CC BY
44
K^jCulребёнка
¡нфекцп в д1тей / Infections in Children
УДК 616.921.8-053.36-036-036.22
НАЛРАГА О.Б., АИБАС I.B. Льввський нацюнальний медичний унверситет мен/ Аанила Галицького
KAiHÎKO-EniAEMiOAOriHHi ОСОБЛИВОСТ ПЕРЕБ^У КАШЛЮКА В AiTEÉ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ
Резюме. Проведено анал1з медичних карт стацонарногохворого дтей вжом 0—12Mic.: 33 na^eHmie, як лтувалися впродовж 2012 року, та 26 хворих, ят лтувалися в 1997—2001 роках is дiагнозом «кашлюк» у Львiвcькiй обласнш тфекцшнш клжчнш лтарт. Встановлено, що захворюватсть на кашлюк зрос-тае, виявлено чтку сезонтсть захворювання, з'ясовано низку вiдмiнноcтей сучасного кашлюка за рядом клжчних та лабораторних показнишв. Визначено 3 причини, що, iмовiрно, спричинили Ц вiдмiнноcтi перебщ кашлюка в дтей раннього вту. Це змта домтуючого серотипу збудника B.pertussis, застосу-вання тшого типу вакцин для проведення профиактичних щеплень, запровадження сучасних протоколiв лтування кашлюка. Ключовi слова: кашлюк, дти, перебг.
Вступ
Кашлюк — це гостре захворювання дихальних шляхiв, на яке хворготь в уах вжових групах, про-те найтяжчий перебщ висока частота ускладнень е притаманними для дггей раннього вжу. Хоча офь цшш статистичш даш ВООЗ характеризують що-рiчну захворюватсть у свт в межах 150 тис. ви-падюв, реальна захворюватсть е значно вищою: на кашлюк щорiчно хворшть 30—50 млн оаб, 90 % iз яких проживае в крашах, що розвиваються. Подь бна ситуац1я склалась i в Украш, незважаючи на те що щепленнями проти кашлюка щорiчно охоплено 85—90 % дггей, захворюванiсть залишаеться на до-сить високому рiвнi.
Матер1али й методи обстеження
Проведено ретроспективний aнaлiз медичних карт стaцiонaрного хворого дiтей вжом 0—12 мгс., якi перебували на лжуванш у Львiвськiй облaснiй шфекцшнш клiнiчнiй лiкaрнi. Опрацьовано дaнi 33 пащенпв, якi лiкувaлися протягом 2012 року, та 26 дггей, яю лiкувaлись у 1997—2001 роках. Оскгльки позитивнi результати бaктерiологiчного дослiджен-ня було отримано лише в поодиноких випадках, у вибiрку були включенi дiти, у яких описували кашель, що тривав принaймнi 14 днiв, поеднаний iз пароксизмами, репризами, блювотою пiсля кашлю, щанозом, апное без iнших встановлених причин, а також згщно з дiaгностичним алгоритмом, за-пропонованим у 2012 р. [2] (додаток 1). Ще одним крш^ем формування вибiрки було пiдвищення абсолютно! кiлькостi лiмфоцитiв (> 9,500 ■ 109/л),
оскгльки лiмфоцитоз у дитини з пгдозрою на кашлюк, за сучасними даними, е достатньо чутливим i специфiчним дiагностичним критерiем (специфГч-нють — 75 %, чутливiсть — 89 %) захворювання [3]. Тяжкгсть nepe6iry кашлюка оцiнювали за 20-баль-ною шкалою M.-P. Preziosi, E. Halloran [4]. Аналiз проводився за 104 показниками, що охоплювали основш епiдемiологiчнi, клiнiчнi данi, результати лабораторних дослщжень. Статистичний аналiз проводився з використанням MS Ехсе1, Statistica 8.
Результати досл1дження та обговорення
При розподш дiтей за мюяцями госпггалГзацИ було з'ясовано, що, хоча дгти з дiагнозом «кашлюк» направлялись до стащонару протягом усього року, статистично вГропдш пiдвищення захворюваностi спостерiгалась двГчк протягом счня — березня та липня — вересня. ДвГ хвилГ наростання захворюва-ност було виявлено як у 2012 рощ, так i десять роюв тому (рис. 1).
За вжом на час госпiталiзацïï, масою тгла при народженш, масою тiла на початку стащонарного лiкування, розподглом за статтю дгти двох груп вь ропдно м1ж собою не вщрГзнялись. Не виявлено статистично вГропдних вщмшностей м1ж часом вгд початку перших симптомГв кашлюка (рингт, покаш-лювання, тдвищення температури тгла) i момен-
© Надрага О.Б., Дибас 1.В., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Рисунок 1. Частота госттал'зацн д'/тей ¡з д1агнозом «кашлюк» упродовж року
том госпи^зацИ. Проте в дггей, яю госпи^зова-hí у 2012 рощ, кашель до часу надходження тривав вiрогiдно довше — 15,17 ± 2,30 дня (^píb^to з 13,25 ± 3,70 дня у 1997-2001 рр., p < 0,05), водночас був i бгльш тривалий перюд спазматичного кашлю, що становив 6,80 ± 3,33 дня (порiвняно з 4,69 ± 1,18 дня, p > 0,05).
Упродовж 2012 року тривалють стацiонарного лжування дiтей становила 13,57 ± 2,72 дня, а тривалють хвороби вщ початку катарально! стадп до закшчення перiоду спазматичного кашлю в серед-ньому була 27,21 ± 5,51 дня; тривалiсть цих перiодiв хвороби практично не змiнилась протягом 10 роюв (табл. 1). Тривалють хвороби i час перебування хво-рих у стацiонарi статистично вiрогiдно не залежали вщ вiку дитини, тяжкосп перебiгу захворювання, наявностi ускладнень чи результатiв лабораторних та шструментальних обстежень.
Немовлята раннього вiку хворгли дещо довше, н1ж дiти вжом 6-12 мiс., проте цi вщмшносп не були статистично вiрогiдними. Так, у немовлят вь ком 0-6 мю. у 2012 роцi кашлюк вщ початку катарально! стади до закiнчення перiоду спазматичного
кашлю в середньому тривав 28,18 ± 2,31 дня, у дггей вжом 7—12 мiс. — 25,27 ± 2,88 дня, подiбнi законо-мiрностi виявлено i в дiтей, госпи^зованих упродовж 1997—2001 рр., у середньому в них тривалють вказаних вище перiодiв захворювання становила 30,12 ± 4,20 та 26,81 ± 3,05 дня вщповщно.
Серед госпи^зованих у 2012 р. осiб частина немовлят були вакцинованими, вакцинац1я 1 або 2 рази проведена 2 дням (6,0 %), а серед дггей, яю ль кувались у 1997—2001 рр., — 6 (23,7 %). Виникнення кашлюка серед пащенпв, яким проводилась вак-цинацiя, спостерталось у випадках введення дiтям вакцини лише однократно чи двократно, а також у випадку виникнення захворювання у короткий про-м1жок часу пiсля останньо! вакцинацп (у середньому 10,23 ± 3,10 дня).
В основному кашлюк у дггей раннього вiку в обох групах перебiгав типово. На час госпи^зацп хворих у стащонар пщвищення температури тгла виявлено у 42,3 % пащенпв, проте в уах дггей iз п-пертермieю температура тiла була субфебрильною (середня температура тгла становила 37,20 ± 0,16 °С у дiтей, госпи^зованих у 2012 р., та 37,60 ± 0,34 °С у дггей, яю лiкувались у 1997—2001 рр.), тривалють гшертермп не перевищувала 3,5 дня i в середньому становила 1,56 ± 0,14 дня. Вища температура була вiдмiчена в дггей вжом 7—12 мiс. порiвняно з диъми вiком 0—6 мiс., що шдтверджено й результатами ко-реляцшного аналiзу — г = 0,25, р < 0,05 (коефiцiент кореляцп м1ж вiком дiтей у мюяцях i температурою тiла).
Тахiпное дiагностовано практично в усiх пащенпв (90,9 i 92,3 %), проте бгльш виражена за-дишка спостер^алася в дiтей, госпiталiзованих у 1997-2001 рр. (ЧД в середньому 42,8 ± 12,9 за 1 хв), порiвняно з диъми, яю лжувались у 2012 р. (ЧД в середньому 36,6 ± 8,9 за 1 хв). М1ж частотою виявлен-ня репризiв, апное, блювання пiсля епiзодiв кашлю, тривалостi апное, тривалост кашлю з репризами статистично вiрогiдних вiдмiнностей м1ж дiтьми, яю лiкувались у рiзний час, виявлено не було. При аускультаци легень у 66,7 % дггей, яю лжувались у
Таблиця 1. Характеристика вибiрки, епщем1олопчн1 особливост переб1гу кашлюка
Показник 2012 piK 1997-2001рр.
M -95% CI +95%% CI M -95%% CI +95%% CI
Маса при народженн (г) 3009,62 2720,26 3298,97 3214,85 2961,28 3468,41
Маса тта при госпiталiзацií (г) 7172,12 6418,83 7925,42 6876,92 6077,79 7676,05
bík при госпiталiзацií (míc.) 5,92 4,46 7,38 5,06 3,93 6,19
Тривалють хвороби до моменту госпiталiзацií (ды) 15,72* 11,52 17,92 13,64* 11,45 15,82
Тривалють кашлю до моменту госпiталiзацií (ды) 15,17* 10,85 19,48 13,25* 11,23 15,27
Тривалють спазматичного кашлю до моменту госпiталiзацií (днО 6,80* 3,45 10,15 4,69* 2,93 6,45
Тривалють стацюнарного лтування (дш) 13,57 11,12 16,02 12,32 10,54 13,91
Тривалiсть катарального та спазматичного пер^в хвороби (днi) 27,21 25,09 29,36 28,24 23,04 34,06
Примтки: тут i в табл. 3-5: M — середня величина; -95% CI, +95% CI — 95% дов'рчий ¡нтервал; SD — стандартне в'1дхилення; * — вiрогiднi вщмнносл, p < 0,05.
2012 р., та у 96,3 % госшт^зованих у 1997—2001 рр. (р < 0,05), виявлено хрипи (здебшьшого вологi, дрiбномiхурцевi), в останшх хрипи утримувались також вiрогiдно довше — у середньому 6,60 ± 1,42 дня (р < 0,05) (табл. 2, 3).
Тяжысть загального стану немовлят, визначена за шкалою М.-Р. Preziosi, Е. На11огап [4], при над-ходженнi в обох групах вiрогiдно не вг^знялася й була оцiненa у 9,39 ± 2,95 та 8,81 ± 2,60 бала вщпо-вщно. Стльною для обох груп зaкономiрнiстю було попршення стану в стaцiонaрi, передуам пов'язане з бшьшою кiлькiстю нaпaдiв спазматичного кашлю, реприз, появою пастозносп обличчя, епiзодiв апное,
крововиливiв у слизовi оболонки, змiнaми фiзикaль-них даних при аускультацп легень. На 4-5-ту добу стaцiонaрного лiкувaння стан у середньому був ощ-нений у 11,21 ± 2,92 бала i 11,12 ± 2,74 бала.
За даними показниюв загального aнaлiзу кровi встановлено, що у 31 дитини (93,9 %), яю були гос-пiтaлiзовaнi у 2012 рощ, спостерк'ався лейкоцитоз, у 3 дггей (9,1 %) — гiперлейкоцитоз (кшьюсть лей-коцитiв перевищувала 30,000 ■ 109/л), i в середньому рiвень лейкоцитiв у периферичнiй кровi становив 20,90 ± 4,87 ■ 109/л (табл. 4).
У перiод м1ж 1997—2001 роками лейкоцитоз дiaгностовaно у 25 дггей (95,1 %), гшерлейкоци-
Таблиця 2. Частота симптом1в кашлюка у дтей, як спостер1гались у 2012 р. та у 1997-2001 рр. (%)
Кшшчний показник 2012 рш 1997-2001 рр.
Гiпертермiчний синдром на момент госпiталiзацií 42,4 42,3
Хрипи в легенях 66,7 96,2
Репризи 87,9 92,3
Тахтное 90,9 92,3
Етзоди апное 25,0 23,1
Блювання пюля кашлю 36,4 38,6
Виявлеш змши зi сторони ЦНС 75,8 65,4
Таблиця 3. Кл1н1чн1 особливост кашлюка у дтей, яю спостер1гались у 2012 р. та в 1997-2001 рр.
№шчний показник 2012 рт 1997-2001рр.
М -95% С1 +95%% С1 БР М -95%% С1 +95%% С1 БР
Температура тта (°С) 37,15 37,07 37,24 0,16 37,56 37,30 37,82 0,34
Частота серцевих скорочень (за 1 хв) 132,91 129,02 136,80 10,96 137,42 130,79 144,06 16,42
Частота дихання (за 1 хв) 36,58 33,44 39,71 8,85 42,81 37,58 48,04 12,94
Тривалють апное (дш) 13,67 6,41 20,93 6,92 13,33 0,35 27,01 5,51
Тривалють кашлю з репризами (дш) 11,97 9,26 14,68 7,12 10,50 7,19 13,81 7,81
Тривалють наявност1 хритв у легенях (днО 5,50* 4,18 6,82 0,97 6,60* 5,19 8,01 1,42
Тяжшсть стану на момент госпiталiзацií (бали) 9,39 8,35 10,44 2,95 8,81 7,47 10,14 2,60
Найтяжчий стан дитини в стацiонарi (бали) 11,21 10,18 12,25 2,92 11,12 9,71 12,53 2,74
Примтка:* — в1рогщн1 вщмшносл, р < 0,05.
Таблиця 4. Результати загального анал 'зу кров1 в дтей при госптал 'зацн
Лабораторний показник 2012 рт 1997-2001рр.
М -95%% С1 +95%% С1 БР М -95%% С1 +95%% С1 БР
Гемоглобш (г/л) 120,39* 115,31 125,48 14,34 96,83* 89,44 104,23 17,52
Еритроцити (1012/л) 3,90 3,24 4,56 0,53 3,67 1,79 5,55 0,76
Лейкоцити (109/л) 20,19* 16,34 24,04 4,87 24,20* 19,80 28,60 3,90
Еозинофти (%) 2,91 2,08 3,74 1,87 2,06 1,34 2,77 1,39
Паличкоядерш (%) 4,06 3,33 4,79 2,06 3,92 3,01 4,84 2,26
Сегментоядерш (%) 20,97 17,95 23,99 8,51 26,85 22,93 30,76 9,69
Лiмфоцити (%) 67,94 64,42 71,46 9,92 64,00 60,39 67,61 8,94
Моноцити (%) 5,00 4,03 5,97 2,73 3,60 2,93 4,27 1,63
ШОЕ (мм/год) 6,18 4,02 8,35 6,11 7,42 4,90 9,94 6,24
Лiмфоцити (109/л) 15,67* 12,68 18,65 4,39 14,00* 10,86 17,14 2,85
Примтка: * — в1рогщн1 вщмшносл, р < 0,05.
Таблиця 5. PiBHi лейкоцит1в та л1мфоцит1в периферичноï кров1 при госпiталiзацiï та в динамц захворювання у дтей, як спостергались у 2012 р. та в 1997-2001 рр.
Показник 2012 piK 1997-2001 pp.
M -95% CI +95%% CI SD M -95%% CI +95%% CI SD
Лейкоцити, перше обстеження (109/л) 20,19 16,34 24,04 4,87 24,20 19,80 28,60 3,90
Лiмфоцити, перше обстеження (109/л) 15,67 12,68 18,65 4,39 14,00 10,86 17,14 2,85
Лейкоцити, у динамщ (109/л) 15,44* 13,43 17,45 5,29 18,93* 14,98 22,87 4,55
Лiмфоцити, у динамщ (109/л) 10,48** 8,88 12,08 4,21 12,14** 9,37 14,91 3,70
Примтки: * — p < 0,05 щодо абсолютноï клькост лейкоцит1в у динамц'ц ** — p < 0,05 щодо абсолютноï клькост л'шфоцитв у динам'1Ц1.
тоз — у 5 немовлят (19,3 %), а середня кгльюсть лейкоципв у цш шдгруш була в1ропдно вищою — 24,2 ± 3,9 ■ 109/л (р < 0,05). Проте в немовлят, яю лжувались у 2012 рощ, в1рогщно вищими були вщ-носна й абсолютна кгльюсть л1мфоцит1в: р1вень останнк становив 15,67 ± 4,39 ■ 109/л (пор1вняно з 14,00 ± 2,85 ■ 109/л у 1997-2001 рр. (р < 0,05)). Сл1д зазначити, що гшохромна анем1я бгльш часто ви-значалась у дггей, як1 л1кувались у 1997-2001 рр., у цих дггей було виявлено в1рогщно нижчий р1вень гемоглоб1ну (96,83 ± 17,52 г/л (р < 0,05)).
У динам1щ л1кування при повторних дослщжен-нях кров1, як1 були проведен1 в середньому через 7,5 дня, у бгльшосп випадюв абсолютна к1льк1сть лейкоципв i л1мфоцит1в 1нтенсивно зменшувались (за винятком р1зниц1 в р1внях загально! к1лькост1 л1м-фоцит1в у д1тей, госп1тал1зованих у 1997-2001 рр.), щ вщмшносп були статистично в1рогщними (p < 0,05) (табл. 5).
Висновки
Отже, за даними проведеного ретроспективного обстеження д1тей в1ком 0-12 м1с., яю були гост-тал1зован1 з д1агнозом «кашлюк» з 1нтервалом у 10 роюв, було встановлено, що захворювашсть д1тей раннього в1ку на кашлюк зростае, виявлено ч1тку сезонн1сть захворювання. До вщмшностей переб1гу кашлюка в немовлят у 2012 рощ пор1вняно з 1997— 2001 рр. вщнесено довшу тривал1сть захворювання на догосттальному етап1, менш виражену задиш-ку, меншу частоту й меншу тривал1сть ф1зикальних зм1н у легенях, нижч1 р1вн1 лейкоцит1в у периферич-н1й кров1. Ми вид1лили три причини, яю, ймов1рно,
спричинили щ вiдмiнностi nepe6iry кашлюка а дггей раннього вгку. По-перше, це змгна домiнyючого се-рогипу збудника B.pertussis на гнший, гак, за даними Т.А. Романенко, 1.П. Колеснгкова [1], протягом осганнiх десягилiгь встановлено декглька факгiв змiни серогипу: у 1993 р. вгдбулася змгна переважа-ючого серогипу з 1.0.3 на 1.2.3, у 1996—1997 рр. — з 1.0.3 на 1.0.0, у 1999-2000 рр. — з 1.2.3 на 1.0.3, у 2003-2004 рр. — з 1.0.3 на 1.2.3, у 2005-2006 рр. — з 1.2.3 на 1.0.3. По-друге, це засгосування гншого гипу вакцин для профглакгично! вакцинацщ гак, з 2004 року в Украшг зареесгрована й викорисговуегься ацелюлярна вакцина, що замшила цгльноклггинну вакцину. По-трете, це запровадження прогоколгв лгкування, що передбачаюгь викорисгання гнших ангибюгикгв — сучасних препараггв еригромщи-нового ряду, нових неопгагних прогикашльових на основг бугамграгу циграгу (синекод).
Список лператури
1. Романенко Т.А. ÀHaMÎ3 впливу циркулюючихзбудниюв каш-люку на динамку захворюваносmi дтей рiзного вжу/ Т.А. Романенко, 1.П. Колесшкова // Совр. педиатрия. — 2012. — № 3. — С. 35-38.
2. Clinical Definitions of Pertussis: Summary of a Global Pertussis Initiative Roundtable Meeting // Clinical Infectious Diseases. — 2011-2012. — № 54(12). — Р. 1756-64.
3. Guinto-Ocampo H. Predicting pertussis in infants / H. Guinto-Ocampo, J.E. Bennett, M.W. Attia // Pediatr Emerg Care. — 2008. — № 24. — Р. 16-20.
4. Preziosi М.-Р. Effects of Pertussis Vaccination on Disease: Vaccine Efficacy in Reducing Clinical Severity / М.-Р. Preziosi, E. Halloran // Clinical Infectious Diseases. — 2003. — № 37. — Р. 772-779.
Отримано 25.02.13 □
Додаток 1
Алгоритм встановлення дагнозу «кашлюк» за кл1н1чними даними у дтей
Тривалий кашель у дитини без температури чи з невисокою температурою
Дiти втом 0-3 мю. Дiти втом 4 мю. — 9 рошв
Кашель, ринт плюс — репризи, або — апное, або — блювання пюля кашлю, або — ^аноз, або — судоми Пневмоня Контакт 1'з дорослими, старшими дтьми, афебрильними, як тривало кашляють Пароксизмальний кашель плюс — репризи, або — апное, або — блювання пюля кашлю, або — судоми Пневмоня Бльш виражен симптоми вноч'1 Контакт i3 дорослими, старшими дтьми, афебрильними, як тривало кашляють
Надрага А.Б., Аыбас И.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Резюме. Проведен анализ медицинских карт стационарного больного детей в возрасте 0—12 мес.: 33 пациентов, лечившихся в течение 2012 года, и 26 больных, которые лечились в 1997—2001 годах с диагнозом «коклюш» в Львовской областной клинической инфекционной больнице. Установлено, что заболеваемость коклюшем возрастает, определена четкая сезонность болезни, обнаружены отличия современного коклюша по ряду клинических и лабораторных показателей. Определены 3 главные причины, которые, вероятно, обусловили эти отличия в течении коклюша у детей раннего возраста. Это изменение доминирующего серотипа возбудителя В.рвНшзш, использование нового типа вакцин, внедрение современных протоколов лечения коклюша.
Ключевые слова: коклюш, дети, течение.
Nadraga O.B., Dybas I.V.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGIC PECULIARITIES OF PERTUSSIS IN INFANTS
Summary. We analyzed inpatient medical records of children aged 0—12 months: 33 infants treated in 2012 and 26 infants received treatment for pertussis in 1997—2001 in Lviv regional clinical hospital of infectious diseases. It is found that the incidence of pertussis is increasing, a clear seasonality of the disease po^ti been determined, differences of modern pertussis by a series of clinical and laboratory parameters were revealed. Three main reasons, which probably determined these differences in clinical course of pertussis in infants, were defined: change in the dominant serotype of B.pertussis, the use of new types of vaccines, the introduction of modern treatment protocols for pertussis.
Key words: pertussis, children, clinical course.
