7]. И в большинстве исследований, выполненных за последние годы, показано, что, несмотря на широкое использование многокомпонентных схем антигипертензивной терапии, целевые цифры АД были достигнуты максимум у 60—70% больных [13].
В свете сказанного все более широкое применение
получает хронотерапевтический подход в лечении ГБ. При хронотерапии препарат назначается в разных дозах на протяжении суток в зависимости от фаз биоритмов, чувствительности к нему. Такой подход позволяет создать более благоприятные условия для действия лекарств, оптимизировать терапию, улучшить ее переносимость и безопасность. Научные исследования в данной области медицины убедительно доказывают, что хронотерапия ГБ антагонистами кальция, ингибиторами анги-отензинпревращающего фермента (ИАПФ), бетаадреноб-локаторами ф-АБ), препаратами центрального действия, диуретиками и другими средствами, в том числе пролонгированного 24-часового действия, позволяет добиться стабильного клинического эффекта в более ранние сроки при меньших дозах препаратов и лучшей переносимости, чем при их традиционном назначении, без учета суточного ритма АД [1, 3]. Однако остаются не до конца изученными суточные биоритмы АД. Зарубежными коллегами, в частности И.С. Негш1ба и соавт., проведен ряд исследований по изучению влияния времени назначения
гипотензивного препарата на эффективность терапии. В ряде клинических ситуаций обнаружен больший терапевтический эффект препарата при его вечернем приеме, однако нет четких критериев выбора времени назначения препарата [9-11]. В нашей стране давно и серьезно хроноструктурой суточной гемодинамики у больных ГБ и хронотерапией ГБ занимаются Р.М. Заславская и коллеги. В своих работах они используют превентивные методы антигипертензивной хронотерапии ГБ, учитывают хроночувствительность к антигипертензивному препарату, но все методики основаны на результатах суточного мониторирования АД (СМАД) [1, 2]. В литературе встречаются единичные работы по изучению взаимосвязи хронотипа человека и суточного биоритма АД, но объектом изучения выступали практически здоровые молодые люди [15]. Таким образом, изучение особенностей ГБ в разных группах пациентов с целью разработки эффективных схем антигипертензивной терапии остается актуальной задачей кардиологии.
Цель исследования: изучить клинико-гемодинамичес-кие характеристики больных ГБ в зависимости от типа суточного биоритма и профиля АД.
Материал и методы
В исследовании участвовало 158 больных - 58 женщин и 100 мужчин в возрасте 19-59 лет, средний возраст
- 41,5 (34; 51) года, самостоятельно обратившихся на прием к участковому врачу с впервые выявленной или нелеченой ГБ. Отбирали больных ГБ с различной стадией и степенью тяжести заболевания, риском развития сердечно-сосудистых осложнений, при отсутствии сопутствующей тяжелой соматической патологии (выраженной сердечной недостаточности, бронхиальной астмы тяжелой степени и т.п.), требующей постоянной лекарственной терапии. Критериями исключения также служили наличие беременности, сахарного диабета, климактерического периода, психических заболеваний.
Методы обследования включали клинический осмотр, СМАД аппаратом МДП-НС-02, регистрацию электрокардиограммы и ультразвуковое исследование сердца по стандартной методике. Биохимическими методами в сыворотке крови исследовали следующие показатели: уровень общего холестерина и липидный спектр, мочевину, креатинин, сахар. Методом СМАД оценивали средние показатели систолического АД (САД), среднего АД (АДср), диастолического АД (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), двойного произведения (ДП), скорости утреннего подъема САД (сСуПсад) и ДАД (ССУПДАД), скоростной индекс САД и ДАД, индексы утренних часов САД (ИУЧ) и ДАД (ИУЧДАД), среднедневное и средненочное САД иАДаД, вариабельность САД и ДАД за дневные и ночные часы, гипертонический индекс времени САД и ДАД за дневные и ночные часы (ГИВСАД-день, ГИВСАД-ночь и ГИВДАД-день, ГИВДАД-ночь), гипертонический нормированный индекс площади САД и ДАД за дневные и ночные часы (ГИПНСАД-день, ГИПНСАД-ночь и ГИПН -день, ГИПНДАД-ночь), степень ночного снижения САД и ДАД, максимальные показатели САД и ДАД днем и ночью.
Биологические ритмы определяли анкетированием
международным опросником Хорна-Остберга (1976) [12] и тестом “сова - жаворонок” А.А. Путилова (1997) [4]. По результатам анкетирования по методике А.А. Путилова выделено 5 типов биоритмов, и всех пациентов, соответственно, поделили на крайние хронотипы - (1) утренний и (2) вечерний; (3) промежуточный - дневной; переходные - (4) утренне-дневной и (5) вечерне-дневной. По анкете Хорна-Остберга выделены только 3 хронотипа: промежуточный (аритмик) - совпадает с 3-м типом по А.А. Путилову; “жаворонки” - все утренние типы и “совы” - все вечерние биоритмы по А.А. Путилову.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета прикладных программ 5ТАТ15Т1СА 6.0 с использованием непараметрических методов анализа. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и межквартильного интервала в виде 25 и 75 квартилей ДО-^]. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Сравнение качественных признаков в независимых выборках проводилось с использованием критерия Пирсона (х2) с поправкой Йетса и точного критерия Фишера. За уровень статистической значимости различий принимали значение р, равное или меньше 0,05.
Результаты
Среди обследованных пациентов наиболее часто диагностировали промежуточный дневной тип (аритмики) биоритма - у 64 чел. Второй по частоте встречаемости биоритм - утренне-дневной (52 человека), третий - утренний тип биоритма выявлен у 20 человек. Примерно столько же составил вечерне-дневной биоритм - 18 чел., наиболее редко регистрируемым типом оказался вечерний тип - 8 человек (рис. 1).
Подобное распределение биоритмов получено нами и по анкете Остберга: аритмиками оказался 81 человек (51,3%), “жаворонками” - 68 человек (43%), “совами” - 8 человек (5,1%). При оценке распределения пациентов по степени и стадии ГБ и типам суточных биоритмов различий не найдено (р=0,92-0,96). Чаще всего у больных диагностировали ГБ I степени, I стадии, реже - ГБ III степени, что обусловлено особенностями выборки (впервые выявленная ГБ).
Оценивая результаты СМАД, мы нашли статистически значимые отличия параметров гемодинамики у различных типов биоритмов, наиболее выраженные при ГБ I степени. При анализе действия нагрузки повышенным АД в дневные и ночные часы у больных ГБ I степени с вечерним типом биоритма отмечено, что показатель
□ промежуточный.
дневной В утренне-дневной
11,4% ■ вечерний
О утренний
Си 38,0% и вечерне-дневной
Рис. 1. Частота встречаемости суточных биоритмов у больных ГБ
Таблица
Акрофазы параметров гемодинамики в зависимости от суточного биоритма (Ме [Ьа - иа])
Акрофазы Вечерние биоритмы (1) п=17 Промежуточный биоритм (2) п=37 Утренние биоритмы (3) п=40 Р,-в Р1-2 р 2-3
24-часовые акрофазы САД 16 ч 16 мин [15 ч 48 мин; 17 ч 35 мин] 15 ч 27 мин [14 ч 18 мин; 17 ч 01 мин] 14 ч 22 мин [13 ч 07 мин; 15 ч 31 мин ] 0,005 0,12 0,008
24-часовые акрофазы АДср 16 ч 19 мин [15 ч 11 мин; 17 ч 35 мин] 16 ч 10 мин [14 ч 19 мин; 15 ч 44 мин] 14 ч 04 мин [12 ч 58 мин; 15 ч 04 мин] 0,005 0,07 0,004
24-часовые акрофазы ДАД 16 ч 21 мин [14 ч 36 мин; 17 ч 27 мин] 14 ч 57 мин [13 ч 56 мин; 15 ч 40 мин] 14 ч 05 мин [13 ч 02 мин; 15 ч 03 мин] 0,002 3 ,0 0, 0,02
24-часовые акрофазы ЧСС 16 ч 35 мин [16 ч 14 мин; 17 ч 41 мин] 14 ч 57 мин [14 ч 13 мин; 16 ч 01 мин] 13 ч 50 мин [12 ч 56 мин; 15 ч 12 мин] 0,00005 0,01 0,002
ГИПН-ночь больше (3,75 [0,75; 7,9]), чем ГИПН^-день (0,95 ДАД 2,6]); р=0,038. Статистически значимых {различий между значениями ГИПНСАД-день и ГИПНСАД-ночь не установлено (р=0,12), но выявлена тенденция: ночная нагрузка повышенным АД превышала таковую днем - 1,45 [0,35; 2,8] и 0,3 [0,05; 2,9] соответственно.
У больных ГБ с утренним биоритмом значение ГИПНСАД-день (1,65 [0,8; 3,59]) было большим, чем ГИПНСАД-ночь (0,9 [0; 5,64]), но не достигало статистической значимости (р=0,2). Нагрузка повышенным ДАД у пациентов с утренним типом биоритмов, напротив, была несколько выше ночью (ГИПНДАД-день - 1,40 [0,3; 4,0], ГИПНДАД-ночь - 1,5 [0,6; 7,8]), но различие не достигало статистической значимости (р=0,2).
Утренняя динамика АД имела свои особенности в зависимости от типа суточного биоритма. ССУПсад была значимо выше у лиц с утренним типом биоритма - 4,1 [2,6; 5,95] мм рт. ст./ч в сравнении с таковой у пациентов с вечерним типом биоритма - -1,0 [-5,0; -4,1] мм рт. ст./ ч (р=0,02). Изменения показателей СсУПдад имели такую же тенденцию, но с менее выраженнымДАиД различиями между когортами пациентов с утренним и вечерним типами биоритмов - 3,7 [1,95; 5,35] и 1,7 [3,2; 6,0] мм рт. ст./ч соответственно (р=0,12). Скоростной индекс СДД у лиц с утренним хронотипом составил 80 [52,8; 135] мм рт. ст./ч и был статистически значимо выше, чем таковой у пациентов с вечерним типом биоритма - 30 [21,8; 60] мм рт. ст./ч (р=0,007). Нами установлена аналогичная динамика и для скоростного индекса ДАД: его значения у пациентов с утренним типом биоритма (60 [35; 165] мм рт. ст./ч) оказались выше, чем у лиц с вечерним типом биоритма (33 [13,6; 41,1]) мм рт. ст./ч (р=0,005). Расчетные значения ИУЧсад, ИУЧдад, в определение которых входят вышеизложеннСАыДе резуДАлДьтаты, также оказались выше у больных ГБ с утренним типом биоритма по значениям СДД и ДАД. При этом уровень ИУЧ у утренних типов биоритма составил 302,1 [190,4; 436,ДД усл. ед., а для ИУЧ-ДАД - 311,1 [175,7; 417,9] усл. ед. в сравнении с таковыми у лиц с вечерним типом биоритма [ИУЧСАД - -139 [-290; -6,4) усл. ед., ИУЧддд - -157,8 [-281,7; -105,7) усл. ед. (р=0,0003 и р=0,0004 соответственно].
При анализе параметров гемодинамики у больных ГБ по результатам СМДд нами установлено, что явления десинхронизации СДД, ДДД, ДДср и ЧСС чаще регистрировались при ГБ II и III степени - у 7 человек (из 12 боль-
ных) наблюдались проявления десинхроноза. При ГБ I степени десинхроноз наблюдался статистически значимо реже - у 23 (из 98 пациентов) (р=0,02). В зависимости от стадии ГБ и наличия факторов риска подобной корреляции не обнаружено. Нами также не выявлено зависимости частоты проявлений десинхронизации параметров гемодинамики от типов суточного биоритма.
При помощи хроноанализа СМДД мы изучили 24-часовые акрофазы основных гемодинамических параметров и сосчитали медианы данных показателей (таблица).
Установлено, что 24-часовые акрофазы СДД, ДДД, ДДср и ЧСС у лиц с вечерним типом биоритма наступают в среднем на 2 ч позже, чем у больных с утренним типом (р<0,001). Различия акрофаз САД, срДД, дДд, ЧСС между пациентами с дневным и утренним типами биоритмов оказались хотя и меньшими, но статистически значимыми и составили около часа (р<0,05). Больные ГБ с вечерним и промежуточным биоритмами не различались по акрофазам СДД и ДДср. При этом в этих группах обнаружено различие по акрофазам ДДД и ЧСС. Акрофаза ЧСС и ДАД у лиц с вечерним биоритмом наступала в среднем на 1,5 ч позже, чем у пациентов с промежуточным хронотипом (р<0,05).
Обсуждение
Большинство исследований с использованием анкет для определения типа биоритма “сова-жаворонок” проведено у молодых людей в возрастной категории до 30 лет (студенты) [4, 8, 12]. Однако имеются данные, что распределение биоритмов “сова - жаворонок” в разных возрастных группах различно [14]. При сравнении частоты встречаемости суточных биоритмов с учетом возрастной категории наши результаты совпадают с литературными данными [14].
По итогам оценки данных СМАД нами отмечена общая тенденция распределения нагрузки повышенным АД в течение суток в зависимости от суточного биоритма, наиболее выраженная при ГБ I степени. У лиц с вечерним типом биоритма ГИПнсАД-ночь и ГИПНДАД-ночь выше, чем ГИПНСАД-день и ГИПНДАД-день. У больных ГБ с утренним хронотипом, наоборот, нагрузка повышенным САД оказалась днем выше, чем ночью.
Утренняя динамика показателей АД у больных ГБ различается в зависимости от хронотипа. В нашем исследо-
вании амплитудные, скоростные показатели изменения АД в утренние часы у пациентов с утренним типом биоритма были выше в сравнении с вечерним. При этом ИУЧСАД и ИУЧДАД оказались выше у лиц с утренним типом биоритма в сравнении с вечерним. Многоцентровые исследования показали, что большая величина и высокая скорость роста уровня АД в ранние утренние часы является независимым фактором риска гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ). Кроме того, в данных исследованиях обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь между величиной, скоростью утреннего подъема АД и индексом массы миокарда ЛЖ [5]. С учетом имеющейся в литературе информации и наших результатов можно предположить, что у гипертоников с утренним типом суточного биоритма выше риск развития гипертрофии ЛЖ, чем у пациентов вечернего типа.
Полученные нами результаты хроноанализа гемодинамики у больных ГБ, в общем, совпадают с данными A. Uusitalo (1988), полученными у здоровых людей: при помощи анкетирования и СМАД у практически здоровых людей исследователь выявил, что акрофаза АД у лиц с вечерним типом наступает в среднем на 3,5 ч позже, чем при утреннем типе биоритма [15].
С учетом установленных нами особенностей течения ГБ в зависимости от типа суточного биоритма можно предположить и разное влияние стандартной антигипер-тензивной терапии на показатели гемодинамики и, соответственно, разную эффективность проводимого лечения.
Заключение
Частота встречаемости вариаций суточных биоритмов у больных ГБ подобна распределению хронотипов среди здоровых лиц. Больные ГБ в зависимости от суточного биоритма имеют клинико-гемодинамические особенности. У пациентов с вечерним хронотипом показатель ГИПНДАД ночью выше, чем днем. Скорость роста уровня АД и егоДАДамплитуды у пациентов с утренним биоритмом по утрам выше, чем у лиц с вечерним биоритмом. Хроноструктура САД, ДАД, АДср, ЧСС также имеет свои особенности, характерные для каждого биоритма. Акрофазы основных параметров гемодинамики у лиц с вечерним типом биоритма наступают на 2 ч позже акрофаз пациентов с утренним хронотипом. А у пациентов с дневным биоритмом их значения занимают промежуточное положение между результатами тех и других. Расположение акрофаз основных гемодинамических параметров в зависимости от типов суточных биоритмов у больных ГБ подобно таковому у практически здоровых людей.
Наличие установленных нами особенностей проявлений ГБ в зависимости от типа суточного биоритма предполагает разные подходы в превентивной медикаментозной антигипертензивной хронотерапии.
Литература
1. Заславская Р.М., Бунятян НД., Васькова Л.Б. и др. Перспективы использования хронотерапии при гипертонической
болезни // Фармация. - 2006. - № 4. - С. 28-30.
2. Заславская Р.М., Шакирова А.Н. Мелатонин (Мелаксен) в
лечении артериальной гипертонии // Практикующий врач.
- 2006. - № 1. - С. 10-16.
3. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А. Роль суточного мониториро-вания артериального давления в диагностике и лечении кардиологических заболеваний // Хронобиология и хрономедицина (второе издание) / под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. - М. : Триада-Х, 2000. - С. 211-229.
4. Путилов А.А. “Совы”, “жаворонки” и другие люди. О влиянии наших внутренних часов на здоровье и характер. - Изд. 2-е доп. и перераб. - Новосибирск : Сибирское университетское издательство, 2003. - 608 с.
5. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антиги-пертензивной терапии (Результаты суточного монитори-рования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД) // Системные гипертензии. Приложение к журналу CONSILIUM MEDICUM. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 176-180.
6. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2008. - Т. 6, № 7, прил. 2. - 76 с.
7. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологич. журнал. - 2006. - Т. 60, № 4. -С. 45-50.
8. Adan А., Natale V. Gender differences in morningness-eveningness preference // Int. J. Chronobiol. - 2002. - Vol. 19 (4). - Р. 709-720.
9. Hermida R.C., Ayala D.E., Fernandez J.R. et al. Comparison of the efficacy of morning versus evening administration of telmisartan in essential hypertension // Hypertension. - 2007.
- Vol. 50. - Р. 715-722.
10. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojon A. et al. Bedtime Dosing of antihypertensive medications reduces cardiovascular risk in CKD // J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 22. - Р. 2313-2321.
11. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojon A. et al. Chronotherapy with nifedipine GITS in hypertensive patients: improved efficacy and safety with bedtime dosing // Am. J. Hypertens. - 2008. -Vol. 8. - P. 948-954.
12. Horne J.A. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness in human circadian rhythms // Int. J. Chronobiol. - 1976. - Vol. 4 (2). - Р 97-110.
13. Mancia G., Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials // J. Hypertens. - 2002. - Vol. 8.
- Р 1461-1464.
14. Paine S.J., Gander P.H., Travier N. The epidemiology of morningness/eveningness: influence of age, gender, ethnicity and socioeconomic factors in adults (30-49 years) // J. Biol. Rhythms. - 2006. - Vol. 21 (1). - P. 68-76.
15. Uusitalo A., Ahonen J.P., Gorski P. et al. Does the biorhythm of morningness or eveningness predict the arterial blood pressure level? // Ann. Clin. Res. - 1988. - Vol. 48. - Р 51-53.
Поступила 06.07.2012
Сведения об авторах
Цибульская Наталья Юрьевна, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Крас-ГМУ Минздрава России.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
E-mail: solna33@yandex.ru.
Поликарпов Леонид Севастьянович, докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ вПо КрасГМУ Минздрава России.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
Петрова Марина Михайловна, докт. мед. наук, профес-
сор, заведующая кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, проректор по научной работе ГБОУ ВПО КрасГМУ Минздрава России.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
