CC BY
14
© Калмыков А.А.
УДК: 613.62:616.24-036.12
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ 0БСТРУКТИВН0Й БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОЧИХ МАШИНОСТРОЕНИЯ
Калмыков А.А
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков
Обстежено робтниюв пилових профест вжом 52,3±4,71 роюв, стажем 20,7±2,05 роюв, 77 з яких були xeopi на хротчне обструктивне захворювання легенiв (ХОЗЛ) I-II ступеня i 25 - на профестний бронхт без 6pornicrnb-но '1 обструкцИ. Встановлено, що ХОЗЛ у робочих пилових профест характеризуется повшьнопрогресуючим перебшом. Кашель наростае поступово, а задишка - бшьш iнтенсивно, що може бути пов 'язано i3 розвитком перибронхiального фiброзу, характерного для пиловог патологи. Для ранньог дiагностики бронхiальноi обструкцИ бшьше значення мае ОФВ1/ФЖСЛ, у той час як зниження показника ОФВ1 виявляеться пгзнше. Тест з 6-хвилинною ходьбою мае значення для оцтки вираженостi патологiчного процесу. Потреба хворих на ХОЗЛ у бронхолтиках коротког ди визначаеться, у бшьшт мiрi, вираженктю суб 'ективног симптоматики (задишки, r=0,73, р<0,01), нiж показником ОФВ1 (r=-0,63, р<0,05). Можливо, це пов'язано iз особливостями сприйняття хворим дихального дискомфорту (задишки).
Ключовi слова: хроычне обструктивне захворювання легешв, профеайний бронх^, кгмшка, nepe6ir, дiагностика.
Длительное действии пыли (промышленного аэрозоля) на бронхолегочную систему в условиях профессиональной деятельности нередко приводит к развитию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1]. По данным Кундиева Ю.И. и соавт., заболеваемость по ХОБЛ среди рабочих машиностроения, горнорудной промышленности составляет 5-9 случаев на 1000 рабочих, сохраняя из года в год тенденцию к повышению [2].
Данное заболевание характеризуется необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией со склонностью к прогрессированию, что определяет тяжесть течения заболевания. Развивается оксидантный стресс, системное воспаление с активацией нейтрофилов/лимфоцитов, с увеличением уровня цитокинов и острофазовых протеинов в плазме крови. Возможны многочисленные системные эффекты. Например, метаболические нарушения со снижением веса, увеличением расхода энергии в покое, дисбалансом аминокислотного метаболизма, дисфункцией и снижением массы скелетных мышц, ограничением физической устойчивости. Известны и другие негативные системные эффекты: со стороны сердечно-сосудистой системы (влияние на миокард и эндотелий сосудов), нервной системы (нарушение биоэнергетического метаболизма мозга, высокий уровень депрессии, нарушение автономного контроля нервной системы над регуляцией циркадного ритма леп-тина, который в свою очередь участвует в регуляции нейроэндокринной функции и контроле веса тела), со стороны локомоторной системы (остеопороз и др.). Таким образом, клиническая картина ХОБл определяется как изменениями со стороны легких, так и со стороны других систем [3, 4].
Целью исследования было изучение особенностей клинических проявлений ХОБЛ у рабочих пылевых профессий.
Материалы и методы исследования
Обследовано 77 больных с ХОБЛ (основная группа) и 25 - с профессиональным бронхитом ПБ (без признаков бронхиальной обструкции, группа сравне-
ния), рабочих пылевых профессий в возрасте от 35 до 60 лет (в среднем 52,3±4,71 лет) со стажем работы более 15 лет (в среднем 20,7±2,05 лет). Верификация диагноза проводилась с учетом критериев GOLD (2006 г.) и инструкции МЗ Украины (приказ №128 от 19.03.2007), данных профессионального маршрута и санитарно-гигиенической характеристики условий труда. Обследование включало рентгенографию органов грудной клетки, спирографию с регистрацией петли поток-объем, электрокардиографию и допплер-эхокардиографию.
Среди больных с ХОБЛ I стадия (легкое течение) установлена у 28 (36,4%) пациентов с респираторной симптоматикой (хронический продуктивный или непродуктивный кашель) или без нее при значениях объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) > 80% от должного, отношения его к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) < 70%. К больным ХОБЛ II стадии (умеренное течение) были отнесены 49 (63,6%) пациентов с прогрессиро-ванием респираторных симптомов (хроническим кашлем, появлением одышки при физической нагрузке и во время обострений) при ОФВ1 от 50 до 79 % от должного и 0ФВ1/ФЖЕЛ < 70%. Диагноз профессионального бронхита (ПБ) устанавливался при наличии хронического кашля минимум 3 месяца в течение 2 лет без клинических или спирографических признаков бронхиальной обструкции. Контрольную группу составили 15 практически здоровых рабочих. Все группы были сопоставимы по возрастно-стажевой характеристике, анамнезу и интенсивности курения. Большинство обследованных (68%) на момент обследования продолжали курить, 23% курили в прошлом и 9% - не курили. Больные с респираторной патологией в фазе обострения или с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в исследование не включались. Все пациенты выразили письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Анамнестические сведения получены путем опроса пациентов и из медицинской документации. Жалобы дополнялись данными объективного
обследования. Учитывались: наличие отягощенного наследственного анамнеза (по респираторной патологии), длительность заболевания (лет), характер течения (стабильное, прогрессирующее), частота обострения (раз в году). Каждый респираторный симптом оценивался по количественным или качественным показателям. Кашель характеризовался продолжительностью (лет), условием возникновения (иногда, ежедневно), преимущественным временем возникновения (утром, днем, ночью, постоянно), интенсивностью (баллов по 5-балльной шкале), продуктивностью (продуктивный - с отхождением мокроты, непродуктивный - сухой). Если кашель продуктивный - уточнялся характер мокроты (слизистая, гнойная, с включениями), ее количество (единичные плевки преимущественно утром, отдельные плевки в течение суток, до 50 мл в сутки, более 50 мл в сутки), вязкость (отходит легко, отходит с трудом, отходит при сильном кашле со свистящим дыханием). Регистрировали динамику кашля на всем протяжении течения заболевания. Оценка одышки проводили по ее выраженности (в баллах по 10-балльной шкале Борга), характеру (экспираторная, инспираторная, неопределенная), условиям возникновения (при привычной физической нагрузке, при незначительной физической нагрузке, в покое), продолжительности (в годах), особенностям течения (прогрессирующему, персистирующему).
Для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы проводилось определение толерантности к физической нагрузке с помощью теста 6-минутной ходьбы в соответствии со стандартным протоколом [5]. Дистанцию, пройденную за 6 минут, измеряли в метрах, должное значение показателя вычислялось по формуле 7,57 х рост - 5,02 х возраст - 1,76 х вес - 309.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (программный комплекс Statistica 8.0 для Windows).
Результаты и их обсуждение
Наличие бронхиальной обструкции определяло более выраженное течение заболевания. Если число обострений при ПБ без бронхиальной обструкции составило в среднем 3,45±0,10, то при ХОБЛ I стадии -в среднем составило 5,85±0,12, при ХОБЛ II стадии -6,85±0,18 раз в году, то есть по мере прогрессирова-ния заболевания учащались обострения заболевания.
Было установлено, что клиническая симптоматика по мере нарастания степени тяжести пылевой патологии имеет свои особенности. У больных основной группы кашель встречался чаще, особенно при ХОБЛ II стадии. В 17,8 % случаев кашель был продуктивным, лишь у 53,7 % возникал по утрам, тогда как у 46,3% пациентов отмечался на протяжении дня, был более интенсивным (2,00±0,14 баллов). Среди пациентов группы сравнения и больных ХОБЛ I стадии частота кашля была меньше, он носил сухой характер, отмечался преимущественно в утренние часы (88,9 % и 86,2 % соответственно) и был менее интенсивным (1,15±0,12 и 1,22±0,13 баллов соответственно).
Одышка как субъективное проявление бронхиальной обструкции носила экспираторный характер и выявлялась у 28,7 % пациентов с ХОБЛ I стадии и у
79,8% больных ХОБЛ II стадии (р<0,05). Имелись отличия в условиях возникновения одышки: если при ХОБЛ I стадии при незначительной физической нагрузке одышка не возникала ни у одного пациента, то при II стадии ХОБЛ - в 45,3 % случаев. Выраженность одышки, определяемая с помощью шкалы Борга, также нарастала (от 2,67±0,16 баллов при ХОБЛ I стадии до 3,65±0,14 баллов при ХОБЛ II стадии, р<0,05). Увеличивалась и потребность в бронхолитической терапии при ХОБЛ II стадии в среднем до 1,35±0,10 ингаляций в сутки против 0,15±0,02 ингаляций в сутки (р<0,01).
Данные спирографического исследования свидетельствовали о нарушении бронхиальной проходимости и позволили выявить следующие особенности изменения скоростных показателей выдоха. Так, если снижение ОФВ1 у больных ХОБЛ I стадии в сравнении с больными ПБ было незначительным (84,4±8,07 % против 87,9±0,14 % соответственно), то в группе больных ХОБЛ II стадии отмечено достоверное снижение этого показателя в сравнении с больными ХОБЛ I стадии и ПБ (60,8±5,91 % против 84,4±8,07 % и 87,9±0,14 соответственно, р<0,05). Значение ОФВ1/ФЖЕЛ было сниженным уже при ХОБЛ I стадии в сравнении с ПБ (64,8±3,74 % против 78,6±5,38 % соответственно, р<0,05). При ХОБЛ II стадии оно оказалось еще более низким (55,9±2,26 % против 64,8±3,74 % при ХОБЛ I стадии, р<0,05). Полученные сведения согласуются с существующим мнением о большей диагностической ценности отношения ОФВ1/ФЖЕЛ на ранних этапах развития бронхиальной обструкции, в то время как показатель ОФВ1 имеет значение для диагностики различной степени тяжести ХОБЛ [6].
Проведение теста с 6-минутной ходьбой выявило достоверное снижение пройденного расстояния в группах больных с ХОБЛ I и II стадий: 411±20,7 м и 395±15,7 м против 567±31,72 м в контроле (р<0,05). В то же время, при ПБ снижение этого показателя в сравнении с контролем оказалось статистически недостоверным (546±52,0 м против 567±31,72 м соответственно, р>0,5).
Результаты проведенного корреляционного рангового анализа по Спирмену, определения коэффициентов сопряженности качественных показателей позволили оценить связь клинических проявлений заболевания между собой.
Длительность заболевания и частота обострений были взаимосвязаны (г=0,50, р<0,05) и коррелировали с выраженностью патологического процесса (г=0,52 и г=0,58 соответственно, р<0,05). Следовательно, продолжительность и частоту обострения заболевания необходимо учитывать при оценке выраженности профессиональной респираторной патологии.
Наиболее характерной и постоянной жалобой у обследованных больных был кашель. Его интенсивность нарастала по мере увеличения длительности заболевания и частоты обострений (г=0,39 и г=0,36 соответственно, р<0,1), при прогрессировании процесса (г=0,43, р<0,05). С частотой обострений заболевания коррелировали характер кашля (отхождение мокроты, г=0,51, р<0,05) и время возникновения (не только в утренние часы, но и в течение дня г=0,48, р<0,05). Выявлена прямая связь пылевого стажа с
интенсивностью (г=0,53, р<0,05) и временем возникновения кашля (г=0,41, р<0,05).
В развитии одышки у больных играют непосредственную роль нарушения вентиляционной функции легких с развитием гипоксемии и гиперкапнии [7]. Об этом свидетельствовала прямая корреляционная связь выраженности одышки (по шкале Борга) со спирографическими показателями: ОФВ1 (г=-0,70, р<0,01), индексом ОФВ1/ФЖЕЛ (г=-0,68, р<0,01). Условия возникновения одышки (при привычной, незначительной физической нагрузке, в покое) у обследованных нами пациентов были связаны с выраженностью нарушений вентиляционной функции легких: ОФВ1 (г=-0,63, р<0,01), ОФВ1/ФЖЕЛ (г=-0,60, р<0,05). Это согласуется с мнением других авторов о том, что данный показатель в достаточной мере отражает выраженность дыхательных расстройств и должен использоваться в качестве диагностического критерия степени легочной недостаточности [8]. Выявлены корреляционные связи между выраженностью, условиями возникновения одышки, и прогрессированием ПБ (г=0,58; г=0,41, р<0,05).
У обследованных больных характер и выраженность респираторных жалоб прямо связаны с частотой обострения заболевания, прогрессированием патологического процесса и изменениями вентиляционной функции легких.
Спирографическое исследование позволило выявить изменения скоростных показателей выдоха. При этом установлена связь значений ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ с длительностью заболевания (г=-0,59 и г=-0,53 соответственно, р<0,05), количеством обострений (г=-0,42, р<0,05 и г=-0,38, р<0,05), выраженностью патологического процесса (г=-0,79 и г=-0,75, р<0,01).
Выраженность вентиляционных нарушений и, соответственно, одышки у обследованных больных определяла необходимость применения бронходила-таторов короткого действия (атровент, сальбутамол, комбивент). Потребность в бронхолитиках (количество ингаляций в сутки) находилась в прямой зависимости от количества обострений заболевания в течение года (г=0,43, р<0,05), выраженности заболевания (г=0,49, р<0,05). Потребность в бронхолитиках короткого действия более тесно коррелировала с выраженностью одышки (г=0,73, р<0,01), чем со скоростными показателями спирограммы, в том числе ОФВ1 (г=-0,63, р<0,05). Данные особенности, возможно, обусловлены известной тенденцией среди больных ХОБЛ к ипохондрическим реакциям и неадекватно острому восприятию дыхательного дискомфорта (одышки).
О роли прогрессирования заболевания в снижении толерантности к физической нагрузке (ТФН) свидетельствует корреляция расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой, с выраженностью (г=-0,72, р<0,01), длительностью заболевания (г=-0,47, р<0,05)
Корреляционная связь между результатами теста и условиями возникновения одышки (г=-0,73, р<0,01) подтвердила определяющее значение ТФН в оценке степени легочной недостаточности. Механизм данной связи, вероятно, следующий. Известно, что одним из факторов, определяющих результаты выполнения пробы с физической нагрузкой, особенно у больных с
обструктивными вентиляционными нарушениями, является дисфункция дыхательных мышц. Последняя может быть связана с перерастяжением их при эмфиземе легких. Гипоксемия, развивающаяся по время нагрузки, способствует развитию утомления мышц, участвующих в акте дыхания [8].
Роль продолжительности контакта рабочих с пылью в развитии и течении заболевания подтверждал тот факт, что при больших значениях пылевого стажа длительность заболевания была ниже (r=-0,43, р<0,05), а частота обострений - выше (r=0,51, р<0,05). О роли длительности воздействия пыли в прогрессировании заболевания свидетельствовала тесная корреляционная связь пылевого стажа с выраженностью патологического процесса (r=0,74, р<0,01). Возможно, определяющее значение как в раннем развитии бронхиальной обструкции, так и в малой ее обратимости под действием бронхолитиков имеют особенности условий труда обследованного контингента. В этой связи, перспективой дальнейших исследований является оценка клинических проявлений ХОБЛ у рабочих машиностроения различных профессиональных групп.
Выводы
1. Хроническая обструктивная болезнь легких у рабочих пылевых профессий характеризуется мед-леннопрогрессирующим течением. Кашель нарастает постепенно, а одышка - более интенсивно, что может быть связано с развитием перибронхиального фиброза, характерного для пылевой патологии.
2. Для ранней диагностики бронхиальной обструкции большее значение имеет такой спирографичес-кий показатель, как ОФВ1/ФЖЕЛ, в то время как снижение показателя ОФВ1 выявляется позже. Тест с 6-минутной ходьбой имеет значение для оценки выраженности патологического процесса.
3. Потребность больных ХОБЛ в бронхолитиках короткого действия определяется, в большей степени, выраженностью субъективной симптоматики (одышки, r=0,73, р<0,01), чем показателем ОФВ1 (r=-0,63, р<0,05). Возможно, это связано с особенностями восприятия больным дыхательного дискомфорта (одышки).
Перспективой дальнейших исследований является изучение особенностей механизмов, лежащих в основе развития профессиональной ХОБЛ.
Литература
1. Кунаев Ю. I. Порiвняльна характеристика стану про-фесмноТ захворюваност в УкраТн i свт / Ю. I. Кунаев, А. М. Нагорна, Л. О. Добровольський // УкраТнський журнал з проблем медицини працк — 2009. — № 2. — С. 3-11.
2. Кундiев Ю.1., Нагорна А.М. Професмна захворюванють в УкраТн у динамiцi довгострокового спостереження // УкраТнський журнал з проблем медицини працк - 2005. - №1. - С. 3-11.
3. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. -2007. - №2. - С. 5-9.
4. Разумов В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких // Медицина труда и промышленная экология. -2007. - №4. - С. 31-35.
5. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - №166. - Р. 111117.
6. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease: (Updated
2011) [Електронний ресурс] - Режим доступу: http:// 8 www.goldcopd.org.
7. Черейская Н.К. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей / Н.К. Черейская, Н.А. Распопина // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 5. - С. 13-17.
CLINICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN WORKERS OF MACHINE-BUILING INDUSTRY O.O. Kalmykov
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, occupational bronchitis, clinics, course, diagnostics
The workers of "dust" occupations aged 52,3±4,71, with working experience 20,7±2,05 years underwent the investigation. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) of ist-2nd stages was diagnosed in 77 patients, while chronic bronchitis without bronchial obstruction - in 25 patients. It was stated that dust-induced COPD is characterized by slowly-progressive course. Cough increases gradually, while dyspnea increases more intensively; this might be due to peribronchial fibrosis characteristic to dust pathology. The FEV1/FVC index is more significant for revealing the early bronchial obstruction, while change of FEV1 takes place later. The 6-minute walk test may serve for disease severity evaluation. The need of patients in broncholitics is defined by mostly subjective symptoms (dyspnea, r=0,73, p<0,01), than FEV1 (r=-0,63, p<0,05). This may be explained by patient's perception of respiratory discomfort (dyspnea). Kharkiv National Medical University, Kharkiv
Mamepian Hadiümoe до редакцИ 09.11.2012 р.
Гаврисюк В.К. Роль функциональных тестов с ходьбой в оценке физической активности при заболеваниях сердца и легких // Серце i судини. - 2006. - №3. - С. 9298.
