CC BY
87
Клинико-эпидемиологические особенности ботулизма в Забайкальском крае
УДК 614.9-036:616.981.558
О.А. Носкова1 (noskovaepid@yandex.ru), Т.Ю. Загоскина1, Д.С. Ульданова2, Л.Е. Дубина2
1ФКУЗ «Иркутский НИИ противочумный институт Сибири и Дальнего Востока» Роспотребнадзора
2 Управление Роспотребнадзора по Забайкальскому краю, г. Чита
Резюме
Ботулизм в структуре пищевых отравлений занимает одно из ведущих мест. Нами проанализирована заболеваемость ботулизмом в Забайкальском крае за пятнадцатилетний период (1998 - 2012 гг.), выявлены клинико-эпидемиологические особенности его проявления на современном этапе. Данные исследований показали, что основной причиной заболеваемости (76,9%) является употребление в пищу соленой и копченой рыбы непромышленного изготовления. Преимущественно регистрируются тяжелые и среднетяжелые формы ботулизма (43,7 и 50% соответственно). В последние годы в крае отмечается тенденция к снижению летальности от данной инфекции. Выявлены некоторые проблемы диагностики ботулизма. Ключевые слова: ботулизм, пищевые отравления, заболеваемость, летальность.
Clinical Epidemiological Features of Botulism in Transbaikalian Region
O.A. Noskova1 (noskovaepid@yandex.ru), T.Yu. Zagoskina1, D.S. Uldanova2, L.E. Dubina2
1Federal State Healthcare Institution «Irkutsk Antiplague Research Institute», Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance
2Administration of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillanc in Transbaikalian Region, Chita Abstract
Botulism among food poisonings ranks one of leading places. Botulism morbidity for the fifteen-year period (1998 - 2012) was analyzed in Transbaikalian Krai, clinical-epidemiological features of its manifestation were revealed at the present stage. The results showed that the main disease cause (76.9%) was a consumption of salty and smoked fish of nonindustrial manufacturing. Mainly severe and moderately severe botulism forms were registered (43.7 and 50%, respectively). Last years the tendency to lethality decrease from the given infection was marked. Some problems of botulism diagnostics were revealed. Key words: botulism, food poisoning, morbidity, lethality
Введение
Проблема пищевых отравлений является актуальной для практического здравоохранения [1]. Несмотря на контроль, осуществляемый на этапах производства и реализации пищевых продуктов, остается масса возможностей их контаминирова-ния. К наиболее тяжелым пищевым отравлениям бактериальной природы относится ботулизм, который характеризуется преимущественно тяжелым течением и высокой летальностью [2, 3]. В России ботулизм регистрируется в виде спорадических, реже - групповых заболеваний и составляет порядка 300 случаев в год. В последнее время отмечается увеличение смертельных исходов при ботулизме, что обуславливает особое внимание к данной инфекции [4]. Обычно заболевания возникают при употреблении продуктов, в которых имелись условия для развития вегетативных форм микробов
и токсинообразования [5]. В нашей стране заболевания ботулизмом чаще связаны с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой, соленой или вяленой рыбы [1, 2]. В Забайкальском крае ботулизм не утратил своего значения, последние десятилетия отмечены случаи как спорадической, так и групповой заболеваемости.
Цель исследования - выявить клинико-эпи-демиологические особенности ботулизма в Забайкальском крае на современном этапе.
Материалы и методы
Для изучения эпидемиологической ситуации по ботулизму в Забайкальском крае проведен ретроспективный анализ заболеваемости за 1998 -2012 годы на основании архивных данных Управления Роспотребнадзора по Забайкальскому краю. Анализ заболеваемости ботулизмом проводили
с использованием описательно-оценочного и аналитического методических приемов. Изучены структура и многолетняя динамика заболеваемости, определены особенности клинического течения.
Диагностические исследования на наличие бо-тулотоксина проводились на базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Забайкальском крае» Роспотребнадзора стандартным методом - реакцией биологической нейтрализации токсина на белых мышах.
Статистическую обработку материалов проводили при помощи программного продукта Microsoft Excel. Среднее значение (М) и ошибку среднего значения (m) определяли с использованием прикладного пакета «Статистика».
Результаты и обсуждение
Многолетнее изучение ботулизма в Забайкальском крае выявило некоторые особенности его течения на данном этапе. В 1998 - 2012 годах в регионе зарегистрировано 16 случаев ботулизма с числом пострадавших 32 человека. Практически ежегодно регистрируется от 1 до 12 заболеваний, интенсивный показатель колеблется от 0,1 до 1,24 на 100 тыс. населения. Доля ботулизма в структуре пищевых отравлений варьировала в разные годы от 8,3 до 70,6% и в среднем составила 15,5 ± 2,1%. Заболеваемость проявлялась в виде доминирующего числа спорадических случаев (81,2 ± 6,9%). Летальность в отдельные годы достигала 33,3% (2001 г.) и в среднем за анализируемый период составила 12,5 ± 5,8%. Ботулизм регистрировался в трех муниципальных районах - Шилкинском (31,3%), Оловяннинском (37,5%), Дульдургинском (3,1%) - и в г. Чите (28,1%).
В Забайкалье групповая заболеваемость отмечалась в 2001 и 2008 годах. В ноябре 2001 года на станции Степь (Оловяннинский район) зарегистрировано два нетипичных случая заболевания ботулизмом, связанных с употреблением пищевых остатков из гарнизонных контейнеров для сбора пищевых отходов, в которых создались благоприятные условия для размножения Clostridium botulinum и токсинообразования. В первом случае заболели 5 человек, из которых один умер. Все заболевшие употребляли в пищу остатки рыбных консервов, колбасы, сыра и других продуктов, собранных на полигоне твердых бытовых отходов. В крови и моче двоих заболевших обнаружен ботуло-токсин типа С, в трупном материале - ботулотоксин типа Е. Через 10 дней зарегистрирован второй случай групповой заболеваемости в том же населенном пункте. Вторая семья также употребляла пищевые отходы (остатки зеленого горошка, капусты, помидоров, рыбных консервов), собранных с того же полигона. Заболели 6 человек, из которых трое умерли. Ботулотоксин типа А обнаружен у троих пострадавших, у двоих тип ботулотоксина не определен. В смывной жидкости из пакета, где хранились остатки пищевых отходов, обнаружен
ботулотоксин типа А. У заболевших на первом месте среди клинических проявлений выступала неврологическая симптоматика. Всем пострадавшим установлен диагноз «ботулизм, неврологическая форма, бульбарный паралич». Трудность проведения эпидемиологического расследования групповой заболеваемости заключалась в сокрытии заболевшими факта употребления пищевых отходов, явившихся источником инфекции [6].
В 2008 году омуль холодного копчения, приобретенный у частного лица в г. Байкальске Иркутской области, послужил причиной заболевания ботулизмом семи человек в г. Шилка. Больные госпитализированы в центральную районную больницу с симптомами общей интоксикации, диспепсическими явлениями, расстройствами зрения. Ботулотоксин типа Е обнаружен у двоих заболевших.
Ботулизм не имеет четко выраженной сезонности в силу многофакторности причин заболеваемости. Наибольшее количество случаев заболевания за анализируемый период (в том числе и группового) в крае выявлялось в июле (27,6 ± 8,4%) и ноябре (41,4 ± 9,3%), что связано с активизацией продаж рыбной продукции непромышленного изготовления в сочетании с неблагоприятными условиями хранения данных пищевых продуктов.
Анализ продуктов, послуживших причиной ботулизма, представлен в таблице 1. Чаще всего случаи заболевания были связаны с употреблением рыбы (62,5 ± 8,6%), при этом омуль (соленый и копченый) составил 80 ± 8,9% от общего количества, сельдь холодного копчения - 15 ± 7,9%, сазан вяленый - 5%. В подавляющем большинстве случаев (76,9 ± 7,5%) рыба приобреталась пострадавшими в местах несанкционированной торговли в Иркутской области и Республике Бурятия. Рыбу (сельдь), приобретенную в торговой сети, употребляли 15,4 ± 6,4% заболевших, в 7,7 ± 4,7% случаев производителя установить не удалось. Необходимо отметить, что случаи ботулизма из-за рыбной продукции промышленного изготовления с 2001 года не регистрировались. В 37,5 ± 8,6% случаев причиной заболеваний послужили пищевые остатки с полигона твердых бытовых отходов.
Продолжительность инкубационного периода варьировала от 8 часов до 5 суток. У 65,6 ± 8,4% заболевших он длился менее 24 часов, у 9,4 ± 5,1% - от 24 до 48 часов, у 25 ± 7,7% - более 48 часов.
Наиболее ранними признаками ботулизма в большинстве случаев (65,4 ± 8,4%) были нарушения со стороны нервной системы (глазодвигательные и бульбарные поражения различной степени выраженности). У всех больных отмечались симптомы интоксикации: недомогание, мышечная слабость, которая впоследствии нарастала соответственно тяжести болезни. У части больных наблюдалось повышение температуры до субфе-брильной. Расстройства зрения (туман, сетка перед глазами, двоение) отмечались у 88,5 ± 5,6%, рас-
Таблица 1.
Продукты, послужившие причиной отравлений при ботулизме в Забайкальском крае за период 1998 - 2012 годов
наименование продуктов Число случаев Число заболевших Число умерших
абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m
1. Рыба 13 81,2 ± 9,8 20 62,5 ± 8,6 0 -
- омуль 9 69,2 ± 12,8 16 80,0 ± 8,9 0 -
- сазан 1 7,7 ± 7,4 1 5,0 ± 4,9 0 -
- сельдь 3 23,1 ± 11,7 3 15,0 ± 7,9 0 -
2. Пищевые отходы 3 18,8 ± 9,8 12 37,5 ± 8,6 4 33,3 ± 13,6
Всего 16 100 32 100 4 12,5 ± 5,8
стройство глотания различной степени выраженности - у 65,4 ± 8,4%, невнятная речь - у 53,9 ± 8,8% заболевших. Диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, жидкий стул) как первоначальные признаки заболевания наблюдались только у 34,6 ± 8,4% пострадавших. Тяжесть течения определялась в основном выраженностью клинических симптомов и развитием осложнений [7]. В 43,7 ± 8,8% случаев отмечалось тяжелое течение, в 50,0 ± 8,8% - средняя степень тяжести и лишь в 6,3 ± 3,5% - легкая. При тяжелом течении болезни развивались симптомы острой сердечной и дыхательной недостаточности, обусловившей в четырех случаях летальный исход (12,5 ± 5,8%).
Несмотря на увеличение летальности от ботулизма в целом по России [4], в Забайкальском крае в последние годы она имеет стойкую тенденцию к снижению. Так, с 2002 года случаи смерти от данной инфекции не регистрируются. Это связано с комплексом мер, проводимых при расследовании каждого случая ботулизма в регионе, включающих информационно-разъяснительную работу среди населения, своевременность госпитализации и, соответственно, начала специфической терапии.
Несмотря на то что ботулизм распознается главным образом на основании клинико-эпидемиоло-гических данных, в ряде случаев имелись трудности в диагностике данного заболевания [7, 8].
Так, в одном случае (1998 г.) при первичном обращении за медицинской помощью больному был поставлен диагноз «вегето-сосудистая дистония», затем «рассеянный склероз», и только через 30 часов устанавили диагноз «ботулизм». Недостаточный сбор эпидемиологических данных явился причиной возникновения ошибок в диагностике, приведших к поздней госпитализации и несвоевременному проведению специфической терапии, повлиявших на тяжесть течения болезни.
В 1999 году больному первоначально поставили диагноз «хронический холецистит» только на ос-
новании клинических симптомов: тошноты, рвоты, общей слабости и тяжести в эпигастрии. При этом не учли анамнестические эпидемиологические данные об употреблении в пищу вяленого сазана, длительно хранившегося в домашних условиях.
Из 32 заболеваний, зарегистрированных за 15 лет, лабораторно подтверждено 13, что составило 42,4%. Причем ботулотоксин типа Е был обнаружен в 38,5 ± 8,6% случаев, типа А - в 23,1 ± 7,5%, типа С - в 15,4 ± 6,4%; тип токсина был не определен в 23% случаев. Среди лабораторно подтвержденных случаев наибольшее количество положительных результатов отмечено при исследовании рвотных масс заболевших (100%), крови (35,9%) и промывных вод (23,1%). Высокий показатель обнаружения токсина в рвотных массах, на наш взгляд, обусловлен высоким содержанием его в желудочно-кишечном тракте на ранних стадиях заболевания. Ботулотоксин в пищевых продуктах обнаруживался в 33,3% случаев.
Выводы
1. Эпидемическая ситуация по ботулизму характеризуется как нестабильная.
2. Ботулизм представлен в основном тяжелыми и среднетяжелыми формами.
3. Отмечено снижение летальности от ботулизма в последние годы.
4. Источником инфекции преимущественно является рыба непромышленного изготовления, приобретенная в местах несанкционированной торговли Иркутской области и Республики Бурятия.
5. Улучшилась клиническая диагностика ботулизма на основании клинико-эпидемиологических данных в сравнении с имевшими место диагностическими ошибками в девяностые годы прошлого столетия. Вместе с тем лабораторное подтверждение заболеваний отмечено лишь в 42,2% случаев.
Литература
1. Поставит В.А. Пищевые токсикоинфекции. 2-е изд. Ленинград: Медицина; 1984.
2. Матвеев К.И. Ботулизм: общая и частная эпидемиология. Москва: Медгиз; 1973.
3. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. Ленинград: Медицина; 1985.
4. Информационное письмо «О заболеваемости ботулизмом». Available at: http://www.75.rospotrebnadzor.ru/content/pismo-federalnoi-sluzhby-po-nadzoru-v-sfere-zashchity-prav-potrebitelei-i-blagopoluchiya-53.
5. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для вузов. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2004.
6. Семенова Л.Б., Лесников Н.Т., Резникова Л.В. Случай ботулизма на ст. Степь Оловяннинского района. Среда обитания и здоровье населения Читинской области. 2002; 1: 113 - 115.
7. Ретинская И.Г., Касаткина Л.Ф., Сиднев Д.В. Ботулизм: трудности диагностики. Неврологический журнал. 2006; 11: 22 - 24.
8. Masselli R.A. Botulinum. Muscle Nerve. 2000; 23: 1137 - 1144.
References
1. Postavit V.A. Food-borne toxic infections. Ed. 2. Leningrad: Medicine; 1984 (in Russian).
2. Matveev K.I. Botulism: general and special epidemiology. Moscow; Medgiz; 1973 (in Russian).
3. Nikiforov V.N., Nikiforov V.V. Botulism. Leningrad: Medicine; 1985 (in Russian).
4. Information letter «About botulism incidence». Available at: http://www.75.rospotrebnadzor.ru/content/pismo-federalnoi-sluzhby-po-nadzoru-v-sferezashchity-prav-potrebitelei-i-blagopoluchiya-53 (in Russian).
5. Pokrovsky V.I., Pak S.G., Briko N.I. Infectious diseases and epidemiology: Textbook for high schools. Moscow: GEOTAR-Media; 2004 (in Russian).
6. Semyonova L.B., Lesnikov N.T., Reznikova L.V. A case of botulism at Steppe station of Olovyanninsky Region. Habitat and Population Health of Chita Region. 2002; 1: 113 - 115 (in Russian).
7. Retinskaya I.G., Kasatkina L.F., Sidnev D.V. Botulism: difficulties in diagnostics. J. Neurology. 2006; 11: 22 - 24 (in Russian).
8. Masselli R.A. Botulinum. Muscle Nerve. 2000; 23: 1137 - 1144.
ИНФОРМАЦИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА
1 декабря 2013 года - Всемирный день борьбы со СПИДом
(Пресс-релиз от 29.11.13 г. с сокращениями)
Четверть века назад Генеральная Ассамблея ООН признала, что распространение СПИДа (ВИЧ-инфекции) приняло масштабы глобальной пандемии, и Резолюцией ООН 43/15 объявила 1 декабря Всемирным днем борьбы со СПИДом.
В настоящее время, по оценкам ООН, ВИЧ/СПИД занимает 5-е место среди причин смертности в мире и число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, составляет 35,3 млн человек. За 2012 год в мире заразились ВИЧ 2,3 млн человек, 1,6 млн человек умерли от болезней, связанных с ВИЧ-инфекцией.
Благодаря усилиям, предпринимаемым мировым сообществом по расширению доступа к антиретровирусной терапии, в 2012 году число новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей сократилось до 260 тыс., что на 52% меньше, чем в 2001 году. Число смертей, обусловленных СПИДом, уменьшилось на 30% по сравнению с пиковым показателем в 2005 году.
С 2011 года Всемирный день борьбы со СПИДом проводится под девизом: «В направлении к цели «ноль». Эта цель сформулирована ЮНЭЙДС: «Ноль новых случаев инфицирования. Ноль дискриминации. Ноль числа смертей вследствие СПИДа».
Одним из факторов, осложняющим эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в стране, является возросшая миграция, поэтому в Российской Федерации организация совместных действий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, ВИЧ-ассоциированных заболеваний, в том числе туберкулеза, приобретает особое значение.
В рамках реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 12.12.2012 г. № 2337-р «О финансировании мероприятий по оказанию помощи странам Восточной Европы и Центральной Азии в области профилактики и надзора за ВИЧ/СПИД и другими инфекционными болезнями на 2012 - 2015 гг.» проводится работа по укреплению кадрового потенциала и инфраструктуры национальных систем обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ряда стран СНГ.
В Российской Федерации сохраняется высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, активизировался выход
эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию, в эпидемию вовлечены социально адаптированные люди трудоспособного возраста; среди лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, увеличивается доля женщин.
В сложившейся ситуации в каждом субъекте Российской Федерации необходимо знать особенности «своей эпидемии» и сосредоточить усилия на наиболее значимых направлениях профилактической работы, учитывая возрастающую роль полового пути передачи ВИЧ-инфекции, высокую распространенность ВИЧ-инфекции среди работающего населения в возрастных группах 30 лет и старше.
В целях реализации этой стратегической задачи программой ЮНЭЙДС выдвинута новая инициатива: «Лече-ние-2015», в рамках которой предполагается к 2015 году охватить 15 млн инфицированных ВИЧ антиретровирусной терапией. При этом особо подчеркивается важность прохождения населением добровольного конфиденциального тестирования на ВИЧ-инфекцию с возможностью проведения до и после тестового консультирования.
В Российской Федерации доступ к лечению антиретро-вирусными препаратами ВИЧ-инфицированные пациенты получают в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по направлению «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ-инфекцией», под особым контролем находятся мероприятия, направленные на организацию профилактики передачи вируса ВИЧ от матери ребенку.
В интересах будущего необходимо отдавать приоритет более эффективному просвещению молодежи по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции и сохранению социальной ценности семьи, рождению здорового поколения; необходимо мобилизовать усилия медицинского сообщества, специалистов системы образования, средств массовой информации, отраслевых объединений профсоюзов и региональных объединений профсоюзов, российских ассоциаций работодателей на просвещение населения по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, одновременно обращая внимания на соблюдение прав человека, недопущение стигмы и дискриминации в отношении лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией.
