Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов в регионах России Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ В РЕГИОНАХ РОССИИ

Ю.В. Кресникова, А.Ю. Малый, В.В. Бровко, Е.С. Ирошникова, А.Б. Онуфриев

Московский медико-стоматологический университет, кафедра факультетской ортопедической стоматологии

В России и ряде стран Западной Европы потребность населения в ортопедической стоматологической помощи, по данным статистических обследований, варьирует от 60 до 93,8 %. Это зависит от распространенности стоматологических заболеваний, особенностей их течения, эффективности профилактики и лечения, экологических факторов, а также уровня развития стоматологической помощи [3].

Наиболее частой причиной обращения пациентов за ортопедической помощью является частичное отсутствие зубов. По данным ВОЗ, им страдают до 75 % населения в различных регионах земного шара. Клиника этого заболевания определяется множеством факторов, поэтому весьма разнообразна. Главными среди данных факторов являются причины потери зубов, количество оставшихся зубов и их положение в зубном ряду, состояние твердых тканей и

пародонта оставшихся зубов, вид прикуса, время, прошедшее до протезирования [5]. Что касается лечения частичного отсутствия зубов, то перед врачом встает задача оптимального выбора конструкции протеза, которая должна быть надежной, функциональной и безопасной, то есть вызывать наименьшее количество осложнений. Это особенно важно, так как характер этого заболевания необратим, высока вероятность его прогрессирования, а в перспективе неизбежность повторного протезирования [12]. При этом могут использоваться различные виды съемных и несъемных протезов, а также их комбинация [13].

Несмотря на стремительное развитие научно-технического прогресса, появление современных технологий, к сожалению, уровень оказания ортопедической стоматологической помощи еще значительно отстает от современных возросших требований [17]. По данным Г.А. Карцева, толь-

ко 3,3 % лиц, проходивших ортопедическое лечение, имеют качественные зубные протезы [3]. Рациональный выбор ортопедических конструкций возможен лишь при наличии достоверных данных о шансах и рисках применения того или иного метода лечения, прогнозе его исходов, основанном на знании закономерностей развития положительных и нежелательных влияний лечения [12, 14, 15]. Концепция рационального лечения находит свое отражение в нормативной базе системы стандартизации в здравоохранении. В частности, национальный стандарт «Протоколы ведения больных. Общие положения» — ГОСТ Р 52600—2006 предусматривает включение в рекомендательный список средств и методов лечения с доказанной эффективностью, безопасностью и экономической целесообразностью [9]. Методология выбора таких средств и методов основана на совокупности принципов доказательной медицины, а также использовании достоверных клинико-эпидемиологических данных, являющихся основой для проведения кли-нико-экономического анализа [4].

Методологической основой доказательной медицины, или медицины, основанной на доказательствах (evidence based medicine, EBM), является клиническая эпидемиология. Совокупность методов, применяемых в этой науке, дает возможность выявить закономерности развития клинических явлений, в частности осложнений, прогнозировать исходы врачебных вмешательств с наименьшей статистической ошибкой и наибольшей вероятностью. Данные, полученные в репрезентативных клинико-эпидемиоло-гических исследованиях, важны не только при составлении нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, но и в ежедневной врачебной практике, поскольку способны содействовать верному врачебному решению при выборе методов и средств лечения [1, 2, 16].

В стоматологии пока недостаточно доказательной клинико-эпидемиологической информации по различным методам ортопедического лечения, включая лечение частичного отсутствия зубов. На данный момент неизвестно, в каком количестве и соотношении, какие протезы, методы лечения и материалы применяются. Проведение клинических исследований в стоматологии сталкивается с объективными трудностями, однако достоверные данные, соответствующие критериям концепции доказательной медицины, получить можно [6—8].

С целью дальнейшего совершенствования методов разработки протоколов ведения больных и получения информации, необходимой для принятия обоснованных решений в клинической практике, в настоящее время в нескольких десятках стоматологических лечебно-профилактических учреждениях, представляющих 12 регионов России, проводится мультицентровое проспективное клинико-эпидемиологическое исследование результатов ортопедического лечения частичного отсутствия зубов (КЭРОЛА). Целью самого исследования является определение срока службы различных несъемных зубных протезов, примененных для лечения частичного отсутствия зубов, получение научно обоснованных данных для оптимизации выбора методов и средств протезирования, повышения точности прогноза его исходов при использовании различных конструкций зубных протезов.

В задачи исследования входит изучение причин выхода из строя протезов, мотивов повторного протезирования, выявление спектра осложнений, закономерностей их развития и взаимосвязи с разными видами конструкций, а также установление исходов ортопедического лечения с учетом временного аспекта [10, 11].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с целью и задачами настоящей работы объектом исследования стали больные, обратившиеся в лечебное учреждение по поводу проведения повторного ортопедического стоматологического лечения. Для включения пациента в группу исследования необходимо:

— его добровольное согласие принять участие в исследовании;

— ранее проведенное ортопедическое лечение, пациент должен иметь, по крайней мере, один зубной протез;

— обращение пациента к стоматологу-ортопеду по поводу замены имеющегося протеза на новый;

— наличие данных соответствующего осмотра, анамнеза, истории болезни для отслеживания процесса протезирования пациента.

В ходе исследования врачи проводят клиническое обследование пациента, необходимую диагностику. Изучается состояния зубочелюстной системы у пациентов с частичным отсутствием зубов в различные сроки после протезирования, наличие заболеваний и осложнений. Кроме того, производится оценка конструкций протезов, которыми пользуются паци-

енты. Полученные данные вносят в Индивидуальную регистрационную карту (ИРК).

Для обработки материалов был создан единый массив данных по всем ИРК, на котором основывается клинико-эпидемиологическое исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Произведен анализ 777 ИРК, полученных из шести регионов России (Республики Башкортостан, Калининградской области, Псковской области, Свердловской области, Челябинска, Красноярска). Первые результаты позволяют выявить как общие характеристики оказания стоматологической помощи пациентам с частичным отсутствием зубов, так и некоторые региональные особенности проведения лечения.

Все обследованные пациенты были распределены по возрасту и полу в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980) (рис. 1). Самую многочисленную группу (38 %) составили пациенты старше 60 лет. Все они ранее получили ортопедическое лечение и имели один или несколько зубных протезов в полости рта (это один из основных критериев включения пациентов в исследование). В каждой возрастной группе число пациентов увеличивалось пропорционально возрасту. Такая тенденция прослеживается во всех регионах России, принявших участие в исследовании. Среди пациентов, обратившихся за повторным ортопедическим лечением, женщин было в 2 раза больше, чем мужчин (514 — 66 % и 263 — 34 %).

У обследованных пациентов встречались все классы адентии (использовалась классификация по Гаврилову) (рис. 2). Наиболее часто (в 36 % всех случаев) отмечены комбинированные (включенные и концевые) дефекты зубных ря-

■ Одно- и/или двухсторонние дефекты

■ Включенные дефекты

□ Комбинированные (включенные и концевые) дефекты

□ Одиночно стоящий зуб на челюсти

Рис. 2. Распределение дефектов зубных рядов пациентов в соответствии с классификацией адентии по Гаврилову

дов. В 34 % всех случаев наблюдались включенные дефекты, в 20 % — концевые. У 10 % пациентов отмечен одиночно стоящий зуб на челюсти.

Было исследовано 1208 конструкций, подлежащих замене (некоторые пациенты имели несколько протезов). Большинство представляли собой несъемные конструкции (61 %, рис. 3), из них в основном — штампованно-паяные (80 %), некоторая часть которых (19 %) имела пластмассовую облицовку. Во всех регионах России, принявших участие в исследование, доля штампованно-паяных конструкций превышает 65 % от общего числа всех несъемных протезов. Наибольшее количество штампованно-паянных конструкций отмечается в Башкортостане (97 %). На долю цельнолитых конструкций пришлось лишь 16 % от общего числа

29%

■ До 20 лет

■ 21-30 лет

□ 31-40 лет

□ 41-50 лет

■ 51-60 лет

□ Старше 60 лет

38%

Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам (n = 777)

■ Штампованно-паяные

■ Штампованно-паяные с пластмассовой облицовкой

□ Цельнолитые без облицовки

□ Цельнолитые с пластмасовой облицовкой

■ Металлокерамические

□ Пластмассовые

■ Керамические

Рис. 3. Частота использования различных видов несъемных протезов

Таблица 1

Распределение несъемных протезов по видам в регионах России,%

Вид протеза Челя- Башкор- Псков- Красно- Калиниград- Свердлов- Всего

бинск тостан ская обл. ярск ская обл. ская обл. (п = 678)

Штампованные, штампо- 44,4 94,85 62,5 64,71 71,42 53,91 65,04

ванно-паяные

Штампованно-паяные с 12,22 2,21 7,5 0 17,86 25,10 14,90

пластмассовой облицовкой

Цельнолитые без облицовки 21,11 0,74 3,75 0 5,36 3,29 5,46

Цельнолитые с пластмассо- 1,11 1,47 3,75 0 1,79 0,41 1,33

вой облицовкой

Цельнолитые с керамичес- 18,88 0,74 22,5 11,76 3,57 10,70 10,03

кой облицовкой

Пластмассовые 2,22 0 0 17,65 0 5,76 2,80

Керамические 0 0 0 5,89 0 0,82 0,44

Таблица 2

Распределение съемных протезов по видам в регионах России,%

Вид протеза Челябинск Башкортостан Псковская обл. Красноярск Калиниград-ская обл. Свердловская обл. Всего (п = 613)

Бюгельный 8,74 3,33 8,20 0 1,83 4,25 4,73

Частичный съемный 56,31 71,67 39,35 87,50 88,07 58,02 64,27

Полный съемный 34,95 25,00 52,45 12,50 10,10 37,73 31,00

следовании, за исключением Псковской области, где количество полных съемных протезов составляет 52 % (табл. 2).

Самым частым поводом для обращения к врачу-стоматологу является выход из строя имеющихся протезов (59 % пациентов). Жалобы пациентов на затрудненное откусывание и прием пищи занимают второе место (47 % пациентов). На третьем месте стоят эстетические нарушения (43 % пациентов). 12 % пациентов обратились к стоматологу-ортопеду по направлению стоматологов других специальностей. На нарушение дикции жаловались 8 % пациентов. Нами замечено, что доля обратившихся к стоматологам-ортопедам в рамках плановой диспансеризации составила лишь 1 %. Такую же долю составили пациенты, которые пришли к врачу-ортопеду на профилактический осмотр.

Следует отметить, что в Башкортостане и Калининградской области пациенты чаще обращались к стоматологу-ортопеду по направлению стоматологов других специальностей по сравнению с другими исследуемыми регионами (18,5 и 20,0 % соответственно). По нашему мнению, это свидетельствует о лучшем взаимодействии между стоматологами разных специальностей в этих регионах. Также в Калининградской об-

несъемных конструкций, подлежащих снятию. В Челябинске и Псковской области в отличие от данных по России в целом доля цельнолитых конструкций составляет 40 и 30 %, соответственно. Среди цельнолитых конструкций во всех регионах России преобладают металлоке-рамические протезы (табл. 1).

64 % съемных конструкций представляли собой частичные съемные протезы, бюгельные протезы составили лишь 5 %, на долю полных съемных протезов пришлось 31 % (рис. 4). Самое большое количество бюгельных протезов отмечается в Челябинске и Псковской области (8 %). Частичные съемные протезы преобладают во всех регионах, принявших участие в ис-

■ Бюгельные ■ Частичные съемные □ Полные съемные

Рис. 4. Частота использования различных видов съемных протезов

□ Челябинск □ Башкортостан ■ Псковская область

■ Красноярск ■ Калиниградская область □ Сверловская область

Рис. 5. Доли пациентов, обратившихся к стоматологу-ортопеду по причине выхода из строя имеющихся протезов, по регионам России

ласти доля пациентов, пришедших на диспансеризацию и/или профилактический осмотр, составляет около 2 %, что больше, чем в целом по стране. При этом именно в Калининграде выход из строя имеющихся протезов встречается на 33 % реже, чем в целом по России (рис. 5). Вполне вероятно, что даже такое незначительное увеличение доли профилактических осмотров приводит к снижению числа поломок имеющихся протезов (табл. 3).

40 % пациентов перед повторным протезированием нуждались в санации полости рта. Это говорит о низкой приверженности профилактике заболеваний полости рта и зубов. В Челябинске количество пациентов, нуждающихся в санации, составляет 21 %, это самое низкое по России. В остальных регионах доля таких паци-

ентов выше 30 % и достигает 53 % в Калининградской области.

Более чем в 19 % случаев врачи отметили неудовлетворительное состояние полости рта и неудовлетворительный уход за имеющимися протезами. При этом специальные средства для ухода за протезом (ополаскиватели, зубные нити, очищающие растворимые таблетированные средства) используют менее 20 % пациентов.

Около 47 % пациентов впервые протезирование проводилось более 10 лет назад. Однако более половины пациентов (56 %) за ортопедической помощью после первичного протезирования не обращались. В Челябинске 65 % пациентов, принявших участие в исследовании, впервые протезировались более 10 лет назад, в Красноярске доля таких пациентов составила лишь 7 %. Основная часть пациентов в Красноярске (42 %) впервые проходила ортопедическое лечение 5—7 лет назад. В среднем по России 17 % обследованных пациентов впервые ортопедическое лечение было проведено в эти сроки. На сроки 3—5 лет и 7—10 лет назад пришлось по 15 % пациентов. Менее 3 лет назад протезирование проводилось 6 % пациентов (табл. 4).

Длительность пользования съемными протезами в 37 % случаев составила от 3 до 5 лет. От 5 до 7 лет пациенты пользовались съемными протезами в 22 % случаев. 10 % случаев составил срок пользования от 1 до 3 лет, а от 7 до 10 лет — 14 %. Более 10 лет пациенты пользовались съемными протезами в 15 % случаев, менее 1 года — 2 %. Однако в Челябинске в 36 % случаев срок пользования съемными протезами составляет бо-

Таблица 3

Распределение пациентов по причине обращения к стоматологу-ортопеду в регионах России,%

Причина обращения Челябинск Башкортостан Псковская обл. Красноярск Калиниградская обл. Свердловская обл. Всего (п = 777)

Направление врача-стомато- 5,50 18,50 9,57 0 20,0 10,28 12,35

лога (терапевта, хирурга)

Выход из строя имеющихся 56,88 64,74 62,77 63,16 40,0 61,70 59,07

протезов

Профилактический осмотр 1,83 1,16 1,06 0 2,0 2,48 1,80

Эстетические нарушения 47,71 46,82 40,43 52,63 27,0 46,10 43,50

Затрудненное откусывание и 63,30 43,93 27,66 42,11 58,0 46,10 47,23

прием пищи

Нарушение дикции 5,50 12,72 2,13 15,79 10,0 8,51 8,62

Плановая диспансеризация 0,92 1,16 0 0 1,0 2,48 1,42

Другое 13,76 5,20 2,13 0 0 1,42 3,86

лее 10 лет (табл. 5). В остальных исследуемых регионах сроки пользования соответствуют данным, полученным по России в целом.

Срок службы более 10 лет наблюдался у 23 % несъемных протезов, 25 % несъемных конструкций были изготовлены от 5 до 7 лет назад. От 3 до 5 и от 7 до 10 лет назад было изготовлено около 20 % исследованных несъемных протезов. Срок службы 7 % протезов составил от 1 до 3 лет и 2 % — менее года. Самый высокий процент случаев пользования несъемными протезами более 10 лет наблюдается в Челябинске и Башкортостане и составляет 41 и 38 %, соответственно. По сравнению с другими регионами в Красноярске доля случаев замены несъемных конструкций, прослуживших менее 1 года, составляет 9 %, это самое высокое значение в исследуемых регионах (табл. 6). Данные, по-

лученные по другим регионам, соответствуют средним показателям по России.

Исследование состояния полости рта у пациентов с частичным отсутствием зубов показало, что наиболее частым заболеванием челюст-но-лицевой области является пародонтит. Данное заболевание было установлено у 53 % пациентов. Патология височно-нижнечелюстно-го сустава была зафиксирована в 5 % случаев. У 5 % пациентов отмечались аллергические реакции в полости рта. Заболевания слизистой оболочки полости рта были диагностированы также у 3 % пациентов. Такие значения прослеживаются во всех регионах России, принявших участие в исследовании.

Необходимость изготовления нового протеза чаще всего была обусловлена эстетическими нарушениями (33 % пациентов), поломкой старо-

Таблица 4

Распределение пациентов по срокам первого протезирования в регионах России

Срок протезирования Челябинск Башкортостан Псковская обл. Красноярск Калиниград-ская обл. Свердловская обл. Всего (п = 777)

Менее 1 года назад От 1 до 3 лет назад От 3 до 5 лет назад От 5 до 7 лет назад От 7 до 10 лет назад Более 10 лет назад 3,67 2,75 4,59 6,42 17,43 65,14 0 0,49 14,02 12,80 11,59 56,71 0 4,55 13,64 21,59 18,18 42,05 7,14 0 7,14 42,86 35,71 7,14 0 5,15 24,74 36,08 8,26 23,71 1,57 3,15 18,50 14,17 18,11 44,49 1,24 3,86 15,43 17,08 15,84 46,56

Распределение съемных протезов по срокам службы в регионах России Таблица 5

Срок установки Челябинск Башкортостан Псковская обл. Красноярск Калиниград-ская обл. Свердловская обл. Всего (п = 334)

Менее 1 года назад От 1 до 3 лет назад От 3 до 5 лет назад От 5 до 7 лет назад От 7 до 10 лет назад Более 10 лет назад 6,78 13,56 13,56 18,64 11,86 35,59 1,35 10,08 67,57 8,11 8,11 4,05 0 11,76 29,41 26,47 14,71 17,65 0 0 25,00 50,00 25,00 0 0 11,11 57,78 31,11 15,56 6,67 3,70 7,41 25,00 29,63 18,52 15,74 2,69 9,88 36,53 22,16 13,77 14,97

Распределение несъемных протезов по срокам службы в регионах России Таблица 6

Срок установки Челябинск Башкортостан Псковская обл. Красноярск Калиниград-ская обл. Свердловская обл. Всего (п = 483)

Менее 1 года назад От 1 до 3 лет назад От 3 до 5 лет назад От 5 до 7 лет назад От 7 до 10 лет назад Более 10 лет назад 3,13 4,69 14,06 15,63 21,87 40,63 0,78 7,81 13,28 19,53 20,31 38,28 1,85 3,70 27,78 25,93 22,22 18,52 9,09 0 9,09 36,36 36,36 9,09 0 7,69 26,98 38,09 12,70 14,29 1,94 9,20 23,31 28,22 26,38 11,04 1,66 7,24 20,08 25,47 22,15 23,40

Таблица 7

Структура причин неудовлетворенности протезом в регионах России

Причина Челя- Башкор- Псков- Крас- Калиниград- Свердлов- Всего

бинск тостан ская обл. ноярск ская обл. ская обл. (п = 777)

Поломка протеза 29,36 28,90 42,55 36,84 17,0 30,14 29,73

Перелом опорных зубов 25,69 11,56 17,02 10,53 9,0 12,06 14,03

Расцементировка коронки 20,18 5,20 8,51 5,26 11,0 8,16 9,52

Эстетические нарушения 39,45 37,57 30,85 31,58 24,0 31,56 32,94

Необходимость изготовления до- 25,69 34,68 8,51 26,32 15,0 24,47 23,81

полнительных протезов

Возникновение боли в области 11,93 15,03 6,38 0 11,0 4,96 9,00

протеза

Субъективное желание пациента 10,09 21,39 8,51 31,58 27,0 18,09 18,02

Плохая фиксация протеза 45,87 28,90 12,77 10,53 29,0 18,44 25,10

Другое 9,17 8,67 4,26 0 4,0 9,22 7,59

го протеза (30 % пациентов), плохой фиксацией имеющегося протеза (25 % пациентов) и необходимостью изготовления дополнительных протезов (24 % пациентов). Далее по частоте следуют субъективное желание пациента заменить нормально функционирующий протез (18 % пациентов), перелом опорных зубов (14 % пациентов), расцементировка коронок (10 % пациентов), возникновение боли в области протеза (9 % пациентов). Такие данные были получены по России (табл. 7), однако в каждом исследуемом регионе имеются свои особенности. В Челябинске необходимость в повторном протезировании чаще всего была обусловлена плохой фиксацией имеющегося протеза (46 % пациентов) и эстетическими нарушениями (39 % пациентов). В Псковской области и Красноярске поводом для этого чаще всего служили поломки имеющихся протезов. Эстетические нарушения и необходимость в изготовлении дополнительных протезов были наиболее частыми причинами в

Башкортостане и составили 38 и 35 % соответ-

%

ственно. Около 30 % пациентов в Екатеринбурге нуждались в повторном ортопедическом лечении из-за поломки протеза и эстетических нарушений. В Калининграде самым частым поводом оказалась плохая фиксация протеза (29 % пациентов).

При повторном протезировании, которое планировалось в момент исследования, врачи собирались заменить имеющийся протез на равноценный у 44 % пациентов, у 14 % пациентов планировалось изготовить такой же по конструкции протез, но из других конструкционных материалов. У 20 % пациентов требовалось расширить границы протезирования, изготовив протез того же типа, которым пользовался пациент. Заменить съемный протез на несъемный врачи собирались у 3 % пациентов, а несъемный на съемный в силу сложившихся клинических условий — у 11 % пациентов. Кроме того, у 14 % пациентов требовалось изготовление нового протеза в других участках зубных рядов. Данные, полученные из отдельных регионов, соответствуют средним показателям по России (рис. 6).

44%

20%

14% 11% 14%

3%

□ Замена на равноценный

□ Замена на равноценный из другого материала

■ Расширение протезирования в т. ом же квадрате (протез такого же тина)

■ Замена на съемный протез I Замена на несъемный тгротез

□ Протезирование в другом квадранте

Рис. 6. Поводы для повторного протезирования (п = 777)

ВЫВОДЫ

1. Первые результаты исследования позволяют утверждать, что основным видом конструкций, нуждающихся в переделке, являются среди несъемных — штампованно-паяные (80 %), среди съемных — частичные съемные протезы (64 %). Средний срок службы несъемных протезов составляет 5—7 лет, съемных — 3—5 лет.

2. Около 47 % пациентов впервые протезирование проводилось более 10 лет назад. Однако более половины пациентов (56 %) за ортопедической помощью после первичного протезирования не обращались. Поводом для обращения чаще всего служили поломка имеющегося протеза и эстетические нарушения. Такие тенденции в оказании ортопедической помощи прослеживаются во всех изученных регионах России (Республике Башкортостан, Калининградской, Псковской и Свердловской областях, Челябинске, Красноярске).

Таким образом, данные, полученные в муль-тицентровом клинико-эпидемиологическом исследовании, позволяют выявить общие закономерности оказания ортопедической помощи по России в целом и некоторые региональные особенности. Результаты этого исследования могут быть использованы в качестве доказательной базы для определения оптимальных методов стоматологического ортопедического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гайятт Г., Ренни Д. Принципы клинической практики, основанной на доказанном. — М.: Медиа-Сфера, 2003.

2. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

3. Карцев Г.А. Клинико-эпидемиологическая оценка стоматологических заболеваний и тенденции развития ортопедической стоматологической помощи г. Саратова: Дис. ... к. м. н. — Волгоград, 2000.

4. Клинико-экономический анализ / Под ред. П.А. Во-робьва. — М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004.

5. Козырева И.И. Стоматологическая заболеваемость и потребность в ортопедической помощи лиц пожилого

возраста Краснодарского края: Дис. ... к. м. н. — Краснодар, 1999.

6. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии. Дис. ... д. м. н. — М., 2001.

7. Малый А.Ю. // Стоматология. — 2006. — № 5. — С. 56—59.

8. Малый А.Ю. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2003. — № 4. — С. 13—15.

9. Малый А.Ю., Воробьев П.А., Авксентьева М.В. и др. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2004. — № 12. — С. 116—177.

10. Малый А.Ю., Кресникова Ю.В., Волков Е.Б., Бров-ко В.В. // Сб. тр. 4-й Всерос. науч.-практ. конф. СПб.: Человек, 2007. — С. 190—192.

11. Малый А.Ю., Кресникова Ю.В., Волков Е.Б., Бров-ко В.В. // Форум стоматологии. — 2007. — № 2. — С. 30—35.

12. Малый А.Ю., Фарашян А.В., Титкина Н.А., Дергунов Д.Н. Обоснование ограничения применения несъемных штампованно-паяных мостовидных протезов при включенных дефектах зубных рядов по результатам клинико-эпидемиологического исследования. Лицензирование и аккредитация в стоматологии. Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии: Сб. науч. трудов — СПб., 2003. — С. 191—193.

13. Сирунянц И.В. Результаты ортопедического лечения дефектов зубов и зубных рядов несъемными конструкциями протезов: Дис. ... к. м. н. — Кубань, 1999.

14. Фарашян А.В. Сравнительное клинико-экономическое исследование методов лечения частичной вторичной аде-нтии с использованием различных несъемных ортопедических конструкций: Дис. ... к. м. н. — М., 2005.

15. Фарашян А.В., Малый А.Ю. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2004. — № 9. — С. 43—50.

16. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М.: Медиа-Сфера, 2004.

17. Чекунков О.В. Технологии ортопедического лечения дефектов зубов и зубных рядов и их материально-техническое обеспечение: Дис. . к. м. н. — М., 2006.