CC BY
57
УДК 615.281: 616-001.17-08
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
1Анатолий Николаевич ГОРШЕЕВ, 1Ольга Павловна БЕНЬКОВСКАЯ,
2Екатерина Валерьевна ЕЛИСЕЕВА, 1Дарья Владимировна КОНДРАШОВА
ФГУДальневосточный окружной медицинский центр Росздрава, Владивосток 2Владивостокский государственный медицинский университет
Лечение ожоговой травмы в стационаре требует огромных материальных затрат. Средства на лекарственное обеспечение специализированной помощи при ожоговой травме ограничены. Для лечения пациентов с ожоговой травмой необходима модель фармакотерапии. Такая модель может быть предложена при участии клинического фармаколога.
Ключевые слова: ожоговая травма, антибактериальная терапия, модель лечения
Ожоговая койка - самая дорогостоящая, 62 % затрат всех хирургических отделений приходится на содержание ожогового центра [1]. Нередко из-за отсутствия должного опыта и специальных условий госпитализация тяжелообожженных порождает ряд сложных проблем организационного, лечебнодиагностического и финансового характера, а также существенные ошибки и упущения, омрачающие прогноз исхода травмы [2]. Лекарственное обеспечение пациентов с ожоговой травмой требует значительных финансовых затрат. С увеличением площади ожоговой поверхности, глубины ожогов эти расходы прямопропорционально возрастают [3]. Основными лекарственными препаратами при лечении тяжелообожженных являются растворы для трансфузионно-инфузионной терапии, антибиотики, обезболивающие средства, парентеральное и энтеральное питание.
Инфекционные осложнения при обширных ожогах являются одной из главных причин неудовлетворительного заживления ран и летальных исходов [4]. В связи с этим системному применению антибиотиков для профилактики и лечения ожоговой инфекции принадлежит важная роль. Дополняя хирургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности [5]. Не вызывает сомнений, что антибактериальная терапия является одним из важнейших компонентов лечения тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций, от
эффективности которого во многом зависит жизнь пациентов [6].
В ожоговом центре нашего стационара постоянно ведется работа по оптимизации лекарственного обеспечения больных с ожоговой травмой. Это возможно только при согласованной работе комбустио-логов, реаниматологов, администрации, вспомогательных служб - бактериологической лаборатории, аптеки и клинического фармаколога. В настоящее время лечение тяжелообожженных проводится и в рамках федеральной программы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, где установлена сумма квоты на одного больного. В целях рационального расходования бюджетных средств необходима четкая модель фармакотерапии.
Для разработки стандарта лечения больных с ожоговой травмой рассчитывается стоимость лечения каждого пациента, анализируются протоколы фармакотерапии, в т.ч. антибактериальной, проводится мониторинг микробиологического пейзажа ожогового отделения и ран.
Ежегодно отдельно для ожогового отделения делается АВС-анализ - распределение (ранжирование) лекарственных средств по доле затрат на каждое из них в общей структуре расходов от наиболее затратных к наименее затратным с выделением трех групп. АВС-анализ используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат.
В 2007-2008 гг. в ожоговом центре реализовано 95 федеральных квот. В стоимость квоты вклю-
Горшеев А.Н. - к.м.н., директор
Беньковская О.П. - к.м.н., зам. гл. врача по леч. работе
Елисеева Е.В. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии Кондрашова Д.В. - врач-клинический фармаколог, E-mail: vl_medpharm@mail.ru
чены затраты на обследование и лечение, в т.ч. реконструктивно-пластические операции, а также работа медперсонала. При расчете фармакотерапии установлено, что доля стоимости лекарственных средств в среднем составляет: антибактериальные препараты - 34 %, препараты для инфузионной терапии - 28 %, парентеральное питание - 10,5 %, обезболивающие препараты - 8 %. Лидирующее место по расходам занимают антибактериальные препараты.
Качественная клиническая практика применения антибиотиков предполагает в первую очередь обоснованность выбора препарата с учетом тяжести инфекционного процесса, наиболее вероятной этиологии и доказанной по данным посева чувствительности, корректного дозирования и регламентированного режима введения [7].
Проведен ретроспективный анализ за 20072008 гг. микрофлоры ожоговых ран с учетом чувствительности. Отобраны 388 результатов микробиологического исследования раневого отделяемого. Исследование чувствительности проводили диско-диффузионным методом на среде Мюллер-Хинтона. Микрофлора ран была представлена следующими культурами: Staphylococcus aureus - 44 %, Staphylococcus epidermidis - 28 %, Pseudomonas aeruginosa - 18 %, Acinetobacter spp. - 5 %, энтерококками - 3 %, энтеробактериями - 2 %, стрептококками - 1 %. Выделенные культуры проявляли высокую резистентность к оксациллину, цефалоспо-ринам III и ципрофлоксацину. Наиболее чувствительны выделенные культуры к имипенему и ванко-мицину. Такие результаты являются стимулом для ротации использования антибактериальных препаратов в стационаре и принятия экстренных мер по рациональному назначению антибиотиков. В связи с этим, решением формулярной комиссии утвержден список антибиотиков резерва, назначаемых только по согласованию с клиническим фармакологом. В список включены ванкомицин, карбапене-мы, линезолид, цефепим, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.
Сравнительный ABC анализ за 2007-2008 гг. показал, что в 2008 г. в результате занятий с практикующими врачами, работы клинического фармаколога, увеличилась доля назначений защищенных пенициллинов и цефалоспоринов III-IV, за счет чего удалось сократить расходы на антибиотики резерва (имипенем/циластатин). В 2,5 раза сократились расходы на альбумин за счет активного использования современных инфузионных коллоидных растворов и средств нутритивной поддержки.
Таким образом, для оптимального лекарственного обеспечения специализированной помощи при
ожоговой травме необходимо:
- проводить постоянный микробиологический мониторинг с оценкой чувствительности к антибактериальным препаратам, что позволит оптимизировать тактику применения антибактериальных препаратов, проводить их ротацию и назначать антибактериальную терапию обоснованно;
- иметь хорошо оснащенную бактериологическую лабораторию, которая позволит проводить исследования по современным стандартам и в короткие сроки;
- своевременно использовать антибиотикограм-мы для коррекции антибактериальной терапии;
- организовать рациональную практику применения антибактериальных препаратов, которая включает: строго регламентированный формуляр противомикробных препаратов, разработку протоколов антибактериальной терапии, включая стартовую эмпирическую антибиотикотерапию, отлаженную работу лабораторной и эпидемиологической служб, наличие в стационаре клинического фармаколога, избирательный подход к закупке антимикробных препаратов;
- рассчитывать необходимое количество жизненно важных лекарственных средств для лечения одного больного с учетом тяжести ожоговой травмы и постоянно пополнять запас этих препаратов в аптеке.
Литература
1. Шпилянский Э.М. Проблемы и перспективы повышения качества медицинской помощи больным с тяжелыми термическими поражениями // Здравоохранение. 2004. 9: 77-80.
Shpilanskiy A. Problems and prospects of improvement of quality of medical aid at patients with severe thermal injury // Public health services. 2004. 9: 77-80.
2. Жегалов В.А., Дмитриев Д.Г, Воробьев А.В. и др. Тактика оказания квалифицированной медицинской помощи тяжелообожженным. Предотвращение ошибок и осложнений // Вестн. травматологии и ортопедии. 2003. 3: 91-97.
Gegalov V, Dmitriev D., Vorobov A. et al. Tactics of rendering of the qualified medical aid at patients with severe burn injury. Prevention of errors and complications // Bull. Traumatology and Orthopedy. 2003. 3: 91-97.
3. Cornish P., Mittmann N., Gomez M. et al. Cost of medications in patients admitted to a burn center // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. 4: 861-867.
4. Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock // Crit. Care Med. 2006. 34: 1589-1596.
5. Полежаев А. А., Горшеев А.Н., Обыденникова Т.Н. и др. Антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений у больных с тяжелой ожоговой травмой //
Тихоокеанский мед. журн. 2006. 1: 57-61.
Polezhaev A., Gorsheev A., Obydennikova T. et al. Antibiotic prophylaxis of the inflammatory complications at patients with severe burn trauma // Pacific Med.l J. 2006. 2: 57-61.
6. Стецюк О.У, Андреева И.В. Современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций // Фарматека. 2008. 4 (158): 12-17.
Stetcuk O., Andreeva I. Modern principles of antibacterial therapy serious and threatining to life bacterial infections //
Pharmateca. 2008. 4 (158): 12-17.
7. Луговкина Т.К., Бадаев Ф.И., Лисовская Т.В. и др. Системный подход к организации практики рациональной антибиотикотерапии в многопрофильном стационаре // Инфекции и антимикробная терапия. 2007. 9 (1): 23-28.
Lugovkina T., Badaev F., Lisovskaja T. et al. The system approach to the organization of practice rational antibiotic therapy in a versatile hospital // Infections and antimicrobic therapy. 2007. 9 (1): 23-28.
CLINICAL PHARMACOLOGICAL BASES OF DRUG THERAPY WITH A BURNING INJURY TREATMENT
Anatoliy Nikolaevich GORSHEEV, JOlga Pavlovna BENKOVSKAJA, 2Ekaterina Valerievna ELISEEVA, JDarya Vladimirovna KONDRASHOVA
Far East District Medical Center, Vladivostok 2Vladivostok State Medical University
Treatment of patients with a burning injury demands the heavy financial expenses. The allocated sum is not sufficient for high-grade medicinal maintenance. The model of pharmacotherapy of patients with a burn trauma is necessary. The given model should be developed in common by the doctor and the clinical pharmacologist.
Key words: burning ingury, antibiotic therapy, model of treatment
Gorsheev A.N. - Cand. Med. Sci., Director
Benkovskaja O.P. - Cand. Med. Sci., Chief of treatment department Eliseeva E.V. - Doct. Med. Sci., professor, Head of chair of Pharmacology Kondrashova D.V. - Clinical pharmacologist, e-mail: vl_medpharm@mail.ru
УДК 612.015.11:616.24-002.2-06]-053.2
ОСОБЕННОСТИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО СТАТУСА СЫВОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ДЕФЕКТОВ ОРГАНОГЕНЕЗА РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ
Ольга Евгеньевна ГУСЕВА, Ольга Антоновна ЛЕБЕДЬКО, Владимир Кириллович КОЗЛОВ
Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН -НИИ охраны материнства и детства
Изучали свободнорадикальный статус сыворотки крови у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких на фоне дефектов органогенеза респираторной системы с помощью хемилюминесцентного анализа. В период обострения заболевания по сравнению с контрольным уровнем значительно повышалась генерация свободных радикалов, в том числе супероксиданион-, гидроксил- и перекисных радикалов. В период ремиссии наблюдались аналогичные, но менее выраженные изменения.
Ключевые слова: свободные радикалы, дети, легкие, сыворотка крови
Гусева О.Е. - науч. сотр. лаб. перинатальной и детской патологии, е-таИ: o.guseva @ bk.ru Лебедько ОА. - д.м.н., зав. клинико-диагностической лабораторией Козлов В.К. - д.м.н., профессор, чл.-корр. РАМН, директор
