CC BY
43
Обмен опытом
Е.А. Лигостаева1, Е.И. Алексеева2, 3
1 Областная детская больница, Ростов-на-Дону
2 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Клинико-эпидемиологические особенности и структура хронических воспалительных заболеваний суставов у детей Ростовской области
Контактная информация:
Лигостаева Елена Алексеевна, врач-педиатр педиатрического отделения Областной детской больницы Ростова-на-Дону Адрес: 344015, Ростов-на-Дону, ул. 339-й Стрелковой дивизии, д. 14, тел.: (863) 219-04-17 Статья поступила: 17.10.2011 г., принята к печати: 15.11.2011 г.
В статье анализируются сведения о распространенности и первичной заболеваемости при воспалительных заболеваниях суставов у детей в Ростовской области. Показано, что именно эпидемиологическое обследование позволяет более точно оценить изучаемые параметры. По данным эпидемиологического обследования, распространенность ювенильного артрита у детей в 2006 и 2010 гг. составила 61,9 и 85,0 на 100 тыс., соответственно. Данные официальных сводок были в 2 раза ниже: 30,7 и 38,4 на 100 тыс. детей, соответственно. Установлено, что в структуре воспалительных заболеваний суставов лидирует юношеский артрит (51%), на втором месте — реактивные артропатии (49%). Первое ранговое место занимает синдром Рейтера (31%), второе — пауциартикулярный юношеский артрит (18%), третье — юношеский анкилозирующий спондилит (15%), четвертое — постэнтероколитическая реактивная артропатия иерсиниозной этиологии (10%) и юношеский полиартрит серонегативный (10%).
Ключевые слова: дети, хронические заболевания суставов, ювенильный артрит, реактивный артрит, распространенность, клинические особенности.
Хронические заболевания суставов у детей, включая ювенильный артрит (ЮА), приводят к ограничению передвижения и самообслуживания, их физической, психической и социальной дезадаптации [1]. Ранняя инвалидизация детей, страдающих ЮА, сопровождается значительным снижением качества жизни, низкой социальной активностью родителей, существенными затратами на содержание ребенка-инвалида. Тяжелая, обычно пожизненная, инвалидность у 50% пациентов развивается в течение первых 10 лет болезни [2].
Исключительное многообразие клинических форм, вариабельность клинических проявлений, описанных в зарубежной и отечественной литературе, отсутствие единых подходов к классификации хронических заболе-
E^. Ligostaeva1, E.I. Alexeeva2, 3
1 Regional Children's Hospital, Rostov-on-Don
2 Scientific Center of Children's Health RAMS, Moscow
3 Sechenov First Moscow State Medical University
Clinical-epidemiologic peculiarities and structure of chronic inflammatory joint diseases in children of Rostov region
The article contains analysis of prevalence and primary disease rates data of inflammatory diseases of the joints in children of Rostov region. It has been shown that just epidemiologic study allows more precise evaluation of parameters under study. Judging by epidemiologic study results prevalence of juvenile arthritis among children in 2006 and 2010 was 61,9 and 85,0 per 100 000 accordingly. Official data, however, were almost twice lower: 30,7 and 38,4 per 100 000 children, accordingly. It has been proved that in overall structure of inflammatory diseases the leading position takes juvenile arthritis (51%), second place is occupied by reactive arthropathies (49%). First place is taken by Reiter syndrome (31%), second — by juvenile oligoarthritis (18%), third — by an ankylosing spondillitis (15%), fourth — postenterocolitic arthropathy (caused by Yersinia) (10%) and seronegative juvenile polyarthritis (10%).
Key words: children, chronic joint diseases, juvenile arthritis, reactive arthritis, prevalenceh, clinical peculiarities.
ваний суставов, недостаточная чувствительность предложенных критериев в дифференциации различных клинических вариантов ЮА создают большие трудности в оценке истинной распространенности этих заболеваний у детей. В России проведены единичные эпидемиологические исследования с использованием современных классификационных подходов [3, 4]. Именно эти аспекты определяют актуальность и социальную значимость изучения особенностей эпидемиологии и клинической картины заболеваний суставов у детей из различных регионов России.
Целью работы стало проведение сравнительной оценки распространенности и первичной заболеваемости воспалительных заболеваний суставов у детей в Ростовской
111
Обмен опытом
112
области по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики Министерства здравоохранения РФ, а также выявление особенностей структуры хронических заболеваний суставов у детей в 2006-2010 гг.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В соответствии с Межрегиональной целевой программой «Социальные и экономические последствия ревматических болезней», разработанной Институтом ревматологии РАМН и Ассоциацией ревматологов России, эпидемиологическое исследование у детей Ростовской области проводилось в три этапа: I — формирование выборки; II — скринирующее анкетирование; III — клинико-лабораторное инструментальное обследование лиц с выявленными суставными жалобами.
На I этапе необходимый объем выборки определяли с учетом показателя распространенности ЮА по данным официальной статистики. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали уровень значимости (р), при этом за критический принимался уровень равный 0,05. Величина выборки составила 45 953 детей. Для проведения анкетирования было выбрано 14 территорий: 6 городов и 8 сельских районов.
Скринирующее анкетирование (II этап) проводилось в течение марта 2006 и апреля 2010 гг. В Ростове-на-Дону охват участников составил 22 720 (12% общей численности детского населения), в городах Ростовской области —
11 893 (6%) и в сельских районах — 11 340 (4%) детей. Анкетирование проводилось средним медицинским персоналом: в городах — медицинскими сестрами городских детских поликлиник, в сельских районах — фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов. Родители, чьи дети не посещали дошкольно-школьные учреждения, анкетировались во время поквартирных и дворовых обходов. Родители детей, посещающих детские сады и начальные классы, анкетировались непосредственно в детском учреждении. Школьники и учащиеся средних специальных учебных учреждений в возрасте 11-17 лет отвечали на вопросы самостоятельно.
Использовалась анкета, разработанная Институтом ревматологии РАМН и адаптированная к детскому возрасту. В анкету включено 3 вопроса:
1. Отмечались ли у Вашего ребенка боли в суставах?
2. Отмечалась ли у Вашего ребенка припухлость суставов?
3. Ставили ли Вашему ребенку диагноз «Ювенильный артрит»? На первый и второй вопросы предполагались 4 варианта ответов:
А — никогда не было;
Б — были, но в последний год не беспокоят;
В — были раньше и беспокоят в последний год;
Г — возникли в последний год.
На третий вопрос предлагались два варианта ответов: «да» или «нет». После сбора анкет для проведения углубленного обследования отбирали детей, которые на первые два вопроса давали ответ «В» или «Г», либо на 3-й вопрос отвечали утвердительно.
III этап заключался в клинико-лабораторном инструментальном обследовании лиц с выявленными суставными жалобами. Все дети и подростки с припухлостью суставов в 2006-2010 гг. были приглашены в Областную детскую больницу Ростова-на-Дону для обследования и лечения. Распространенность хронических заболеваний суставов у детей сравнивали с показателями официальной статистики (ЮА, реактивные артропатии) по данным годовых отчетов территориальных органов управления здравоохранением в соответствии с формой № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (утв. Постановлением Госкомстата России № 49 от 29.06.99).
Для изучения структуры хронических воспалительных заболеваний суставов у детей были проанализированы данные регистра воспалительных заболеваний суставов Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону за 2006 и 2010 гг.
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). В работе исследованные величины были представлены в виде абсолютной и относительной частоты событий. Статистическое сравнение долей с оценкой достоверности различий выполняли с использованием критерия Пирсона х2 с учетом поправки Йейтса на непрерывность. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом за критический уровень принималось значение равное 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Показатели распространенности и первичной заболеваемости ЮА у детей в зависимости от дизайна исследования представлены в табл. 1. Сравнительный анализ данных позволил выявить факт, что у детей распространенность ЮА была выше при эпидемиологическом исследовании в отличие от официальных сводок. Так, в 2006 г. при эпидемиологическом обследовании распространенность изучаемого заболевания составила 61,8/100 000, а по данным официальных сводок — 30,7/100 000 (см. табл. 1). В 2010 г. распространенность ЮА у детей по данным эпидемиологического обследования — 85,0/100 000, а по официальным сведениям — 38,4/100 000 (см. табл. 1). Первичная заболеваемость была достоверно выше при эпидемиологическом обследовании и активном выявлении ЮА в отличие от данных
Таблица 1. Распространенность и первичная заболеваемость ювенильным артритом (МО8) у детей двух возрастных групп в 2006 и 2010 гг. (на 100 тыс. детей соответствующего возраста)
Год наблюдения По данным официальной статистики По данным эпидемиологического обследования p
Распространенность ювенильного артрита (МО8)
2006 30,7 61,85 X2 = 10,33; р = 0,001
2010 38,4 85,0 X2 = 17,95; р < 10-6
Первичная заболеваемость ювенильным артритом (МО8)
2006 15,2 25,5 X2 = 2,95; р = 0,08
2010 24,1 38,3 X2 = 3,57; р = 0,05
официальной статистики в 2010 г.: 38,3/100 000 против 24,1/100 000 (х2 = 3,57; р = 0,05).
Более высокий процент выявления патологии при эпидемиологическом обследовании по сравнению с официальными сводками можно объяснить соблюдением стандартов диагностики в оценке распространенности ЮА у детей и большим охватом участников при анкетировании. При этом врач получает более полную информацию о наличии болей и отечности тканей в области пораженных суставов, даже если они единичны. Как правило, на момент обращения к врачу ребенок имеет уже развернутую клиническую картину, что в значительной мере усложняет лечение и приводит к значительному снижению качества жизни. Это обстоятельство подчеркивает значимость эпидемиологических исследований, анкетирования для выявления хронических заболеваний у детей и их своевременного лечения.
Показатели заболеваемости реактивными артропатиями у детей в 2006 и 2010 гг. приведены в табл. 2. Сравнительный анализ изучаемых показателей позволил выявить, что у детей двух возрастных групп в наблюдаемые периоды времени распространенность патологии по данным эпи-
демиологического обследования была выше аналогичных показателей официальной статистики. Результаты нашего обследования совпадают с данными официальной статистики в определении распространенности реактивных артропатий и ЮА у детей Ростовской области. Так, процент реактивных артропатий был выше в 2006 г. в 2,6 раза (р < 0,05), а 2010 г. — в 3,1 (р < 0,05).
По данным реестра Областной детской больницы Ростова-на-Дону, за 2006 и 2010 гг. общее число детей с хроническими заболеваниями суставов составило 325, из них 113 человек после анкетирования были направленны в стационар для дальнейшего обследования и лечения (табл. 3).
Из 325 больных у 166 (51%) был диагностирован юношеский артрит, у 159 (49%) — реактивные артропатии. В структуре юношеского артрита доля пауциартикулярно-го варианта болезни (М08.4) составила 35%, юношеского анкилозирующего спондилита (М08.1) — 30%, серонегативного юношеского полиартрита (М08.3) — 19%, юношеского артрита с системным началом (М08.2) — 9%, юношеского ревматоидного артрита серопозитивного (М08.0) — 7%.
Таблица 2. Распространенность реактивных артропатий (М00-М03) у детей двух возрастных групп в 2006 и 2010 гг. (на 100 тыс. детей соответствующего возраста)
Год наблюдения По данным официальной статистики По данным эпидемиологического обследования P
Распространенность реактивных артропатий (М00-М03)
2006 79,4 89,4 X2 = 3,95; р = 0,048
2010 118,9 127,3 X2 = 3,64; р = 0,05
Первичная заболеваемость реактивными артропатиями (М00-М03)
2006 42,7 46,7 X2 = 3,41; р = 0,05
2010 53,2 59,4 X2 = 3,47; р = 0,049
Таблица 3. Структура хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в Ростовской области в 2006-2010 гг. (по данным регистра ГУЗ «Областная детская больница»)
Клинический вариант артрита Класс МКБ-10 Число
Абс. %
Юношеский артрит: М08 166 51
Юношеский ревматоидный артрит серопозитивный М08.0 12 7
Пауциартикулярный М08.4 58 35
Юношеский полиартрит (серонегативный) М08.3 32 19
Юношеский артрит с системным началом М08.2 15 9
Юношеский анкилозирующий спондилит М08.1 49 30
Реактивные артропатии: М00-М03 159 49
Синдром Рейтера (полный, неполный) М02.3 101 64
Постэнтероколитическая реактивная артропатия, вызванная
иерсиниями, М03.2 32 20
шигеллами и кампилобактером, М02.1 4 3
сальмонеллами М01.3 5 3
Постинфекционная артропатия при вирусном гепатите В М03.2 4 3
Туберкулезный артрит М01.1 2 1
Реактивная артропатия неуточненная М02.9 11 7
Всего больных 325 100
113
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6
Обмен опытом
114
Таблица 4. Клиническая характеристика больных ЮА (п = 117)
Среди реактивных артропатий чаще встречался синдром Рейтера (64%), второй по частоте была постэн-тероколитическая реактивная артропатия, вызванная иерсиниями (20%). Гораздо реже наблюдали постэнте-роколитическую реактивную артропатию, вызванную сальмонеллами (3%), шигеллами и кампилобактером (3%). Постинфекционная артропатия при вирусном гепатите В и туберкулезный артрит наблюдались в единичных случаях (3 и 1%, соответственно). Таким образом, в структуре хронических заболеваний суставов у детей Ростовской области преобладали синдром Рейтера (31%), пауциартикулярный юношеский артрит (18%), юношеский анкилозирующий спондилит (15%), постэн-тероколитическая реактивная артропатия (10%) иерси-неозной этиологии и юношеский полиартрит серонегативный (10%). Системный вариант ювенильного артрита встречался редко (5%).
Средний возраст детей с хроническими заболеваниями суставов составил 9,2 ± 0,6 лет (95% ДИ 7,2-16,8). Средний возраст начала заболевания был равен 5,4 ± 0,9 лет, а ДИ имел диапазон 3,8-6,9 лет.
В работе были проанализированы клинические особенности ЮА у 117 детей, входящих в общую группу (п = 325) наблюдаемых детей с хроническими воспалительными заболеваниями суставов. Клинические проявления заболевания у обследованных детей с ЮА представлены в табл. 4. Результаты анализа особенностей течения ЮА показали, что у 2 (2%) детей активность заболевания соответствовала I степени, у 61 (52%) — II степени, у 54 (46%) — III степени. Прогрессирующее течение
заболевания наблюдалось у 24 (20%) больных, медленно прогрессирующее — у 93 (80%). У 85 (73%) пациентов выявлены типичные анатомические изменения в суставах: выраженный остеопороз, сужение суставных щелей, костно-хрящевые эрозии, подвывихи в суставах (И-Ш анатомический класс в соответствии с критериями Штейнброкера), у 4 (3%) — анкилозирование в суставах (IV анатомический класс). Менее выраженные изменения — эпифизарный остепороз, единичные эрозии, умеренное сужение межсуставных щелей, соответствующие I анатомическому классу, были выявлены у 28 (24%) детей (см. табл. 4). У обследованных больных отмечалась различная степень инвалидизации. У 84 (72%) пациентов функциональные ограничения суставов не сопровождались ограничением способности к самообслуживанию (!-!! функциональный класс). Выраженное ограничение самообслуживания наблюдалась у 31 (27%) больного, а самостоятельно, без посторонней помощи, не передвигались 2 (2%) детей (см. табл. 4).
Таким образом, для улучшения распознавания болезней суставов у детей целесообразен первичный скрининг выявления жалоб на боли и/или припухание суставов с последующим обследованием у педиатра, а при обнаружении синовита — у ревматолога. Различия в распространенности и первичной заболеваемости ювенильным артритом у детей Ростовской области между данными эпидемиологического обследования и официальными сводками свидетельствуют о недостаточном качестве ранней диагностики юношеского артрита в регионе.
ВЫВОДЫ
1. По данным эпидемиологического обследования распространенность ЮА у детей, проживающих в РО, превышает официальный показатель в 2 раза, а первичная заболеваемость ЮА — в 1,5 раза.
2. В РО у детей ЮА чаще протекает со II степенью активности (52%), выраженными деструктивными изменениями в суставах (И-Ш анатомический класс у 73%), с сохранением способности к самообслуживанию (II ФК у 69%) и медленно прогрессирующим течением болезни (80%).
3. В структуре воспалительных заболеваний суставов у детей в Ростовской области первое ранговое место занимает синдром Рейтера (31%), второе — пауциартикулярный юношеский артрит (18%), третье — юношеский анкилозирующий спондилит (15%), четвертое — постэнтероколитическая реактивная артропатия, иерсинеозной этиологии (10%) и юношеский полиартрит серонегативный (10%). Остальные нозологические формы: юношеский артрит с системным началом, юношеский ревматоидный артрит серопозитивный, постэнтероколитическая артропатия, вызванная сальмонеллами, шигеллами, артропатия при вирусном гепатите и туберкулезе встречаются редко.
Показатель Больные, п (%)
Активность (абс., %)
I степень 2 (2)
II степень 61 (52)
III степень 54 (46)
Анатомический класс (абс., %)
0 +1 28 (24)
1 +2 42 (36)
2 +3 43 (37)
2 +4 4 (3)
Функциональный класс (абс., %)
I 3 (3)
II 81 (69)
III 31 (26)
IV 2 (2)
Течение болезни (абс., %) Быстро прогрессирующее Медленно прогрессирующее 24 (20) 93 (80)
Всего 117 (100)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеева Е. И., Литвицкий П. Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. Рук-во для врачей / под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. — М.: Веди, 2007. — С. 7.
2. Клинические рекомендации. Педиатрия (Ювенильный ревматоидный артрит) / под ред. А. А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 32 с.
3. Малиевский В. А. Территориальный регистр больных ювенильными артритами // Научно-практическая ревматология. — 2005; 4: 95-97.
4. Соболева Н. Г. Ювенильный ревматоидный артрит у детей Краснодарского края (особенности этиопатогенеза, оптимизация лечебной тактики). Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Краснодар, 2009. — 33 с.
