CC BY
27
8. Панкова Т. Б., Бородулина Т. А. // Рос. педиатр. журнал. — 2002. — 1 3. — С. 16.
9. Прахин Е. И., Поливанова Т. В. // Педиатрия. — 2001. — i 2. — С. 80—83.
10. Преображенская И. С., Москвин А. В. // Рус. мед. журнал. — 2002. — i 25. — С. 3—6.
11. Boige N. // Arch Pediatr. — 2001. — i 8. Suppl. 2. — Р. 449—451.
12. Chelimsky G., Boyle J. T., Tusing L.,et al. // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. — 2001. — Vol. 33. — P. 47—53.
13. Davidson G. P. // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. — 2000. — Vol. 14, 1 5. — P. 839—855.
14. Estevao-Costa J., Campos M., Dias J. A., et al. // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. — 2001. — Vol. 32. — P. 471—474.
УДК 616.36-002
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В СЕМЕЙНЫХ ОЧАГАХ С УЧЕТОМ ГЕНОТИПА HBV
Ф. М. Якупова, В. Х. Фазылов
Казанский государственный медицинский университет
Изучена распространенность генотипов НВУ в Республике Татарстан у больных хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в семейных очагах с определением их клинико-эпидемиологического значения. Выявлены два генотипа НВУ-А и D: у 85,8% обнаружен D-генотип НВУ, генотип А — у 7,8%. У больных ХВГВ с генотипом А чаще регистрировались артифициальные пути передачи, репликативная активность при естественном течении сопровождалась умеренными воспалительными изменениями инфекционного процесса, а в результате проведения противовирусной терапии у обследованных не получен стойкий вирусологический ответ.
Ключевые слова: хронический гепатит В, семейные очаги, генотип НВУ.
Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей остаются в Российской Федерации серьезной медицинской и социальной проблемой. В Республике Татарстан в 2007 г. число так называемых носителей HBsAg составило 9315 человек, а у 3780 человек установлен диагноз ХВГВ (Юзлибаева Л. Р., 2007).
Факторами поддержания эпидемического и прогрессированнго инфекционного процессов при НВУ-инфекции является многообразие естественных путей передачи и высокая распространенность НВУ-инфекции среди лиц репродуктивного возраста с формированием семейных очагов, «мягкое» клиническое течение с частыми внепеченочными проявлениями, особенности иммунного статуса пациента и биологии НВУ, в том числе генотип вируса [1, 2, 6, 8, 9].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определить распространенность генотипов НВУ в Республике Татарстан и их клинико-эпиде-миологическое значение в семейных очагах ХВГВ.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 268 больных с верифицированным диагнозом ХВГВ различной степени активности, проживающих в г. Казани и районах Республики Татарстан, находящихся на диспансерном наблюдении в консультативном гепатологическом кабинете Республиканской клинической инфекционной больницы. Исследование генотипов НВУ проводилось в ЦНИИ Эпидемиологии Роспотреб-надзора (канд. биол. наук И. В. Карандашова, канд.
биол. наук А. Д. Неверов, канд. мед. наук В. П. Чу-ланова). Выделение проб ДНК НВУ и их амплификацию проводили с использованием тест-системы «АмплиСенс НВУ» без внутреннего контрольного образца; генотипирование вируса — методом анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ-анализ) с использованием коммерческих эндонуклеаз рестрикции производства ООО «СибЭнзим» (Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У больных ХВГВ, проживающих в Республике Татарстан, выявлены два генотипа НВУ — А и О. У 230 человек (85,8 %) обнаружен О-генотип НВУ, генотип А — у 21 (7,8 %), и у 17 (6,4 %) пациентов генотип вируса не определен в связи с неопределяемым уровнем ДНК НВУ в ПЦР. По данным отечественных авторов, на территории России доминирует генотип О НВУ — 92—100 %, также были обнаружены изоляты НВУ, принадлежащие к генотипам А (2,4—7,6 %) и С (1,7 %) [3, 5, 7, 10]. Среди пациентов, обследованных на генотип НВУ, у 5 (1,9 %) был установлен хронический микст-гепатит: В+Д, В+С, В+G.
В группе больных ХВГВ с генотипом А обследовано 17 человек, из них 9 (52,9 %) составили дети до 17 лет. У одного ребенка выявлен микст-гепатит В+С с А-генотипом НВУ и 1В генотипом НСУ. Среди обследованных 37,5 % больных, прибывших из гиперэндемичных регионов по НВУ-инфекции — Узбекистан и Таджикистан. У большинства больных (62,5 %) установлен ятрогенный
путь инфицирования. Гемотрансфузии проводились у 7 пациентов на фоне лечения острого лимфоб-ластного лейкоза, нефробластомы, сепсиса, тяжелой пневмонии, причем у 5 детей в условиях одного и того же стационара, но в различные годы (1994—2003 гг). Половой путь инфицирования установлен у 12,5 % пациентов, инфицирование в условиях тесного бытового общения — у 25,0 % больных. Предполагаемый стаж инфицирования составил в среднем 3,0±0,9 лет (1—13 лет) от момента выявления. В клинической картине выявлялся диспептический синдром и увеличение печени до 1—2 см ниже края реберной дуги у 31,25 % больных, астеновегетативный синдром у 18,75 % больных, внепеченочные проявления в виде сосудистых звездочек у одного ребенка, двое пациентов не предъявляли каких-либо жалоб. Большинство больных (87,5 %) имели репликативную фазу инфекционного процесса, 37,5 % были НВеАд-по-зитивными. Уровень АлАТ при первичном обращении составил в среднем 28,08±7,3 и^ при норме 17,41±2,93 и^ (р>0,05). По данным пункци-онной биопсии печени, у 5 больных ИГА в среднем составил 5,75±1,08 баллов (3—10 баллов), фиброз 0,60±0,35 баллов (0—2 балла). Противовирусная терапия (ПВТ) проведена у 9 больных ХВГВ с генотипом А НВУ (препараты а-интерферона в виде монотерапии или комбинации с ламивудином — 8 больных, монотерапия ламивудином — 1 ребенок). У 6 больных ПВТ отменена в связи с отсутствием вирусологического ответа к 9-му месяцу лечения, у 3 — после 12-месячного курса комбинированной терапии зарегистрирован рецидив на первом месяце после отмены лечения. По данным литературы, стойкий ответ на ПВТ при генотипах А и В достигает 40 %, при генотипе С —15 %, при генотипе Л — не превышает 10 % [4]. По результатам нашего исследования, у всех больных ХВГВ с генотипом А проведение противовирусной терапии оказалось неэффективным, что дает возможность отнести инфицирование генотипом А НВУ к неблагоприятным предикторам вирусологического ответа, но требует дальнейшего подтверждения.
В 37 семейных очагах НВУ-инфекции, в которых инфицировано от 2 до 5 членов семьи, было обследовано 72 больных, среди которых также превалирует Л-генотип — у 93,0 %, генотип А выявлен у 7,0% больных. Интересно отметить отсутствие сочетания генотипов у больных ХВГВ в нашем исследовании, тогда как в литературе описывается выявление 2 или 3 генотипов НВУ у 12,2% больных [9].
Клинический пример. Больной П., 22 года, перенес ОВГВ, легкое течение, с исходом в ХВГВ.
Эпидемиологический анамнез: операции и гемотрансфузии не проводились, употребление ПАВ отрицает, были случайные незащищенные половые контакты. При обследовании контактных
членов семьи HBsAg выявлен у матери и младшего брата, отец здоров, не привит. При генотипи-ровании у старшего брата обнаружен Л генотип, у младшего — А генотип НВУ, определить генотип вируса у матери не удалось в связи с неопределяемым уровнем виремии.
Во время длительного диспансерного наблюдения за семейным очагом у больного П. сохранялась минимальная репликативная активность ХВГВ без воспалительных изменений со стороны печени на фоне базисной терапии. У матери при наличии HBsAg в сыворотке крови в ПЦР ЛНК НВУ не определялась в течение 5 лет, отмечался нормальный уровень АлАТ, отсутствовали клинические проявления ХВГВ. У пациента Л., младшего брата П., была установлена высокая репликативная активность ХВГВ с гистологическими признаками воспаления (ИГА 12 баллов) и перипортальным фиброзом, что потребовало проведения противовирусной терапии. Комбинированная ПВТ была отменена на 9-м месяце терапии в связи с отсутствием вирусологического и биохимического ответа. В настоящее время сохраняется средняя ви-ремия, умеренный цитолитический синдром.
Лля подтверждения заражения в условиях тесного бытового общения у 41 больного ХВГВ из семейных очагов был проведен филогенетический анализ изолятов вируса, позволяющий установить факт общего происхождения штамма НВУ, предположить сроки и последовательность инфицирования среди членов семьи (11—13). Лля исследования эволюционных отношений между изо-лятами НВУ применяли метод построения филогенетического дерева — метод минимальной эволюции (МЕ). Филогенетический анализ подтвердил полную идентичность выявленных субтипов НВУ среди инфицированных членов семьи в 15 из 17 обследованных семейных очагов. В одной семье у матери и ребенка выявлены различные штаммы НВУ, относящиеся к одному генотипу Л, при этом возможность независимого друг от друга инфицирования подтверждается и данными эпидемиологического анамнеза (проведение оперативных вмешательств). Во второй семье у двоих инфицированных — мамы и сына — выявлена идентичность изолятов вируса, а у 3-го инфицированного — племянника — филогенетическое родство по НВУ не подтверждено, следовательно, он был заражен независимо от родственников, на что указывают и данные эпиданамнеза — мама ребенка перенесла острый вирусный гепатит В во время беременности с последующим выздоровлением.
Таким образом, в двух семейных очагах ХВГВ выявлено расхождение генотипов, а еще в двух семьях при одинаковом генотипе выявлены различные субтипы НВУ, что подтверждает наличие в этих семьях различных источников инфекции.
В семье А., где инфицированы мама и две дочери (А. и В.), HBsAg был выявлен у всех одновременно, при этом, по данным эпиданамнеза, не представлялось возможным определить источник инфекции и сроки инфицирования. Лля изучения последовательности инфицирования среди членов семьи использовали метод филогенетической реконструкции [14], который показал, что квазивиды штамма НВУ у одной из дочерей (В.) формируют две филогенетических группы из примерно одинакового количества клонов. При этом первая группа клонов совпадает у всех инфицированных в семье, а со второй группой отмечается значительное расхождение по генетическому расстоянию как с первой группой клонов, так и с клонами мамы и сестры А., что дает право считать первоначальным источником в этой семье дочь В., (возможно, инфицированную контактно-бытовым путем от отца с ХВГВ), от которой затем заразилась сестра контактно-бытовым путем, а мама инфицирована последней в семье.
В 10 семьях были рассчитаны сроки формирования очага НВУ-инфекции, так как возраст на момент инфицирования и длительность заболевания являются одним из факторов, определяющих течение, прогноз, исходы хронической НВУ-инфекции и эффективность ПВТ. Сроки возникновения семейного очага определялись по средней скорости эволюции сог-гена, вычисленной исходя из попарных генетических расстояний между последовательностями НВУ матерей и их детей с перинатальным инфицированием. Средняя скорость эволюции составила 4-10-4 замен на позицию в год, стандартное отклонение среднего составило 7-10-4. Скорость эволюции последовательности, кодирующей соге-ген, зависит от иммунных факторов хозяина и проведения ПВТ. В 7 семьях предполагаемые сроки инфицирования, по данным анамнеза, совпали с рассчитанными сроками по скорости эволюции сог-гена, а в 3 семьях инфицирование произошло на 3—9 лет раньше предполагаемых сроков заражения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в Республике Татарстан распространены два генотипа НВУ—А и D, с преобладанием последнего (85,8 %), который превалирует и в семейных очагах НВУ-инфекции (93,0 %). Выявлено расхождение генотипов и субтипов НВУ
в 7,9 % семей, в 30 % семей не совпали анамнестические сроки инфицирования с рассчитанными сроками заражения по скорости эволюции сог-гена.
У больных ХВГВ с генотипом А отсутствует стойкий вирусологический ответ на противовирусную терапию, у них чаще регистрировались арти-фициальные пути передачи, связанные, возможно, с одним источником инфекции на фоне отягощенного преморбида, при этом треть пациентов — прибывшие из гиперэндемичных регионов по HBV-инфекции.
Генотипирование HBV у больных ХВГВ необходимо для расследования связанных случаев заражения, в том числе в семейных очагах, для выявления клинико-эпидемиологических особенностей HBV-инфекции и определения эффективности противовирусной терапии при различных генотипах вируса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдурахманов Д. Т. // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. — 2002. — 1 1(14). — С. 11—16.
2. Антонова Т. В., Лиознов Д. А. // Практическая медицина. — 2006. — i 4. — С. 24—25.
3. БаяндинР. Б., и др. // Инфекционные болезни. — 2007. — Т. 5, 11. — С. 5—10.
4. Бондаренко А. Л. // Инфекционные болезни. — 2005. — Т. 3, i 4. — С. 44—52.
5. Бударина Н. А. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — 1 3. — С. 42—45.
6. Еналеева Д. Ш., Фазыпов В. X., Созинов А. С. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 140 с.
7. Кочнева Г. В. и др. // Инфекционные болезни. — 2005. — Т. 3, i 5. — С. 26—31.
8. Сологуб Т. В., Погромская М.Н., Крыга Л. Н. // Terra Medica. — 1998. — i 1. — С. 4—8.
9. Учайкин В. Ф. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2003. — i 5. — С. 29—32.
10. Чуланов В. П. Роль полимеразной цепной реакции в диагностике острых вирусных гепатитов: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 19 с.
11. Bracho M. A., Gosalbes M. J., González F., et. al. // J. Clin. Microbiol. — 2006. — i 44 (4). — Р. 1288—1294.
12. Cowie B. C. // J. Clin. Microbiol. — 2006. — i 44 (8). — Р. 3051.
13. Datta S., Banerjee A., Chandra P. K., et. al. // Clin Microbiol. — 2007. — i 45 (2). — Р. 687.
14. Huelsenbeck J. P., Ronquist F. R.// Bioinformatics. — 2001. — i 17. — Р. 754—755.
