CC BY
20
ной артерии, что делает повторное использование этой артерии проблематичным.
Идея. Применить в клинической практике весь известный инструментарий для реканализации (как для коронарных, так и для периферических артерии) с целью восстановления проходимости окклю-зированной артерии и повторных использований для внутрисосудистых процедур.
Клинический материал. Методика реканализации была нами применена у 37 пациентов с поздней окклюзией лучевой артерии в различные сроки после первичных процедур (2 дня-32 мес.). 34 были мужчины, 3 - женщины в возрасте 42-67 лет. У 28 отмечалась окклюзия артерии на всем протяжении, у 9 - сегментарная окклюзия разной протяженности. В 3-х случаях была выполнена реканализация подострого тромбоза лучевой артерии через 2-8 дней после первичной процедуры.
Методика и инструментарий, примененный для реканализации. Наличие коллатерального пульса дистальнее окклюзии (через локтевую артерию и ладонную дугу) является обязательным условием для проведения процедуры. После пункции тонкой иглой 21G культя артерии была катетеризирована проводником 0,021 дюйма и затем была выполнена реканализация по методу Доттера с применением бужей 4-6F длиной 11 и 23см. В 7 случаях для адекватного расширения просвета артерии после реканализации применили баллонную дилатацию длинными баллонами (30см) диаметром 3-4,5мм. Для реканализации применяли как гидрофильные проводники Shinobi, Pilot (150-200), так и негидрофильные проводники различной жесткости диаметром 0,018-0,021 дюйма. После завершения реканализации в лучевую артерию вводили длинный (23см) интродьюсер, кончик которого выходил в плечевую артерию. После завершения интервенционной процедуры выполняли контрольную ангиографию и доплеровское исследование в сроки 2-7 дней. Контрольная ангиография ре-канализированной лучевой артерии во время повторных интервенционных вмешательств была выполнена у 18 пациентов (48,6%).
Результаты. Успех процедуры был достигнут в 31 из 37 случаев (83,8%). Перфорация лучевой артерии наблюдалась у 3-х пациентов без клинических последствий. В одном случае во время реканализации подострой окклюзии произошла дислокация тромботических масс в локтевую артерию, в связи с чем был выполнен тромболизис (актилизе 100 мг) с хорошим результатом (допплер-контроль через 4 дня). В 3-х случаях была выполнена успешная реканализация с высоким атипичным отхождением (от плечевой артерии) лучевой артерии.
В отдаленном периоде (6-30 мес) проходимость реканализированных артерии была сохранена у 18 из 31 успешных процедур (58,1%), подтвержденных ангиографически (10 пациентов) или с помощью УЗИ (8 пациентов). В одном случае была выполнена повторная реканализация окклюзированной лучевой артерии через 6,5
мес. после первичной успешной реканализации. Остаточные стенозы различной степени (30-60%) или диффузное истончение проходимой лучевой артерии в отдаленном периоде наблюдали у 11 из 18 пациентов с проходимыми артериями (61,1%).
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА И КЛИНИКОЙ ВОЗВРАТНОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА, ПЕРЕНЕСШИХ РАНЕЕ ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПО ПОВОДУ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Бакулева ТА., Липченко А.А., Бакулев А.В., Архипов М.В. ГОУ ВПО УГМА Росздрава;
ЗАО СК «Мединком», Екатеринбург, Россия
Введение. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) - один из основных методов лечения больных острым коронарным синдромом (ОКС) как с подъемом сегмента ST, так и без подъема. Значительная часть пациентов, перенесших ЧКВ, нуждается в повторной госпитализации по поводу вновь развившегося болевого синдрома в грудной клетке. До 90% пациентов испытывают хотя бы один приступ стенокардии в течение 6 месяцев после проведения ЧКВ, более трети пациентов имеют неоднократные приступы стенокардии в неделю. Ангинозные проявления у пациентов, перенесших реваскуляризацию (чрескожную/хирургическую), обозначаются термином «возвратная стенокардия» (ВС). Основные причины ВС после ЧКВ — рестенозы, тромбозы (ранние и поздние), неполная реваскуляризация миокарда, боль «растяжения стентом», прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АКА). В течение одного месяца после ЧКВ преобладают неполная реваску-ляризация, ранний тромбоз стента; от одного до шести месяцев после вмешательства — рестеноз стентированного сегмента (in-stent); после 6 месяцев — прогрессирование АКА. Уточнение клиникофункциональных особенностей пациентов последней группы представляет особый интерес. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 120 пациентов, госпитализированных с ВС, перенесших ранее ЧКВ по поводу ОКС. Среди них выделена группа, в которой прогрессирование атеросклероза (по данным повторной КАГ) обусловило появление клиники ВС. Она составила 31 пациент (25,8%). Всем пациентам ранее в сроки от 6 часов до 2 дней после диагностирования ОКС было выполнено ЧКВ по поводу ОКСПST (5 больных-16,3%), ОКСБПST (26 больных-83,7%). 5 пациентам (16,1%) проводилась баллонная ангиопластика (БА), 23 больным (74,1%) — стентирование коронарных артерий барометаллическим стентом (в 56,5 % случаев в
Тезисы Четвертого российского съезда (№ 24, 2011) Интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 21-23 марта 2011 г.
сочетании с БА), а 3 пациентам (9,8 %) — стентом с лекарственным покрытием (СЛП) (в 66,6 % случаев в сочетании с БА). Количество имплантированных стентов составило от 1 до 2 (в среднем - 1,15), диаметр от 2,5 до 4 мм, длина от 15 до 30 мм. Пациенты получали стандартную терапию, включая двойную антитромбоцитарную и статины (целевой уровень холестерина был достигнут у 14 человек — 45,2%).
Результаты исследования. У 25 (80,6%) пациентов отмечалось прогрессирование атеросклероза нативного сосуда, у 6 (19,4%) значимый стеноз (более 50%) сформировался в ранее леченом сосуде, но не в месте стентирования. 2 пациентам (6,5%) диагностирована стабильная стенокардия, 21 пациенту (67,7%) - нестабильная стенокардия, 6 пациентам (19,3%) - ИМ с f SТ, 2 пациентам (6,5%) - ИМ без X SТ Возврат клиники состоялся в сроки до 12 месяцев у 21 человека (67,7%), причем у 13 из них (41,9%) в сроки до 6 месяцев, а у 6 (19,3%) - до 3 месяцев! 24 пациентам (77,4%) проведено повторное ЧКВ, а 6 пациентам (19,3 %) рекомендована хирургическая реваскуляризация. Большей части пациентов (14 человек (45,2%)) при индексном событии выполнено ЧКВ на ПМЖА, а повторное вмешательство (13 человек (41,9%)) - на ПКА.
Заключение.
1. У пациентов, подвергнутых ЧКВ, прогрессирование атеросклероза возможно в ранние сроки (от 3 до 6 месяцев). Быстрое прогрессирование стенозирующего АКА у этих пациентов обуславливает необходимость более агрессивной медикаментозной профилактики.
2. В большинстве случаев ВС требуется повторная реваскуляризация, причем каждому пятому -хирургическая.
3. ВС у таких пациентов чаще всего представлена в виде нестабильной стенокардии.
ЧАСТОТА И ПРЕДИКТОРЫ ВЫРАЖЕННЫХ СЕРДЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ С ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST, ПОДВЕРГШИХСЯ ЧКВ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ NB/ШA ГЛИКОПРОТЕИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ
Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Першуков И.В., Беснили Ф.,Омаров А.А., Сидоренко Б.А., Беленков Ю.Н.
Медицинский центр им. Сани Конукоглы, Газиантеп, Турция;
Областная клиническая больница, Липецк, Россия;
Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва, Россия; Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
Цель исследования. Оценить частоту и предикторы выраженных сердечных осложнений и событий у больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которые подверглись спасательным ЧКВ после неэффективного тромболизиса и которым вводился ингибитор ИЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан.
Материал и методы. В исследование было включено 167 пациентов, которым выполнялась экстренная коронарография с последующим спасательным ЧКВ в течение 24 часов от начала развития ОКС, когда тромболизис при ОКС с подъемом сегмента ST был неэффективен. Больных рандомизировали в две группы: в I группе было 84 больных, которым выполнялось спасательное ЧКВ с имплантацией стандартного металлического стента, во II группе было 83 больных, которым спасательное ЧКВ с имплантацией стандартного металлического стента выполнялось на фоне введения тирофибана. Неэффективность тромболизиса определялась по развитию повторного болевого синдрома в грудной клетке с подъемом сегмента ST на ЭКГ или при продолжении данных симптомов через 90 минут после выполненного тромболизиса. На фоне кардиогенного шока ЧКВ выполнялись 11,9% больным в I группе и в 10,8% во II группе. Всем этим больным перед ЧКВ устанавливался внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК). Длительность ЧКВ у больных с ВАБК была несколько больше, чем без ВАБК, и составила в среднем 19,7±2,5 минут против 15,2±2,1 минут у больных без ВАБК (р<0,05). В 1 случае установка ВАБК была невозможна из-за выраженного кинкинга подвздошных артерий, еще в 2 случаях ВАБК не устанавливался в связи с двухсторонней окклюзией подвздошных артерий.
Результаты. Оценка исходов до 1 мес. наблюдения показала, что по частоте (в I группе - 14,3%, во II группе - 18,1%) и выраженности кровотечений достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05). В группе тирофибана был отмечен достоверный прирост фракции выброса ЛЖ: 6±3% против 3±4% в I группе (р=0,005). При последующем наблюдении до 6 мес. (31-180 дней) выраженные сердечные осложнения и события достоверно реже встречались во II группе пациентов (6,0% против 20,5% соответственно в I группе, р<0,05). Проведенный мультивариантный анализ показал, что развитие кардиогенного шока (ОШ=6,345 при 95% ДИ от 1,5 до 18,2; р=0,005) было независимым фактором риска выраженных сердечных осложнений и событий в течение 6 мес. после ЧКВ. Только использование тирофибана во время ЧКВ достоверно снижало частоту выраженных сердечных осложнений и событий в течение 6 мес. после ЧКВ (ОШ=0,19 при 95% ДИ от 0,06 до 0,67; р=0,004).
Заключение. Терапия ингибиторами ИЬ/Ша гли-копротеиновых рецепторов тромбоцитов во время спасательного ЧКВ не приводит к увеличению ча-
Тезисы Четвертого российского съезда
Интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 21-23 марта 2011 г.
