CC BY
53
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
А.М. Лила, В.А. Корнева, В.И. Петровский
Петрозаводский государственный университет; кафедра факультетской терапии СПбМАПО Контакты: Виктория Алексеевна Корнева vikkorneva@mail.ru
Для корреспонденции: 185000, Петрозаводск, пр. Ленина, 33, Петрозаводский государственный университет, кафедра факультетской терапии
Цель. Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне стеноза
внутренних сонных артерий. Материалы и методы. Обследованы 163 пациента со стенозом коронарных сосудов, которые были разделены на 2 группы: 1-ю составили 84 больных с сочетанным поражением коронарного и церебрального бассейнов, во 2-ю вошли пациенты с изолированным поражением коронарных артерий (n=79). Стенози-
рующий церебральный атеросклероз был диагностирован при дуплексном сканировании внутренних сонных артерий (ВСА). Для выявления скрытой коронарной недостаточности у пациентов со стенозиру-ющим атеросклерозом ВСА применялись чреспищеводная электрокардиостимуляция и суточное мони-
торирование ЭКГ
Результаты. Установлено, что по мере прогрессирования церебрального атеросклероза: а) увеличивается число пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, преимущественно за счет крупноочаговых форм; б) возрастает частота встречаемости, продолжительность и выраженность ишемических изменений и дисфункции синоатриального проведения; в) 1/4 больных ИБС со стенозом ВСА вне зависимости от степени его выраженности испытывают атипичные кардиальные боли, по мере прогрессирования стенозов ВСА доля пациентов с безболевой ишемией миокарда увеличивается с 10,0 до 32,1%. Заключение. Прогрессирование атеросклеротического процесса в двух сосудистых бассейнах (коронарном и церебральном) происходит параллельно. Характерной клинической особенностью ИБС на фоне церебрального атеросклероза является увеличение частоты безболевых форм, для диагностики которых у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом необходимо использовать суточное мониторирование
электрокардиограммы и нагрузочные тесты.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стенозирующий церебральный атеросклероз, мультифокальный атеросклероз, мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, ишемические эпизоды, экстрасистолия
THE CLINICAL AND FUNCTIONAL FEATURES OF CORONARY HEART DISEASE IN PATIENTS WITH STENOTIC CEREBRAL ATHEROSCLEROSIS
A.M. Lila, V.A. Korneva, V.I. Petrovsky
Petrozavodsk State University; Department of Faculty Therapy, Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education
Contact: Viktoria Alekseyevna Korneva vikkorneva@mail.ru
Objective: to study the clinical features of coronary heart disease (CHD) in the presence of internal carotid
arterial stenosis.
Subjects and methods: 163 patients with coronary stenosis were examined and divided into 2 groups were divided into 2 groups: 1) 84 patients with concurrent lesions of the coronary and cerebral beds; 2) 79 patients with isolated coronary lesion. Stenotic cerebral atherosclerosis was diagnosed by duplex scanning of the internal carotid arteries (ICA). Transesophageal pacing and 24-hour ECG monitoring were used to detect latent coronary insufficiency in patients
with stenotic ICA atherosclerosis.
Results: It has been found that as cerebral atherosclerosis progresses, a) there is a rise in the number of patients with prior acute myocardial infarction due to its large focal forms; b) there is an increase in the frequency, duration, and magnitude of ischemic changes and dysfunction of the sinoatrial conduction; c) according to the degree of stenosis, a fourth of the CHD patients with ICA stenosis experience atypical cardialgia; as ICA stenoses progress, the number of patients with silent myocardial ischemia increases from 10.0% to 32.1%. Conclusion: Progression of an atherosclerotic process occurs concurrently in two vascular beds (coronary and cerebral). The distinguishing clinical features of CHD in the presence of cerebral atherosclerosis are the higher incidence of its silent forms the diagnosis of which requires ECG monitoring and exercise tests in patients with stenotic cerebral
atherosclerosis.
Key words: coronary heart disease, stenotic cerebral atherosclerosis, multifocal atherosclerosis, Holter ECG monitoring, ischemic attacks, premature contraction beats
Введение
Атеросклероз — системное заболеванием, при котором часто развиваются сочетанные поражения нескольких сосудистых бассейнов. Так, по данным Ю.Н. Белова [1], сочетанное поражение церебрального и коронарного бассейнов встречается в 19—41% случаев.
Нередки случаи, когда клинические проявления окклюзирующего поражения коронарного и церебрального бассейнов заставляют больного обратиться к врачам узких специальностей (кардиологу, неврологу), тогда как поражение другого бассейна протекает латентно, но при определенных условиях оно проявляется осложнениями, зачастую фатальными для пациента [2—5].
Больные с мультифокальным атеросклерозом, особенно с сочетанными поражениями трех и более артериальных бассейнов, являются наиболее сложной категорией пациентов как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в прогностическом плане [1—5].
Цель исследования — изучение особенностей клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне стенозирующего поражения внутренних сонных артерий (ВСА). Материалы и методы
Обследованы 163 пациента с атеросклеротиче-ским поражением сосудистого русла различной локализации. Пациенты были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу включены больные с сочетанным поражением коронарного и церебрального бассейнов (п=84, средний возраст 58,6±1,4 года). Длительность течения ИБС колебалась от 6 мес до 20 лет (в среднем 5,2±1,8 года). Острый инфаркт миокарда (ОИМ) перенесли 30 (35,7%) пациентов. У 31 (36,9%) больного ИБС была диагностирована впервые по данным электрокардиографических (ЭКГ-) нагрузочных тестов. Артериальная гипертония выявлена у 73 (86,9%) человек. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе зафиксировано у 36 (42,9%) больных. У 4 (4,8 %) пациентов по данным неврологического обследова-
ния отмечено раннее нарушение мозгового кровообращения (РНМК), а у 44 (52,4%) больных — хроническое. Сахарный диабет 2-го типа был у 11 (13,1%) пациентов.
По данным дуплексного сканирования магистральных сосудов, питающих головной мозг, стеноз церебральных артерий средней степени выраженности (50—70% просвета) был выявлен у 34 (40,5%) больных, стеноз выраженной степени (> 75% просвета сосуда) — у 50 (59,5%) пациентов.
Во 2-ю группу вошли пациенты со стенозирую-щим коронарным атеросклерозом (п=79, средний возраст 50,6±1,9 года). 52 (65,8%) человека в прошлом перенесли ОИМ, у 20 (25,3%) наблюдалась клиническая картина стенокардии напряжения III—IV функционального класса (ФК), недостаточность кровообращения III—IV ФК выявлена у 15 (18,9%) пациентов. Длительность ИБС составила от 3 до 15 лет. Сахарный диабет 2-го типа диагностирован у 13,9% больных. У пациентов 2-й группы по результатам дуплексного сканирования было исключено наличие стенозирующего поражения ВСА.
Во 2-й группе 45 (56,9%) пациентам выполнена коронароангиография. Многососудистое поражение коронарного русла (3 ветви и больше) выявлено у 23 (51,1%) человек, поражение одиночных (1—2) ветвей — у 22 (48,9%). Поражение ствола левой коронарной артерии, прогностически неблагоприятный признак тяжелого коронарного атеросклероза, зафиксировано у 9 (20%) больных. В целом группа характеризовалась тяжелым течением атеросклероза коронарных артерий.
Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании, которое осуществлялось в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации.
Комплексное инструментальное обследование включало ЭКГ, эхокардиографию (аппарат Vivid-3), холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 ч («Кардиотехника-4000», Инкарт, Санкт-Петербург).
Таблица 1. Клиническая картина ИБС у больных
со стенозирующим церебральным атеросклерозом
Число больных (%)
Клинические проявления 1-я группа средняя степень выраженная степень стеноза ВСА (п=34) стеноза ВСА (п=50) 2-я группа (п=79) Р
ОИМ 8(23,5) 28 (56) 52 (65,8) 2—1*, 3—1*
Стенокардия Ш—ГУ ФК 11 (32,4) 33 (66) 6 (12) 2—1*, 3—1*
Недостаточность кровообращения ГГГ—IV ФК 1 (2,9) 6 (12) 15 (18,9) 2—1*, 3—1*
*р<0,05 — различия статистически значимы.
■
■
Таблица 2.
Нозологическая форма
ОИМ*
передняя локализация*
нижняя локализация*
Для выявления скрытой коронарной недостаточности и наличия жизнеугрожающих аритмий у пациентов со стенозом ВСА применялась чрес-пищеводная электрокардиостимуляция левого предсердия с помощью кардиостимулятора ЭКС-П-02. Высоким коронарным резервом считалось возникновение ишемии миокарда при пороговой частоте сердечных сокращений 170 уд/мин или отрицательный нагрузочный тест при анамнестически подтвержденной коронарной патологией. Средний коронарный резерв при пороговой частоте возникновения ишемии 140—160 уд/мин, низкий при пороговой частоте возникновения ишемии 100— 120 уд/мин [6—9].
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы ВюБ1а1 [10]. Данные представлены как средняя (М) ± стандартная ошибка средней (т). Для сравнения данных применяли критерий Манна — Уитни.
Результаты и обсуждение
При анализе анамнестических данных были выявлены следующие закономерности течения ИБС на фоне прогрессирующего стенозирующего церебрального атеросклероза (табл. 1): а) увеличение числа больных, перенесших ОИМ, с 23,5 (у пациентов со стенозом ВСА средней степени) до 56% (при стенозе выраженной степени), преимущественно за счет развития крупноочагового ОИМ; б) увеличение числа пациентов со стенокардией высокого ФК (с 32,4 до 66%,p <0,05).
У больных с мультифокаль-ным атеросклерозом крупноочаговые поражения миокарда преобладали над мелкоочаговы-
ми в соотношении 5:1 (табл. 2), в то время как при изолированном коронарном атеросклерозе соотношение составило 2,1:1 (р<0,05). У пациентов с мультифокальным атеросклерозом чаще встречалась нижняя локализация ОИМ (20,2% по сравнению с 8,9% при изолированном коронарном атеросклерозе, p<0,05).
Нами также был оценен характер болевого синдрома в грудной клетке у пациентов со стенозом ВСА различной степени выраженности (рис. 1).
У 1/4 больных со стенозом ВСА вне зависимости от степени выраженности стеноза наблюда-
ЭКГ-характеристика ОИМ у больных с изолированным коронарным и мультифокальным атеросклерозом
Число больных (%) 1-я группа (п=84) 2-я группа (п=79)
36 (42,8)
52 (65,8)
13 (15,4)
27 (34,1)
17 (20,2)
7 (8,9)
циркулярно-верхушечныи*
6 (7,1)
18 (22,7)
с зубцом О*
30 (35,7)
35 (44,3)
без зубца О*
6 (7,1)
17 (21,5)
*Различия между группами статистически значимы (р < 0,05).
■
Средняя степень стеноза ВСА, % Выраженная степень стеноза ВСА, %
□ Типичные боли
29 34 21,4 21,4 \ П Атипичные боли
] П Безболевая
ишемия
10 27 32,1 25 / □ Смешанный болевой
синдром
Рис. 1. Характер кардиально-болевого синдрома у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом различной степени выраженности при многососудистом поражении
Рис. 2. Коронарный резерв у пациентов с мультифокальным атеросклерозом по мере прогрессирования стеноза ВСА
лись атипичные кардиальные боли, в то время как пациенты с изолированным коронарным атеросклерозом только в 5,1% случаев отмечали подобный характер болевого синдрома (^<0,05). По мере прогрессирования стенозирующего процесса увеличивалось число пациентов с безболевой ишемией (с 10 до 32,1%) — при изолированном коронарном атеросклерозе этот показатель составил 13,9% (п= 11), а число больных, испытывающих типичные ангинозные боли, уменьшилось с 34,1 до 21,4% 2—1<0,05). В целом следует отметить, что даже при умеренно выраженном стенозе ВСА, сопутствующем ИБС, число пациентов, испытывающих характерные боли, было значительно меньшим, чем при изолированном поражении коронарных артерий (32,1% по сравнению с 65,8%).
По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, по мере прогрессирования стеноза ВСА увеличивалось не только число пациентов с безболевой ишемией, но и количество ишемиче-ских эпизодов в течение суток (с 2,5±0,02 до 4,3±0,03), длительность ишемии (с 26,7±0,1 до
Таблица 3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом
Выявленные изменения
Степень стеноза ВСА выраженная (и=50) средняя (и=34)
Безболевая ишемия, число эпизодов (%)*
13 (37,1)
Число ишемических эпизодов (за сутки)*
4,3±0,03
Длительность ишемии, мин*
48,7±0,3
Степень депрессии сегмента ST, мм
2,5±0,03
Желудочковые экстрасистолы*
84±1,2
Наджелудочковые экстрасистолы
47,8±0,4
Циркадный индекс
1,3±0,1
*Различия между группами статистически значимы < 0,05).
■
48,7±0,3 мин/сут), p<0,05. Следует отметить, что при стенозе средней степени имелось 2 «ишемиче-ских» пика — с 7 до 9 и с 22 до 23 ч, все отмеченные эпизоды ишемии у пациентов данной группы происходили в это время (табл. 3).
У пациентов со стенозом выраженной степени «ишемических» пиков не зафиксировано, эпизоды ишемии наблюдались в любое время суток, включая дневные и ночные часы, что, вероятно, отражало тяжесть ишемии.
Было также выявлено снижение сократительной способности миокарда по мере прогрессирования сопутствующего стенозирующего церебрального атеросклероза: число пациентов с низкой фракцией выброса — ФВ (<40%) увеличилось с 2,9 до 12% ^<0,05), в группе больных с коронарным атеросклерозом оно составило 8,9% (п=7)).
При проведении нагрузочного теста — чреспи-щеводной кардиостимуляции — мы установили, что по мере прогрессирования стеноза ВСА изменялись показатели, характеризующие работу синусового узла. Так, нарушение синоатриальной проводимости было выявлено у 3,4% пациентов при средней степени стеноза церебральных артерий по сравнению с 20% — при выраженной степени ^<0,05). При стенозирую-щем церебральном атеросклерозе выраженной степени в 6,6% случаев было диагностировано также органическое поражение синоатриального узла.
Нами был проанализирован коронарный резерв у 84 пациентов с ИБС на фоне стенозов ВСА (рис. 2). Высокий коронарный резерв выявлен у 47,1% пациентов со стенозом ВСА средней степени и у 13% — со стенозом ВСА вы-
■
3 (10,7)
2,5±0,02
26,7±0,1
2±0,01
35,1±0,7
45,6±0,3
1,26±0,08
раженной степени, а также у 15% больных с изолированным поражением коронарного бассейна (p<0,05). Низкий коронарный резерв наблюдался у 17,6% пациентов при стенозе церебральных артерий средней степени и у 36,9% больных со стенозом выраженной степени, в 53,2% случаев — при изолированном коронарном атеросклерозе (р<0,05). Таким образом, среди пациентов со стенозом ВСА средней степени выраженности достоверно преобладали больные, имеющие высокий коронарный резерв, по сравнению с пациентами со стенозом выраженной степени, в то время как при стенозе ВСА выраженной степени чаще встречались пациенты с низким коронарным резервом.
Полученные данные согласуются с результатами некоторых ранее проведенных исследований. Так, в исследовании H. Tanaca и соавт. [11], проведенном в японской популяции, а также по данным Л.А. Бокерия и соавт. [2, 3] и Р.С. Карпова [5], показано, что имеется ряд тенденций, отражающих увеличение частоты встречаемости тяжелых и атипичных форм ИБС по мере прогрессирования сте-нозирующего церебрального атеросклероза, что, возможно, свидетельствует о необходимости выделения ИБС на фоне сопутствующего поражения церебральных артерий в самостоятельную нозологическую форму.
Следовательно, характерная клиническая особенность течения ИБС на фоне церебрального атеросклероза — увеличение частоты безболевых форм с 10 до 32,1% (p< 0,05). Четверть пациентов со стенозом ВСА вне зависимости от степени вы-
раженности стеноза испытывают атипичные кар-диальные боли, что требует проведения комплексного обследования у больных с мультифокальным атеросклерозом (применение суточного монито-рирования ЭКГ по Холтеру и нагрузочных тестов). Даже при умеренно выраженном стенозе ВСА, сопутствующем ИБС, число пациентов, испытывающих характерные боли, было значительно меньшим (32,1% по сравнению с 65,8%).
Прогрессирование атеросклеротического процесса в двух сосудистых бассейнах (коронарном и церебральном) происходит параллельно, при этом при повышении степени стеноза ВСА: а) увеличивается число пациентов, перенесших ОИМ, с 23,5 до 55,6% — преимущественно за счет развития крупноочагового ОИМ; б) наблюдается снижение сократительной способности миокарда (число пациентов с ФВ<40% увеличивается в 3,9 раза); в) возрастает частота встречаемости, продолжительность и выраженность ишемических изменений и дисфункции синоатриального проведения. Заключение
Проблема мультифокального атеросклероза (со-четанного поражения нескольких сосудистых бассейнов) остается актуальной. Своеобразие течения ИБС на фоне поражения магистральных артерий других бассейнов, необходимость разработки определенных алгоритмов при обследовании и лечении таких пациентов для предотвращения развития сосудистых катастроф и предупреждения прогресси-рования заболевания свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы.
1. Белов Ю.В., Гаджиев Н.А., Салганов А.В. Сочетанное атероскле-ротическое поражение коронарных
и брахиоцефальных артерий. Кардиология 1991;(4):89—91.
2. Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников В.С. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.
3. Бузиашвили Ю.Н. Диагностика и лечение мультифокального атеросклероза. В кн.: Лекции по кардиологии. Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голу-ховой. Т. 2. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. с. 142—61.
ЛИТЕРАТУРА
4. Горюнов В.С. Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Кардиология 1990;(4):119—21.
5. Карпов Р.С., Дудко ВА. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск: 8ТТ, 1998.
6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция V. Проба с чреспищеводной электрической кардиостимуляцией предсердий. Кардиология 1996;(4):95—8.
7. Дудко В.А., Ворожцова И.Н., Гусев А.Ю. Состояние мозгового кровообращения больных ишемической болезнью сердца во время приступа стенокардии, индуцированного чрес-
пищеводной кардиостимуляцией. Кардиология 1990;(2):94—5.
8. Дзизинский А.А., Черняк Б.А. Толерантность к физической нагрузке
у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим церебральным атеросклерозом. Тер арх 1984;(12):28—31.
9. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М. и др. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. СПб.: ИНКАРТ, 1999.
10. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999.
11. Tanaca H., Nishino M., Ishida M. et al. Progression of carotid atherosclerosis in Japanese patients with coronary heart disease. Stroke 1992;23:946—51.
УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!
В статье В.М. Горбунова «Некоторые вопросы практического использования суточного мониторирования артериального давления», опубликованной в №3 2008 г., при литературном редактировании была допущена ошибка. На с. 34 в правом столбце, второй абзац снизу, вместо «Один из таких показателей» следует читать «В первую очередь это».
Приносим свои извинения. Редакция
