CC BY
33
Клинико-эпидемиологические особенности ВПЧ-инфекции в г. Ульяновске
Л.И. Трубникова1 ([email protected]), Н.В. Вознесенская1,
Н.А. Савинова1 ([email protected]), В.С. Трубников1, А.М. Лачужникова2,
А.В. Мастиленко2 ([email protected])
1ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» 2ООО «МЦ «Академия», г. Ульяновск
Резюме
При проведении ВПЧ-теста у 7011 жительниц г. Ульяновска, обращавшихся в лечебные учреждения с различными гинекологическими заболеваниями, выявлено наличие различных типов ВПЧ у 1107 женщин (15,8%). При генотипиро-вании и количественном определении 12 типов ВПЧ установлено, что высокоонкогенные 16-й и 18-й типы являются преобладающими у 85,5% женщин, в то время как высокая вирусная нагрузка зарегистрирована у 43,6% пациенток. Максимальная инфицированность женщин приходится на возраст от 20 до 30 лет. Высокая вирусная нагрузка и особенности структуропостроения биологических жидкостей позволяют прогнозировать прогрессирование инфекции. Ключевые слова: вирус папилломы человека, распространенность, генотипирование ВПЧ, вирусная нагрузка, патология шейки матки, метод структуропостроения биологических жидкостей, маркеры гиперплазии
Clinical and Epidemiological Features of HPV-Infections in Ulyanovsk
L.I. Trubnikova1 ([email protected]), N.V. Voznesenskaya1, N.A. Savinova1 ([email protected]), V.S. Trubnikov1, A.M. Lachuzhnikova2, A.V. Mastilenko2 ([email protected])
1 Ulyanovsk State University, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
2 Medical Center «Academy» Ltd., Ulyanovsk Abstract
At carrying out of the HPV-TEST at 7011 inhabitants of Ulyanovsk addressing in medical centers with various gynecologic diseases, presence of various types of human papillomavirus (HPV) at 1107 women (15.8%) is revealed. At genotyping and quantitative definition of 12 types of HPV it is established that high-risk or cancirogenic 16 and 18 types are prevailing at 85.5% of women, while high virus loading is registered at 43.6% of patients. Maximum the proportion of women infected with HPV it is necessary on age from 20 till 30 years. High virus loading and features of the structure composition of the biological fluids allow to predict infection progressing.
Key words: human papillomavirus, prevalence, genotyping of HPV, virus loading, pathology of the cervix of the uterus, method for the study of the structure composition biological, markers of the hyperplasia
Введение
В настоящее время показаны высокая инфицированность населения вирусом папилломы человека (ВПЧ), значительная его контагиозность и способность вызывать рак шейки матки (РШМ) [7, 9, 14 - 16, 23], который занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей женских репродуктивных органов [20]. Инфицированность ВПЧ в различных странах вариабельна. Так, в США 80% сексуально активных женщин к 50 годам заражены ВПЧ, в Испании - 5%, в Австралии - 68% [15], в Украине (Николаевская обл.) - 30% женщин [4]. По данным отечественных экспертов, ВПЧ выявляется у 30,3% здорового населения Европейского региона России, в то время как субклинические формы инфекции встречаются у 44,3% женщин, обращающихся в гинекологу по различным причинам [15]. Установлено, что к высокоонкоген-ным типам ВПЧ, ДНК которых идентифицируется
практически во всех случаях РШМ (95 - 100%), относятся типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66; к низкоонкогенным - типы 6, 11, 42, 43, 44 [6, 2, 7, 20, 23].
Подтверждение инфекционного генеза РШМ открывает перспективы профилактики этого онкологического заболевания, которое в связи с поздним его выявлением приводит к летальным исходам через два - пять лет от момента постановки диагноза. В 1999 году на международной консенсус-конференции по РШМ было признано, что при условии квалифицированной организации программ скрининга рак можно предотвратить или вылечить на ранних стадиях развития. В ряде стран мира благодаря внедрению программ профилактики заболеваемость и смертность от РШМ снизились на 80% [15]. В России в стандарт скрининга ВПЧ ДНК-тестирование не включено, а носит только рекомендательный характер, при этом проведенные об-
следования определенных контингентов женского населения и полученные при этом данные не позволяют говорить об эпидемиологии ВПЧ в стране. Так, в Нижнем Новгороде инфицированность высокоонкогенными типами ВПЧ женщин репродуктивного возраста, обращавшихся в медицинское учреждение по поводу различных гинекологических заболеваний, составила 73,1%, при этом преобладали 56-й, 51-й и 16-й типы ВПЧ (30, 15 и 15% соответственно), другие типы встречались от 1,3 до 7,8%. В исследовании использованы наборы реагентов «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип Н» и «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр Н». Среди обследованных пациенток в 63,3% случаев ДНК ВПЧ обнаружена в возрасте 16 - 30 лет, при этом в 60,6% - 20 - 30 лет. Ассоциации типов наблюдались в 45,2% наблюдений. При определении вирусной нагрузки клинически значимая определялась у 56,9% женщин [1]. В Московской области (использованы наборы реагентов «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин») и Краснодарском крае (использованы тест-системы «ИРУ Digene-test®», АЬЬсЛ-О^епе, ШБА) проводилось генотипирование ВПЧ у пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки. Было установлено, что инфицированность он-когенными типами в Москве составила 99,5%, в Краснодарском крае - 74,9 - 81,1%. Определено доминирование 16-го типа ВПЧ - 69,5% в Москве, 69,7% - в Краснодарском крае. Другие типы ВПЧ встречались в 8 - 17,6% случаев в Москве и в 2,1 - 15,9% - в Краснодаре [3, 9]. Эти данные подтверждают этиологическую роль ВПЧ в развитии патологии шейки матки, но не дают оснований для прогнозирования развития РШМ для условно здоровых, но инфицированных ВПЧ женщин.
Как известно, скрининг диагностики РШМ включает: цитологическое исследование (РАР-тест), кольпоскопию и гистологическое исследование биоптата шейки матки [15]. Обязательное цитологическое исследование (РАР-тест) имеет чувствительность 50 - 80%, специфичность - 86 - 97%) [11]. Гистологический метод является необходимым «золотым стандартом» диагностики заболеваний шейки матки, однако существенный его недостаток - невозможность мониторингового контроля, в том числе в оценке результатов лечения.
На сегодняшний день отсутствуют достоверные лабораторные критерии, позволяющие дифференцировать ВПЧ-инфицирование и ранние стадии развития гиперпластических процессов шейки матки. Определение онкобелка Е7 позволяет выявить интегративную фазу инфекционного процесса [11], но только для двух типов ВПЧ - 16 и 18, что недостаточно для прогнозирования, учитывая значительное количество типов ВПЧ, ответственных за неопластическую трансформацию эпителия шейки матки.
Критерием клинически значимой инфекции, способной вызвать прогрессирующее заболевание, является высокая вирусная нагрузка. Иссле-
дования, проведенные в ЦНИИ эпидемиологии, позволили устроить пороговые значения концентрации ДНК ВПЧ, определяющие минимальный и высокий риск развития дисплазии шейки матки или ее наличие [8, 13].
В настоящее время в клиническую практику внедрен метод изучения структуропостроения биологических жидкостей (БЖ), позволяющий с большой долей вероятности диагностировать наличие патологии органов и систем, причем на ранних стадиях развития заболевания [21, 22]. Согласно имеющимся данным, изучение морфологии БЖ может быть использовано для диагностики гиперпластических процессов, в том числе злокачественных. В фациях сыворотки крови (СК), слезной жидкости, эндометриального секрета выявлен ряд маркеров, специфичных для гиперпластических процессов в различных органах [5, 12, 17, 18, 19]. Небольшое число подобных исследований, отсутствие данных по вагинальному секрету (ВС) и цервикальной слизи (ЦС) у ВПЧ-инфицированых женщин делают необходимым продолжение этих исследований для оптимизации диагностики и лечения патологических процессов шейки матки.
Цель настоящего исследования - определение частоты инфицированности ВПЧ женщин разного возраста, обращающихся в медицинские центры по поводу различных гинекологических заболеваний, выявление наиболее часто встречающихся типов ВПЧ, определение вирусной нагрузки вы-сокоонкогенных типов ВПЧ и исследование БЖ (СК, ЦС, ВС) ВПЧ-инфицированных женщин.
Материалы и методы
На наличие ВПЧ-инфекции обследовано 7011 женщин в возрасте от 16 до 79 лет, обращавшихся в женские консультации и медицинские центры Ульяновска по различным причинам в 2008 - 2011 годах, из которых 110 пациенткам с выявленным ВПЧ проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. (Результаты обследования ВПЧ-негативных пациенток в статье не приведены.)
Методы исследования: общеклинические, бак-териоскопические, бактериологические, обследование на ИППП методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), генотипирование ВПЧ методом ПЦР, количественное определение ДНК ВПЧ методом ПЦР, простая и расширенная кольпоскопия, РАР-тест, исследование БЖ (СК, ЦС, ВС) методом струк-туропостроения. При наличии патологических коль-поскопической картины и/или РАР-теста проводилась прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата.
С целью определения наличия ВПЧ-инфекции использовались тест-системы ИРУ-сстр1ех («Литех», Москва). Выявление отдельных генотипов ВПЧ проведено с использованием тест-систем «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-БРИ» («ИнтерЛабСервис», Москва), предназначенных для выявления и дифференциа-
ции ДНК ВПЧ типов высокого канцерогенного риска (ВКР): 16, 31, 33, 35; 18, 39, 45, 59 и 52, 56, 58, 66 (ПЦР с детекцией методом электрофореза в агарозном геле). Также использованы наборы реагентов «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL» для выявления и количественного определения ДНК ВПЧ ВКР типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 в клиническом материале методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени.
С целью выявления признаков гиперплазии использован метод клиновидной и краевой дегидратации В.Н. Шабалина и С.Н. Шатохиной [21, 22]. Микроскопия и фотосъемка препаратов выполнены на стереомикроскопе MZ-12 фирмы Leica (Германия) в проходящем и поляризованном свете, в темном поле, при увеличении от 35 до 200.
Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows, версия 6.0, фирмы StatSoft Inc., США (2002). Достоверность различий определялась при доверительном интервале 95% и выше.
результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что из 7011 женщин, обращавшихся с гинекологическими проблемами, 1107 инфицированы ВПЧ (15,8%). Возраст инфицированных в основном 16 - 30 лет (72,4%), с увеличением возраста частота обнаружения ВПЧ падает.
Характерно, что у 57,2% женщин при ПЦР-положительном результате не отмечено каких-либо клинических проявлений, свойственных ВПЧ-инфекции. У 19% (210 пациенток) выявлены экзофитные кондиломы вульвы и влагалища, у 9,5% (105 женщин) - остроконечные кондиломы наружных половых органов, у 158 женщин (14,3%)
установлены патологические процессы на шейке матки (цервицит, эктопия, папилломы, кондиломы, лейкоплакия, дисплазия, РШМ). Следует отметить, что 66,8% женщин с выявленным ВПЧ предъявляли жалобы на патологические бели (21%), боли внизу живота (11,4%), зуд и жжение вульвы (8,6%), невынашивание беременности (5%), бесплодие (3,6%), болезненные менструации (6,7%), контактные кровянистые выделения (7,6%), периодические герпетические высыпания на половых органах (3,8%).
У подавляющего большинства обследованных женщин (77%) микроценоз влагалища был нарушен. Сопутствовали ВПЧ уреаплазмоз (20,4%), бактериальный вагиноз (18,6%), микоплазмоз (8,1%), неспецифические вагиниты (7,6%), хламидиоз (3,2%), кандидоз (3,8%), герпетическая и цитомега-ловирусная инфекции (по 0,2%). Заслуживает внимание факт, что практически у четверти женщин (22,6%) наряду с заражением ВПЧ выявлено еще две-три инфекции.
При комплексном клинико-лабораторном обследовании 110 ВПЧ-инфицированных женщин было проведено генотипирование на 12 типов ВПЧ и количественное определение ДНК ВПЧ, исследование структуропостроения БЖ (СК, ЦС, ВС). Структура патологии шейки матки этих пациенток представлена на рисунке 1.
Большинство инфицированных женщин находились в репродуктивном возрасте, при этом максимальное число (60%) были в возрасте 21 - 30 лет (рис. 2), что сопоставимо с литературными данными [1].
Жалобы, предъявляемые ВПЧ-инфицированными пациентками при первичном обращении, практически не отличались от таковых в общей группе женщин, при этом почти у 13% женщин жа-
Рисунок 1.
Структура патологии шейки матки ВПЧ-инфицированных женщин
Рисунок 2.
Возрастная структура ВПЧ-инфицированных женщин
4,5 2,7
5,5^--—Г"
10,9/4 □ До 20 лет
□ От 21 до 30 лет
16,4/ \\\ □ От 31 до 40 лет
□ От 41 до 50 лет
■ От 51 до 60 лет
■ Более 60 лет
60 /
лобы отсутствовали. В анамнезе 73,6% ВПЧ-инфицированных отмечены воспалительные заболеваний гениталий и ИППП, у 76,4% - менструальный цикл был не нарушен, 11,8% - находились в менопаузе. Дебют половой жизни приходился на 17 - 19 лет. Репродуктивный анамнез указывал на небольшое количество беременностей (1,2 на каждую женщину), среднее число родов и абортов распределялось как 1,1 ± 0,2 и 1,3 ± 0,6 соответственно.
Только около трети (29,1%) ВПЧ-инфицированных пациенток в качестве контрацептивного средства использовали презерватив, 19,1% - прерванный половой акт и календарный метод, 14,5% - комбинированные оральные контрацептивы, 5,4% - ВМС, 1,8% - спермициды. Следует отметить, что 30,1% ВПЧ-инфицированных женщин не использовали контрацептивные методы, в том числе 77,8% женщин с РШМ.
Средняя длительность существования изменений на шейке матки у женщин с физиологической эктопией составляла 2,7 ± 0,9 года, при РШМ - 14,7+3,2 года (Р < 0,05). Характерно, что 88,9% пациенток с предраковыми заболеваниями и РШМ до настоящего обследования не получали лечение по поводу патологии шейки матки.
Бактериологическое исследование подтвердило известные литературные данные [3, 15] о высокой частоте сопутствующей бактериальной инфекции и ИППП - 73,9 - 87,9% женщин. Только у 22% ВПЧ-инфицированных наблюдался нормоце-ноз влагалищного биотопа. У остальных женщин выявлен разнообразный спектр неспецифической (S. epidermidis, Enterococcus faecalis, S. aureus, S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. viridians и др.) и специфической (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida albicans) микрофлоры. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция сочеталась с уреаплазмозом (58,2%), у двух пациенток - с ВИЧ-инфекцией, частота ассоциаций ВПЧ с другими условно-патогенными и патогенными микроорганизмами существенно не отличалась от та-
ковой в общей группе обследованных женщин. Интересен тот факт, что S. haemolyticus встречался в комбинации только с 18-м типом ВПЧ.
У ВПЧ-инфицированных женщин с фоновыми, предраковыми заболеваниями шейки матки и РШМ наблюдалась атипичная кольпоскопическая картина (ацетобелый эпителий, мозаики, атипичные сосуды, плоские папиллы, лейкоплакия и др.) в 26, 83 и 100% соответственно. При фоновых заболеваниях в 10,8% наблюдений проводилась прицельная биопсия и гистологически установлены: эктопия цилиндрического эпителия, папиллома шейки матки, лейкоплакия без атипии. В подгруппе с предраковыми заболеваниями шейки матки CIN I выявлена в 16,7%, CIN II - в 33,3%, CIN III - в 50%. У ВПЧ-инфицированных женщин с РШМ в основном определялись умеренно дифференцированый неорого-вевающий (44,5%) и ороговевающий (33,3%) рак, а также высокодифференцированный плоский нео-роговевающий рак (22,2%).
С целью определения риска малигнизации патологического процесса на шейке матки при ВПЧ-инфекции проведено генотипирование ВПЧ на 12 типов (рис. 3). Отмечено преобладание по частоте ВПЧ ВКР 16-го (60%) и 18-го (25,5%) типов. Показано, что инфицированность высокоонкоген-ными штаммами ВПЧ составила 90,0%, при этом выявляемость одного типа ВПЧ наблюдалось в 69,1%, двух типов - в 22,7%, трех типов - в 1,8%, четырех типов - в 4,6% случаев.
Показано, что частота инфицированности вы-сокоонкогенными штаммами ВПЧ увеличивалась при усугублении тяжести патологии шейки матки. Так, в группе женщин без изменений на шейке матки высокоонкогенные типы ВПЧ определялись в 50%,при этом преобладали 16-й (41,7%), 35-й (33,3%) и 18-й типы (25%). При фоновых заболеваниях шейки матки частота обнаружения высокоон-когенных типов возросла до 83,3% (P < 0,05), при этом 16-й тип диагностировался более чем у половины пациенток (60%), 18-й тип - у трети женщин. Инфицированность женщин высокоонкоген-ными штаммами при CIN I - III составила 92,3%
Рисунок 3.
Генотипирование ВПЧ
(Р < 0,05), при этом наиболее часто определялся 18-й тип (66,7%), 16-й тип - в два раза реже, другие типы - до 16,7%. При РШМ высокоонкогенные типы ВПЧ обнаружены практически у всех женщин, при этом 16-й тип встречался в 66,7%, 18-й тип -
в 44,4%, другие типы - до 11,1%. Полученные данные существенно не отличаются от литературных данных, показавших, что инфицированность он-когенными штаммами ВПЧ максимальна при CIN II - III и достигает почти 100% [3, 9].
Рисунок 4.
Пластинчатые структуры. Вагинальный секрет. Л-а. Диагноз: цервицит, ВПЧ-инфицирование, 33-й тип. Вирусная нагрузка: А7 - 1д 2,1. Ув. х200, поляризованный свет
Рисунок 5.
Параллельные структуры. Вагинальный секрет. К-ва. Диагноз: эктопия шейки матки. ВПЧ-инфицирование, 31-й, 35-й типы. Вирусная нагрузка: А9 - lg 6,75 на 100 тыс. клеток. Ув. х200, темное поле
Количественное определение ДНК ВПЧ ВКР показывает, что при ВПЧ-инфицировании и ин-тактной шейке матки вирусная нагрузка составила от 0,49 до 5,04 при различной патологии шейки матки этот показатель составил от 2,1 до 6,75 при предраковой патологии и РШМ - от 4,95 до 6,9 ^ на 100 тыс. клеток (Р < 0,05). Необходимо отметить, что у 43,6% женщин вирусная нагрузка оказалась более 5 ^ на 100 тыс. клеток. Д.А. Куевда с соавт. показали, что вирусная нагрузка ДНК ВПЧ до 3 ^ на 100 тыс. клеток характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти 100%-ной спонтанной регрессией, а концентрация более 5 ^ на 100 тыс. клеток обозначается как порог прогрессирования и характеризуется высоким риском развития дисплазии или ее наличием [8, 13]. Таким образом, почти у половины обследованных женщин следует констатировать риск развития дисплазии.
Показано, что у женщин с вирусной нагрузкой в пределах от 1,16 ^ до 4,2 ^ в БЖ преобладали маркеры сопутствующих воспалительных заболеваний (рис. 4). При содержании ДНК ВПЧ, превышающем 4,2 ^ на 100 тыс. клеток, у 73,4% женщин выявлены характерные параллельные структуры (рис. 5), описанные авторами метода и рядом других иссле-
дователей как маркеры гиперплазии клеток [5, 10, 12, 17 - 19], в то время как РАР-тест не давал возможности судить о начале заболевания, так как обнаружения специфических клеток (атипичных, кой-лоцитов и др.) не наблюдалось. При РШМ и вирусной нагрузке, превышающей 5,15 ^ на 100 тыс. клеток, наряду с параллельными структурами у 33,3 % пациенток в БЖ выявлены атипичные, разноцветные, светящиеся в поляризованном свете сфероли-ты (рис. 6), описанные как признаки злокачественной гиперплазии [12, 17 - 19].
При анализе полученных результатов выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между частотой обнаружения параллельных структур в БЖ и выявлением пролиферативных процессов, верифицированных гистологическим исследованием (1; = 0,533; Р = 0,04; 95%-ный ДИ). Необходимо отметить, что в анализ исследования не включены результаты структуропостроения БЖ ВПЧ-инфицированных женщин с выявленными гиперпластическими процессами другой локализации. Из чего следует, что метод структуропострое-ния БЖ может быть использован для выявления пролиферативных процессов при патологии шейки матки, с условием исключения гиперпластических процессов другой локализации.
О) 6
Рисунок 6.
Атипичный сферолит. Вагинальный секрет. Ш-р. Диагноз: РШМ, ВПЧ-инфицирование, 33-й тип. Вирусная нагрузка: А9 - 1д 5,69 на 100 тыс. клеток, Ув. х200, поляризованный свет
С позиций доказательной медицины были рассчитаны основные характеристики метода струк-туропостроения биологических жидкостей (комплексов СК, ЦС и ВС) в диагностике пролифера-тивных процессов шейки матки, верифицированных гистологическим исследованием, по наличию маркеров гиперплазии: чувствительность составила 68,9% (95%-ный ДИ 61,9 - 75,4), специфичность - 84,6% (95%-ный ДИ 76,9 - 90,4), предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов теста - 87,5% (95%-ный ДИ 81,2 - 92,3) и 63,4% (95%-ный ДИ 55,6 - 70,8) соответственно.
Надо полагать, что для прогнозирования развития патологических процессов на шейке матки, получения данных о возможном развитии гиперплазии, в том числе атипической, при отсутствии таковых данных из РАР-теста и по кольпоскопиче-ской картине, определение вирусной нагрузки является обязательным.
Выводы
1. Среди женщин Ульяновска с различной гинекологической патологией частота выявления ВПЧ ниже, чем в среднем по России.
2. Частота инфицированности ВПЧ ВКР увеличивается при усугублении тяжести патологии шейки матки: от 50% при интактной шейке матки до 92,3 - 100% при CIN I - III и РШМ.
3. Отмечено преобладание ВПЧ ВКР 16-го (60%) и 18-го (25,5%) типов, при этом ассоциации типов отмечались в 29,1% наблюдений, в то время как высокая вирусная нагрузка (более 5 lg на 100 тыс. клеток) зарегистрирована у 43,6% ВПЧ-инфицированных женщин.
4. Использование комплекса, включающего определение вирусной нагрузки и выявление маркеров гиперплазии в БЖ у ВПЧ-инфицированных женщин, возможно для более точного прогнозирования исхода инфекции.
5. Определение вирусной нагрузки и выявление маркеров гиперплазии в БЖ, учитывая их относительную неинвазивность, дают возможность помимо прогнозирования развития заболеваний шейки матки на более ранних этапах назначать превентивную терапию и обеспечивать динамический контроль в процессе лечения.
Литература
1. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Куделькина С.Ю. и др. Выявление вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска у женщин репродуктивного возраста // Мед. альманах. 2010. № 4 (13). С. 155 - 157.
2. Аполихина И.А., Денисова Е.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. № 6. С. 70 - 75.
3. Боровиков И.О., Сочинская О.В. Эпидемиологический анализ заболеваемости ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэ-пителиальными неоплазиями в г. Краснодаре // Современные проблемы науки и образования (прилож. «Медицинские науки»).
2009. № 6. С. 28.
4. Верко Н.П., Литвиненко А.В., Верба И.Н. и др. Генотипирование вируса папилломы человека при скрининговом исследовании в Николаевской области // Ученые записки Таврического национального университета им. В.И. Вернадского. Сер. «Биология, химия». 2010. Т. 23 (62). № 3. С. 50 - 55.
5. Дикарева Л.В. Клинико-диагностическое значение маркеров биологических жидкостей при гиперпластических процессах матки: Авто-реф. дис. ... д.м.н. - Астрахань, 2008.
6. Имянитов Е.Н., Хансон К.П. Молекулярная онкология: клинические аспекты. - СПб.: МАПО, 2007. - 211 с.
7. Киселев В.И., Киселев О.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. - СПб. - М.: Роза мира, 2003. - 91 с.
8. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н. и др. Количественный подход в диагностике генитальной папилломавирусной инфекции // Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней-2007». 2007. Т. III. С. 120 - 124.
9. Минкина Г.Н., Комарова Е.В., Гаврикова М.В. и др. Анализ результатов ДНК ВПЧ-генотипирования у пациенток с CIN 2, 3 / Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М.: МедиЭкспо,
2010. С. 451.
10. Минкина Г.Н. Предрак шейки матки: диагностика и менеджмент / Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М.: МедиЭкспо, 2010. С. 450.
11. Mолочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В., Щербо С.Н. Папилломавирусная инфекция - клиника, диагностика, лечение / Пособие для врачей. - M.: Студия .Тирада Вива», 2005. - 32 с.
12. Назарова Л.О. Структурные методы исследования слезной жидкости в диагностике злокачественных новообразований и воспалительных заболеваний органа зрения: Автореф. дис. ... к.м.н. - M., 2001.
13. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. - M.: MЕДпресс-информ, 2007. - 56 с.
14. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки // Гинекология. 2000. Т. 2. № 3. С. 80 - 82.
15. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. - M.: ГЭОТАР^едиа, 2008. - 192 с.
16. Роговская С.И., Ежова Л.С., Прилепская В.Н., Кондриков Н.И. Клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий у женщин // Гинекология. 2004. Т. 6. № 2. С. 57 - 59.
17. Способ диагностики гиперплазии клеток организма: пат. RU 2234856 РФ: MПK A 61 B 5/145, G 01 N 33/48 / Шатохина С.Н., Шабалин В.Н.; заявители и патентообладатели - Российский НИИ геронтологии. № 2002118431/14; заявл. 10.07.2002; опубл. 27.08.2004. - 3 с.
18. Способ диагностики злокачественных новообразований: пат. 2002112453 РФ: MПK G 01 N 33/48 / Шатохина С.Н., Шабалин В.Н.; заявители и патентообладатели - Российский НИИ геронтологии. - № 2002112453/14; заявл. 14.05.2002; опубл. 10.12.2003. - 3 с.
19. Трубникова Л.И., Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Mорфология биологических жидкостей в практике акушеров-гинекологов / Mатер. VI Рос. науч.-практ. онколог. конф. «Mодниковские чтения» / В сб. «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». - Ульяновск, 2009. С. 27 - 40.
20. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в ге-незе РШШ // Рос. онкол. журн. 2005. № 1. С. 45 - 52.
21. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Mорфология биологических жидкостей человека. - M.: Хризостом, 2001. - 304 с.
22. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Mетодические рекомендации M3 РФ № 96/165 «Формирование кристаллических структур биологических жидкостей при различных видах патологии». - M., 1998.
23. Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et. al. The causal relation between human appillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol. 2002. V. 55. P. 244 - 265.
