CC BY
54
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-
эпидемиологические особенности хронического гепатита С у детей
Леонова Г.Ф.1, Хаертынова И.М.1, Билалова А.Р.1, Доловскова Д.Е.1, Калышенко А.М.2
1 Казанская государственная медицинская академия - филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация
2 Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД Минздрава России, 443029, г. Самара, Российская Федерация
Хронический гепатит С (ХГС) является серьезной педиатрической проблемой. Известно, что около 11 млн пациентов с хроническим гепатитом С в мире - это дети моложе 15 лет.
Цель - изучить эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности течения ХГС у детей в разных возрастных группах.
Материал и методы. Проведен клинико-эпидемиологический анализ 247 детей с ХГС в возрасте от 0 до17 лет. Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 10.0.
Результаты и обсуждение. Значительную долю больных составляли дети в возрасте от 7 до 17 лет (63%). Большая роль в передаче вируса принадлежала гемотрансфузии (35,7%), затем следуют оперативные и парентеральные вмешательства (19,0 и 17,9% соответственно), перинатальный путь инфицирования установлен в 21,9% случаев. Наиболее распространенным оказался генотип 1 - 53,8%, генотип 3 - 25%.
Заключение. ХГС у большинства детей имеет бессимптомное течение, но оно не свидетельствует об отсутствии прогрессирования заболевания, так как по данным эластометрии более чем у половины детей выявлен фиброз печени. Бессимптомное течение ХГС на 6-7-м году инфицирования характеризуется повышением активности аланинаминотрансферазы, клинически проявляющимися астеновегетативным и дис-пептическим синдромами, а также присоединением интеркуррентных заболеваний. Манифестное течение ХГС отличается от бессимптомного более быстрыми темпами прогрессирования заболевания.
Ключевые слова:
HCV-инфекция, острый и хронический гепатит С, дети, заболеваемость
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Леонова Г.Ф., Хаертынова И.М., Билалова А.Р., Доловскова Д.Е., Калышенко А.М. Клинико-эпидемиологи-ческие особенности хронического гепатита С у детей // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 57-62. doi: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-57-62 Статья поступила в редакцию 20.12.2019. Принята в печать 12.02.2020.
Clinical and epidemiological features chronic hepatitis C in children
Leonova G.F.1, 1 Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the Russian Medical
Khaertynova I.M.1, Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Bilalova A.R.1, Healthcare of the Russian Federation, 420012, Kazan, Russian Federation
Dolovskova D.E.1, 2 Samara Region Clinical Center of Prophylaxis and Control of AIDS,
Kalyshenko A.M.2 443029, Samara, Russian Federation
Chronic hepatitis C is a serious pediatric problem. It is known that about 11 million patients with chronic hepatitis C in the world are children under the age of 15.
Aim of the study was to study the clinical and epidemiological features of the course of chronic hepatitis C in children in different age groups.
Material and methods. A clinical and epidemiological analysis of 247 children with chronic hepatitis C at the age of 0-17 years was carried out. Statistical processing was carried out using the software Statistica 10.0.
Results and discussion. A significant proportion of patients with chronic hepatitis C were children aged 7 to 17 years (63%). Blood transfusion (35.7%), surgical and parenteral interventions (19.0 and 17.9% respectively) took a significant place in the transmission of the virus, and a perinatal infection pathway was established in 21.9%. The most common was genotype 1 - 53.8%, genotype 3 - 25%.
Conclusion. Chronic hepatitis C for most children has an asymptomatic course, which is not an evidence of a lack of progression of the disease, since more than half of the children showed liver fibrosis according to elastometry. The asymptomatic course of chronic hepatitis C in children at the age of 6-7 is characterized by an increase in ALT activity and the appearance of complaints, clinically manifested by asthenovegetative, dyspeptic syndromes, the addition of intercurrent diseases. The manifest course of chronic hepatitis C differs from the asymptomatic one at a faster rate of disease progression.
Keywords:
HCV-infection, acute and chronic hepatitis C virus infection, children, incidence
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Leonova G.F., Khaertynova I.M., Bilalova A.R., Dolovskova D.E., Kalyshenko A.M. Clinical and epidemiological features chronic hepatitis C in children. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2020; 9 (1): 57-62. doi: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-57-62 (in Russian) Received 20.12.2019. Accepted 12.02.2020.
В настоящее время во всем мире вирусом гепатита С (ВГС) поражено примерно 71 млн человек. Хронический гепатит С (ХГС) - это постепенно прогрессирующее заболевание, характеризующееся постоянным воспалением печени. Со временем оно приводит к развитию цирроза печени примерно у 20-30% пациентов старше 15-25 лет, а у 1-4% из них - к формированию гепатоцеллюлярной карциномы ежегодно [1, 2]. В связи с появлением препаратов прямого противовирусного действия Всемирная организация здравоохранения поставила амбициозные цели по элиминации ВГС в течение последующих 15-20 лет. Тем не менее ожидается, что частота развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы будет увеличиваться среди пациентов, инфицированных ВГС, поскольку многие случаи остаются невыявленными [2, 3].
ХГС является серьезной педиатрической проблемой. Около 11 млн пациентов с ВГС в мире - это лица моложе 15 лет [1, 4].
Цель исследования - изучить эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности течения ХГС у детей в разных возрастных группах.
Материал и методы
В течение 2000-2018 гг. на базе консультативно-диагностического отделения Республиканской клинической инфекционной больницы им. профессора А.Ф. Агафонова проведен анализ историй болезней 247 детей с ХГС в возрасте 0-17 лет, среди них 135 (54,7%) мальчиков и 112 (45,3%)
девочек. Диагноз ХГС подтвержден обнаружением РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Репликатив-ную активность ВГС оценивали с учетом результатов количественной ПЦР-детекции: при РНК НСТ до 103 копий/мл -низкая, от 103 до 106 копий/мл - умеренная, >106 копий/мл -высокая.
Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica 10.0. В качестве описательных статистик использовали среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (50), данные представлены в виде М±50.
Результаты и обсуждение
Анализ историй болезней больных ХГС показал, что значительную долю составили дети в возрасте от 7 до 17 лет (63%). Доля детей в возрасте первого года жизни - 3% (п=7), от 1 года до 3 лет - 7% (п=17), от 3 до 6 лет - 27% (п=67), 7-14 лет - 31,5% (п=78) и 15-17 лет - 31,5% (п=78).
В проведенном исследовании было установлено, что ведущим путем инфицирования стали медицинские лечебно-диагностические манипуляции (гемотрансфузии, оперативные вмешательства и парентеральные манипуляции). Так, в результате переливания крови и ее компонентов были инфицированы 88 (35,7%) детей. В 47 (19,0%) случаях заражение детей ВГС произошло при оперативных вмешательствах по поводу паховой грыжи, каль-кулезного холецистита или аппендицита. В 44 (17,9%) случаях инфицирование произошло при других медицин-
ских манипуляциях (эндоскопические, стоматологические). Вертикальный путь инфицирования был установлен у 54 (21,9%) детей. В 14 (5,7%) случаях путь инфицирования ХГС установить не удалось (табл. 1).
При генотипировании ВГС наиболее распространенным оказался генотип 1 - 53,8% (п=133), который распределился следующим образом: 1Ь - 68,4%, 1а - 23,2%, смешанный 1а/1Ь - 8,4%. Генотип 3 был обнаружен у 25% (п=62). Реже выявлялись сочетания разных генотипов 1Ь/3а -21,3% (п=53).
На основании эпидемиологического анамнеза были определены возможный путь (87,5%) и предполагаемая длительность инфицирования у 100% детей с ХГС. Длительность инфицирования до 5 лет отмечена у 71 (28,6%) ребенка, от 5 до 10 лет - у 62 (25,0%), >10 лет - у 11 (46,4%).
Среди наблюдаемых детей с ХГС в возрасте до 3 лет (п=29) у 5 (17,2%) произошла спонтанная элиминация вируса. Все они были инфицированы во время беременности от матерей, имевших высокую вирусную нагрузку ВГС. В отличие от других детей, данная категория пациентов имела раннюю гипер-ферментемию, т.е. постоянно высокие показатели активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) до >5-10 норм.
В зависимости от варианта течения инфекционного процесса все больные ХГС были распределены на 2 группы: 1-ю группу составили 178 детей, у которых инфекционный процесс имел бессимптомное течение, 2-ю группу - 69 детей с манифестным течением инфекционного процесса.
За время наблюдения ни один ребенок из 1-й группы не предъявлял никаких жалоб и при объективном осмотре никакие признаки поражения печени не выявлялись. Динамическое наблюдение за больными этой группы показало, что при достижении сроков инфицирования 6,26±5,1 года и более у данной категории пациентов появлялись клинические маркеры астеновегетативного (АВС) и диспептического синдромов (ДПС), а также сопутствующие заболевания. Анализ клинических проявлений ХГС в этой группе показал, что наличие или отсутствие каких-либо жалоб со стороны ребенка либо его родителей зависело от длительности инфицирования. При объективном осмотре пальпаторно выявлено незначительное увеличение размеров печени у 18 (7,4%) детей.
Анализ динамики активности АЛТ за период диспансерного наблюдения показал, что у большинства пациентов с бессимптомным течением - в 43,0% случаев (76 детей) -наблюдалось волнообразное изменение активности АЛТ. Так, у 90 (36,4%) детей регистрировали постоянно нормальные значения - не превышающие 1,5 нормы, у 36 (20,6%) выявлена поздняя гиперферментемия. Она зарегистрирована у детей, у которых на фоне нормальных показателей АЛТ в течение 6-7-летнего наблюдения с момента инфицирования происходило постепенное повышение активности сывороточных трансаминаз, достигая к пубертатному периоду >3 норм. У 39,8% детей этой группы, длительно имевших повышенные показатели активности АЛТ и/или позднюю гиперферменте-мию, через 6,0±2,7 года появлялись симптомы АВС, у 23,1% -ДПС, у 28,9% детей проявлялись сопутствующие заболевания, у 18,5% малые печеночные знаки. АВС и ДПС проявлялись в виде субсимптомов, постепенно. Субастеновегетатив-
Таблица 1. Пути инфицирования вирусом гепатита С у детей
Путь инфицирования Больные ХГС (n=247)
абс. I %
Гемотрансфузионный 88 35,6
Вертикальный 54 21,9
Оперативные вмешательства 47 19,0
Другие медицинские манипуляции 44 17,8
Неустановленный 14 5,7
ный синдром проявлялся в виде умеренной непостоянной слабости, утомляемости к концу дня, дневной сонливости; субдиспептический синдром - в виде тяжести, дискомфорта в области эпигастрия, в правом подреберье, периодической тошноты после нарушения в диете. На эти симптомы дети и их родители не обращали внимания, они были выявлены лишь при целенаправленном сборе анамнеза болезни врачом.
Анализ спектра сопутствующих заболеваний у детей 1-й группы показал, что у 138 (55,7%) через 6-7 лет появляются соматические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, кожные и аллергические поражения, заболевания ЛОР-органов, артралгии. Присоединение интеркуррентных заболеваний к бессимптомному течению ХГС прогностически было неблагоприятным и, по всей видимости, означало прогрессирование ХГС в 22,3% случаев (55 детей). В связи с этим появление неспецифических, но стойких жалоб у детей с ХГС требует проведения более глубокого обследования: наблюдения, контроля биохимических параметров крови, выполнения эластометрии печени и консультации узких специалистов по профилю сопутствующих заболеваний.
Следует отметить, что у детей с ХГС, инфицированных в возрасте от 0 до 3 лет, отмечены отставание в физическом развитии, более частые срыгивания, вялость при сосании (в 23,1% случаев), затяжные желтухи новорожденного (31,4%), частые рецидивирующие вирусные и бактериальные заболевания (29,6%), анемия (27,5%). Большинство детей с перинатальным инфицированием (72,0%, п=18) при рождении и в течение первого года жизни имели высокую активность АЛТ - >3 норм (так называемая ранняя гиперферментемия), которая к 4-5 годам жизни имела тенденцию к снижению.
У 61,2% детей с бессимптомным течением ХГС РНК НСТ выявляли постоянно в течение всего периода наблюдения, у 38,8% из них - с минимальной или умеренной вирусной нагрузкой и ее волнообразным изменением. Доля детей с постоянно высокой вирусной нагрузкой составила 19,0%.
Всем детям с ХГС проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Увеличение печени (обеих долей) по данным УЗИ выявлено у 51,3% (127) детей. У 9,9% (24) детей отмечали увеличение селезенки. У 63,9% (158) больных обнаружено увеличение размеров и деформация желчного пузыря. Всем 178 больным с бессимптомным течением ХГС выполнена эластометрия печени. Результаты исследований показали, что 58,5% детей имели фиброз различной степени выраженности: F1 -у 33,3%, F2 - у 16,8%, F3 - у 8,4% детей и F0 (без фиброза) -41,5%.
Таблица 2. Частота сопутствующих заболеваний и клинических проявлений у детей с хроническим гепатитом С (ХГС)
Сопутствующие заболевания и клинические проявления Бессимптомное течение Манифестное течение ХГС
( симптомы и синдромы) ХГС (п =178) (п=69)
абс. 1 % абс. 1 %
Астеновегетативный синдром 0 0 38 55,3
Диспептический синдром 0 0 38 55,3
Гепатомегалия 13 7,4 19 27,6
Спленомегалия 7 4,1 9 12,8
Печеночные знаки Телеангиэктазии 6 3,3 9 12,8
Капиллярит 12 6,6 18 25,5
Расширенная венозная сеть 9 4,9 19 27,7
Пальмарная эритема 0 0 3 4,3
Поражение кожи Бактериальное 4 ■ 2,5 13 19,1
и слизистых Вирусное 4 2,5 9 12,8
Грибковое 7 4,1 7 10,6
Аллергический дерматит 16 9,1 12 17,0
Эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение) 6 3,3 12 17,0
Патология мочевыводящей системы 15 8,3 18 25,5
Артралгии 0 0 3 4,3
Патология желудочно-кишечного тракта 69 38,8 62 89,4
Патология ЛОР-органов 32 14,9 35 51,1
Патология нервной системы 22 12,4 41 59,6
ющей патологией ЖКТ. Боль носила умеренный характер, чаще появлялась после еды при нарушении диеты, с локализацией в эпигастральной области и в правом подреберье (табл. 2).
Стойкое увеличение размеров селезенки (на 1-2 см из-под края реберной дуги) у больных 2-й группы встречалось достоверно чаще (р=0,01), чем в 1-й (12,8%). Возможно, это связано с прогрессированием заболевания и наличием сопутствующей патологии (анемия 1-Ш степени).
Такие печеночные знаки, как телеангиэктазии (12,8%), капиллярит на груди, спине, лице (25,5%), расширенная венозная сеть на груди, животе, над областью печени (27,7%), пальмарная эритема (4,3%), у детей 2-й группы встречались в 2 раза чаще, чем в 1-й группе.
Сравнительный анализ активности АЛТ у больных с манифестным и бессимптомным течением инфекции показал, что при манифестном течении ХГС повышение активности АЛТ было достоверно больше, чем при бессимптомном (р=0,01). При первичном осмотре у 23,4% детей с манифестной формой ХГС активность АЛТ была минимальной и не превышала 1,5 нормы, у 40,4% детей активность АЛТ была в пределах 2-5 норм и лишь у 15,3% детей превышала 5 норм (см. рисунок).
Изучение динамики вирусной нагрузки в группе детей с манифестным течением ХГС (табл. 3) выявило, что в ней превалировали дети с волнообразным изменением динамики вирусной нагрузки (34,0%).
Доля детей с постоянно умеренной и высокой вирусной нагрузкой составила 51,1%, и лишь в 14,9% случаев это были дети с постоянно минимальной вирусной нагрузкой. Во 2-й группе пациентов преобладал ВГС генотип 1 (53,2% -25 детей). В отличие от 1-й группы, постоянно высокие показатели вирусной нагрузки за весь период наблюдения у детей с манифестной формой ХГС были достоверно выше
Течение ХГС во 2-й группе имело свои особенности. Сопутствующая патология у детей этой группы была выявлена более чем у половины пациентов - 62 (89,4%), в ее структуре доминировала патология со стороны органов ЖКТ. Клиническая картина ХГС у детей 2-й группы характеризовалась наличием клинических симптомов малой интенсивности. Сравнительный анализ клинических проявлений ХГС во 2-й группе показал, что у 12,8% (9) больных симптоматика появилась остро. У 87,2% симптомы болезни появлялись постепенно, начиная с симптомов интоксикации. АВС отмечен у 55,3% (38 больных), он проявлялся вялостью, слабостью, частой головной болью, головокружением, колебаниями артериального давления. ДПС выявлен у 55,3% (38) больных в виде тошноты, отрыжки, рвоты, нарушения аппетита. Болевой синдром чаще сопровождался сопутству-
МЕ/л 120
100 80 60 40
20
— Бессимптомное течение - - Манифестное течение
Показатели активности аланинаминотрансферазы у детей с хроническим гепатитом С в динамике
0
Таблица 3. Вирусная нагрузка у детей с хроническим гепатитом С (ХГС) в динамике заболевания
Вариант динамики Распределение детей по типам течения ХГС
РНК HCV | бессимптомное течение (n=121) | манифестное течение (n=47) |
I абс. 1 % 1 абс. 1 %
Постоянно минимальный 21 17,4 7 14,9
Постоянно умеренный 30 24,8 11 23,4
Постоянно высокий 23 19,0 13 27,7*
Волнообразный 47 38,8 16 34,0
* - показатель достоверности (р=0,03).
(р=0,03). Постоянно минимальная, умеренная и волнообразная динамика показателей РНК НСТ у детей во 2-й группе не отличалась от таковых показателей у детей 1-й группы (табл. 3).
По данным УЗИ, увеличение печени (обеих долей) выявлено у 32 (68,1%) детей. Правая доля составила 113,2+36,0 мм, левая - 73,4+3,9 мм. У 21 (44,7%) ребенка определялось увеличение только правой доли печени, у 9 (19,1%) - только левой. У 8 (17,0%) детей отмечалось увеличение селезенки, ее продольного размера - 125,3+6,5 мм, у 2 детей - продольного и поперечного размеров.
Признаки портальной гипертензии выявлены у 4 (1,7%) детей. По данным УЗИ, у этих больных были увеличены диаметры воротной (среднее значение - 10,8 мм) и селезеночной вен (среднее значение - 8,7 мм), а также выявлены гиперэхогенные утолщенные тяжи вдоль ветвей воротной вены. Печеночные вены были сужены. Обнаружены лимфатические узлы в области ворот печени. У детей наблюдали увеличение селезенки по продольному (среднее значение -122,4 мм) и поперечному размеру (среднее значение -75,0 мм). У 32 (68,1%) детей с манифестным течением ХГС обнаружены ультразвуковые признаки дискинезии жел-чевыводящих путей: увеличение размеров и деформация желчного пузыря.
С целью обоснования назначения противовирусной терапии ХГС (группа пациентов, имеющих нормальные показатели АЛТ и/или низкую вирусную нагрузку) 11 детям проведена пункционная биопсия печени с оценкой индекса гистологической активности по Кпос1е11 и определением стадии фиброза. Результаты морфологического исследования биоптатов печени показали слабовыраженный хронический гепатит у 27,3% детей, умеренный - у 54,5%, тяжелый - у 18,2%. У 54,6% обнаружены различные степени фиброза (1 балл у 27,3%, 2 балла у 18,2%, 3 балла у 9,1% детей). Еще 11 пациентам с ХГС выполнена непрямая эластометрия печени. Резуль-
таты исследований показали, что лишь у 27,3% детей отсутствовали признаки фиброза. У большинства детей был обнаружен фиброз различной степени выраженности: F1 (6,1 кПа) -у 45,5%, F2 (8,5 кПа) - у 18,2%, F3 (10,8 кПа) - у 9,1%.
Таким образом, ХГС у детей в 72% случаев имеет бессимптомное течение, которое лишь у 36,4% пациентов характеризуется нормальными значениями АЛТ и у 38,8% минимальной вирусной нагрузкой. Бессимптомное течение хронической HCV-инфекции не свидетельствует об отсутствии прогрессирования заболевания. При отсутствии клинических признаков болезни более чем у половины детей (58,2%) по данным эластометрии выявлен фиброз печени различной степени выраженности. Бессимптомное течение ХГС через 6-7 лет от начала болезни у детей характеризовалось повышением активности АЛТ (20,6% случаев), клинически проявляющимися АВС (39,8%) и ДПС (23,1%), а также присоединением интеркуррентных заболеваний (28,9%) и малыми печеночными знаками (18,5%). Спонтанная элиминация ВГС в раннем детском возрасте (0-3 года) происходит у 7,8% детей, инфицированных трансплацентарно, имевших раннюю гиперферментемию.
Манифестное течение ХГС отличается от бессимптомного более быстрыми темпами прогрессирования заболевания. По данным биопсии печени у 54,6% детей обнаружен фиброз: 1 балл - у 27,3%, 2 балла - у 18,2%, 3 балла - у 9,1% детей.
Ведущим путем инфицирования ВГС стали медицинские лечебно-диагностические манипуляции (гемотрансфузии, оперативные вмешательства и парентеральные манипуляции). Трансплацентарный путь инфицирования установлен в 21,9% случаев.
Детям с ХГС требуется углубленное обследование, включающее динамическое наблюдение с привлечением врачей -узких специалистов по профилю возникающих сопутствующих заболеваний, контроль биохимических анализов крови не реже 1 раз в 3 мес и эластометрию печени.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Леонова Гульнара Фоатовна ^^га F. Leonova) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Российская Федерация Е-таН: gu1-mir@mai1.ru https://orcid.org/0000-0003-4168-8342
Хаертынова Ильсияр Мансуровна ^Ы^г M. Khaertynova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Российская Федерация Е-таН: i.khaertynova@gmai1.com https://orcid.org/0000-0001-5347-4670
Билалова Алиса Расимовна (Alisa R. Bilalova) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Республика Татарстан, Казань, Российская Федерация E-mail: aLisa-biLaLova@maiL.ru https://orcid.org/0000-0003-0822-1070
Доловскова Дарья Евгеньевна (Dariya E. Dolovskova) - ординатор кафедры инфекционных болезней КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Российская Федерация E-mail: dash.alatyreva25@yandex.ru
Калышенко Анатолий Михайлович (Anatoliy M. Kalyshenko) - заместитель главного врача ГБУЗ СОКЦ СПИД, Самара, Российская Федерация E-mail: akalyshenko@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Sokal E., Nannini P. Hepatitis C virus in children: the global picture // Arch. Dis. Child. 2017. Vol. 102, N 7. P. 668-671. doi:10.1136/ archdischild-2017-312708
2. Усанова Е.П., Шереметьева С.Н., Маткивский Р.А. и др. Медико-социальные аспекты хронического вирусного гепатита у детей / под ред. Е.П. Усановой, Е.И. Шабуниной. Н. Новгород : Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы, 2009. 90 с.
3. Леонова Г.Ф., Хаертынова И.М., Лазаренко О.Г. Эпидемиологические особенности хронического гепатита С у детей в Республике Татарстан // Практическая медицина. 2014, № 7. С. 31-34.
4. Ершова О.Н., Шахгильдян И.В., Кузин С.Н. и др. Характеристика активности перинатальной передачи вируса гепатита С // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 39-41.
REFERENCES
1. Sokal E., Nannini P. Hepatitis C virus in children: the global picture. Arch Dis Child. 2017; 102 (7): 668-71. doi:10.1136/archdischild-2017-312708
2. Usanova E.P., Sheremet'eva S.N., Matkivskiy R.A., et al. Medical and social aspects of chronic hepatites viral infectionsin children. Edited by E.P. Usanova, E.I. Shabunina. 2009; 90 p. (in Russian)
3. Leonova G.F., Khaertynova I.M., Lasarenko O.G., et al. Epidemiological features chronic hepatitis C in children in the Republic of Tatarstan. Prak-ticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2014; (7): 31-4. (in Russian)
4. Ershova O.N., Shahgildan I.V, Kusin S.N., et al. Characteristic of activity perinatal transfer of HCV. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Disease]. 2005; (1): 39-41. (in Russian)
