CC BY
41
BccmiiK Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. 2006. вып. 1
УДК 616.89-008.454
H.H. Петрова, Ю.А.Федотова
КЛИНИКО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
Пандемия ВИЧ-инфекции вышла далеко за рамки проблемы одной страны или медицинской проблемы. Свыше 40 млн человек на сегодняшний день во всем мире инфицированы ВИЧ [1]. Каждый день в России заражается ВИЧ до 100 человек; на 2003 год в стране зарегистрировано 250 тыс. больных ВИЧ-инфекцией. Наибольший рост частоты ВИЧ-инфекции имеет место среди наркоманов вследствие поведенческих рисков, связанных как с внутривенным введением наркотиков, так и с сексуальным поведением [2, 3]. По данным литературы в среднем 32 % (от 16 до 48 %) ВИЧ-инфицированных больных имеют различные психические расстройства [4-8]. Актуальность проблемы психических расстройств у ВИЧ-инфицированных определяется рядом причин: повышенным риском суицидов, усугублением социальной дезадаптации, усилением тяжести течения и распространения ВИЧ-инфекции, в частности вследствие нарушения комплайенса [9-11].
В связи с этим, а также с учетом увеличения продолжительности жизни таких больных на фоне совершенствования методов лечения углубленное изучение механизмов адаптации и явлений психической дезадаптации при ВИЧ-инфекции представляется весьма актуальным. Цель исследования состояла в клипико-феномснологической характеристике и выявлении факторов психических расстройств у ВИЧ-инфицированных. В задачи исследования входило определение клинических, индивидуально-психологических и социально-демографических особенностей больных, включая психологические защитные механизмы, внутреннюю картину болезни, смысложизненные ориентации, взаимосвязи и взаимовлияния психологических, социальных и соматических факторов в условиях болезни.
Методы исследования. Обследовано 60 ВИЧ-инфицированных больных в возрасте 27,3±5,7 года на этапе стационарного лечения в Городской больнице № 30 им. С.П. Боткина. У 57 % больных была установлена стадия И Б ВИЧ-инфекции (бессимптомная фаза стадии первичных проявлений), у 3 % стадия II А (острая лихорадочная фаза), 40 % больных находилилсь в стадии СПИДа (111 стадия — вторичных заболеваний). 13 % больных имели группу инвалидности в связи с ВИЧ.
Обследование носило комплексный характер и проводилось с помощью клинико-психопа-тологического метода и ряда экспериментально-психологических методик: опросника Хейма для установления ведущих механизмов совладания со стрессом (конинг-поведения), методик «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) для определения структуры и выраженности психологической защиты личности, «ТОБОЛ» для характеристики особенностей личностного реагирования на болезнь, отношения к болезни, «Семантический дифференциал времени» (СДВ) для оценки вое-
СО 11.11. Петрова. IO.Д. Федотова, 2006
приятия психологического времени, «Смысложизненные ориентации» (СЖО) для выявления экзистенциального кризиса, объективной клинической шкалы депрессии Гамильтона и шкалы самооценки тревожности Спилбергера.
Полученные данные обработаны математически с применением пакета статических программ «^а^яПса 6.0».
Результаты и их обсуждение. В большинстве случаев образовательный уровень был невысоким: 50 % больных имели средне-специальное образование, 26 — среднее, 13 % — незаконченное среднее. 13 % больных продолжали получать образование. 20 % пациентов не имели определенных занятий, 49 % занимались преимущественно низкоквалифицированным физическим трудом. Работу по специальности сохранили лишь 14 % обследованных лиц. При этом изменение профессионального статуса в связи с болезнью отметили только 23 % пациентов, что указывает па преморбидную социальную дезадаптацию в группе обследования.
Среди обследованных выявлена значительная частота одиноких (48 %). В законном браке состояли лишь 13 % пациентов, 39 % находились в гражданском браке, при этом имел место только один развод, вызванный болезнью. 53 % больных не имели детей. В 30 % случаев дети были рождены в период болезни.
Основным путем заражения ВИЧ был инъекционный (77 %), при этом более 70 % обследованных страдали наркоманической зависимостью. Всего лишь 50 % ВИЧ-инфицированных информировали некоторых своих близких о заболевании. Остальные больные никого не поставили в известность о своем заболевании, причем 23 % (по результатам опроса) не собираются этого делать в дальнейшем, что отражает сниженные ответственность и критичность.
У 53 % ВИЧ-инфицированных наследственност ь отягощена психическими заболеваниями, из них более 80 % — алкоголизм. На протяжении последних шести месяцев 67 % больных отмечали снижение памяти, 30 — неустойчивость настроения, 27 — апатию и 13 % — раздражительность. Объективно в клинической картине доминировали расстройства настроения. У 80 % больных на момент опроса были выявлены аффективные расстройства. Пациенты жаловались на снижение настроения; из них 42 % отмечали колебания настроения в течение дня (у подавляющего большинства настроение ухудшалось к вечеру, что свидетельствует о преобладании психогенного компонента в генезе аффективных расстройств). 83,3 % этих больных жаловались на снижение активности, общую слабость, быструю утомляемость, отсутствие желания какой-либо деятельности, высказывали идеи виновности. У 10 % пациентов обнаруживалась чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья, поглощенность собой, частые жалобы (ипохондрия).
Выраженность депрессии не превышала в большинстве случаев невротического уровня и составила в среднем по группе 11,5±7,1 балла при колебании показателя от 23 до 5 баллов по шкале Гамильтона. В группе больных с клинически очерченной депрессией (7 баллов и выше по шкале Гамильтона) ее уровень ближе к умеренной степени выраженности как в среднем по группе, так и среди больных с минимальной и максимальной степенью расстройств. У большинства пациентов (75 %) выявлялся «малый депрессивный эпизод». У 56 % больных с «малым депрессивным эпизодом» выраженность расстройств достигала 12,5 балла по шкале Гамильтона. В 16 % случаев «большой депрессии» уровень депрессивных расстройств составил 19,2 балла. В соответствии с критериями МКБ-10 у 58 % выявлялся депрессивный эпизод, из них у 25 % определялся
легкий депрессивный эпизод, у 29 % — депрессивный эпизод средней степени, у 4 % — тяжелый депрессивный эпизод без психотической симптоматики.
Сочетанные т ревожные и депрессивные расстройства встречались в 42 % случаев. Выявлен отчетливый параллелизм между уровнем депрессии и тревоги (г= 0,39; р<0,05), что соответствует ранее полученным нами данным о преобладании в клинической картине психических расстройств соматически больных тревожно-дсирессивиого синдрома. У больных с депрессией выраженность тревоги достигала 50 баллов, а без депрессии — 35 баллов по шкале Спилбергера.
В целом тревога имела место у 57 % обследованных пациентов (71 % больных с психическими расстройствами), причем пациенты испытывали тревогу, как психическую (40 % больных) — беспокойство, напряжение, так и соматическую, проявлявшуюся в сомато-вегетативных расстройствах — сердцебиении, головных болях, сухости во рту, повышенном потоотделении, абдоминальном дискомфорте, чувстве нехватки воздуха. Часто проявления психической и соматической тревоги наблюдались одновременно (г=0,59; /><0,01).
Для ВИЧ-инфицированных типичен высокий уровень как личностной, гак и реактивной тревожности (46,8+19,9 и 46,7+22,8 балла по шкале Спилбергера соответственно). Колебания реакт ивной т ревожности находились в пределах от 76 до 21 балла, личностной тревожности — от 68 до 23 баллов. В 47 % наблюдений имело место сочетание выраженной реактивной и личностной тревожности. Низкие показатели реактивной и личностной тревожности встречались редко (16 и 14 %). На основании объективных и субъективных данных можно выделить симптомокомплекс аффективных расстройств у ВИЧ-инфицированных, включающий гипотимию, адинамию, тревогу, ангедонию, идеи виновности и суицидные мысли.
Изучение когнитивных и эмоциональных особенностей ВИЧ-инфицированных больных при оценке ими субъективного времени (настоящего, прошедшего и будущего) позволило установить достоверное снижение всех характеристик восприятия настоящего времени по сравнению с прошлым и будущим, что свидетельствует о депрессивном фоне настроения на момент обследования (рис. 1).
В настоящем психологическое время воспринимается больными как застывшее, пустое, что согласуется с жалобами на апатичность и депрессогенным снижением моги-вационной деятельности. Снижена удовлетворенность больных своим настоящим. Депрессивное мировосприятие проявляется в оценке времени как печального, тусклого, тревожного, серого, маленького.
Повышение значений большинства показателей в отношении будущего свидетельствует о сохранении определенных оптимистических ожиданий. Исключение представляет собой фактор ощущаемости времени, который заметно повышен в настоящем по сравнению с прошлым и будущим, что может отражать жизнь «сегодняшним днем» у ВИЧ-инфицированных.
Отсутствие отрицательных значений для показателей методики СДВ косвенно подтверждает умеренную выраженность депрессивных расстройств у ВИЧ-инфицирован-ных. Более чем у 60 % больных выявлены суицидальные тенденции в виде суицидных мыслей. В 18 % случаев имели место неоднократные суицидные попытки в анамнезе, один больной предпринял суицидную попытку в стационаре. Экзистенциальный кризис у ВИЧ-инфицированных подтверждается достоверно более низкими по сравнению с нормативными значениями показателей целеполагания в жизни, фатализмом и общего показателя осмысленност и жизни (рис. 2).
О Прошлое ■ Настоящее □ Будущее
1
Рис. 1. Восприятие времени ВИЧ-инфицированными больными (баллы методики СДВ): I— активность времени; 2 — эмоциональная окраска времени; 3 — величина времени; I — структура времени; 5 — ощущаемость времени; 6 — общий показатель.
120 100 80 60 40 20
□ Нормативные данные
□ ВИЧ-инфицированные больные
1 2 3 4 5 6
Рис. 2. Система смысложизненных ориентации у ВИЧ-инфицированных больных (баллы по шкале СЖО):
здесь и на рис. 3:1 — цели; 2 — процесс; 3 — результат; 4 — локус контроля — Я; 5 — локус контроля — жизнь; б— общий показатель осмысленности жизни, * — здесь и на рис. 4 достоверность различий/><0,05.
Практически значения всех парциальных показателей СЖО снижены по сравнению с популяционными характеристиками. Прослеживается четкая параллель с выраженностью депрессивных расстройств (рис. 3). Экзистенциальный кризис, отражающийся в общем показателе осмысленности жизни, выступает в качестве значимого фактора раз-
30
25
□ В среднем по группе больных с депрессией
□ Больные с низким уровнем депрессии
■ Больные с высоким уровнем депрессии
0
1
2
3
4
5
Рис. 3. Система смысложизненных ориентации у ВИЧ-инфицированных с депрессией (баллы по шкале СЖО).
вития депрессивного состояния (/• = - 0,42; /;<0,05). Если в группе больных с депрессией значение общего показателя СЖО составляет 85 баллов, то в группе ВИЧ-инфицированных без депрессивных расстройств оно заметно ближе популяционному показателю — 100,5 балла при норме 105 баллов.
Общая оценка осмысленности жизни связана с оценкой настоящего и будущего времени по методике СДВ (соответственно г = 0,52; /;<0,()1 и г = 0,48; /;<0,05), что также указывает на значение экзистенциального кризиса в определении актуального психического состояния ВИЧ-инфицированных. С одной стороны, на предрасположенность к психическим расстройствам указывает связь между наследственной отягощен-ностыо психопатологией (г = 0,48; /;<0,01). Кроме того, существует взаимосвязь между таким симптомом эндогенной депрессии, как ухудшение настроения утром и наследственной отягощенностыо (г = 0,36; /;<0,05). С другой стороны, у 37 % пациентов в этот период имели место психотравмирующие события (потери, установление диагноза ВИЧ-инфекции), достоверно связанные с развитием аффективных расстройств (г = 0,48; /;<0,01).
Психологическая защита личности ВИЧ-инфицированных больных характеризуется выраженной тенденцей к повышенной напряженности большинства защитных механизмов по сравнению с общей популяцией (рис. 4). У данной группы больных по сравнению со здоровыми людьми достоверно повышены такие варианты психологической защиты, как отрицание, вытеснение, проекция и замещение. Заметно меньше по сравнению с нормой выражена интеллектуализация, не актуализирован механизм защиты личности по типу компенсации, т. е. для больных данного контингента не типичны зрелые типы психологической защиты. Таким образом, система психологической защиты ВИЧ-инфицированных больных отличается превалированием вариантов, связанных с вытеснением из сознания травмирующих переживаний и событий, а также агрессией. Напряженность психологической защиты отражает актуальность процесса психической адаптации. Установлена прямая зависимость между степенью напряженности базисного механизма психологической защиты «вытеснение» и уровнем депрессии (г = 0,48 р<0,01), что позволяет констатировать дезадаптивный (нозогенный) характер эмоциональных нарушений.
□ ВИЧ-ифицированные больные □ Здоровые
Рис. 4. Психологическая защита ВИЧ-инфицированных больных (баллы по методике ИЖС): 1 - отрицание; 2 — вытеснение; 3 — регрессия; 4 — компенсация; 5 — проекция; б — замещение; 7 — интеллектуализация; 8 — гиперкомпенсация.
«Отрицание» (г = -0,36; /><0,05) наиболее, а «регрессия» (г = 0,55; /?<0,01) наименее эффективны в плане нивелирования тревоги. Вероятно, это свидетельствует о преобладающем значении для ВИЧ-инфицированных больных внешних конфликтов по сравнению с внутриличносгными конфликтами, т. е. отражает психогравмирующее значение соматогенной витальной угрозы. Это положение подтверждается также тем фактом, что экзистенциальный кризис менее выражен у больных с доминированием психологической защиты по типу «отрицание» (г = 0,52; /><0,01) и, напротив, повышается прямо пропорционально напряженности «вытеснения» (/' = -0,43; ¿><0,05), «регрессии» (г = - 0,82; /?<0,001), «замещения» (г = -0,48; /><0,05). Аналогично восприятие настоящего и будущего времени по методике СДВ достоверно улучшается по мере нарастания выраженности «отрицания» (г = 0,44; /><0,05 и г = 0,53; ¿><0,01, соответственно).
Больным, склонным к использованию поведенческой стратегии «сотрудничество», свойственны более низкие уровни депрессивных переживаний по данным методики СДВ (;•= 0,39; р<0,05) и реактивной тревожности по шкале Спилбергера ( г = -0,56; /><0,01). Для больных с «компенсацией» характерен более высокий уровень депрессии по шкале Гамильтона (г = 0,47; /><0,01) и методике СДВ (пессимистическая оценка будущего г = -0,42; /;<0,05), а также экзистенциальный кризис (общая оценка наполненност и жизни г = -0,47; р<0,01). Стратегия «религиозность» достоверно чаще используется больными с тревожно-депрессивными расстройствами (/><0,05), причем вероятность этой стратегии поведения прямо пропорциональна выраженности экзистенциального кризиса (г = -0,53; /><0,01). Выраженность депрессии по шкале Гамильтона больше у больных с преобладанием неконструктивных вариантов совладания со стрессовыми ситуациями на эмоциональном уровне (/- = -0,50; /?<0,01). 36,7 % пациентов избирают в сложной ситуации болезни неконструктивные механизмы совладания на эмоциональном уровне: «самообвинение» — 16,7 % и «подавление эмоций» — 10 %, связанные с развитием депрес-
сивных расстройств. «Оптимизация», т. е. вера в успешное решение проблемы коррелирует с меньшими проявлениями депрессии (г = -0,44; /КО,05) и тревоги (г = -0,52; /К0,01). Лица, которым свойственна оптимизация, отличаются низкой личностной тревожностью (г = -0,63; /><0,01), более высокими показателями осмысленности жизни (г = 0,54; /К0,01); для них не характерны незрелые, протективные механизмы психологической защиты «вытеснение» (г = -0,37; р<0,05) и «регрессия» (г = -0,44; /><0,05). Этим пациентам также не свойственна компенсация (г = -0,47; р<0,05), что косвенно может указывать на более реалистическую оценку сложившейся ситуации соматогенной витальной угрозы, обусловленной ВИЧ, и большую уверенность в своих силах по преодолению трудностей.
Следует отметить, что такие неконструктивные варианты совладания со стрессом на эмоциональном уровне, как самообвинение (21 % от общего числа обследованных), подавление эмоций (12,5 %), агрессия (8,3 %), покорность (4 %) встречались только среди депрессивных пациентов; и чем более выражена была депрессия (по шкале Гамильтона), тем чаще встречались эти копинг-механизмы (г= -0,50; /КО,01).
ВИЧ-инфицированные с типами отношения к болезни 1-го блока имеют достоверно более низкие уровни депрессии по шкале Гамильтона (г = -0,42; /КО,05) и по методике СДВ (/- = 0,41; /КО,05); реактивной (г = -0,47; р<0,05) и личностной (г = -0,46; /К0,05) тревожности; более высокие показатели осмысленности жизни (г = 0,71; /><0,01). Ано-зогнозический тип отношения к болезни сопряжен с меньшими проявлениями депрессии (шкала Гамильтона г = -0,43; /><0,05; методика СДВ г = 0,39; /КО,05).
Дезадаптивные типы отношений к болезни с интрапсихической направленностью реагирования личности (2-й блок, 17 % обследованных), в том числе: неврастенический (3 %), апатический (10%), тревожный (7 %), ипохондрический (3 %), меланхолический (3 %) типы, представленные в различных сочетаниях, связаны с экзистенциальным кризисом (г = -0,50; /К0,01), высоким уровнем депрессии (г = 0,41; /КО,05) и тревоги (г = 0,38; /КО,05).
Меланхолический, или витально-тоскливый тип отношения характеризуется сверхудрученностью заболеванием, пессимистической оценкой результатов лечения. Депрессия в этих случаях отличается аффектом тоски (г = 0,61;/><0,01), суицидных мыслей (г = -0,46; /КО,05).
О личностной преддиспозиции к развитию депрессии свидетельствует более высокий уровень депрессии по шкале Гамильтона у тревожных больных (г = 0,41 р<0,05). Прямая зависимость между выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и стадией ВИЧ-инфекции отражает соматогенный компонент (г = 0,37; р<0,05) в развитии аффективных расстройств.
Чем старше пациенты, тем больше степень их эмоционального дистресса (г= -0,37; р<0,05) и депрессии (/К0,05), выраженность экзистенциального кризиса (г =-0,43; /КО,05).
Таким образом, для ВИЧ-инфицированных типичны преморбидная социальная, в том числе микросоциальная, дезадаптация, девиантное поведение. ВИЧ-инфекция представляет собой ситуацию реальной соматогенной витальной угрозы, актуализирующую процессы психической адаптации больных. Депрессивные расстройства, доминирующие в клинике психических расстройств, носят смешанный характер и могут включать эндогенный, психогенный, соматогенный компонент, отражают экзистенциальный кризис и тяжесть заболевания, требуют комплексного (фармакологического и психотерапевтического лечения).
Summary
Petrova N.N., Fedotova U.A. Clinico-phenomenological features and pathogenetic mechanisms of depression at a HIV-infected.
Significant frequency and expressiveness of depression at HIV-infected patients is shown, their phenomenological and structural characteristic is presented. It is revealed, that development of depression in HIV is a result of interaction certain personal and psychological, endogenic and somatogenic factors. The established features of an internal picture of illness, psychological protection can be used at an individualization and optimization of the complex medical-rehabilitation help in these patients.
Литература
1. Покровский В.В. Развитие эпидемии ВИЧ инфекции в России // Эпидемиол. и инфекц. болезнн. 2001. № 1.2. Бузина Т.С.. Должанская П.А. ВИЧ-инфекция в наркологической практике. М., 2000. 3. Голубкови А.А. Поведение потребителей внутривенных наркотиков, приводящее к заражению ВИЧ // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2000. № 4. 4. Тиммерман Л.Б. Психиатрия и СПИД // Социальн. и клинич. психиатр. 2001. Т. 11. № 2. 5. Улюкин И.М., Воронин Е.Е. ВИЧ-инфекция: психологические показатели на разных стадиях болезни // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1999. № 1.6. King М.В. AIDS, HIV and mental health. Cambrige, 1993. 7. Rabkin J.G. Relationships among apathy, depression and cognivc impairment in HIV/AIDS // J. Neuropsych. Clin. Ncurosci. 2000. № 12. 8. Treisman G. Mood disorders in HIV infection // Depres. anxiety. 1998. № 7. 9. Давыдова А.А., Исаев Д.Д., Чайка H.A. Консультирование и психологическая помощь ВИЧ-инфицированным. СПб., 1993. 10. Потешных Е.М. Самоубийства и ВИЧ-инфекция // РМЖ. 1997. Т. 5. № 10. 11. Iialler D.L., Miles D.R. Suicidal ideation among psychiatric patients with HIV: psychiatric morbidity and quality of life // AIDS Behav. 2003. Vol. 7. N 2.
Статья поступила в редакцию 28 ноября 2005 г.
