Клинико-функциональная характеристика рассеянного склероза с использованием принципов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, возможности применения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2018

Р01: И«р://с±< .с^о1 .огд/10.18821/1560-9545-2018-23-3-144-150

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.57-008

Помников В.Г.1, Сенькина А.Г.1, Крицкая Л.А.1, Делокян Г.А.1

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАя ХАРАКТЕРИСТИКА РАССЕяННОгО СКЛЕРОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИНЦИПОВ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИя, ОгРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕяТЕЛЬНОСТИ И ЗДОРОВЬя, ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИя

'ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России, 194044, Санкт-Петербург, Россия

Рассеянный склероз (РС) - прогрессирующее заблевание, приводящее к раннему ограничению жизнедеятельности и инвалидизации больных трудоспособного возраста, в связи с чем возникает необходимость комплексной реабилитации и абилитации пациентов. Разнообразие клинической картины требует участия в этом процессе мультидис-циплинарной бригады. Эффективное взаимодействие специалистов мультидисциплинарной бригады возможно при наличии полного представления как о нарушенных функциях, так и о показателях здоровья и показателях, связанных со здоровьем пациента с РС. Приводим клинико-функциональную характеристику пациентки с РС с использованием соответствующих доменов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Наибольшей выраженности изменения выявлены в сфере глубокой чувствительности и мозжечковых функций, что отражено соответствующими доменами и определителями функций (b) и структур организма (s), а также определен спектр нарушений активности и участия (d) пациентки в соответствующих доменах и их определителях. Произведена оценка факторов окружающей среды (e), среди которых отмечены факторы, усугубляющие выявленные нарушения активности и участия, в то же время отмечены факторы, облегчающие функциональное состояние пациентки. Таким образом, мультидисциплинарной бригаде представляется всесторонняя характеристика пациентки для проведения реабилитационных мероприятий с учетом как нарушенных функций и барьеров, так и потенциальных возможностей пациентки и облегчающих факторов окружающей среды, на которые возможно делать акцент в реабилитационном процессе. Клинико-функциональная характеристика пациентов с РС с использованием принципов, заложенных в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, позволит реализовать наиболее полную реабилитацию данной категории пациентов.

Ключевые слова: рассеянный склероз; международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; реабилитация.

Для цитирования: Помников В.Г., Сенькина А.Г., Крицкая Л.А., Делокян Г.А. Клинико-функцио-нальная характеристика рассеянного склероза с использованием принципов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, возможности применения. Неврологический журнал 2018; 23 (3): 144-150 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-3-144-150.

Для корреспонденции: Сенькина Анастасия Георгиевна, ассистент кафедры неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации, ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России, 194044, Санкт-Петербург, Россия, е-mail: agsenkina@gmail. com

Pomnikov V.G.1, Sen'kina A.G.1, Kritskaya LA.1, Delokyan G.A.1

CLINICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF MULTIPLE SCLEROSIS IN ACCORDANCE WITHTHE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OFFUNCTIONING, DISABILITYAND HEALTH, IT'S APPLICATION POSSIBILITY

'The Federal State Budgetary Institution «Saint-Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts» of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation, 194044, Saint-Petersburg, Russia

Multiple sclerosis is a progressive disease which led to early physical dysfunction and disability of patients at working age, that is why it calls for necessity of complex rehabilitation and abilitation. Due to variety of clinical presentation this process needs the participation of multidisciplinary team. Effective cooperation of the team members can be provided by presence of full picture not only of disabilities, but also ofphysician health ofpatient with multiple sclerosis. In the article we give clinical and functional characteristic of a female patient with multiple sclerosis using the domains of International Classification of Functioning, Disability and Health. Most significant changes were found in the sphere of deep sensibility and cerebellar functionality. These are reflected by appropriate domains and indicators of functions (b) and organism structures (s). Also it was determined - the spectrum of disturbance of activity and participation (d) of the patient in appropriate domains and it's indicators. As well environmental factors were rated (e). Among them were marked both: factors which affect disturbance of activity and participation and which increase functional status of the patient. Thus multidisciplinary team can be provided with comprehensive characteristic of the patient for her rehabilitation, taking in consideration not only disabilities and barriers but also capabilities and increasing environmental factors (which can be used in rehabilitation process). Full clinical and functional characteristic of the patient with multiple sclerosis compiled in accordance with International Classification of Functioning, Disability and Health allows to realize most complete rehabilitation of such patients.

Keywords: multiple sclerosis, International Classification of Functioning, Disability and Health, rehabilitation.

For citation: Pomnikov V.G., Sen'kina A.G., Kritskaya L.A., Delokyan G.A. Clinical and functional charac-

teristic of multiple sclerosis in accordance with the International Classification of Functioning, Disability and Health, it's application possibility. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2018; 23 (3): 144-150 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-3-144-150.

For correspondence: Anastasiya G. Sen'kina, assistant of department of neurology, sociomedical assessment and rehabilitation, The Federal State Budgetary Institution «Saint-Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts» of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation, e-mail: [email protected] Information about authors: Pomnikov V.G. https://orcid.org/0000-0002-4241-0644 Sen'kina A.G., https://orcid.org/0000-0001-6592-7710 Kritskaya L.A. https://orcid.org/0000-0001-8377-7859 Delokyan G.A. https://orcid.org/0000-0002-6070-710X Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 28.04.18 Accepted 27.05.18

Рассеянный склероз (РС) - болезнь, поражающая лиц молодого, трудоспособного возраста. Средний возраст дебюта заболевания 20-40 лет (60% случаев) [1]. РС затрагивает все стороны жизни пациента: семейную жизнь, повседневную активность, профессиональные и социальные возможности. Число больных в мире составляет 2,3 млн, в России число больных, по-видимому, превышает 150 тыс. человек [2-4]. Улучшение качества диагностики привело и к более ранней постановке правильного диагноза, в том числе и у детей (до 5% всех больных РС) [5]. Значительно изменились представления о патогенезе РС, отмечено страдание аксонов уже на ранних стадиях заболевания, заинтересованность в патологическом процессе серого вещества коры и подкорковых структур головного мозга, что определяет процесс нейродегенерации. Дегенерация аксонов может быть выявлена на доклинических стадиях РС, но наибольшую выраженность достигает на поздних стадиях болезни. Именно нейродегенеративный процесс при РС в значительной степени определяет необратимые нарушения функций, инвалидизацию и ограничение жизнедеятельности молодых, трудоспособных пациентов [6-8]. Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), показали свою эффективность на ранних стадиях ремиттирующей формы заболевания, в меньшей степени при прогрессировании РС и на поздних стадиях, они снижают частоту обострений заболевания и замедляют скорость накопления очагов по данным магнитно-резонансной томографии, но ни один из этих показателей не имеет четкой взаимосвязи с инвалидизацией и ни один вид терапии не продемонстрировал обратного развития или замедления прогрессирования РС спустя длительный промежуток времени [6]. РС наиболее частая причина ограничения жизнедеятельности и тяжелой инвалидности у неврологических больных молодого возраста. При естественном течении заболевания у половины пациентов, не получавших иммуномоду-лирующую терапию, через 10 лет после установления диагноза наблюдается потеря трудоспособности, через 15 лет они нуждаются в использовании вспомогательных средств передвижения, после 25 лет теряется возможность самостоятельной ходьбы [9]. В связи с вышесказанным очевидна необходимость всесторонней реабилитации и абилитации больных РС. Реабилитация должна быть непрерыв-

на, последовательна, комплексна и индивидуальна для каждого пациента с РС. Разнообразие клинической картины при РС определяет мультидисципли-нарный подход на всех этапах реабилитационного процесса. Для эффективности реабилитации необходимо участие смежных специалистов: невролога, физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре, логопеда, психолога, уролога, психиатра, нейрооф-тальмолога, отоневролога, диетолога, медицинской сестры, специалистов социальных служб, а также общества больных РС, самих пациентов и их родственников. Для эффективного взаимодействия специалистам необходимо иметь полное представление как о нарушенных функциях, так и о показателях здоровья и показателях, связанных со здоровьем. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) является инструментом клинико-функциональной характеристики здоровья и состояний, связанных со здоровьем, учитывая структурные и функциональные изменения в совокупности с контекстовыми факторами. МКФ является стандартом ВОЗ в области измерения состояния здоровья и инвалидности, как на уровне индивида, так и на уровне населения [10]. Универсальность МКФ позволяет применять её у людей как с ограничением жизнедеятельности, так и без такового, различных возрастов, вне зависимости от этиологии заболевания с учетом всех контекстовых факторов, таких как факторы окружающей среды и личностные, что позволяет охарактеризовать профиль функционирования и ограничения жизнедеятельности, оценить необходимость и состав реабилитационных мероприятий. Таким образом, использование МКФ во врачебной практике будет способствовать наиболее полной реабилитации инвалида, достижению максимальной независимости и адаптации в социуме [11, 12].

Приводим клиническое наблюдение с использованием соответствующих доменов МКФ.

Пациентка С., 40 лет, замужем, имеет 2 детей. Образование среднее специальное, фельдшер. В 2009 г. впервые диагностирован РС, наблюдается в городском центре РС и постоянно получает копаксон 20 мг. С 2010 г. установлена инвалидность 3-й группы. В настоящее время диагноз следующий: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, рециди-вирующе-ремиттирующий тип течения с частыми

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

обострениями, легким парезом правой ноги, умеренными дискоординаторными нарушениями, умеренными тазовыми нарушениями (императивные позывы на мочеиспускание), легкой сенситивной атаксией. EDSS: 3,5 балла. Нами произведена клини-ко-функциональная оценка здоровья и показателей, связанных со здоровьем, данной пациентки по всем значимым доменам МКФ. Полученные результаты отражены в таблице «Клинико-функциональная характеристика пациентки С.», где указаны код и название домена, кодирование выявленных изменений соответствующим определителем и интерпретация, выявленных изменений.

Функции Ь770 стереотипа Ь770.2 походки

Структура

§1100 долей коры головного

s1100. 470

Структура s1101

s1101 среднего 471

мозга

Результаты

Таблица.

Клинико-функциональная характеристика пациентки С.

Код домена МКФ

b215

Название домена МКФ

Кодирование МКФ

Интерпретация, выявленных изменений.

Ь140 ФУнкции Ь140.1 внимания

Ь144 Функции Ь144.1 памяти

Ь152 Функц5и Ь152.1 эмоций

Функции структур, примыкающих к глазу

Пропри-Ь260 оцептивная В260.2 функция

Вибрацион-b2701 ная чувстви- b2701.2 тельность

Регуляция Ь6202 мочеиспу- Ь6202.1 скания

Сила мышц Ь7301 одной конеч- Ь7301.1 ности

Выносли-Ь7401 вость мышеч- Ь7401.1 ных групп

Моторно-Ь750 рефлектор- Ь750.1 ные функции

Функции не-произволь-Ь755 ной дви- Ь755.2 гательной реакции

Контроль произволь-Ь760 ных дви- Ь760.2 гательных

Легкое нарушение функции внимания

Легкое нарушение функции памяти

Легкие тревожно-депрессивные нарушения

Ь215.1 Нистагм. Диплопия

функций

Умеренное нарушение

мышечно-суставного

чувства

Снижение до 5-6 секунд до уровня коленного сустава справа, до 7 секунд слева. Сенситивная атаксия умеренно выраженная

Императивные позывы без недержания мочи

Снижение мышечной силы в правой ноге дистально до 4 баллов, проксимально до 4,5 баллов

Легкое снижение выносливости мышц правой ноги в следствие пареза

Легкая анизорефлексия 8>Б

Умеренная смешанная (сенситивная, мозжечковая) атаксия

Умеренный адиадохоки-нез, умеренно выраженное мимопопадание при выполнении координатор-ных проб

Сгрук1ура s1200 s1200 спинного ООО '

d160 Концентра- d160.11 ция внимания

d175

d230

d460

Решение проблем

d175.11

Выполнение d210 отдельных d210.11 задач

Выполнение d220 многоплано- d220.11 вых задач

Выполнение повседневного распорядка

d230.11

Преодоление стресса и d240 других пси- d240.11 хологических нагрузок

Перемеще-d435 ние объек- d435.11 тов ногами

d450 Ходьба

Передвижение в различных местах

Забота d570 о своем здоровье

d450.22

d460.22

d570.11

Приобрете-d620 ние товаров d620.11 и услуг

Походка с умеренной смешанной атаксией

Абсолютные качественные изменения структуры долей головного мозга более чем в одном регионе (очаги демиелинизации)

Абсолютные качественные изменения структуры среднего мозга справа (очаг демиелинизации в проекции правой ножки мозга)

Нарушения структуры спинного мозга не определены (МРТ не проводили)

Легкое снижение концентрации внимания

Легкие затруднения при решении проблем в связи с легкими аффективными нарушениями

Легкие затруднения при выполнении отдельных задач в связи с легкими когнитивными и аффективными нарушениями

Легкие затруднения при выполнении многоплановых задач в связи с легкими когнитивными и аффективными нарушениями

Легкие затруднения при выполнении повседневного распорядка в связи с легкими когнитивными и аффективными нарушениями

Легкие затруднения при преодолении стресса в связи с аффективными нарушениями

Легкие затруднения при перемещении объектов правой ногой из-за пареза

Умеренные затруднения при ходьбе в связи с парезом правой ноги и смешанной атаксией

Умеренные затруднения при передвижении в разных местах

Легкие затруд. при заботе о своем здоровье, в частности, поддержания уровня физической активности

Легкие затруднения при приобретении товаров и услуг

d640

d650

d660

d845

d8502

e1101

e1650

e310

e330

e355

e460

e515

Выполнение работы по дому

Забота о

домашнем

имуществе

Помощь другим

Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений

Полная трудовая занятость

Лекарственные вещества

Финансовые активы

Семья и ближайшие родственники

Лица, обладающие властью и авторитетом

Профессиональные медицинские работники

Общественные установки

Службы, административные системы и политика архитектуры и строительства

d640.11

d650. 11

d660. 11

d845. 22

d8502. 22

e1101+3

e1650.3

e310+3

e330+3

e355+3

e460.1

e515+2

Легкие затруднения при ведении домашнего хозяйства

Легкие затруднения при заботе о домашнем имуществе

Легкие затруднения в помощи другим, в том числе родственникам

Умеренные затрудн. при получении работы, выполнении и прекращении труд. отношений, в связи с аффективными нарушениями, невозможностью прогнозирования течения заболевания, умеренными статодинамическими нарушениями

Умеренные затруднения

Выраженные облегчающие факторы в виде лекарственной терапии ПИТРС и симптоматического лечения

Недостаточный размер пенсионного обеспечения, что является выраженным барьером

Семья и ближайшие родственники оказывают значительную помощь, что является выраженным облегчающим фактором

Лица, обладающие властью и авторитетом, являются значительным облегчающим фактором (принятие законодательных актов о бесплатном лекарственном обеспечении граждан)

Профессиональные медицинские работники являются выраженным облегчающим фактором при посещении лечебных учреждений, стационарном лечении

Общественные установки являются незначительным ограничивающим фактором

Службы, административные системы и политика архитектуры и строительства является умеренным облегчающим фактором (программа «Доступная среда»)

e555

Службы, административные системы и политика ассоциаций и организаций

e555+3

Информационная работа общества больных РС является значительным облегчающим фактором

Table.

Clinical and functional characteristic of the patient S.

Code of ICF domain

Codification of ICF domain

Interpretation of identified changes

b140 b144 b152

b215 b260

b2701 b6202

Attention functions

b140.1

Memory func- b144 1 tions

Emotions functions

Functions of structures surrounding the eye

Proprioceptive B260.2 function

b152.1

b215.1

Vibration sensitivity

b2701.2

Regulation of b6202.1 urination

b7301 Strength of leg b7301.1 muscles

b7401

b750

b755

Muscular endurance

Motor-reflex functions

Involuntary movement reaction functions

b7401.1

b750.1

b755.2

Control of

b760 arbitrary t b760.2 movement

functions

b770 Gaittstereotype b770.2 functions

Slight dysfunction of attention

Slight dysfunction of memory

Slight anxiety-depressive disorders

Nystagmus. Diplopia

Moderate dysfunction of muscular sense

Reduction up to 5-6 seconds to the knee joint level on the right, up to 7 seconds to the left. Moderately expressed sensitive ataxia

Imperative urge without incontinence

Reduction of muscle strength in the right leg distally up to 4 points, proximally up to 4.5 points

A slight decrease in muscular endurance of the right leg due to the paresis

Slight anisoreflexia S>D

Moderate mixed (sensitive, cerebellar) ataxia

Moderate adiadocho-kinesia, moderate past-pointing in coordination test

Gait with moderate mixed ataxia

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

s1100 StrJUctUr? 0f s1100.470 cortical lobes

,, m Structure of ,ln, ,71 s1101 ,, s1101.471

the midbrain

s1200 Structure of s1200.888 the spinal cord

л™ Concentration d160 ,, ,, .. d160.11 of attention

d175

Problem solving

d175.11

d210 Pf™? d210.11

single tasks

Performing d220 multi-scale d220.11 tasks

d230 Daily routines d230.11

Overcoming

d240 stiess and , d240.11 other psycho-

logical loads

d435 М™?« tthlngs d435.11 with feet

d450 Walking d450.22

d460 MoVifg in dif- d460.22 ferent places

Taking care d570 of personal d570.11 health

Purchase of d620 goods and d620.11 services

Absolute qualitative changes in the brain lobes structure in more than one region (demy-elination areas)

Absolute qualitative changes in the mid-brain structure on the right (the demyelin-ation area in the plane of the right cerebral peduncle)

Diseases of the spinal cord structure not defined (No MRI made)

Slightly decreased concentration of attention

Slight difficulty in problems solving due to mild affective impairments

Slight difficulty in performing single tasks due to mild cognitive and affective impairments

Slight difficulty in performing multi-scale tasks due to mild cognitive and affective impairments

Slight difficulty in performing daily routine due to mild cognitive and affective impairments

Slight difficulty in overcoming stress due to affective impairments

Slight difficulty in moving things with the right foot due to paresis

Moderate difficulty in walking due to the right leg paresis and mixed ataxia

Moderate difficulty in moving in different places

Slight difficulty in taking care of personal health, in particular, maintaining the physical activity level

Slight difficulty in purchasing goods and

d640 Housekeeping d640.11

Taking care d650 of household d650.11 property

d660 Helping others d660.11

Getting a job, working and d845 termination of d845.22 employment relations

d8502 Fulltemploy- d8502.22 ment

e1101 Medical sUb- e1101+3 stances

Financial as-e1650 . e1650.3

sets

e310 Family and e310+3 close relatives

Persons with e330 power and e330+3 authority

Professional e355 , , e355+3

health workers

PUblic institU-e460 .. e460.1

tions

Services, administrative

e515 systemstand e515+2 architecture

and construction policy

Services, administrative

e555 systems and e555+3 policies of associations and organizations

Slight difficulty in housekeeping

Slight difficulty in taking care of household property

Slight difficulty in helping others, including relatives

Moderate difficulty in getting a job, working and termination of employment relations, due to affective impairments, impossible prediction of the disease course, moderate static-dynamic impairments

Moderate difficulties

Significant facilitation factors are multiple sclerosis disease modifying drugs and symptomatic treatment

Insufficient pension allowance, which makes a significant limiting factor

Family and close relatives provide significant help, which makes a significiant facilitation factor

Persons with power and authority are a significant facilitation factor (adopting laws on free pubic medicine assistance)

Professional health workers are a significant facilitation factor when visiting medical institutions and inpatient treatment

Public institution are a slightly limiting factor

Services, administrative systems and architecture and construction policies are a moderate facilitation factor («Affordable Environment» program)

Information work of the Multiple Sclerosis Patient Society is a significant facilitation factor

Обсуждение

Клинико-функциональный анализ состояния пациентки с позиций МКФ выявил изменения всех уровней: функций (Ь) и структур организма, активности и участия факторов окружающей среды (е). Так наибольшей выраженности изменения функций отмечены в сфере глубокой чувствительности и мозжечковых нарушений, что отражено доменами Ь260.2 проприоцептивная функция, Ь2701.2 вибрационная чувствительность, Ь755.2 функции непроизвольной двигательной реакции (умеренная смешанная атаксия туловища), Ь760.2 контроль произвольных двигательных функций (умеренные адиадохокинез и мимопопадание при выполнении координаторных проб). Выявленные изменения имеют соответственное выражение в изменении активности и участия пациентки по доменам d450.22 ходьба, d460.22 передвижение в различных местах, где первый определитель отражает уровень активности пациентки в реальных условиях окружающей среды, а второй отражает предельный уровень функционирования пациентки, ее потенциальную способность. Также выделены легкие нарушения когнитивных функций и эмоциональной сферы, легкие нарушения регуляции мочеиспускания, в связи с чем изменяется активность и участие пациентки в различных сферах, что отражено в таблице. Из карты обследования видно совокупное влияние некоторых нарушенных функций на те или иные домены активности и участия. Так нарушения в двигательной функции, сенсорных, когнитивных функций и эмоциональной сферы пациентки приводит к легким затруднениям в заботе о своем здоровье (d570.11), легким затруднениям в бытовой жизни (d620.11, d640.11, d650.11, d660.11), умеренным затруднениям в трудовой деятельности ^845.22, d8502.2). Оценка факторов окружающей среды позволила выявить облегчающие активность и участие факторы, в частности помощь семьи, лекарственные средства, профессиональные медицинские работники, а размер пенсионного обеспечения пациентка отметила как выраженный барьер.

Заключение

В представленном случае клинико-функцио-нальная характеристика здоровья и показателей, связанных со здоровьем, по всем значимым доменам МКФ позволила выявить основные цели и направления реабилитации с учетом актуальных для данной пациентки контекстовых факторов, что в свою очередь определило необходимость участия в реабилитационном процессе следующих специалистов: невролога, реабилитолога, психолога, специалиста ЛФК, эрготерапевта, а также социальных работников и специалистов службы занятости населения. Таким образом, клинико-функциональная характеристика больных РС с учетом принципов, заложенных в МКФ, позволяет комплексно отразить ограничения жизнедеятельности пациентов в контексте факторов окружающей среды, опре-

делить основные цели, направления и этапы реабилитации, определить специалистов в составе мультидисциплинарной бригады, необходимых для реабилитации конкретного пациента, а при повторной клинико-функциональной характеристике оценить эффективность реабилитационных мероприятий. Все это позволит достичь наиболее полной реабилитации пациентов РС и их всесторонней адаптации. Безусловно, использование МКФ ставит перед специалистами новые задачи, но, учитывая подписанную нашей страной конвенцию о правах инвалидов, эти вопросы требуют активного изучения в научных и практических исследованиях.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Столяров И.Д., Бойко А.Н., ред. Рассеянный склероз: специалисты, диагностика, лечение. СПб.: Элби-СПб; 2008. 320 с.

2. Thompson A.J., Uitdehaag B., Taylor B., et al. Atlas of Multiple Sclerosis 2013. MS international federation. Available at: https://www.msif.org/about-us/who-we-are-and-what-we-do/ advocacy/atlas/

3. Макаров А.Ю., Помников В.Г., Прохоров А.А. Рассеянный склероз: (клиника, диагностика, организация медико-социальной помощи). Учебно-методическое пособие. СПб: СПбИУВЭК; 2010. 38 с.

4. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д. Рассеянный склероз: справочник терминов. 2-е изд. М.: Здоровье человека; 2015. 436 с.

5. Yeh E.A., Chitnis T., Krupp L., et al. Pediatric multiple sclerosis. Nature. Rev. Neurol. 2009; 5: 621-631. Doi: 10.1038/ nrneurol. 2009.158.

6. Малик О., Доннелли Э., Барнетт М. Рассеянный склероз: краткий справочник. Пер. с англ. под ред. Бойко А.Н. Москва: Практическая медицина; 2015. 126 с.

7. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М.: ООО «Губернская медицина»; 2001. 128 с.

8. Прахова Л.Н., Магонов Е.П., Ильвес А.Г., и др. Влияние нейродегенеративных изменений в головном мозге на формирование клинической картины заболевания у больных рассеянным склерозом. Бюллетень сибирской медицины. 2013; 12(3): 52-60.

9. Cohen J.A., Rudick R.A. Multiple Sclerosis Therapeutics. 3rd Ed. Informa Healthcare; 2007.

10. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Женева: ВОЗ 2001. Available at: http://who-fic.ru/icf/

11. Коробов М.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: основные положения. Учебно-методическое пособие. СПб: СПбИУВЭК; 2011. 35 с.

12. Коробов М.В., Катюхин В.Н., Шварцман З.Д., Помников В.Г. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в практике медико-социальной экспертизы при внутренних болезнях. Терапевтический архив. 2013; 85(4): 43-46.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

REFERENCES

1. Stolyarov I.D., Boyko A.N., red. Multiple Sclerosis: specialists, diagnostics, treatment. Saint-Petersburg: Elbi-SPb; 2008. 320 p. (in Russian)

2. Thompson A.J., Uitdehaag B., Taylor B., et al. Atlas of Multiple Sclerosis 2013. MS international federation. Available at: https://www.msif.org/about-us/who-we-are-and-what-we-do/ advocacy/atlas/

3. Makarov A.Yu., Pomnikov V.G., Prokhorov A.A. Multiple Sclerosis: (clinical picture, diagnostics, organization of health and social care. Study guide. Saint-Petersburg: SPbIUVEK; 2010. 38 p. (in Russian)

4. Gusev E.I., Boyko A.N., Stolyarov I.D. Multiple Sclerosis: terminology guide. 2nd Ed. Moscow.: Zdorov'e cheloveka; 2015. 436 p. (in Russian)

5. Yeh E.A., Chitnis T., Krupp L., et al. Pediatric multiple sclerosis. Nature. Rev. Neurol. 2009; 5: 621-631. Doi: 10.1038/ nrneurol.2009.158.

6. Malik O., Donnelly A., Barnett M. Fast Facts: Multiple Sclerosis. 3rd Ed. Health Press; 2013.

7. Gusev E.I., Boyko A.N. Multiple Sclerosis: from research of pathogenesis to new treatment options. Moscow: OOO «Guber-nskaya meditsina»; 2001. 128 p. (in Russian)

8. Prakhova L.N., Magonov E.P., Il'ves A.G., et al. The neurodegenerative changes in brain effect on clinical presentation of the multiple sclerosis patients. Byulleten' sibirskoy meditsiny. 2013; 12 (3): 52-60. (in Russian)

9. Cohen J.A., Rudick R.A. Multiple Sclerosis Therapeutics. 3rd Ed. Informa Healthcare; 2007.

10. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organization (WHO) 2001. Available at: http://who-fic.ru/icf/

11. Korobov M.V. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): fundamental principles. Study guide. Saint-Petersburg: SPbIUVEK; 2011. 35 p. (in Russian)

12. Korobov M.V., Katyukhin V.N., Shvartsman Z.D., Pomnikov V.G. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in sociomedical assessment in general medicine. Terapevticheskiy arkhiv. 2013; 85 (4): 43-46. (in Russian)