CC BY
34
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.5-002.957 (470.57) © Коллектив авторов, 2016
Р.Т. Мурзабаева1, Л.Д.Шарифуллина1, Д.А. Валишин1, Е.В. Рожкова2, Т.В. Кайданек1 КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Башкортостан», г. Уфа
Республика Башкортостан (РБ) является эндемичной территорией по иксодовым клещевым боррелиозам (ИКБ). С целью изучения региональных клинико-эпидемиологических особенностей ИКБ проанализированы медицинские карты 52 стационарных пациентов и результаты исследований крови заболевших ИКБ и людей, у которых установлен факт присасывания клеща, на наличие специфических антител к боррелиям Burgdorferi sensu lato иммуноферментным методом, а также результаты исследования клещей на инфицированность указанным комплексом боррелий методом полимеразной цепной реакции.
Приведены данные, свидетельствующие о различной выраженности эпидемиологических проявлений ИКБ в РБ, сгруппированных по ландшафтным зонам: горно-лесная, северо-восточная лесостепная, северо-западная и прибельская лесостепная. Территорией наибольшего риска по ИКБ является горно-лесная и прибельская лесостепная зоны. Определены уровни инфицированности клещей B. burgdorfei s. l. в мониторинговых точках природных биотопов и видовое разнообразие отловленных клещей. Выявлены особенности заражения пациентов, а также клинического течения эритемных и безэ-ритемных форм ИКБ с преобладанием среднетяжёлых форм болезни.
Ключевые слова: заболеваемость, иксодовый клещевой боррелиоз, инфицированность клещей, клиническое течение, результаты лабораторных исследований.
R.T. Murzabaeva, L.D. Sharifullina, D.A. Valishin, E.V. Rozhkova, T.V. Kaydanek CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF IXODIC TICK-BORNE BORRELIOSIS IN THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN
The Republic of Bashkortostan territory is endemic by ixodic tick-borne borreliosis (ITBB). In order to study regional clinical and epidemiological peculiarities of ITBB we analyzed 52 in-patient case histories and the results of blood analyses of patients with ITBB and people after tick bite. Blood was analyzed to define specific antibodies to Burgdorferi sensu lato borrelia by immune-enzyme method. Ticks were examined to determine contamination with before-mentioned bacteria complex within polymerase-chain reaction.
The article presents data proving different intensity of epidemiological manifestations of ixodic tick-borne borreliosis (ITBB) in the Republic of Bashkortostan, which have been grouped according to landscape zones: mountain-forest, northeastern forest-steppe, northwestern and Pribelsky forest-steppe. The highest risk of ITBB is represented in mountain-forest and Pribelsky forest-steppe zones. We have determined the levels of B. burgdorfei s. l. ticks contamination in monitoring points of natural biotopes and trivial variety of the caught ticks. Peculiarities of infection and clinical course of erythematous and non- erythematous ITBB with prevalence of moderate to severe forms have been established.
Key words: morbidity, ixodic tick-borne borreliosis (ITBB), infection of ticks, clinical course, results of laboratory investigations.
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) - это группа этиологически самостоятельных, острых или рецидивирующих спи-рохетозных природно-очаговых трансмиссивных инфекций, характеризующаяся поражением различных органов и систем [2] и имеющая особенности эпидемиологических проявлений. Количество регистрируемых случаев ИКБ в РФ колеблется от 6,3 до 9,6 тыс. в год [1,2]. При этом большая часть случаев данного заболевания диагностируется на основе эпидемиологического анамнеза (присасывание клеща) и наличия клинической симптоматики, которая зачастую имеет полиморфный характер, особенно при безэритемных формах болезни. Научно-практический интерес к изучению ИКБ определяется особенностями кли-нико-эпидемиологических проявлений, малой информативностью серологических методов
диагностики (ИФА) в ранние сроки болезни и вследствие этого правомочностью клинико-эпидемиологического диагноза эритемной формы ИКБ, необходимостью внедрения валидных лабораторных методов в практическое здравоохранение [5]. Недооценка сложившейся эпидемиологической ситуации по ИКБ затрудняет принятие правильных управленческих решений по реализации системы эпидемиологического надзора, в рамках которого изучение особенностей факторов эпидемического процесса на различных территориях Республики Башкортостан является обязательным элементом [1].
Целью данной работы явилось изучение региональных клинико-эпидемиологических особенностей иксодовых клещевых боррелио-зов на территории Республики Башкортостан для оптимизации эпидемиологического надзора.
Материал и методы
Изучение заболеваемости ИКБ (А 69.2 -МКБ 10) в РБ проводилось на основе данных, полученных при анализе формы федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 2003-2015 гг. Проанализированы 52 медицинские карты формы № 003/у стационарных больных с диагнозом ИКБ, пролеченных в медицинских организациях РБ, а также результаты обследования клещей (7532) на наличие ДНК боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato генно-молекулярным методом (ПИР)
Результаты и обсуждение
За анализируемый период (2003-2015 гг.) характер многолетней динамики заболеваемости имел свои особенности, проявляющиеся периодическими спадами и подъемами через каждые 3-4 года, волнообразным течением, однако колебания уровня заболеваемости были умеренными. Характер эпидемической тенденции был не выражен, поскольку в 2003-2015 гг. уровень заболеваемости в целом не превышал единицу. Среднемноголетний уровень заболеваемости составил
0,81±0,10/0000 и отличался от такового в РФ и Приволжском Федеральном округе более низким значением (см. рисунок).
7,02
5,4 4,9 5,41 Ч 5,8 5,05
Ы 5,07 ^-—» 4.98 5,01 "4,45
4
1,57
0,59 0,8« 0,91 1.11
0,59 0,52
2004 2O0S 2О06 ига/ ип&н /00'] 20 ТО SOU /012 /013 201 s
> Ftv i|f;■ | Fill: нортостЛ" I Российская федерация
Рис. Многолетняя динамика заболеваемости (0/оооо) иксодовым клещевым боррелиозом в Республике Башкортостан и в Российской Федерации в 2003- 2015 гг.
В последние годы эпидемиологические проявления заболевания на территории РБ характеризовались определенной неравномерностью, случаи ИКБ зарегистрированы в 18 из 63 административных территорий РБ. Выше среднереспубликанского показателя заболеваемость ИКБ выявлена в 3 из 6 ландшафтных зон РБ: в горно-лесной зоне - в Караидельском (26,80/0000), Аскинском (5,10/0000), Ишимбайском (4,280/оооо), Гафурийском (3,10/оооо) районах; северо-восточной лесостепной зоне - в Белока-тайском (10,60/0000), Кигинском (5,50/0000), Ме-четлинском (4,2%ооо), Дуванском (3,20/оооо) районах; северо-западной и прибельской лесостепной зонах - в Татышлинском (8,40/0000),
Бирском (5,90/0000), Янаульском (4,30/0000), Куш-наренковском (3,70/0000) районах. Столь выраженные отличия по уровню заболеваемости ИКБ свидетельствуют о разной степени активности эпидемического процесса, что определяется разнообразием и силой действующих факторов, которые следует изучать.
Характеристика эпидемического процесса ИКБ не может быть представлена без данных обследования инфицированности клещей, уровень которой значительно варьирует на различных территориях [2].
Результаты исследования клещей при обращениях граждан по поводу их снятия свидетельствуют о более высоких значениях инфицированности их боррелиями (14%), по сравнению с таковыми в мониторинговых точках (6,6%) природных биотопов, что требует дальнейшего изучения имеющихся различий, которые следует учитывать при организации надзора за ИКБ [2, 3]. Видовое разнообразие отловленных клещей имеет свои особенности. ДНК боррелий обнаружены в двух видах клещей, отловленных в природе: Ixodes persulcatus - у 6 самок и 4 самцов в 2015 году, у 5 самок и 4 самцов - в 2014 году; Dermacentor pictus - у 14 самок и 2 самцов в 2015 году, у 13 самок и 8 самцов - в 2014 году, что требует дальнейшего энтомологического анализа и изучения.
Наиболее высокая инфицированность боррелиями клещей, отловленных на различных территориях, выявлена в северо-западной и прибельской лесостепной зонах. При этом зараженность клещей возбудителями ИКБ в Татышлинском районе оказалась максимальной - 20%, в Бирском районе составила 18% и в Уфимском - 4,2%. Указанные факты не в полной мере согласуются с уровнем заболеваемости в ландшафтных зонах и определяют вектор дальнейшего поиска и изучения кли-нико-эпидемиологических особенностей ИКБ на различных территориях для определения факторов риска развития заболевания и оптимизации диагностических подходов.
Среди исследуемых пациентов (52 чел.) с диагнозом ИКБ каждый четвертый (25%) проживал и был заражен в горно-лесной зоне (Ишимбайский и Караидельский районы), а каждый пятый (19,2%) - в северо-восточной лесостепной зоне (Татышлинский район).
Полученные результаты определения инфицированности клещей боррелиями свидетельствуют, что РБ является территорией с высоким риском заражения населения [3], однако низкий уровень заболеваемости не согласуется с результатами высокой инфициро-
ванности клещей. Данное обстоятельство определяет необходимость и обязательность применения специфических лабораторных тестов с высокими показателями валидности, что обеспечит своевременную, полную диагностику ИКБ, увеличит шанс принятия правильного клинического решения по выбору терапии и снизит риск развития неблагоприятного исхода для пациента. При изучении эпидемиологического анамнеза у исследуемых больных выявлена четкая связь заболевания с фактом присасывания клеща в период их активности - с апреля по октябрь. 84,6% пациентов были укушены клещами с мая по июль, в период максимальной биологической активности кровососущих. Единичные случаи присасывания клещей с развитием болезни наблюдались в сентябре и октябре.
Анализ возрастного состава больных ИКБ свидетельствует, что среди исследуемых пациентов ИКБ преобладали лица в возрасте старше 50 лет (46,2%). Инфицирование ИКБ проанализированной группы пациентов происходило при выезде их в природные биотопы с целью сбора ягод, трав, на сельскохозяйственные работы, при работе в приусадебных участках, отдыхе в лесных массивах, на открытых водоемах, и лишь у немногих (7,7%) риск инфицирования обусловлен профессиональной деятельностью. Вызывает озабоченность возможный риск присасывания клеща в условиях селитебной среды. Доля таких пациентов составила 11,5%.
Вероятность заражения ИКБ зависит от длительности присасывания клеща. С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит несколько часов и ощущение человеком зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6-12 часов и позже [2]. У исследуемых пациентов длительность нахождения клеща на месте присасывания колебалась от нескольких часов до трех суток. Клещи были удалены через 2 суток и более у 53,8% пациентов, в течение первых суток - у 24 (46,2%) пострадавших. Подавляющее большинство присосавшихся клещей (63,3%) было обнаружено на закрытых участках верхней части туловища, где одежда менее плотно прилегает к поверхности тела. В месте присасывания клеща у 46 (88,5%) пациентов выявлена кольцевидная эритема в диаметре более 5 см, у 6 человек (11,5%) данный патогномоничный симптом не был обнаружен. Отсутствие кольцевидной эритемы у большинства пациентов свидетельствует о том, что эритема не абсолютный клинический признак, и указывает на необхо-
димость разработки критериев диагностического поиска для назначения лабораторных исследований с целью подтверждения диагноза и определения правильной терапевтической тактики. Формирование и проявление кольцевидной эритемы были довольно разнообразны. Элементы эритемы часто обнаруживались на волосистой части головы, спине, шее, груди, реже на голенях и области голеностопных суставов. У одного пациента на кожных покровах отмечалась множественная кольцевидная эритема. Вторичные (дочерние) эритемы отличались меньшими размерами (1,5^2,0 см) и отсутствием проявлений первичного аффекта. У двух пациенток при случайном попадании содержимого клещей на слизистые конъюнктивы глаза через 2 недели развивалась клиника офтальмоборрелиоза, которая характеризовалась появлением выраженной пастозности и гиперемии одной половины лица, диффузного отека верхнего и нижнего века, выраженной гиперемии и отечности конъюнктивы и склеры одного глаза, регионарным лимфаденитом и лихорадкой до 37,7-38°С.
У 22 (42,3%) пациентов диагностирована лёгкая форма ИКБ, у 30 (57,7%) - сред-нетяжёлая форма болезни.
Основная масса пациентов при развитии заболевания предъявляла жалобы на головные боли - 80,8%, слабость и недомогание -73,1%, головокружение - 9,6%. У 38 (73,1%) больных отмечалось повышение температуры тела от 37,2 до 39,5°С. Длительность лихорадки варьировала от 2 до 7 дней, составив в среднем 4,20±0,26 дня, у 14 (26,9%) пациентов температурной реакции не было. У каждого десятого (9,6%) из заболевших определялась гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Достаточно частыми клиническими признаками - 17 (32,7%) больных - были арт-ралгия и миалгия. Увеличение размеров печени наблюдалось у 2 (3,8%) пациентов, что было подтверждено ультразвуковым исследованием органов брюшной полости. В биохимическом анализе крови в 13,5% случаев определялось повышение активности АЛТ и АСТ в 1,5-3 раза (74-132 Ед/л). В анализе мочи у 3 (5,8%) пациентов отмечалась кратковременная протеинурия (0,33 г/л), что клинически расценивалось как токсическое действие на почки. У пациентов со среднетяжелой формой ИКБ продолжительность основных симптомов болезни (лихорадка, общеинфекционный синдром) была статистически значимой (p<0,01) по сравнению с группой пациентов с легким течением заболевания (см. таблицу).
Таблица
Продолжительность симптомов болезни у пациентов ИКБ в зависимости от степени тяжести заболевания, дни
Основной клинический симптом Продолжительность симптомов болезни р - статистически значимые различия
легкая форма n=22 среднетяжелая форма n=30
Длительность лихорадки выше 38°С 1,40±0,2 3,75±0,33 р<0,01
Длительность субфебрилитета 3,4±0,28 4,82±0,52 р>0,05
Длительность общеинфекционного синдрома 4,23±0,37 5,93±0,29 р<0,01
Длительность эритемы 3,83±0,27 4,54±0,26 р>0,05
В остром периоде болезни выявлены следующие изменения в гемограмме: у 5 (9,6%) больных наблюдался умеренный лейкоцитоз (10,82±0,35 *109/л) и палочкоядерный сдвиг влево (7,3±1,25), у 6 (11,5%) - ускорение СОЭ (28,3±2,72мм/ч) и у 2 (3,8%) пациентов ИКБ - относительный лимфоцитоз (49,3%±4,7). У одной трети (33,3%) больных определялся сдвиг коагулограммы в сторону гипокоагуляции (снижение ПТИ до 55%; удлинение АЧТВ до 43,6 с).
Всем пациентам с ИКБ проводилось комплексное лечение с назначением антибактериальной терапии с учетом степени тяжести заболевания. При легкой форме ИКБ применялись антибиотики для перорального приема - доксициклин, амоксиклав, при их непереносимости макролиды - кларитромицин, сума-мед в терапевтических дозировках. Курс лечения - 10 дней. При среднетяжелом течении болезни использовались цефалоспорины II-III поколений (цефазолин, цефотаксим, цефтри-аксон) парентерально в течение 14 дней. С целью дезинтоксикации назначались глюко-зосолевые растворы и антиоксиданты. Для купирования воспалительного синдрома в мышцах, суставах применялись неспецифические противовоспалительные средства (индо-метацин, найз, ибупрофен) и антигистамин-ные препараты (супрастин, диазолин, цетрин) в среднетерапевтических дозах. На фоне комплексной терапии кольцевидная эритема, и выраженность симптомов интоксикации ни-
велировались в среднем в течение 5-9 дней. При динамическом наблюдении за реконва-лесцентами ИКБ в течение 12 месяцев диссе-минации процесса рецидивов не выявлено, что свидетельствует об эффективности комплексной терапии.
Заключение
Проведенные клинико-эпидемиологи-ческие исследования свидетельствуют, что территория РБ является эндемичной по ИКБ с достаточно высоким риском заражения человека. Территориями риска в РБ по заболеваемости ИКБ являются горно-лесная, северозападная, северо-восточная и прибельская лесостепная зоны. Инфицирование ИКБ происходит при выездах в эндемичные природные очаги, чаще в мае-июле. Среди заболевших наиболее часто встречаются эритемные формы ИКБ (88,5%), среднетяжелого течения (57,7%) с особенностями лабораторных проявлений и развитием благоприятного исхода на фоне антибактериальной и патогенетической терапии.
Полученные клинико-эпидемиологи-ческие данные представляют интерес для реализации различных направлений научного поиска в рамках оптимизации системы эпидемиологического надзора за ИКБ на основе интеграционного взаимодействия различных специалистов клинического и эпидемиологического профилей для снижения риска неэффективных управленческих решений в системе надзора за ИКБ.
Сведения об авторах статьи: Мурзабаева Расима Тимеряновна - д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: rmurzabaeva@yandex.ru.
Шарифуллина Ленара Дауфитовна - заочный аспирант кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Е -mail: lenara0278@mail.ru.
Валишин Дамир Асхатович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: damirval@yandex.ru.
Рожкова Елена Владимировна - к.м.н., зав. отделом эпидемиологии ГФУЗ РБ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Башкортостан». Адрес: г. Уфа, ул. Шафиева, 7. E-mail: polioufa@ufanet.ru.
Кайданек Тамара Вячеславовна - к.м.н., доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Е -mail: tkajdanek@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году». - 180 с.
2. Природно-очаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами / под ред. А.Л. Гинцбурга, В.Н. Злобина. - М., 2013. - 464 с.
3. Рожкова, Е.В. Эпидемиолого-иммунологические аспекты клещевых инфекций в Республике Башкортостан / Е.В. Рожкова, Г.Г. Умикалова, Л.И. Коробов, А.М. Сыса, Ш.И. Ибрагимов // Здоровье населения и среда обитания. - 2012. - №1. - С. 16-18.
4. Усков, А.Н. Клещевой энцефалит, эрлихиоз, бабезиоз и другие актуальные клещевые инфекции в России / А.Н. Усков, Ю.В. Лобзин, О.А. Бургасова // Инфекционные болезни. - 2010. - N° 2. - С. 83-88.
5. Halpern M.D., Molins C.R., Schriefer M., Jewett M.W. Simple objective detection of human lyme disease infection using immune-PCR and a single recombinant hybrid antigen // Clin. Vaccine Immunol. - 2014. - V.21 (8). - P. 1094-105.
