CC BY
197
Клинико-фармакологическая характеристика «метаболического тандема» - препаратов калия и магния
Василевский И.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Vasilevski I.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Clinico-pharmacological characteristics "metabolic tandem" -
a preparations of potassium and magnesium
Резюме. В статье на основании многочисленных литературных данных представлена клинико-фармакологическая характеристика«метаболического тандема»- комбинированных лекарственных средств, содержащих калий и магний. Детально с современных позиций рассматривается биологическая роль основных внутриклеточных катионов организма человека - калия и магния. При этом подчеркивается, что ионы магния являются ключевым фактором в поддержании геномной стабильности. Особое внимание уделено коррекции нарушений содержания в организме указанных биоэлементов. Наиболее эффективной формой профилактики и лечения данных нарушений является использование препаратов калия и магния в сочетании с аспарагиновой кислотой (лекарственное средство панангин).
Ключевые слова: клиническая фармакология, калий, магний, биологическая роль в организме, нарушения содержания калия и магния в организме, коррекция указанных нарушений, панангин.
Медицинские новости. — 2016. — №10. — С. 35-39. Summary. In the article on the basis of numerous literature data presented clinical and pharmacological characterization of "metabolic tandem" -combined pharmaceuticals-governmental drugs containing potassium and magnesium. Detail from the modern point-regarded indicates biological role of the main intracellular cation human body - potassium and magnesium. It is emphasized that the magnesium ions are a key factor in maintaining genomic stability. Particular attention is paid to the correction of the content in the body of these bio-elements. The most effective form of provention and treatment of these drugs is the use of potassium and magnesium in combination wtth aspartic acid (drug Pananginum). Keywords: clinical pharmacology, potassium, magnesium, biological role in the body, disorders of potassium and magnesium in the body, couection of these faults, Pananginum.
Meditsinskie novosti. - 2016. - N10. - P. 35-39.
Проблема изучения биологической роли калия и магния, важность их в этиологии и патогенезе различных заболеваний, анализ оптимального баланса данных биоэлементов для нормальной жизнедеятельности человеческого организма продолжает оставаться актуальной как в научном, так и в практическом отношении [1]. В клетках организма человека существует своеобразный «элементный крест» -наличие четырех жизненно-необходимых биоэлементов: кальция, магния, натрия, калия. Калий и магний - одни из наиболее распространенных катионов в организме человека. По многим характеристикам они дополняют друг друга, являясь своеобразным «метаболическим тандемом» [2].
Недостаток калия и магния играет ключевую роль в возникновении функциональных расстройств сердечно-сосудистой (ССС) и центральной нервной системы (ЦНС). В последние годы пристальное внимание исследователей в различных областях клинической медицины привлечено к проблеме дефицита магния и калия -снижения их концентрации внутри клетки -и его роли при различных патологических состояниях органов и систем. Магний и калий в совокупности с основными неорганическими химическими элементами:
кальцием, натрием, хлором, фосфором, фтором, серой, углеродом, кислородом, водородом, азотом - определяют 99% ионного состава человеческого организма [3].
Калий является основным внутриклеточным катионом организма. Только 2% калия располагается внеклеточно, большая часть внутриклеточного калия сосредоточена в мышечных клетках. Поступающий перорально калий полностью абсорбируется в кишечнике. Основная функция калия - поддержание возбудимо-
сти нервных и мышечных волокон. Изменение соотношения его концентраций внутри клеток и вне их обусловливают изменение мембранного потенциала покоя клетки. Калий поддерживает осмотическое давление крови и участвует в нормализации водного баланса организма, в регуляции кислотно-щелочного баланса, активирует №-К помпу [4, 5].
Как же происходит электрическая возбудимость клетки? В норме рефрактерный
период («отдых») достаточен для полного восстановления потенциала покоя клетки. При дефиците калия и магния рефрактерный период сокращается, клетка не успевает восстановить свой потенциал покоя. В результате возникает электрическое перевозбуждение клетки, приводящее к невозможности восприятия нейроном новых входных сигналов. Чрезвычайно важная роль калия проявляется в сохранении нормального функционирования клеточных стенок (мембран) и поддер-
жании концентраций и физиологических функций магния.
Калиевый баланс регулируется в основном за счет экскреции почками (90%) и кишечником (10%). Характерно, что в норме почками и кишечником экскре-тируется столько калия, сколько его поступает в экстрацеллюлярную жидкость. Наличие длительной гиперкалиемии всегда означает нарушение функции почек. В норме содержание калия в
Магний и калий в совокупности с основными неорганическими химическими элементами: кальцием, натрием, хлором, фосфором, фтором, серой, углеродом, кислородом, водородом, азотом - определяют 99% ионного состава человеческого организма
клетке - 150-160 ммоль/л, в плазме крови - 3,5-5,5 ммоль/л. Ниже приведены основные причины дефицита калия в организме.
Основные причины развития дефицита калия в организме [6]:
- недостаточное поступление с пищей;
- фармакотерапия диуретиками;
- повышенное потребление соли (хлористого натрия);
- гипомагниемия;
- диарея;
- рвота;
- злоупотребление слабительными, адсорбентами;
- первичный или вторичный гипераль-дотеронизм;
- синдром Кушинга;
- высокие дозы, длительное использование глюкокортикоидов;
- повышенный калийурез при застойной сердечной недостаточности;
- неадекватная диета, повышенное потребление кофе, алкоголя, сахара;
- избыточная потеря с потом;
- использование высоких доз пенициллина.
С клинических позиций необходимо подчеркнуть, что пациенты с умеренной гипокалиемией (плазменная концентрация калия 3,0-3,5 ммоль/л) обычно не имеют никаких клинических симптомов. В более тяжелых случаях (плазменная концентрация калия менее 2,5 ммоль/л) наблюдается мышечная слабость, раб-домиолиз и паралич. Характерно, что дефицит калия увеличивает риск сердечных аритмий. Весьма серьезным состоянием является гиперкалиемия (соответствует повышению калия в плазме крови свыше 5,5 ммоль/л). При этом имеют место значительные изменения на ЭКГ пациенты жалуются на слабость мышц, отмечаются аритмии и признаки гипервентиляции. Причины гиперкалиемии: патология почек (снижение экскреции калия и гломеру-лярной фильтрации), нарушения обмена минералокортикоидов, массированный выход калия из клеток (гемолиз, травмы, распад опухоли, печеночная кома, инсулинодефицитные состояния и др.), голодание [7, 8].
Дефицит калия - одно из наиболее частых в клинической практике электролитных нарушений. Гипокалиемию выявляют у более 20% госпитализированных пациентов, критерием данного дефицита является уровень калия в плазме крови <3,5 ммоль/л. Низкую концентрацию калия отмечают приблизительно у 40% амбулаторных пациентов, систематически принимающих тиазидные диуретики.
Хотя критическое значение поддержания нормального уровня калия в плазме крови в предупреждении развития жиз-неугрожающей аритмии установлено достаточно давно, имеющаяся доказательная база свидетельствует также о
таких его дополнительных эффектах, как снижение артериального давления (АД) или риска развития мозгового инсульта [6, 9].
Чаще всего при гипокалиемии страдает ССС: возникает автономная кардио-нейропатия со сложными нарушениями ритма сердечной деятельности, вплоть до развития фибрилляции предсердий или внезапной сердечной смерти. На ЭКГ при дефиците калия регистрируются сглаженный зубец Т патологическая волна и, политопные экстрасистолы. Дефицит этого макроэлемента приводит к повышению АД у пациентов с эссенци-альной артериальной гипертензией (АГ). Клиническая симптоматика со стороны ЦНС при дефиците калия: астения, депрессия, нервно-мышечные расстройства (мышечная слабость, судороги, парезы). Нарушения со стороны мочеполовой системы при низком уровне калия проявляются в виде атонии мочевого пузыря, полиурии, со стороны пищеварительной системы - в виде снижения перистальтики кишечника с постоянным запором, вплоть до паралитической кишечной непроходимости [10, 11].
С гипокалиемией часто ассоциировано такое состояние, как дефицит магния. Сопутствующий недостаток магния усугубляет степень гипокалиемии и обусловливает рефрактерность данного состояния к проводимой терапии с применением препаратов калия. Данные научных обзоров свидетельствуют, что магниевый дефицит способствует усилению потери калия путем повышения дистальной секреции. Снижение внутриклеточной концентрации магния с последующим развитием магниевого дефицита приводит к магний-опосредованному подавлению АТФ-зависимых калиевых каналов и повышению секреции калия. Сам по себе дефицит магния, однако, не вызывает развития гипокалиемии. Повышенное всасывание натрия в дисталь-ных отделах нефрона либо повышенные уровни альдостерона в крови могут стать причиной усиленного выведения калия при магниевом дефиците [12, 13].
Магний - четвертый по количественному содержанию в организме человека ион, играющий важнейшую роль в поддержании и сохранении здоровья и жизни. По последним данным, в качестве второго наиболее распространенного
внутриклеточного катиона после калия он участвует как кофактор в более чем 600 ферментативных реакциях и еще в 200 ионы магния могут выступать в качестве активатора. Ионы магния являются универсальными в плане участия практически во всех основных метаболических процессах в клетке, но главное - они принимают активное участие в репликации ДНК, транскрипции РНК, синтезе аминокислот и образовании белка. Современные исследования позволяют заключить, что ионы магния являются ключевым фактором в поддержании геномной стабильности [14].
В форме Мд-зависимых АтФаз магний обеспечивает высвобождение энергии. В мышечной клетке Мд сдерживает вход Са внутрь клетки, тем самым регулирует сократительное состояние кардиомио-цита, участвует в расслаблении мышечного волокна (в том числе в сосудистой стенке). Магний способствует фиксации К в клетке и обеспечивает поляризацию клеточных мембран, играет важную роль в функционировании миокарда и его проводящей системы. Благодаря антагонизму с кальцием играет роль цитопротективного фактора (при нарушении внутриклеточного соотношения Мд/Са и преобладании Са происходит активация протеаз и липаз, приводящих к повреждению мембран). Дефицит магния увеличивает активность тромбоксана А2, что сопровождается повреждением эндотелия и гиперкоагуляцией [15, 16].
В организме здорового взрослого человека содержится около 1000 ммоль (24 г) магния, из которого около 60% находится в костях. Около 40% распределено между скелетными мышцами и другими тканями и органами, например, такими как сердце и печень. Магний, содержащийся в тканях, в основном представлен внутриклеточным магнием, входящим в состав аденозинтрифосфата (АТФ), аденозин-дифосфата (АДФ), белков, РНК, ДНК, фосфолипидов. Характерно, что только 2-3% (0,5-0,6 ммоль/л) внутриклеточного магния находится в свободном (несвя-
Чаще всего при гипокалиемии страдает ССС: возникает автономная кардионей-ропатия со сложными нарушениями ритма сердечной деятельности, вплоть до развития фибрилляции предсердий или внезапной сердечной смерти
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 10 •2016
36
занном) состоянии, однако именно эта фракция является жизненно важной для регуляции внутриклеточного гомеостаза и функциональной активности клеток [2, 17].
Основной резервуар магния - кости. Часть этого количества магния находится в равновесии и в тесной взаимосвязи с внеклеточным магнием. При уменьшении содержания его в плазме крови, он быстро поступает в плазму из костного пространства. В то же время при увеличении плазменной концентрации магния он депонируется в костях. Считают, что 30% магния, содержащегося в костях, является быстро изменяемым (подвижная фракция). Эта костная фракция магния является своеобразным буфером, регулирующим внеклеточную концентрацию магния. Внеклеточный магний (в плазме крови) представлен тремя фракциями:
1) связанный с белками (19%);
2) в составе анионов (14%) - фосфатов, бикарбонатов и цитратов;
3) ионизированный (67%) - это биологически активная форма.
Биодоступность магния и его абсорбция зависят от ряда факторов, включая форму соли магния. Научно доказано, что лучшую биодоступность имеют органические соли магния. Установлено, что аспа-рагиновая кислота обладает выраженной способностью повышать проницаемость мембран для ионов калия и магния, активно участвует в синтезе АТФ, обладает адаптогенным эффектом [18, 19].
Общий дефицит магния в организме может развиться при нормальной концентрации магния в плазме крови. По данным исследований, проведенных в США, около 75% населения не получают магний в достаточном количестве с пищей [20]. Частота встречаемости клинически выраженной гипомагниемии составляет:
- в общей популяции - 2%;
- среди пациентов стационаров -10-20%;
- среди пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации - 50-60%;
- у 30-80% лиц с алкогольной зависимостью;
- у 25% больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях.
Требует повышенного внимания тот факт, что у 90% больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), выявляется дефицит магния, который усиливается в остром периоде. В пожилом возрасте потребность организма в магнии возрастает в связи со снижением его абсорбции в кишечнике. В таблице представлены основные причины развития дефицита магния.
Баланс содержания магния в организме обеспечивается почечной регуляцией реабсорбции магния. Недостаточность его и гипомагниемия могут быть следствием различных причин, в том числе ренальных и гастроинтестинальных потерь. Дефицит магния может играть значительную роль в патогенезе развития многих сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), АГ некоторых видов аритмий и внезапной сердечной смерти [15, 21, 22]. Хронический магниевый дефицит ассоциируется с такими патологическими состояниями, как сахарный диабет, АГ ИБС и остеопороз [14, 16].
Следует подчеркнуть, что дефицит магния и калия часто взаимосвязаны. Гипомагниемию выявляют у 42% пациентов с гипокалиемией. Недостаток магния усугубляет степень гипокалиемии, так как обусловливает рефрактерность данного состояния к проводимой терапии препаратами калия. Магний - необходимый кофактор Na-K помпы, регулирующей движение Na и K через мембрану клетки. Гипомагниемия потенцирует электрофизиологический эффект гипокалиемии. При одновременной коррекции дефицита калия и магния наблюдается аддитивный эффект.
Индуцированный воздействием диуретиков дефицит калия и магния может иметь значимые последствия для пациентов с кардиоваскулярной патологией. Гипокалиемия, выявляемая приблизительно у 50% пациентов, получающих терапию тиазидами, ассоциируется с более высокой частотой развития тяжелых аритмий и повышенной летальностью у пациентов с острым ИМ. Магний играет важную роль в поддержании внутриклеточного содержания калия, внутривенные инфузии магния способствуют повышению концентрации калия в мышечной ткани и существенно снижают частоту возникновения эктопических желудочковых импульсов. Продемонстрировано, что калий и магний сохраняются под воздействием
Основные причины развития дефицита магния в организме [17]
Источник Причина
Сниженное потребление 1. Пониженное содержание в «цивилизованной» пище 2. Диетические курсы 3. Алкоголизм 4. Парентеральное питание
Сниженная кишечная резорбция 5. Продолжительная диарея 6. Синдром нарушенного всасывания 7. Воспалительные энтеропатии 8. Состояние после резекции кишечника 9. Высокое потребление кальция с пищей 10. Пища, богатая белками 11. Высокое содержание жира в пище 12. Потребление большого количества алкоголя
Повышенная потребность 13. Беременность и кормление грудью 14. Повышенное потоотделение 15. Период роста 16. Период выздоровления 17. Стресс
Повышенное выведение 18. Рвота 19. Продолжительная диарея 20. Злоупотребление слабительными 21. Заболевания почек (нефротический синдром, синдром Бартера) 22. Ренальная потеря солей, почечный ацидоз 23. Хронический алкоголизм 24. Диабет 25. Фармакотерапия диуретиками 26. Лечение опухоли (например, циклоспорином, цисплатилом)
Эндокринные нарушения 27. Гипертиреоидизм 28. Гиперпаратиреоидизм 29. Гиперальдостеронизм
калийсберегающих агентов. Поскольку сывороточные и тканевые концентрации магния не коррелируют, а для калия корреляция носит слабовыраженный характер, в клинической практике рекомендована превентивная тактика в отношении возможных нарушений указанных электролитов [19, 23, 24].
Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что дефицит магния способствует высвобождению из нейронов нейропептида - субстанции I? которая обусловливает развитие ранних прооксидантных/провоспалительных изменений системного характера. Данные изменения приводят к развитию нарушения сократимости миокарда, идентичного таковому при сердечной недостаточности (СН) [25]. Воздействие диуретиков на механизмы почечной регуляции содержания в организме калия и магния может стать причиной развития дефицита данных электролитов. Ассоциация между их дефицитом и развитием повышенной активности желудочковых эктопических очагов актуализирует проблему потенциальной связи с повышенным риском внезапной смерти у пациентов с АГ принимающих диуретики, в особенности среди больных с электрокардиографическими стигмами и нарушениями электролитного обмена. Анализ имеющихся данных относительно эффектов диуретиков на почечном уровне свидетельствует, что калийсберегающий режим применения диуретиков одновременно обеспечивает сохранение нормального содержания магния [26, 27].
Результаты рандомизированного многоцентрового плацебо-контролируемого двойного слепого исследования MAGICA позволили рассматривать препараты магния и калия как общепринятый европейский стандарт при лечении пациентов с аритмиями на фоне приема сердечных гликозидов, диуретиков, антиаритмиков. Антиаритмический эффект препаратов магния проявляется спустя 3 недели от начала лечения и позволяет снизить количество желудочковых экстрасистол на 12% и общее число экстрасистол - на 60-70% [15].
В клинической практике неоспоримые преимущества имеет применение комбинированных препаратов, содержащих калий и магний. В частности, успешно зарекомендовал себя комбинированный препарат K-Mg-аспарагинат, включающий достаточные дозы калия и магния, а также ксилит и аспарагиновую кислоту. Ранее уже было отмечено, что аспарагиновая кислота обладает выраженной способностью повышать проницаемость клеточных
мембран для ионов магния и калия. У других аминокислот такой способности не выявлено [23, 28].
Установлено, что аспарагиновая кислота, включаясь в цикл Кребса, нормализует нарушенные соотношения трикарбоновых кислот, активно участвует в синтезе АТФ, способствует поступлению ионов К+ и Мд2+ внутрь клетки и восстанавливает адекватную работу ионных насосов
в условиях гипоксии. Путем снижения содержания аммиака аспарагинат нормализует процессы возбуждения и торможения в нервных клетках, стимулирует иммунную систему. Соли аспарагиновой кислоты обладают адаптогенным эффектом, повышая выносливость и сопротивляемость организма к различным стрессовым воздействиям [30]. Аспарагиновая кислота также способствует увеличению запасов гликогена, что играет важную роль в нутритивной поддержке в целях обеспечения белково-энергетического гомеостаза. Применение пероральных форм аспарагината К-Мд с профилактической целью подтвердило свою клиническую эффективность у пациентов с вегетососудистой дистонией, АГ сахарным диабетом, хронической СН, а также с целью коррекции эндотелиальной дисфункции и при атеросклерозе. Целесообразность комбинированного применения двух макроэлементов в виде аспарагината имеет убедительную теоретическую основу и практическое подтверждение в кардиологической практике [30, 31].
Опыт ведущих специалистов по неотложной кардиологии свидетельствует, что показаниями к парентеральному применению К-Мд-аспарагината можно считать острый коронарный синдром (ОКС), сопутствующий сахарный диабет; тахиарит-мические осложнения и экстрасистолию; пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий с гипокалиемией; подготовку к коронароангиопластике и операции аорто-коронарного шунтирования, а также послеоперационное ведение таких больных; интоксикацию сердечными гликозидами; предшествующее и текущее использование салуретиков; обильное потоотделение [24, 32].
Одним из наиболее известных лекарственных средств К-Мд-аспарагината является «Панангин», содержащий калий и магний в легкодоступной для усвоения
форме (производство «Гедеон Рихтер», Венгрия). Применение препарата «Панангин» является патогенетически обоснованным выбором при целом ряде состояний и заболеваний, ассоциирующихся с риском развития гипокалиемии и гипомагниемии. Препарат показан в качестве вспомогательной терапии у пациентов с хроническими заболеваниями сердца (СН, в постинфарктный период),
нарушениями сердечного ритма (прежде всего при желудочковой аритмии), при терапии сердечными гликозидами, а также в качестве средства, повышающего поступление калия и магния в организм [33].
Клиническая эффективность препарата «Панангин» обусловлена следующими фармакологическими свойствами: антигипертензивный эффект; снижение риска развития аритмии; улучшение сократительной функции миокарда и профилактика развития СН; улучшение функции эндотелия сосудов, снижение риска и темпов развития атеросклероза; уменьшение вязкости крови и тромбо-образования [34].
Спектр ангио-, кардио- и церебропро-текторных свойств препарата «Панангин», высокая эффективность и безопасность клинического применения позволяют с уверенностью рассматривать его в качестве стандартного компонента в медикаментозных схемах базисной терапии пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, коморбидный профиль которых представлен АГ сопутствующим сахарным диабетом, эндотелиальной дисфункцией, а также ассоциированными клиническими состояниями, в частности, ИБС с хронической СН, перенесенным ИМ, нарушениями сердечного ритма, высоким цереброваскулярным риском. Наряду с необходимостью облигатного назначения больным указанной группы эффективной антигипертензивной терапии, блокаторов РААС, антиагрегантных агентов, препарат «Панангин» обладает достаточной доказательной базой для успешного использования в программах долгосрочной органопротекции и минимизации риска развития жестких сосудистых событий и внезапной сердечной смерти [19, 33, 34].
Учитывая высокую распространенность ССЗ в популяции, это лекарствен-
Применение препарата «Панангин» является патогенетически обоснованным выбором при целом ряде состояний и заболеваний, ассоциирующихся с риском развития гипокалиемии и гипомагниемии
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 10 •2016
за
ное средство по праву занимает важное место в лечебно-профилактических рекомендациях врачей первичного звена здравоохранения. При лечении нарушений ритма сердечной деятельности Панангин назначают по 2-3 таблетки 3 раза в сутки, максимальная суточная доза - 3 таблетки 3 раза в сутки. В качестве поддерживающей или профилактической терапии (для предупреждения развития аритмий на фоне лечения диуретиками) препарат следует назначать по 1-2 таблетки 3 раза/сутки после приема пищи, так как кислая среда содержимого желудка снижает эффективность его всасывания. Применение инфузионных растворов Панангина возможно как профилактика возникновения аритмий, а также в ряде случаев для их купирования, например, у пациентов с ОКС, ХСН при приеме сердечных гликозидов. Панан-гин - нетоксичный препарат, не обладает кумулятивным эффектом и имеет ограниченный перечень относительных противопоказаний для его применения: острая или хроническая почечная недостаточность (олигурия, анурия), на ЭКГ атриовентрикулярная блокада III степени, болезнь Аддисона, острый метаболический ацидоз, гиповолемия (обезвоживание), индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препарата [33].
Суммируя вышесказанное, необходимо еще раз подчеркнуть, что возникновение дефицита калия и магния сопровождается клиническими проявлениями нарушений функций со стороны ССС (ИБС, ОКС, ИМ, АГ нарушения ритма сердечной деятельности) и ЦНС (синдром хронической усталости, цир-куляторная энцефалопатия). Компенсировать дефицит калия и магния следует с помощью комбинированных препаратов, одновременно содержащих калий и магний. Наиболее эффективным в профилактике и лечении указанных осложнений по результатам многочисленных исследований является препарат, содержащий аспарагинат калия и магния. Таким лекарственным средством является «Панангин» [3, 29, 34].
У практических врачей бытует мнение, что применение блокаторов рАаС - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину II - устраняет необходимость приема препаратов калия вследствие их калийсберегающих свойств. Относительно
этого следует указать на то, что в большинстве случаев дозы блокаторов РААС, применяемые практическими врачами в лечении пациентов кардиологического профиля, являются недостаточными для восполнения потери калия. Таким образом, указанные опасения чаще всего не соответствуют действительности. Но при этом все же целесообразно помнить о том, что с практических позиций у всех указанных пациентов, в том числе у принимающих блокаторы РААС, следует мониторировать уровень калия в плазме крови с целью минимизации риска развития жизнеугрожающей сердечной аритмии [24, 30].
В заключение полезным для практических врачей необходимо представить следующие обобщения данных литературы по рекомендациям приема Панангина. Прием Панангина рекомендован:
- всем людям старше 45 лет;
- всем, кто активно и регулярно занимается физическими упражнениями (фитнес, аэробика и т.д.), испытывает ежедневные физические нагрузки, а также любителям бань и саун;
- людям, придерживающимся строгих диет или принимающим средства для похудения, в том числе и различные виды чая;
- женщинам, принимающим гормональные контрацептивы;
- всем пациентам с АГ (если человек принимает какой-либо препарат из группы иАПФ, то перед использованием Панан-гина необходимо проконсультироваться с врачом);
- всем пациентам, принимающим таблетированные и инъекционные глюко-кортикоидные гормоны;
- всем пациентам, принимающим диуретики;
- лицам, принимающим всевозможные препараты для лечения или улучшения работы ЖКТ (ферментные, противовоспалительные, препараты для улучшения моторики, средства от кишечных инфекций и т.д.);
- всем людям, принимающим седатив-ные препараты;
- всем людям, особенно женщинам, испытывающим периодически боли и судороги в икроножных мышцах;
- всем больным сахарным диабетом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ибрагимова М.Я., Сабирова ЛЯ, Березкина Е.С. и др. // Казан.мед. журн. - 2011. - №4. - С.606-609.
2. Биологическая химия с упражнениями и задачами / Под ред. С.Е. Северина. - 2016. - 3-е изд. - М., 624 с.
3. Федорова О.А. // Укр. мед. часопис. - 2014. - №1.
4. Tian С, Zhu R, Zhu L, et al. // Chem. Biol. Drug Des. - 2014. - Vol.83. - P.1-26.
5. VieraA.J., WoukN. // Am. Fam. Physician. - 2015. -Vol.92, N6. - Р.487-495.
6. Cohn J.N., Kowey P.R., Whelton P.K., Prisant L.M. // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol.160. -P.2429-2436.
7. Liamis G., Rodenburg E.M., Hofman A, et al. // Am. J. Med. - 2013. - Vol.126. - P.256-263.
8. Kovesdy C.P. // Kidney Int. Suppl. - 2016. - Vol.6. -P.3-6.
9. Goyal A, Spertus J.A., Gosch K, et al. // JAMA. -
2012. - Vol.307. - P.157-164.
10. Шилов А.М., Князева Л.В. // Рус. мед. журнал. -
2013. - №5. - С.278-281.
11. Jensen H.K., Brabrand M, VinholtP.J, et al. // Am. J. Med. - 2015. - Vol.128, Issue 1. - P.60-67.
12. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. // Кардиология. - 2013. - №10. - С.38-48.
13. Huang C.L., Kuo E. // J. Am. Soc. Nephrol. -2007. - Vol.18. - P.2649-2652.
14. Baaij J.H.F, Hoenderop J.G.J, BindelsR.J.M. // Physiological Reviews. - 2015. - Vol.95. - Р.1-46.
15. Низовцева О.А. // Трудный пациент. - 2014. -№7. - С.37-41.
16. Shechter M. // Magnes. Res. - 2010. - Vol.23. -P.60-72.
17. Громова О.А. Его величество магний (клинико-фармакологическая информация). - М., 2000. -50 с.
18. Coudiay C. // Magnes. Res. - 2005. - Vol.18. -P.215-223.
19. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. - Самара, 2010. - 140 с.
20. Guerrera M.P., Volpe S.L., Mao J.J. // Am. Fam. Physician. - 2009. - Vol.80. - P.157-162.
21. Kisters K., Gremmler B, Grober U. // J. Hyper-tens. - 2015. - Vol.33. - P.e273.
22. Li L., Streja E, Rhee C.M., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2015. -Vol.66. - P.1047-1055.
23. Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О. // Рус. мед. журнал. -2012. - №3. - С.102-107.
24. Семиголовский Н.Ю. // Трудный пациент. -
2014. - №7. - С.32-36.
25. Wegiicki W.B., Mak IT, Chmieiinska J.J., et al. // Magnes. Res. - 2010. - Vol.23, N4. - P.199-206.
26. Рашид М.А., Карпова Н.Ю., Погонченкова И.В. и др. // Рус. мед. журнал. - 2015. - №28. - С.1705-1709.
27. Давыдова С, Комисаренко И. // Врач. - 2012. -№1. - С.52-56.
28. Березин А.Е. // Укр. мед. часопис. - 2015. - №1.
29. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Галанинский П.В. и др. // Врач. - 2012. - №5. - С.64-69.
30. Косарев В.В., Бабанов С.А. // Рус. мед. журнал. - 2012. - №34. - С.1660-1664.
31. Дворянкова Е., Шевченко А., Шилова Ю., Сума-кова И // Врач. - 2012. - №8. - С.49-51.
32. ГапоноваН.И., Абдрахманов В.Р., КадышевВ.А., Соколов А.Ю. // Леч. врач. - 2014. - №2. - С.27-30.
33. Инструкция по применению лекарственного средства для специалистов (Согласовано МЗ РБ, приказ от 28.05.2014, №580).
34. Ляшенко Е.А. // Рус. мед. журнал. - 2012. -№19. - С.60-65.
Поступила14.07.2016 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
