CC BY
13УДК: 616. 21: 614. 212
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ГОРТАНИ У РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП
НАСЕЛЕНИЯ МЕГАПОЛИСА ПО ДАННЫМ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА
И ОБРАЩАЕМОСТИ В ПОЛИКЛИНИКУ
З. И. Аникеева, С. Н. Авдеева, А. В. Бондарева
ФГУ НКЦ отоларингологии ФМБА РФ, г. Москва
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
Основной идеей активно осуществляемой реформы здравоохранения в настоящее время является повышение качества оказания медицинской помощи населению на амбулатрно-поликлиническом уровне. Этому способствует внедрение в поликлиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, использование данных многоцентровых научных исследований при лечении заболеваний респираторного тракта и уха.
При решении поставленной задачи нам представляется важной оценка современной структуры заболеваний ЛОРорганов среди различных групп населения и обеспечение потребностей поликлинического звена в новом оборудовании и современных медикаментах.
Следует отметить, что изучение структуры верхних дыхательных путей (ВДП) по данным обращаемости в поликлинику и медицинского осмотра городского населения детально осуществлялось авторами около 30 лет назад [11, 12] и лишь последние 5 лет к этому вопросу снова возобновилось внимание исследователей [1-7, 12].
В то же время авторами не производилось обследование различных групп населения мегаполиса с целью выявления у них различий в структуре и распространённости заболеваний ЛОРорганов и гортани в частности.
Нам представлялось необходимым уточнить этот пробел в связи с увеличением числа экскурсоводов, переводчиков, участников эстрадных и хоровых коллективов, детских коллективов художественного воспитания, разнообразных драматических студий и колледжей и одновременным уменьшением в стране числа подготовленных фониатров и фонопедов.
В связи с этим целью нашего исследования явилось клинико-эпидемиологическое обоснование необходимости организации фониатрического кабинета в округе с населением 500000 человек для улучшения помощи лицам голосо-речевых профессий и больным с охриплостью голоса.
На начальном этапе организации фониатрической помощи в округе мы осуществили ремонт выделенных помещений, оснащение кабинета современным диагностическим оборудованием, включавшим ларингостробоскоп, синус- скан, аудиометр, использовали имеющиеся в отделении функциональной диагностики поликлиники аппараты РЭГ, ЭЭГ, томограф, определение функции внешнего дыхания. Для эффективного лечения воспалительных заболеваний гортани и сопряжённой патологии респираторного тракта внедрили в практику фониатра ирригационную терапию на аппарате Нагашима, аэрозольную терапию с использованием не-булайзера и аппарата «Аузот», лазеротерапию, при лечении функциональных нарушений голоса применяли массажное кресло, аппарат «Минитаг», лечебную музыку, фонопедию.
В рамках выполнения программы МЗ РФ «Охрана и укрепление здоровья здорового населения на 2003-2010 годы» мы провели медицинский осмотр 1280 человек, в т. ч. студентов 319, подростков 399, рабочих 241, трудоспособного населения 321 и профессионалов речевого и певческого голоса 523 человека. Кроме того, по статистическим талонам ежедневного приёма отоларинголога изучили заболеваемость по данным обращаемости в районную поликлинику населения Центрального округу у 4 384 человек.
Современная структура заболеваний респираторного тракта представлена в таблице 1.
Российская оториноларингология №6 (43) 2009
<с^ =
Таблица 1
Структура заболеваний ЛОРорганов по данным медицинского осмотра различных групп населения (в% к итогу)
Всего со _ іл«0 о" Ю СМ 1Г> о" '» СО О
ИТ ог 0 ем г- со о) £ <°
со Ц">- о" о и-ч »л «-.СО Т-1 СчГ Т"* л о- ^ Г- 00 о’ °?-сО СО о а> со* т—і СО -0 е0 2-<* <31^ СМ 1
'З « СМ г- 2 00 СМ р- О) со & 'З* о -г* <У> 2 <=> тН тн Т~< СО ю $
Подростки &*- «>' СО т-* 58’ «> СО
ИТ ог 0 СО Є4- 1Г> ТН ч^*
СО о_ СчГ ^-о т-< О т< СО" 5- со" !Г> ■Н со" СО 2-- &*-
<0 >0 о о) г*- СО о ■г- СО 00 00 ■р< СО Ц"> V* 1Г> -Г-* СО сО
Население сО V* СО т—* «Г со
0 ЛО 1И ТЧ СО 1Г> со
СО «Ч.«) °^-о «Чіл Т-* 'чГ 2-- иэ со о” «°.<о <5.тн 1Г> сО
<9 хо О Т-* О) тн ^ о> т-ч ^ со со 1-н ^ -Г-« 0> тн 00 V*
0> 3 О ю (X о>_ Ч-* Ої" О О) 35 1Г> СО
ИТ ог 0 »л ° 1Г> СО
<*о 1—* «ЧсО т—' 3* 5- 00 ^ 0-"° СО о і—• <^Э~ <¿3 т—1 2-- <Чхг Т4
<0 >о о Ц"> -г-« Ц"> о) 00 со - СО СО <У> ча* О со со
Студенты 00 со“ СО ° а?«*
ИТ ог 0 8 8 £ <4
СО 00 ^ 1-* <С| СО °1о СО 3® СО о’ »• т-Г о> т-н <0 сО тн 0,9 4 СО
л \о <-> оі 00 о СМ СМ г- - СМ т—* СО 00 1Г> СО СО 00
§ 8 й в * о ю Л СО ОРВИ Иофивление перегородки носа >Я I р . оа з. 1 і :* а Хронический синусит =■2 и § і С К |і! Острый фарингит Хронический фарингит І Ё К в 1*1 Папиллома мягкого неба Хронический фарингит, хронический тонзиллит § ІІІІ
зон взиоїм
от
а, * О 5 —« Хронический ларингит 2, 0 0,8 3 2 0,8 9, 0 2.8 0 9 2,8 0 11 0,8 6 и 0,8 6
Сочетанная патология Хронический ринсф аринит 9 2,8 2 14 4,4 11 4,5 6 19 7.9 19 5,9 2 32 9,9 7 18 4,5 1 81 20, 3 57 4,4 5 14 6 11. 41
Искривление перегородки носа, хронический ринсф арингит 1 0,3 1 3 1,2 4 3 0,9 3 5 1,2 5 12 0,9 4
Искривление перегородки носа, хронический фарингит 2 0.6 3 5 2,0 7 8 2.4 9 17 4,2 6 32 2,5 0
Искривление перегородки носа, хронической тонэилит 1 0,3 1 2 0.6 2 33 8,2 7 36 2,8 1
Искривление перегородки носа, гипертрофия небных миндалин 1 0.3 1 6 1,5 0 7 0,5 5
Искривление перегородки носа, гипертрофия небных миндалин, хронический фарингит 2 0,5 0 2 0.1 6
Ухо Заболевания уха 3 0,8 0 3 0,8 35 14, 6 35 14, 6 8 2,4 0 8 2,4 0 3 0,8 0 3 0,8 0 49 3,8 0 49 3.8 0
Всего 26 6 83, 3 26 6 83, 3 19 0 78, 7 19 0 78, 7 15 9 49, 4 15 9 49, 4 32 2 80, 8 32 2 80, 8 93 7 73, 2 93 7 73, 2
Здоровые 53 16, 6 53 16. 6 51 21. 2 51 21, 2 16 2 50. 5 16 2 50, 5 77 19, 3 77 19. 3 34 3 26. 8 34 3 26, 80
Итого 31 9 10 0 31 9 10 0 24 1 10 0 24 1 10 ", 32 1 10 0 32 1 10 0 39 9 10 0 39 9 10 0 12 80 10 0 12 80 100
Таблица 1 (продолжение)
Российская оториноларингология №6 (43) 2009
Как следует из представленных данных в структуре заболеваний ЛОР-органов по данным медицинского осмотра различных групп населения на первом месте среди выявленных заболеваний стоят заболевания ВДП - 69,4%. На долю острых респираторных заболеваний приходится 5,6%, хронических заболеваний глотки - 30,9%, полости носа - 20,55%; среди них сочетанные заболевания ВДП составляют 11,4%, болезни гортани представлены хроническим ларингитом - 0,9%. Частота заболеваний гортани среди населения в различных группах неодинакова.
Число практически здоровых лиц составляет 26,8%. Наибольший удельный вес здоровых лиц обнаружен среди взрослого населения - 50,5%, в 2 раза ниже он оказался среди рабочих промышленных предприятий - 21,2%, у подростков составил 19,3%, а у студентов техникума - 16,6%.
Среди работающего населения в структуре отдельных нозологических форм заболеваний изолированные заболевания полости носа и околоносовых пазух наблюдаются преимущественно в виде искривления перегородки носа - 4,4%, полипозного этмоидита - 0,93% и вазомоторного ринита - 2,8%; у 3,7% отмечались острые вирусные инфекции ВДП. Среди заболеваний глотки у них преобладают хронический тонзиллит - 5,6% и хронический фарингит - 5,9%, острые заболевания слизистой оболочки глотки встречались в 4,3% случаев. Сочетанная патология ВДП выявлена у 32 человек (9,9%), она представлена, в основном, хроническим ринофа-рингитом - 5,9%, сочетанием хронического ринофарингита с искривлением перегородки носа - 0,93% и хроническим фарингитом - 2,5%; заболевания уха выявлены у 32 человек (2,4%).
У рабочих промышленных предприятий наибольший удельный вес приходится на долю заболеваний глотки - 31,5% и полости носа - 22%, сочетанная патология ВДП выявлена у 7,9% и представлена хроническим ринофарингитом - 4,56%, сочетанием искривления перегородки носа и хронического фарингита - 2,07%, искривлением перегородки носа и хроническим ринофарингитом - 1,24%; заболевания уха выявлены у 14,6% осмотренных.
Частота заболеваний ВДП среди студентов и подростков очень высока и равняется 82,6 и 79,9% соответственно. Среди студентов основную группу заболеваний представляет патология глотки - 38,2%, в виде хронического тонзиллита - 16,3% и хронического фарингита - 11,91%. Заболевания полости носа у студентов выявлены в 31%. Чаще всего у них наблюдалось искривление перегородки носа - 21,63% и вазомоторный ринит - 6,9%. Комбинированная патология верхних дыхательных путей встречалась в виде хронического ринофарингита - 2,82%. Заболевания уха встречались у 0,8% осмотренных, заболеваний гортани среди студентов не было выявлено.
У подростков наибольший удельный вес также составляли заболевания глотки - 36,59%, в основном в виде хронического тонзиллита - 12,78% и хронического фарингита - 13,53%, заболевания полости носа обнаружены у 16,3%, а комбинированная патология верхних дыхательных путей - у 20,3%. Заболевания уха встречались у 0,8% осмотренных.
По нашему мнению, такой высокий удельный вес заболеваний верхних дыхательных путей среди студентов и подростков связан с неадекватной для холодного времени года одеждой, нарушением режима питания, курением, употреблением охлаждённых напитков, мороженого, снижением возрастного иммунитета. При этом индекс здоровья среди молодёжи чрезмерно низок и составляет среди студентов 16,61%, среди подростков - 19,30%. Идентичные данные получены и среди рабочих, профессия которых связана с воздействием на ВДП пыли, раздражающих веществ. Частота патологии ВДП у них достигает 78,84%, а индекс здоровья составляет 21,16%, что соответствует данным авторов, изучавших профессиональные заболевания органов дыхания работающих.
Частота хронических заболеваний глотки среди студентов и подростков достоверно выше, чем среди осмотренной группы населения - 16,2% и достигает соответственно 38,2 и 36,59% (Р<0,01). Заболевания полости носа наиболее часто наблюдаются среди студентов 31,0% и рабочих - 22%, среди населения и подростков эти данные оказались в 2 раза ниже и составили соответственно 14,3 и 16,3% (Р<0,01). Болезни гортани выявлены только среди подростков в 2,8% и рабочих - в 0,8%. Сочетание хронических заболеваний носа и глотки наиболее часто встречается у подростков 20,3%, реже среди населения - 9,7% и рабочих - 7,9%, особенно редко среди студентов - 4,4% (Р<0,01). Различия в структуре заболеваний ВДП среди осмотренных групп населения отражает рисунке 1.
□ студенты □ рабочие □ население □ подростки
Рис. 1. Распределение осмотренных лиц с выявленными заболеваниями верхних дыхательных путей по локализации патологического процесса по данным медицинского осмотра (в% к итогу).
Как видно из рисунка1, уровень заболеваний верхних дыхательных путей высок у всех изучаемых групп. Среди хронических заболеваний верхних дыхательных путей наиболее часто отмечается патология глотки, второе место занимает патология полости носа, реже встречается комбинированная патология ВДП и особенно редко - заболевания гортани. Среди населения частота заболеваний гортани составила 2,8%, среди рабочих - 0,8%, у подростков и студентов заболевания гортани не выявлены.
Таблица 2 отражает сравнительную характеристику частоты выявленных заболеваний ЛОРорганов по данным медицинского осмотра и обращаемости в поликлинику.
Как следует из полученных данных, структура заболеваний ЛОР-органов по данным обращаемости значительно отличается от данных медицинского осмотра.
Так, по обращаемости на первом месте по частоте выявлена патология полости носа 35%, на втором комбинированная патология носа и глотки - 24,5%, затем заболевания глотки - 15,4%, частота изолированных заболеваний гортани не превышает 3,9%, но в комбинации с патологией носоглотки составляет ещё 2,7%.
Для сравнения частота заболеваний гортани у лиц голосо-речевых профессий составляет 52,17% по данным обращаемости и 6,6% по данным медицинского осмотра [1, 13].
В целях изучения особенностей формирования заболеваний респираторного тракта у специально подобранной когорты населения мегаполиса и профессионалов голоса, обратившихся к фониатру с жалобами на охриплость голоса, мы изучили амбулаторные карты 443 вокалистов и 95 человек неразговорной профессии, служивших контрольнгой группой.
Российская оториноларингология №6 (43) 2009
Исходя из этого можно говорить об увеличении частоты заболеваний гортани среди населения мегаполиса, что обусловлено ухудшением экологической обстановки, увеличением числа курящих лиц, особенно среди молодёжи, снижением общего иммунитета и аллергизацией населения промышленными, бытовыми и пищевыми факторами. Об этом свидетельствуют научные данные многочисленных авторов за последние годы.
В своей работе мы обратили особое внимание на некоторые клинико-функциональные характеристики голоса среди различных групп населения, профессия которых не связана с повышенными голосовыми нагрузками подростков в пубертатном периоде. Эти данные представлены в таблицеЗ.
Таблица 2
Сравнительная характеристика частоты выявленных заболеваний ЛОР-органов по данным медицинского осмотра и обращаемости в поликлинику (в% к итогу)
Локализация Заболевания Всего лиц в % Всего по локализации процесса в %
обращ аемос ть медо смот р обращ аемост ь медос мотр обраща емость медос мотр обращае мость медо смот р
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Изолированные заболевания Нос ОРВИ 641 101 14,6 7,89 1538 374 35 29,2
Вазомоторный ринит 326 77 7,4 6,02
Аллергический ринит 40 0,9
Хронический ринит 44 22 1,0 1,72
Фурункул носа 19 0,4
Острый синусит 292 6,6
Хронический синусит 151 31 3,4 2,42
Киста верхнечелюстной пазухи 9 0,2
Хронический риносинусит 16 0,4
Искривление перегородки носа 143 11,17
Глотка Ангина 47 1,1 677 406 15,4 31,7
Острый фарингит 49 3,83
Гипертрофия нёбных миндалин 38 2,97
Паратонзиллярный абсцесс 18 0,4
Хронический тонзиллит 216 166 4,9 12,97
Хронический фарингит 348 145 7,9 11,33
Хронический фаринготонзиллит 48 5 1,1 0,39
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Гортань Острый ларингит 52 1,2 170 11 3,9 0,86
Острый ларинготрахеит 27 0,6
Хронический ларингит 77 11 1,8 0,86
Дисфония 13 0,3
Стеноз гортани 1 0,02
Таблица 2 (продолжение)
Комбинированные заболевания Нос, глотка Хронический синусит, хронический фарингит 23 0,5 955 146 21,7 11,4
Искривление перегородки носа, хронический ринофарингит 44 3,44
Хронический ринит, хронический тонзиллит 34 0,8
Искривление перегородки носа, хронический тонзиллит 43 3,36
Гипертрофия миндалин, искривление перегородки носа, хронический фарингит 2 0,16
Хронический ринофарингит 898 57 20,4 4,45
Глотка гортань Острый ларинготрахеит, острый фарингит 34 0,8 68 1,5
Хронический фарингит, хронический ларингит 27 0,6
Хронический тонзиллит, хронический фарингит, хронический ларингит 7 0,15
глотка, ітянь Искривление перегородки носа, хронический риносинусит, фаринголарингит 13 0,3 54 1,2
Хронический ринофарингит хроническийларингит 21 0,5
юл ‘эоН Острый ринофарингит, острый ларингит 17 0,4
Острый синусит, острый ларинготрахеит 3 0,1
Доброкачественные новообразования 10 0,2 13 0,3
Злокачественные новообразования 3 3 0,1 0,23
Здоровые 922 343 21,0 26,8 922 343 21,0 26,8
Итого 4397 1280 100 100 4397 1280 100 100
Как следует из данных таблицы, длительность максимальной фонации (ВМФ), измеряемая в секундах, наиболее продолжительна среди оперных певцов и составляет 29,8±0,92, достоверно короче фонационный выдох у артистов хора - 19,3±0,71, средняя продолжительность выдоха у населения - 15,25±0,69, и ещё меньше у подростков - 13,01±1,01. Сила голоса, измеряемая в дБ, также снижается в таком же порядке от 98,77±0,99 у певцов до 75,05±0,32 у подростков. Диапазон голоса шире у артистов, сужен у населения и занимает разговорный диапазон среди подростков. Стробоскопическая картина характеризуется синхронностью колебаний голосовых складок у здоровых вокалистов. Среди населения значительно чаще выявляется дистония вестибулярного отдела гортани, средне- и мелко размашистая амплитуда колебаний свободных краёв голосовых складок. Для подростков характерен фальцетный характер колебаний свободных краёв складок, реже чередование краевых колебаний с синхронными колебаниями задней трети голосовых складок.
Мы обратили внимание на вопросы воспитания и охраны детского голоса потому что они всегда волновали специалистов: педагогов сольного пения, дирижеров хора, руководителей вокальных студий, преподавателей сольфеджио в музыкальных школах, врачей фониатров.
В таблице 4 представлены некоторые недостатки звучания голоса у 30 детей, страдающих охриплостью голоса при пении и у 40 здоровых детей, взятых в качестве контроля.
Российская оториноларингология №6 (43) 2009
Таблица 3
Клинико-функциональные характеристики голоса среди различных групп населения (М±т)
Группы диспансерного наблюдения Клинико-функциональные критерии (М±т)
ВМФ (с) Сила (1 дБ) Диапазон (тон) Максимальн ый диапазон (в W) Стробоскопия
Здоровые солисты оперы певцы I категории 29,8± 0,92 98,77±0,9 9 13,17±0,36 16,27±1,42 синхронные колебания голосовых складок
Здоровые артисты хора певцы II категории 19,3± 0,71 91,00±2,0 8 12,87±0,91 6,33±0,82 синхронные колебания голосовых складок
Работающее население 15,25±0, 69 81,66±1,2 4 9,23±0,33 4,05±0,48 синхронные колебания голосовых складок. дистония вестибулярного отдела гортани наредко линейная
Подростки 13,01±1, 01 75,05±0,3 2 7,57±0,57 3,68±0,56 фальцетный характер колебаний свободных краёв складок, реже чередование краевых колебаний с синхронными колебаниями задней трети голосовых складок
Таблица 4
Характеристика некоторых показателей работы голосового аппарата у здоровых детей и детей с дисфонией пубертатного периода
Показатель Контрольная группа (п =40) Дети с нарушениями голоса (п=30)
Звучание голоса легкое звонкое 40 5
слишком громкое 25
Работа дыхания спокойное грудное 40 10
судорожное ключичное 20
Подвижность мягкого нёба хорошая 35 10
слабая 5 20
Утомляемость голоса 5 20
Произношение ясное 35 10
гортанно-глоточное с зажимом глотки 5 20
«Маска» 40 15
Верхняя форманта наличие 33 8
отсутствие 7 22
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что свободное пение у здоровых детей сопровождается благополучным состоянием голосовых складок, их равномерным колебанием. Для здоровых подростков характерно звонкое, льющееся звучание, спокойный длительный
фонационный выдох, мягкое подвижное мягкое нёбо и мягкий корень языка, ясное чёткое вокальное произношение, головное звучание.
У детей с охриплостью голоса, возникающей при пении, мы отмечаем слишком громкое звучание, судорожный ключичный фонационный выдох, слабую подвижность мягкого нёба, быструю утомляемость голоса, вялую артикуляцию, глоточное звучание голоса, отсутствие полётности голоса.
Это важно учитывать при воспитании детского голоса в музыкальных школах, хоровых студиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникеева З. И. Клиника и лечение нарушений голоса у вокалистов: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1999. - 39 с.
2. Аникеева З. И., Авдеева С. Н. Влияние неблагоприятных экологических факторов на частоту формирования хронических заболеваний верхних дыхательных путей у жителей мегаполиса // Рос. оторинолар. -2002. -№1(1). -С. 95-96.
3. Аникеева З. И., Авдеева С. Н. Лечение диспансерных больных с функциональными нарушениями голоса в амбулаторно-поликлинических условиях. Рос. научно-практ. конф.: тез. докл. - М., 2003. -С. 197-199.
4. Аникеева З. И., С. Н. Авдеева. Пути совершенствования отоларингологической службы в амбулаторнополиклинических условиях в рамках обязательного медицинского страхования. III Рос. конф. оторинолар.: тез. докл. - М., 2004. - С. 19-21.
5. Аникеева З. И., Авдеева С. Н. Новые лечебные технологии, внедрённые в практику ЛОР-отделения у больных с сопряженной патологией верхних дыхательных путей и уха// Рос. оторинолар. -2005. -№5(18). -С. 21-24.
6. Георгиади А. Г., Елеев А. С. Современная ЛОР-помощь в условиях городской поликлиники. III Рос. конф.
оторинолар.: Тез. докл. - М., 2004. - С. 22-23.
7. Крюков А. И., Хамзалиева Р. Б., Захарова А. Ф. Показатели заболеваемости и адекватность лечения при острой воспалительной ЛОР-патологии в амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы. IV Рос. конф. оторинолар.: Тез. докл. - М., 2005. - С. 24-25.
8. Кузнецов В. С. Л ОР-заболеваемость (тенденции, прогнозы и перспективы развития
оториноларингологической помощи: автореф. дис. докт. мед наук. М., 1975. - 36 с.
9. Морозов А. Б. Распространённость, причины, профилактика заболеваний органа слуха и перспективы развития сурдологической помощи населению (медико-социальное исследование): автореф. дис.... докт. мед. наук М., 1988. - 27 с.
10. Морозов В. П. Биофизические основы вокальной речи. Л.; Наука, - 1977. - 230 с.
11. Орлова Н. Д. О детском голосе. М.: Просвещение, - 1966. - 53 с.
12. Пальчун В. Т., Крюков А. И., Магомедов М. М. Медицинские стандарты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в отоларингологии // Вестн. оторинолар. - 2005. - №3. - С. 4-9.
13. Плешков И. В. Хронические заболевания верхних дыхательных путей при воздействии различных видов промышленной пыли и вопросы их профессиональной принадлежности: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988. - 25 с.
14. Тринос В. А. Материалы и физиологическое обоснование рационального развития детей - участников хоровых коллективов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Киев, 1969. -16с.
