CC BY
8УДК 612.821:616.24.348-053.2/.6
Н. Н. Каладзе, Л. И. Мурадосилова
КЛИНИКО-ЭТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»,
г. Симферополь, Республика Крым, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель. Изучение особенностей поведения у детей с БА в различные периоды заболевания и их взаимосвязи с показателями функции внешнего дыхания, отражающими степень тяжести процесса.
Материалы и методы. У 34 детей в периоде ремиссии и 103 детей в периоде обострения бронхиальной астмы использовали этологический метод изучения поведения. Для оценки поведения в различные периоды заболевания применяли клинико-анамнестический и инструментальный (компьютерная спирография) методы. Группу контроля - 28 здоровых детей. Результаты. Выявлено снижение проходимости на уровне средних (МОС50 , р<0,05) и мелких (МОС75, р<0,001) бронхов, отражающее обструктивный тип вентиляционной дыхательной недостаточности в разные периоды заболевания. Выявлены этологические особенности у детей с бронхиальной астмой. Количественный анализ этологических протоколов показал высокую активность мимического канала в периоде обострения, и жестового канала в периоде ремиссии, причем наибольшую у девочек. Активность канала вокала была снижена в обоих периодах заболевания. Качественный анализ выявил высокую частоту эквивалентов тревоги, агрессии, депрессии, подчинения и снижение эквивалентов дружелюбного поведения у детей с бронхиальной астмой. Корреляционный анализ выявил, что позная активность была обратно пропорциональна проходимости на уровне средних и крупных бронхов: МОС50% (r=- 0,95, р=0,013), МОС25% (r=-0,77, р=0,024), ОФВ1 (r=-0,97, р=0,006), а жестовая активность прямо пропорциональна этим показателям ФВД: МОС50% (r= 0,92, р=0,02б), МОС25% (r=0,74, р=0,034), ОФВ1 (r=0,97, р=0,006).
Заключение. Характер жалоб и этологические особенности у детей с бронхиальной астмой в различные периоды отражают наличие у детей хронического психоэмоционального перенапряжения. Корреляционные связи этологических признаков с показателями функции внешнего дыхания отражают ведущую роль гипоксии ЦНС в развитии и поддержании психосоматических отношений. Ключевые слова. Дети, астма, поведение, адаптация, анализ
SUMMARY
The objective. The study of the behavior of children with asthma in different periods of the disease and their relationship with lung function, reflecting the severity of the process.
Materials and methods. In 34 children in remission and 103 children in the period of exacerbation of asthma used ethological method of studying behavior. To evaluate the behavior in different periods of the disease used clinicoanamnestic and instrumental (computer spirography) methods. The control group - 28 healthy children.
Results. There was a reduction in the level of average patency (M0S50, p <0.05) and small (MOS75, p <0.001), bronchial tubes, reflecting the type of obstructive ventilatory respiratory failure in different periods of the disease. Ethological features identified in children with asthma. Quantitative analysis of ethological protocols showed high activity mimic the channel during an exacerbation, and sign channel in remission, and most girls. Vocal channel activity was reduced in both periods of the disease. Qualitative analysis revealed a high frequency equivalents of anxiety, aggression, depression, subordination and reducing equivalents friendly behavior in children with asthma. Correlation analysis revealed that poznaya activity was inversely proportional to the cross at the level of medium and large bronchi: M0S50% (r = - 0,95, p = 0.013), M0S25% (r = -0,77, p = 0.024), FEV1 ( r = -0,97, p = 0.006), and gestural activity is directly proportional to these indicators FVD: M0S50% (r = 0,92, p = 0.026), M0S25% (r = 0,74, p = 0.034), FEV1 (r = 0.97, p = 0.006). Conclusion. The nature of the complaints and ethological features in children with bronchial asthma in different periods reflect the presence of the children of chronic psycho-emotional overload. Correlation ethological signs with lung function reflects the leading role of hypoxia in the central nervous system development and maintenance of psychosomatic relations. Keywords. Children, asthma, behavior, adaptation, analysis
Педиатрическая проблема аллергических заболеваний, в частности бронхиальной астмы, является одной из ведущих, в связи с прогрессированием распространенности и ростом числа тяжелых форм течения бронхиальной астмы у детей [1,2,3]. Известно, что основные проявления адаптационных реакций являются следствием изменения ней-роэндокринной регуляции, что неизменно отражается на эмоциональной и мыслительной сфере, а затем и поведении [4,5]. Любое поведение или компонент поведения имеет адаптивный смысл, реализуется в конкретном экологическом окружении и изменяется при патологии организма [4]. Этологические особенности модифицированы в зависимости от пола, возраста, экологического окружения и физиологического состояния организма. Поведенческие особенности не только отражают фенотипические проявления заболевания, раскрывают отношение больного ребенка к имеющемуся у него заболеванию, госпитализации и назначаемой терапии. Изучение поведения при БА поможет раскрыть наиболее полно фенотипические прояв-
ления данного заболевания у детей и оценить эффективность проводимого лечения. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение особенностей поведения у детей с БА в различные периоды заболевания и их взаимосвязи с показателями функции внешнего дыхания, отражающими степень тяжести процесса.
На базе детского санаторно-оздоровительного центра «Дружба» и детского санатория «Лучезарный» г. Евпатории нами было обследовано 34 ребенка в возрасте от 7 до 15 лет с бронхиальной астмой различной степени тяжести. Из них 12 девочек (35,3%), 22 мальчика (64,7%). Средняя длительность ремиссии составляла 5,2 месяца. Количество детей с интермиттирующей бронхиальной астмой составило 11 человек (32,3%), с легкой персистирующей бронхиальной астмой -16 человек (47,1%) и со среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой -7 человек (20,6%). В периоде ремиссии невротические расстройства наблюдались у 11 детей (32,4%), повышенная утомляемость и астения у 9 (26,5 %) и у 6 (17,6 %) детей
соответственно, трудности в общении - у 5 (14,7%) детей. Клинических проявлений, характерных для периода обострения БА, у данной категории детей выявлено не было. У всех детей при перкуссии легких отмечался ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание, хрипы не выслушивались ни у одного из обследованных.
В группу сравнения вошли 103 ребенка с БА в периоде обострения на стационарном этапе лечения, сопоставимые по возрасту и полу с основной группой. Из них девочек было 33 человека (32%), мальчиков - 70 человек (68%). Интермиттирующее течение БА имели 19 человек (18,5%), персисти-рующее течение имели: 40 человек - легкой степени тяжести (38,8%), 40 человек - средней степени тяжести (38,8%),, 4 человека - тяжелое течение заболевания (3,9%). Длительность течения заболевания составила в первой группе в среднем 5,3 лет, во второй - 7,8 лет. Контрольную группу в нашем исследовании составили здоровые дети - 28 человек.
Таблица 1
Показатели функции внешнего дыхания у детей с БА в % от должных величин (М±т)
Показатели в % Здоровые дети (n=28) Дети с БА (обострение) (n=103) Дети с БА (ремиссия) (n=34)
1 2 3
ЖЕЛ 89,62±2,06 87,67 ± 4,35 р2-1>0,05 82,29 ± 4,21 р3-1<0,05, р3-2>0,05
ФЖЕЛ 83,69±1,50 74,41 ± 3,66 Р2-1<0,05 82,80 ± 4,49 р3-2<0,05, р3-1>0,05
ОФВ1 89,65±1,76 74,64 ± 3,71 Р2-1<0,01 81,16 ± 3,77 р3-1<0,05, р3-2>0,05
ПСВ 80,29±2,15 73,54 ± 4,11 Р2-1>0,05 76,76 ± 4,50 р3-1>0,05, р3-2>0,05
МОС25 108,52±2,17 90,14 ± 5,46 Р2-1>0,05 126,48 ±14,25 р3-2<0,001, р3-1>0,05
МОС50 92,95±1,64 77,04 ± 4,01 р2-1<0,05 81,43 ± 6,69 р3-1<0,05, р3-2>0,05
МОС75 85,81±2,33 57,43 ± 5,41 р2-1<0,001 70,04 ± 4,89 р3-1<0,05, р3-2<0,05
Примечание: р2-1, р3-1 - достоверность различий в сравнении с контролем; р3-2 - достоверность различий между исследуемыми группами.
1. Всем детям проводилось клинико-анамнестическое обследование, определение параметров функции внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД проводилось в утренние часы (с 9 до 10 часов). Для анализа брались наиболее информативные показатели спирограммы (в % к должной величине), такие как: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВх, ПСВ, МОС25% МОС50% МОС75%
2. С целью изучения особенностей невербального поведения, проводился этологический мониторинг с использованием стандартных этологиче-ских протоколов с учетом деятельности визуальных каналов коммуникаций: мимического, позно-го, жестовой и манипулятивной активности, а также вокала, с последующим количественным и качественным анализом полученных этограмм.
3. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи компьютерного пакета обработки данных Excel и Statistika v. 6
При изучении показателей ФВД в исследуемых группах были обнаружены различия, обусловленные как периодом заболевания, так и проводимой терапией (табл.1).
Анализируя показатели ФВД необходимо отметить, что даже в периоде ремиссии у детей с бронхиальной астмой сохранялись нарушения некоторых показателей. Так, ПСВ (PEF) выдоха у детей с БА в периоде ремиссии была ниже 80% от должной величины. В процессе проведенного лечения данный показатель имел тенденцию к увеличению, однако не достигал достоверно значимого уровня. Отмечалось снижение проходимости на уровне средних и мелких бронхов, отражающее обструк-тивный тип вентиляционной дыхательной недостаточности в разные периоды заболевания. Выявленные изменения функции внешнего дыхания у детей, страдающих БА, косвенно свидетельствовали о развитии гипоксических изменений на различных уровнях, способствующих поддержанию психосоматических отношений при данном страдании.
Улучшение показателей ФВД в периоде ремиссии в ходе санаторно-курортного лечения свидетельствовало об определенной обратимости бронхиальной обструкции и снижении повреждающих гипоксических влияний на организм.
При количественном анализе этологических протоколов в основной группе выявлен повышенный индекс относительной подвижности в каналах мимики, жеста и позной активности (т.е. наибольшее количество фиксируемых во время наблюдения единиц и комплексов невербального поведения) (табл.2).
Таблица 2
Количественная характеристика невербального поведения по каналам коммуникации у детей с БА (М±т)
Показатели ( %) БА, обострение (n=103) БА, ремиссия (n=34) Здоровые (n=28)
1 2 3
Канал мимики 33,66±1,47**^ 21,39± 1,88* * • 27,06±1,26
Канал позы 32,22±1,29 33,27±2,38 33,28±1,10
Канал жеста 22,07±1,29* 31,20±2,73*^ 24,02±2,07
Канал манипуляций 3,93±0,49* 6,43±1,15*^ 3,33±0,64
Канал вокала 8,13±0,64^ 8,01±1,14^ 12,07±1,32
Примечание: * - р < 0,05, достоверность между исследуемыми группами; ** - р < 0,001, достоверность между исследуемыми группами; • - р < 0,05, достоверность в сравнении с группой контроля;
Как видно из представленных данных, в периоде ремиссии отмечено повышение активности жесто-вого канала на фоне снижения активности мимического канала в сравнении с группой обострения и здоровыми детьми (р < 0,05).
Для выявления половых различий этологических особенностей нами были сформированы две группы: мальчики и девочки. Этологическая характеристика двух групп представлена в табл.3.
Таблица 3
Количественная характеристика невербального поведения по каналам коммуникации у детей с БА (%) в зависимости от пола, (М±m)
Показатели ( %) БА, обострение (п=103) БА, ремиссия (п=34) Здоровые (п=28)
Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки
1 2 3 4 5 6
Канал мимики 33,49±1,86 р1-3<0,05 33,98±2,43 р2-б<0,05 р2-4<0,05 22,18±2,48 р3-1<0,05 р3-5<0,05 20,33±5,45 р4-2<0,05 р4-6>0,05 29,47±2,69 24,93±2,63
Канал позы 33,69±1,83 29,33±1,11 35,62±4,28 29,43±4,33 35,37±1,89 31,87±0,83
Канал жеста 21,73±1,62 22,74±2,18 р2-4<0,05 28,03±4,22 р3-4<0,05 р3-5<0,05 36,60±6,15 р4-3<0,05 р4-6<0,05 19,73±2,73 26,83±3,97
Канал манипуляций 3,24±0,59 5,24±0,86 6,64±2,19 р3-5<0,05 5,63±1,88 2,57±1,31 5,13±0,67
Канал вокала 7,90±0,74 8,56±1,23 8,30±2,01 7,80±2,42 12,77±3,22 11,27±2,87
Примечания:- р2-6, Р2-4- достоверность между девочками с БА и контроля; - р1-3- р3-5- достоверность между мальчиками с БА и мальчиками группы контроля
Как видно из приведенных данных, достоверные отличия между мальчиками и девочками выявлены только по жестовому каналу, как в периоде ремиссии, так и у здоровых детей, причем жесто-вая активность в периоде ремиссии в обеих группах достоверно выше (р < 0,05) по сравнению со здоровыми детьми. Таким образом, принципиальные различия невербального поведения между мальчиками и девочками имеются по каналу жеста и сохраняются в периоде ремиссии бронхиальной астмы, но стираются при обострении заболевания. Внутригрупповые статистически значимые отличия выявлены в обеих группах по каналу мимики в разные фазы БА: в периоде обострения БА активность мимического канала достоверно (р < 0,05) выше таковой в периоде ремиссии. Таким образом, мимический компонент невербального поведения у детей с БА изменяется в различные периоды заболевания, как у мальчиков, так и у девочек.
Отмечено, что в ходе проведенного санаторно-курортного лечения, у девочек возрастала активность канала позы и снижалась активность канала жеста, у мальчиков же наоборот возрастала активность жестового канала на фоне снижения активности позного канала. Мимическая активность была наименьшей среди трех наиболее активных каналов. Таким образом, количественный анализ поведения у детей с ремиссией БА позволил установить положительную динамику под влиянием санаторно-курортного лечения, которая заключалась в восстановлении процентного соотношения трех наиболее активных каналов коммуникаций, характерного для здоровых детей. Активность канала вокала оставалась сниженной (р<0,05), что могло отражать хронизацию психоэмоционального напряжения у детей с БА.
Выявленные этологические феномены в разных группах связаны, возможно, с нарастанием гипок-сических изменений в ЦНС при обострениях заболевания (урежение жестикуляции является компенсаторной реакцией на гипоксию), и заинтересованностью стволовых структур мозга (отражением чего служит усиление мимического компонента поведения: рот, ориентация взгляда). Возрастание активности жестового канала в периоде ремиссии свидетельствует о снижении гипоксиче-ских влияний бронхиальной обструкции на организм и является благоприятным признаком.
При качественном анализе этологических протоколов для выяснения биологического контекста поведения мы определяли частоту репрезентативных признаков-эквивалентов того или иного поведения. Так, у детей с БА наиболее часто регистрировались признаки агрессивного поведения (АП), аутоагрессивного поведения (аутоАП), поведения защиты и подчинения (субмиссия), тревоги (Тр), депрессии (Д), смещенной активности (СА), гру-минга как элемента СА, но выделенного нами в самостоятельный показатель, дружелюбного поведения (ДП). (табл.4).
Таблица 4
Качественная характеристика поведения у детей с БА в различные периоды заболевания (М±m)
Показатели БА, обострение (п=103) БА, ремиссия (п=34) Здоровые (п=28)
1 2 3
Агрессивное поведение 0,84±0,07 р1-2<0,05, р1-3<0,01 0,46±0,09 р2-1<0,05, р2-3<0,01 0,03±0,01
Аутоагрессивное поведение 0,10±0,02 0,11±0,04 0,07±0,04
Субмиссия (защита, подчинение) 0,75±0,07 р1-3<0,05 0,67±0,11 0,44±0,10
Тревога 0,44±0,04 р1-3<0,05 0,56±0,15 р2-3<0,05 0,23±0,07
Депрессия 0,15±0,03 р1-2<0,01 0,04±0,03 0
Смещенная активность 0,39±0,05 0,42±0,06 0,52±0,10
Груминг 0,18±0,03 р1-3<0,05 0,60±0,10 р2-1<0,001 0,40±0,14
Дружелюбное поведение 0,19±0,03 р1-3<0,01 0,17±0,07 р2-3<0,01 0,52±0,18
Примечания: - р1-3, р2-3- достоверность различий по сравнению с контролем; р1-2— достоверность различий между исследуемыми группами
Эффективность санаторно-курортного лечения выражалась в достоверном снижении проявлений субмиссии, тревоги (р<0,05), исчезновении проявлений депрессии. Между тем, уровень агрессии оставался все еще достоверно высоким по отношению к здоровым детям (р<0,05), а дружелюбное поведение не имело тенденции к повышению.
Данный факт, а также низкая активность канала вокала может свидетельствовать о нарушениях коммуникаций в группах и фиксации психоэмоционального перенапряжения у части детей с сохранением его в периоде ремиссии БА.
Корреляционный анализ внутрисистемных отношений в оценке поведения в основной группе выявил достоверную обратную линейную взаимосвязь сильной степени позы и жеста (г=-0,83, р=0,01), а в группе сравнения - достоверную обратную линейную взаимосвязь сильной степени мимики и жеста (г=-0,98, р=0,024). Таким образом, с увеличением относительной подвижности канала позы и мимики идет достоверное обеднение жес-тового канала коммуникаций. Т.е, снижение жестикуляции компенсируется учащением мимики и смены поз. Анализ межсистемных взаимосвязей поведения и показателей ФВД в основной группе выявил следующее: позная активность была обратно пропорциональна проходимости на уровне средних и крупных бронхов: МОС50% (г=- 0,95, р=0,013), МОС25% (г=-0,77, р=0,024), ОФВх (г=-0,97, р=0,006), а жестовая активность была прямо пропорциональна этим показателям ФВД: МОС50% (г= 0,92, р=0,026), МОС25% (г=0,74, р=0,034), ОФВх (г=0,97, р=0,006). Таким образом, с ухудшением показателей ФВД наблюдается обеднение жестовой моторики и учащение позной, что
подтверждает наше заключение о связи поведенческих особенностей с гипоксическими изменениями при БА. Динамика этологических особенностей по основным каналам коммуникаций у детей исследуемых групп может отражать развитие адаптационных реакций на физиологическом уровне с улучшением функционального состояния заинтересованных систем на этапе санаторно-курортной реабилитации.
Выводы: 1. Этологические особенности у детей, страдающих БА, различны в периоде ремиссии и при обострении заболевания. В ремиссию отмечается наибольшая активность моторики тела (каналы жестовой и позной активности) на фоне сниженной мимической активности; при обострении характерно возрастание мимической активности на фоне снижения жестовой. Данный феномен отражает гипоксические изменения в организме, главным образом ЦНС и, в частности, заинтересованность стволовых структур мозга, характерные для течения основного заболевания.
2. Показатели функции внешнего дыхания при БА достоверно коррелируют с этологическими признаками.
3. Динамика показателей ФВД и этологических особенностей в периоде ремиссии БА свидетельствует об эффективности проводимой терапии на санаторно-курортном этапе реабилитации.
Литература
Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста / С.Ю. Каганов // Рос.вестн. перинатологии и педиатрии. —2003. — № 3. — С. 9-16.
Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей /О.Ф. Лукина, И.И. Балаболкин, Т.В. Куличенко и др. //Пульмонология. - 2002. - №1. - С.62-
Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей / Ю. Л. Мизерницкий // Пульмонология. — 2002. —№1. — С. 56-62.
Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А. Этология в психиатрии. - К.:Здоровье, 1990. - 214с.
Горошков О.В.Кшшчне значення психоемоцшних та психосощ-альних факторiв при бронхiальноl ас™ у дггей: Автореферат дис. ... канд. мед. наук, 2004
References
Kaganov S.Yu. Sovremennye problemy pul'monologii detskogo vozrasta / S.Yu. Kaganov // Ros.vestn. perinatologii i pediatrii. — 2003. — № 3. — S. 9-16.
Kliniko-funktsional'nye kriterii otsenki stepeni tyazhesti bronkhial'noy astmy u detey /O.F. Lukina, I.I. Balabolkin, T.V. Kulichenko i dr. //Pul'monologiya. - 2002. - №1. - S.62-68.
Mizernitskiy Yu.L. Znachenie ekologicheskikh faktorov pri bronkhial'noy astme u detey / Yu.L. Mizernitskiy // Pul'monologiya. — 2002. —№1. — S. 56-62.
Kornetov A.N., Samokhvalov V.P., Korobov A.A. Etologiya v psikhiatrii. - K.:Zdorov'ye, 1990. - 214s.
Goroshkov O.V.Klinichne znachennya psikhoemotsiynikh ta psikhosotsial'nikh faktoriv pri bronkhial'noi astmi u ditey: Avtoreferat dis. ... kand. med. nauk, 2004
Сведения об авторах.
Мурадосилова Ление Исметовна, к.мед.н, ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С.И. Георгиевского , г Симферополь, ул. К. Либкнехта, 31, (065) 27 66 26, [email protected]
Каладзе Николай Николаевич, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, ул. К. Либкнехта, 31, (065) 27 66 26 еуре&а1х@гатЫег. ги
