CC BY
16__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2019, том 22, № 4
УДК 616.98:579.834.114-053.2/.6-036.22(470-924.71)
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЕЗНИ
ЛАЙМА У ДЕТЕЙ В КРЫМУ
Вяльцева Ю. В., Рымаренко Н. В.
Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Вяльцева Юлия Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: vyaltseva1980@gmail.com
For correspondence: Yuliya V. Vyaltseva, PhD, assistant professor of the department of Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: vyaltseva1980@gmail.com
Information about authors:
Vyaltseva Y. V., https://orcid.org/0000-0002-7707-6914 Rymarenko N. V., http://orcid.org/0000-0002-6288-7300
РЕЗЮМЕ
Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости у детей, заболевших болезнью Лайма с 2015 по 2018 годы в Крыму, рассмотрены клинические проявления и выявлены клинические особенности болезни Лайма у детей. Описано, что наиболее уязвимыми к БЛ в детском возрасте были дети от 3 до 14 лет, которая протекала в острой эритемной форме, характеризующейся в основном легким и умеренным течением. Клинико-эпидемиологическая диагностика Болезни Лайма имеет решающее значение в повседневной практике врача для своевременной диагностики и лечения БЛ.
Ключевые слова: болезнь Лайма, диагностика, лечение, Республика Крым, дети.
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF LYME-BORRELIOSIS IN
CHILDREN OF THE CRIMEA
Vyaltseva Y. V., Rymarenko N. V
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article examines the clinical and epidemiological features of Lyme disease in children from 2015 to 2018 in Crimea; clinical manifestations were examined, and clinical features of Lyme disease in children were identified. We have revealed that children from 3 to 14 years old were the most vulnerable to LB which manifested clinically in an acute erythemal form, characterized mainly by mild and moderate course. As such, clinical and epidemiological diagnosis of Lyme disease plays a crucial role in the physician's practice.
Key words: Lyme disease, diagnostics, treatment, Crimea, children.
Болезнь Лайма (БЛ, иксодовый клещевой бор-релиоз) (А69.2 по МКБ-10) эндемичное для Республики Крым и некоторых регионов России трансмиссивное природно-очаговое заболевание передающееся клещами, вызываемое Borrelia burgdorferi sensulato и, имеющее склонность к хроническому и рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца [4; 9].
Актуальность изучения данной инфекции обусловлена тем, что болезнь Лайма является самым распространённым трансмиссивным заболеванием в северном полушарии планеты, а по темпам распространения уступает только ВИЧ-инфекции, занимая в некоторых странах четвертое место по уровню заболеваемости после острых респираторных заболеваний, гриппа и ветряной оспы [22]. Максимальная частота заболевания зарегистрирована в Германии, Австрии, Словении и Швеции и составляет 22,4 случая на 100 000 населения. За-
болеваемость является самой высокой среди лиц в возрасте 30-50 лет, на втором месте - дети в возрасте от 3-4х до 12 лет, с различными вариациями в зависимости от регионов проживания [3; 5; 8; 11; 14; 15].
Несмотря на тенденцию к повышению заболеваемости БЛ в Европе, в Российской Федерации наблюдается снижение показателей на протяжении последних лет. Средняя ежегодная заболеваемость в России составляет 5-6 случаев на 100 000 населения, из них у детей - 2,4 случая на 100 000. Так, в 2017 г. наблюдалась самая низкая заболеваемость БЛ за весь период наблюдений с 2000 года [3; 9; 14].
За четыре десятилетия, прошедшие с момента выявления возбудителя в 1982 году, среди практикующих врачей не иссякают вопросы, касающиеся клинических проявлений, диагностики заболевания, надлежащего выбора и продолжительности антимикробной терапии в лечении и профилактики детей. Несмотря на большое количество публи-
каций, посвященных этой проблеме, сохраняется трудность в диагностике заболевания, и обусловлена она многообразием клинических проявлений болезни, наличием серонегативных форм, выбором антибактериальных препаратов для лечения и профилактики в разных возрастных группах у детей.
По данным межрегионального управления Ро-спотребнадзора по Республике Крым и г. Севастополю, заболеваемость БЛ в регионе имеет тенденцию к росту. Так, 2015 г. заболеваемость составляла 1,58 случаев на 100 тыс. населения (31 случай), в 2016 году -2,08%о (40 случаев), в 2017 - 3,85%о (71 случай из них 10 случаев - у детей) [2]. Кроме того, с 2018 года наблюдается расширение ареала распространения иксодовых клещей на территории полуострова. В предшествующие годы наблюдения - укусы клещей регистрировались, в основном, в эндемичных и энзоотичных зонах Крыма. Лидирующими по распространению БЛ в Крыму являются предгорная, лесостепная и горнолесная зоны. Высокая заболеваемость регистрируется в Симферопольском, Бахчисарайском, Белогорском районах, а также городах - Алуште, Ялте, Судаке. Также регистрируются случаи присасывания клещей в парках и скверах [2].
Переносчиками БЛ являются иксодовые клещи, наиболее значимыми из которых являются Ixode sricinus, Ixodes persulcatus, Ixodes scapularis [5,17,18]. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части России наиболее распространены клещи I.persulcatus, а в западных регионах страны - клещи I.ricinus.
В Крыму в трансмиссии возбудителя участвуют преимущественно Ixodes ricinus, род Dermacentor, представленный на полуострове 2 видами: D. Marginatus Sulz, и D. Reticulatus Koch [2]. Известно, что в очагах преимущественного обитания клещей I.ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться не только летом, но и осенью - в сентябре и октябре. Это связано с наличием дополнительного периода активности клещей в конце лета, что также подтверждается статистическими данными крымского региона [6; 9].
Возбудители БЛ относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Наиболее патогенными для человека считаются: Borrelia burgdorferi sensustricto, Borrelia garinii, Borrelia afzelii [6,8,9,10]. Однако имеются и другие менее изученные патогенные штаммы, такие как B. miyamotoi, B. valaisiana, B. spielmani, B. lustianiae и B. mayonii [12; 13].
Известно, что генотипические особенности возбудителя находят четкое отражение в клинических проявлениях БЛ, что обусловливает поли-морфность клинических проявлений в зависимо-
сти от этиологии заболевания. На территории Европы и в России преимущественно распространены штаммы B. garinii и B. afzelii, в Северной Америке - B. Burgdorferi, который является практически единственным возбудителем боррелиоза [8; 9; 11]. Известно, что поражение B. burgdorferi проявляется в большинстве случаев артритом, B.garinii обусловливает преимущественное поражение нервной системы, формирование атрофических изменений кожи наиболее часто наблюдается (до 90%) при инфицировании B. аfzelii [9; 11].
С формированием мигрирующей эритемы, так называемого патогномоничного симптома БЛ, ассоциированы все возбудители несмотря на гено- и фенотипические различия [9; 16]. Однако в ряде исследований доказано, что отсутствие мигрирующей эритемы не исключает диагноза БЛ. Выявлено, что B. miyamotoi вызывает заболевание, проявляющееся безэритемной формой боррелиоза, однако протекающее с гораздо более выраженными интоксикационным, лихорадочным и катаральным синдромами, элевацией трансаминаз, лейко-, тромбо-цитопенией [12; 13].
Общепринятой клинической классификации БЛ в настоящее время не существует как в России, так и в других странах. Первая клиническая классификация была предложена Е. Asbrink в 1982 г. и существенно дополнена А. Steere в 1989 и 1991 г. В России данная классификация используется в модификации Н.Н. Воробьевой (1998 г.). Соответственно ей в течении заболевания выделяют ранний, поздний и резидуальный периоды. В раннем периоде различают: 1-ю стадию - локализованной инфекции (1-3-я неделя от начала заболевания) и 2-ю стадию - диссеминированной инфекции (через 1 мес). Период поздней - персистирующей или хронической инфекции развивается через 2-6 мес. от начала заболевания. Клинические формы: манифестная (с мигрирующей эритемой или без эритемы) и латентная (субклиническая) [3; 8; 10].
Также используется классификация Ю.В. Лоб-зина и соавт. (1996). Различают формы болезни: латентная, манифестная. Манифестная форма, в свою очередь, по течению может быть острой (продолжительность болезни до 3 мес.), подострой (от 3 до 6 мес.) и хронической - сохранение симптомов более 6 месяцев. По клиническим признакам подразделяется острое и подострое течение (эри-темная форма, безэритемная форма), хроническое течение (непрерывное, рецидивирующее). По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.
Латентной формой БЛ является форма заболевания, при которой клинические проявления отсутствуют или не обнаруживаются доступными диагностическими методами при сохраняющейся персистенции возбудителей (на протяжении 6 ме-
сяцев). В дальнейшем может происходить клиническая манифестация этой латентной инфекции [9].
Целью нашего исследования являлось изучение клинико-эпидемиологических особенностей БЛ у детей в Крыму.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу исследования положены результаты клинического и лабораторного обследования 13 детей (6 мальчиков и 7 девочек в возрасте от 1 года до 17 лет) с диагнозом БЛ, находившихся на лечении ГБУЗ РК «РДИКБ» с 2015 по 2018 годы, а также использован эпидемиологический метод 38 зарегистрированных случаев БЛ у детей в Республике Крым за последние четыре года (2015 по 2018 гг.).
На основании совместно проведенного анализа статистических данных, предоставленных «Противочумной станцией Республики Крым» [24], в возрастной структуре заболевших БЛ детей, 17,9% случаев приходится на возрастную группу от 1 года до 2х лет, 35,2% - на группу от 3- 6 лет, 41,1% - на детей от 6 до 14 лет, по 2,9 % - на детей от 14 лет до 17 лет и детей до 1 года. Среди заболевших детей преобладали жители городов - 82%, против 18% детей из сельской местности. По полу дети распределялись без статистически значимой разницы, что сопоставимо с данными в целом по стране и в мире [3; 7].
Ухудшение эпидемиологической ситуации по болезням, передающимся иксодовыми клещами, можно связать с изменением климатических условий на полуострове, что проявляется в увеличении среднегодовой температуры, суммы годовых осадков, опустынивании земель полуострова [23]. Известно, что повышение температуры воздуха приводит к более активному испарению влаги, которая выпадает в виде осадков, влияя на численность популяции клещей. Подобная зависимость активизации клещей в зависимости от изменения климатических условий также наблюдалась и в других регионах РФ [1; 11].
Случаи заболевания БЛ у детей в нашем регионе за последние 4 года преимущественно регистрировались с конца апреля до середины сентября.
У детей, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ РК «РДИКБ», самым частым местом присасывания клеща были нижние и верхние конечности - 45% случаев, второй по частоте локализации были голова и шея - 36% случаев, и 19% приходилось на другие локализации (живот, спина). Такие места присасывания клеща объясняются наличием тонкой кожи и обильным кровоснабжением в них.
Средняя длительность инкубационного периода составляла от 10 до12 дней, что сопоставимо по литературным данным с длительностью данного периода у взрослых [8].
Острую форму переносили - 12 больных острой эритемной формой и 1 больной с хроническим течением БЛ.
Острая манифестная эритемная форма БЛ характеризовалась преимущественно легким и сред-нетяжелым течением. Нами проанализирована и представлена частота встречаемости симптомов БЛ у детей (таблица 1).
Классическая острая манифестная эритемная форма БЛ проявлялась развитием мигрирующей эритемы Афцелиуса-Липшютца в месте укуса клеща и общеинфекционным синдромом. Мигрирующая эритема отмечалась в 100% случаев всех госпитализированных детей. У преобладающего количества детей эритема развивалась в месте укуса клеща в среднем на 10-11-й день. В 25% случаев эритема сопровождалась болезненностью и зудом, в то время как у остальных 75% детей поражение кожи не сопровождалось субъективными ощущениями. У большинства детей эритема представляла собой одиночный элемент, который центробежно расширялся и бледнел в центре, достигая 5- 20 см в диаметре. Однако у 2-х больных (13,38%), после появления первичной эритемы, в последующие два дня возникали дочерние элементы, которые не были связаны с местом присасывания клеща и не имели округлой или овальной формы. Так, у мальчика 6-ти лет, эритема появилась на 11-й день на щеке, на 18 день - на правом предплечье, а на 20-й день на левой голени. У другого ребенка, которого клещ укусил, со слов матери, в область локтевого сгиба, первично эритема также возникла на щеке, а в дальнейшем появились дочерние элементы на коже плеча и левой голени.
Вовлечение в патологический процесс лимфоузлов проявлялось регионарным лимфаденитом и лимфаденопатией в 5 случаях (38,46%).
Гриппоподобный синдром у детей наблюдался в 53,85%, при нем отмечалось повышение температуры тела у 2/3 детей до субфебрильных и реже -фебрильных цифр. Длительность лихорадки составляла в среднем 3 дня. Заложенность носа больных отмечалась только в 7,69%. При этом у трети пациентов заболевание протекало с изолированной мигрирующей эритемой на фоне нормальной температуры.
Поражения опорно-двигательного аппарата проявлялось миалгиями в 23,08% случаев, а также артралгиями с преимущественным вовлечением коленных и локтевых суставов без объективных признаков артрита - в 23,08%. В процесс вовлекались суставы и мышцы той конечности, где отмечалось присасывание клеща, что может свидетельствовать о факте местного распространения боррелий из первичного очага в коже.
Серологическое подтверждение заболевания было получено у 6 больных (46,15%).
Таблица 1
Частота встречаемости симптомов при болезни Лайма среди госпитализированных детей
Признаки заболевания Частота симптомов при болезни Лайма у детей (п-13).
Абс. числа Удельный вес (%)
Эритема 13 100
одиночная 11 84,62
множественные 2 15,38
Болезненность, зуд в области эритемы 3 23,08
Лихорадка 7 53,85
субфебрильная 5 15,38
фебрильная 2 3,85
Головная боль 6 46,15
Слабость 13 100
Заложенность носа 1 7,69
Лимфаденопатия 5 38,46
Лимфаденит регионарный 1 7,69
Гепатомегалия 1 7,69
Миалгии 3 23,08
Артралгии (коленные, локтевые суставы) 3 23,08
Денталгии 1 15,38
Боли в сердце 1 7,69
Для иллюстрации острой серонегативной эри-темной формы и хронического течения БЛ приводим клинические случаи из собственных наблюдений в ГБУЗ «Республиканская детская инфекционная клиническая больница» г.Симферополя.
Клинический случай №1.
Мальчик в возрасте 17 лет, поступил в клинику 07.05.18, на 20-й день болезни, с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, пятно на коже правой голени, боль в области икроножной мышцы нижней правой конечности, вялость, снижение аппетита.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за четыре недели до поступления в стационар (08.04.18) ребенка в нижнюю часть правой голени укусил клещ, через 2 недели на месте укуса появилось небольшая эритема диаметром в 1 см, которая постепенно увеличивалась по периферии, распространилась и достигла диаметра 11 см. Периодически беспокоили боли в области правой голени. К врачу не обращались. Клещ был снят самостоятельно и не исследовался. С 05.05.2018 принимал Амоксициллин и Лоратодин.
При поступлении состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено умерено. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр.
Менингеальные знаки отрицательные. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы
обычной окраски и влажности. Локально в средней трети правой голени определялась кольцевидная эритема в диаметре до 11 см. Слизистая оболочка ротоглотки не гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 82 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, стул оформленный.
Результаты лабораторного обследования (09.10.17). Анализ крови: эритроциты - 4,3х1012/л, гемоглобин - 109г/л, лейкоциты - 8,3х109/л, п -17%, с - 58%, л - 22%, м -3%, тромбоциты - 247х106/л, СОЭ 3 мм/час. Биохимический анализ крови, общий анализ мочи - без патологии.
ИФА крови на антитела 1дМ к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов от 11.05.18 -отрицательный результат. ИФА крови на антитела к возбудителям иксодовых клещевых боррели-озов от 11.05.18 - отрицательный результат.
Выставлен клинический диагноз: Болезнь Лайма (инфекционный клещевой боррелиоз), ранняя
локализованная стадия, острое течение, эритемная форма, средней степени тяжести. Рекомендовано лечение: цефтриаксон 1,0 - 2 раза в день внутримышечно в течение 8 суток; лоратодин по 1 табл. 1 раз в день per os.
Ребенок выписан на 9 сутки болезни, в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра и инфекциониста по месту жительства с рекомендациями продолжить антибактериальную терапию до 2 -х недель.
Данный клинический случай иллюстрирует абсолютную правомочность клинического диагноза Болезни Лайма на основании патогномонич-ного симптома - мигрирующая эритема без детектируемых в серологических реакциях антител к B.burgorferi sensulato, которые появляются только спустя 3-6 нед. от момента попадания возбудителя в организм. В нашем случае ребенку начато лечение на 29 день после укуса клеща.
Клинический случай №2, вызвавший затруднения в диагностике. В данном сучае наблюдалось хроническое течение заболевание у мальчика 6 лет, который поступил в клинику с жалобами на периодические мигрирующие боли в суставах, зубах, глазнице, сердце, пятно розового цвета, тикозные расстройства, плаксивость.
Из анамнеза заболевания известно, что за 6 месяцев (в октябре 2017) до обращения в клинику ребенка укусил клещ. За специализированной помощью не обращался. Спустя 5 месяцев (в марте) мальчик повторно был укушен клещом. Клещ исследован на наличие возбудителя не был.
При объективном обследовании общее состояние ребенка средней степени тяжести. Сознание ясное. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Тургор мягких тканей и эластичность сохранены. Периферические лимфатические узлы мелкие, множественные, эластичные, подвижные, безболезненные при пальпации. Подчелюстные -до 0,7 см в диаметре, в других группах - до 0,5 см. Кожные покровы бледно-розовые, на волосистой части головы в височной области остаточные явления кольцевидной эритемы с просветлением в центре, диаметром 2,0x2,0 см. Зев: слизистая оболочка розовая, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно - жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень, селезенка - не увеличены. Стул - оформленный. Мочеиспускание - свободное.
В ходе лабораторного обследования были получены следующие результаты: ОАК от 10.04.18 эритроциты - 3,6х1012/л, гемоглобин - 106 г/л, лейкоциты - 6,1х109/л, п-8%, с-54%, мон. -1% л.32%, м-5, СОЭ - 10 мм/ч. В биохимических пока-
зателях показатели отмечалось в пределах нормы: АЛТ -23,5 Ед/л АСТ-30 Ед/л, ммоль/л), мочевина -3,9 ммоль/л, креатинин -0,062 ммоль/л.
Серологические исследования на 4-м месяце ИФА (кровь) IgM, IgG анти - Borrelia burgdorferi -отрицательные. На 6-м месяце заболевания ИФА (кровь) IgG анти - Borrelia burgdorferi - 135,1 (положительный), IgM - отрицательные. На 7 месяц болезни IgG к клещевому боррелиозу оставались положительными (ИФА). Инструментальные исследования: УЗИ гепатобилиарной системы - без патологии, ЭКГ - изменения не выявлены.
Проведенное лечение: цефтриаксон 1,0 - 2 раза в день внутримышечно в течение 8 суток; лоратодин по 1 табл. 1 раз в день per os. В результате проведенного лечения ребенок выписан с выздоровлением.
Учитывая жалобы больного в течение нескольких месяцев, длительность клинических проявлений в виде мигрирующей эритемы, наличие тикозных расстройств, миалгий икроножных мышц, мигрирующих артралгий коленных и локтевых суставов, денталгий и кардиалгий, несмотря на отсутствие положительных титров IgM и высоких тиров IgG (пик продукции IgG приходился на 4—6 месяц после начала заболевания), данный случай был расценен как хроническое течение болезни Лайма.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Постоянный прирост случаев заражения БЛ в Республике Крым не только взрослых, но и детей определяет особую настороженность в отношении данного заболевания в детской практике. Особый акцент в профилактике должен быть направлен на популяцию наиболее уязвимых детей к БЛ, т.е. на возрастные группы от 3 до 6 лет и от 6 до 14 лет.
По данным нашего исследования установлено, что среди заболевших детей в Крыму преобладали городские жители (82%), а наиболее уязвимыми местами присасывания клеща у детей в Крыму были нижние и верхние конечности - в 45% случаев; вторые по частоте локализации - волосистая часть головы и шея - в 36% случаев, что совпадает с данными исследований национальных авторов и характерно также для других регионов РФ [9,7]. В группе обследованных детей заболевание протекало в эритемной форме у 13 больных БЛ (100%), что совпадает с данными новосибирских авторов (98,9), при том, что эритема у детей с БЛ по литературным данным может проявляется только в 70—80% случаев [3].
Известно, что патогенетический механизм появления эритемы при БЛ объясняется первоначальным локальным накоплением боррелий в месте укуса клеща, которые подвергаются активному воздействию факторов воспаления, теряют
свою подвижность, их количество уменьшается, в результате чего уменьшаются явления местного воспаления с формированием в центре эритемы -просветления. Появление новых колец гиперемии связано с новыми генерациями возбудителя за счет уменьшения концентрации факторов воспаления. Это, в свою очередь, приводит обычно к развитию характерной мигрирующей эритемы, которая может и не иметь кольцевидной формы, как наблюдалось у выше описанных детей. При инфекционно-обусловленных воспалительных изменениях кожи другой этиологии подобных изменений практически не наблюдается, поэтому мигрирующая эритема считается патогномоничным маркером болезни Лайма [9; 5].
Согласно литературных данных доказано, что в ряде случаев БЛ может впервые манифестировать спустя несколько месяцев и даже лет после инфицирования, как наблюдалось в нашем случае. При этом, клинические проявления и характерные закономерности соответствуют хронической инфекции. Особенностью БЛ также является наличие латентной инфекции, когда клинические проявления отсутствуют или не обнаруживаются доступными диагностическими методами, при сохраняющейся персистенции возбудителей. Однако в дальнейшем, может происходить клиническая манифестация латентной инфекции [9; 7]. При этом в значительном количестве (до 30%) случаев развиваются без-эритемные формы болезни с исходом в хронические, которые очень редко диагностируются [15].
Сегодня существует достаточное количество разнообразных методов лабораторной диагностики, отличающихся по точке приложения, длительности выполнения, чувствительности и специфичности. Серологическая диагностика, применяемая в настоящее время, разработана Centers for Disease Control and Prevention (CDC) и принята на Второй национальной конференции по серологической диагностике болезни Лайма [9,17]. Диагностика проводится двухступенчато: на первом этапе определение иммуноглобулинов класса М и G методом иммуноферментного анализа, а при положительном тесте — подтверждение методом иммунобло-та. Однако, по данным англоязычной литературы (Eugene D. Shapiro, Gary P. Wormser), с 2018 года предложено отказаться от исследования методом иммуноблота в пользу повторного исследования крови методом ИФА [18,19]. Такой подход, по мнению иностранных авторов, облегчит рутинную диагностику, обеспечив более раннее получение результатов анализов, уменьшит стоимость исследований и элиминирует субъективизм при интерпретации результатов.
Однако, используя метод ИФА, необходимо учитывать, что IgM к боррелиям обычно обнару-
живаются не ранее 2-3-й недели от начала заболевания. Пик продукции антител класса М приходится на 3—6 неделю (по некоторым данным на 8—10 неделю), с последующим медленным снижением. IgG появляются постепенно после 4—6 недели заболевания. Пик продукции IgG приходится на 4—6 месяц после начала заболевания.
Исходя из выше сказанного следует, что серологическое подтверждение инфекции более актуально для хронических и безэритемных форм. Применение серологических методов в острой стадии заболевания при наличии эритемы может затруднить диагностику инфекции, демонстрируя ложноотрицательные результаты, что ведет к отказу от правильного диагноза и назначения лечения, а значит увеличивает риск развития диссеминации инфекции.
Нам представляется, что клинико-эпидемиоло-гическая диагностика Болезни Лайма имеет решающее значение в повседневной практике врача для своевременной диагностики и лечения БЛ.
ВЫВОДЫ
1. Группами риска заболеть БЛ в детском возрасте были дети от 3до 6 лет (в 35,2%) и от 6 до 14 лет (41,1%).
2. Среди заболевших детей в Крыму преобладают городские жители (82%).
3. Локализация укусов клещей у детей в Крыму являлись нижние и верхние конечности - в 45% случаев, волосистая часть головы и шея - в 36% случаев.
4. Клиническое течение острой манифестной эритемной формы БЛ характеризовалось преимущественно легким и среднетяжелым течением.
5. В клинике БЛ у заболевших детей в Крыму преобладал общеинтоксикационный синдром и характерной мигрирующей эритемы.
6. Дифференциальная диагностики и лечения в острой форме решающее значение клиническое проявление миграционной эритемы. Для постановки диагноза и назначения терапии в острой форме БЛ при наличии мигрирующей эритемы решающее значение имеет клиника заболевания, а не результаты раннего серологического исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болховитина О. А., Ефремова О. А., Логви-ненко С. И., Постникова Л. И. Клинический случай диагностики болезни Лайма. Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2015; 22 (219). Вып. 32 (нейроборрелиоз): 227-229.
2. Государственный доклад «О состоянии са-нитарно - эпидемиологического благополучия населения в Республике Крым и городе федерального значения Севастополе в 2017 году». Симферополь; 2018.
3. Зверева Н. Н., Шакарян А. К., Сайфуллин Р. Ф., Россина А. Л., Ртищев А. Ю., Белялетдинова И. Х. Современное состояние проблемы иксодово-го клещевого боррелиоза (болезни Лайма) у детей. Детские инфекции. 2017;1:27-31.
4. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. Москва : Гэотар-медиа, 2015: 387-391.
5. Федоров Е.С. Клинико-серологическая характеристика болезни Лайма у детей: автореф. дис. ... канд.мед.наук. Москва,2002.
6. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным болезнью Лайма. СПб; 2015:74.
7. Куимова И.В., Радионова О.А., Краснова Е.И. Клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов у детей. Лечащий врач. 2014; 3: 65.
8. Липов А. В., Товмасян В. Э., Корой П. В. Болезнь Лайма: обзор литературы и клинический случай. Вестник молодого ученого. 2017;2(17):39-47.
9. Лобзин Ю.В., Рахманова А.Г., Антонов В.С., Усков А.Н. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов : рекомендации для врачей, МЗ РФ. СПб; 2000: 41.
10. Лубова В. А., Леонова Г. Н. Иксодо-вые клещевые боррелиозы (вопросы истории) http://82.rospotrebnadzor.rU/s/82/files/documents/ Gosdoklad/147145.pdf
11. Полищук М. В., Здольник Т. Д., Сметанин В. Н. Иксодовые клещевые боррелиозы: современная эпидемиологическая ситуация в регионах центра Европейской части России. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2017;25(2):202-208.
12. Сарксян Д.С., Малеев В.В., Платонов А.Е. Дифференциальная диагностика иксодового клещевого боррелиоза, вызванного Borrelia miyamotoi. Инфекционные болезни. 2012;4(10):41-44.
13. Сарксян Д.С., Платонов А.Е. Клинические особенности «нового» клещевого боррелиоза, вызываемого Borrelia miyamotoi. Терапевтический архив. 2012;11:34-41
14. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за январь-декабрь 2016 года: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральный центр гигиены и эпидемиологии. Москва, 27.02.2017.
[Information on infectious and parasitic diseases for January-December 2016: Russian Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and
Human Wellbeing (Rospotrebnadzor), Moscow], 27.02.2017 (In Russ.)
15. Сорокман Т.В., Молдован П.М. Хвороба Лайма у дитячому вщк погляд на проблему та клШчний випадок. Актуальна 1нфектолопя. 2018; 6(1):1-6. doi: 10.22141/2312-413x.6.1.2018.125628
16. Скрипченко Н.В., Балинова А.А. Современные представления о патогенезе Иксодовых клещевых боррелиозов. Журнал инфектологии. 2012; 4 (2): 5-14.
17. Cutler S.J., Rudenko N., Golovchenko M. Diagnosing Borreliosis. Vector Borne Zoonotic Dis. 2017;17(1):2-11. doi: 10.1089/vbz.2016.1962.
18. Eugene D. Shapiro, Gary P. Wormser. Lyme Disease in 2018 What Is New (and What Is Not). JAMA. 2018; 320 (7):635-636.
19. Moore A., Nelson C., Molins C., Mead P. Current guidelines, common clinical pitfalls, and future directions for laboratory diagnosis if Lyme disease, United States. Emerg. Infect Dis. 2016;22(7):1169-1177.
20. Polishchuk M.V., Zdol'nik T. D., Smetanin V. N. Ixodes Tick -Borne borrelioses: modern epidemiological situation in the center of the European part of Russia. Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2016;2(65):43-49.
21. Shah J.S., D'Cruz I., Ward S., Harris N.S., Ramasamy R. Development of a sensitive PCR-dot blot assay to supplement serological tests for diagnosing Lyme disease. Eur J Cl. Microbiol Infect Dis. 2017;27. doi: 10.1007/s10096-017-3162-x.
22. Бацюра А. В. Проблема Лайм-боррелиоза в практике клинициста. Кл^чна iмунологiя, алерголопя, шфектолопя. 2011; 4(43): 17-26.
23. Нестеренко В.П. Закономерности формирования климатических изменений и их прогноз на территории Крыма. Научные ведомости. Серия Естественные науки. 2016;18(239). Вып. 36:115-122.
24. Вяльцева Ю.В., Рымаренко Н.В. , Зинич Л.С, Бобрышева А.В., Крюгер Е.А. Эпидемиологические особенности болезни клещевого боррелиоза у детей в Крыму (2015-2018). Дни науки КФУ им. В.И. Вернадского : мат. V науч.-практ. конфер. профессорско-преподавательского состава, аспирантов, студентов и молодых ученых. Т. 1. Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. Симферополь, 2019: 11.
REFERENCES
1. Bolkhovitina O. A., Efremova O. A., Logvinenko S. I., Postnikova L. I. Clinical case of diagnosis of Lyme disease. Scientific statements. Medicine series. Pharmacy. 2015; 22 (219). Issue 32 (neuroborreliosis): 227-229.
2. State report «On the state of sanitary and epidemiological well-being of the population in the
Republic of Crimea and the city of federal significance Sevastopol in 2017« Simferopol; 2018.
3. Zvereva N.N., Shakaryan K., Sayfullin R.F., Rossina A.L., Rtishchev Y., Belyaletdinova K. Current state of tick-borne borreliosis (Lyme disease) in children. Childrenlinfections. 2017;16(1):27-31. (InRuss.)
4. Uchaykin V.F., Shamsheva O.V. Infectious diseases in children. M .: GeotarMedia, 2015: 387-391.
5. Fedorov E.S. [Clinico-serological characteristics of Lyme disease in children; Abstract of dissertation for the degree of MD. - Moscow], 2002. (InRuss.)
6. Clinical recommendations (treatment protocol) for the provision of medical care to children with Lyme disease. St. Petersburg; 2015: 74.
7. Kuimova I.V., Radionova O.A., Krasnova E.I. Clinical features of ixodial tick-borne borreliosis in children. Lechashchii vrach. 2014;3:65.
8. Lipov A. V., Tovmasyan V. E., Koroy P. V. Lyme disease: a review of the literature and a clinical case. Journal a youngscientist. 2017; 2 (17): 39-47.
9. LobzinYu.V., Rakhmanova AG, Antonov VS, Uskov A.N. Epidemiology, etiology, clinic, diagnosis, treatment and prevention of ixodic tick-borne borrelioses: Recommendations for doctors, Ministry of Health of the Russian Federation. St. Petersburg; 2000: 41.
10. Lubova V. A., Leonova G. N. Ixodic tickborne borrelioses (questions of history) http://82. rospotrebnadzor.ru/s/82/files/documents/ Gosdoklad/147145.pdf
11. Polishchuk MV, Zdolnik T. D., Smetanin V. N. Ixodes tick-borne borrelioses: the current epidemiological situation in the regions of the center of the European part of Russia Russian Medical-Biological Journal named after Academician I.P. Pavlova. 2017; 25 (2): 202-208.
12. Sarksyan D.S., Maleev V.V., Platonov A.E. Differential diagnosis of Ixodes tick-borne borreliosis caused by Borrelia miyamotoi. Infectiousdiseases. 2012; 4(10):41-44.
13. Sarksyan, DS, Platonov A.E., Karan, Malinin. Clinical features of the «new» tick-borne borreliosis caused by Borrelia miyamotoi. Therapeutic Archive. 2012;11:34-41
14. [Information on infectious and parasitic diseases for January-December 2016: Russian Federal
Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing (Rospotrebnadzor), Moscow], 27.02.2017 (In Russ.)
15. Sorokman TV, Moldovan P.M. Lime disease in childhood Look at the Problem and clinical case. Infectologyisrelevant. 2018; 6 (1): 1-6. doi: 10.22141 / 2312-413x.6.1.2018.125628
16. Skripchenko N.V., Balinova A.A. [Modern ideas about the pathogenesis of Ixodes tick-borne borreliosis]. Journal Infectology. 2012; 4 (2): 5-14 (InRuss.)
17. Cutler S.J., Rudenko N., Golovchenko M., Diagnosing Borreliosis. Vector Borne Zoonotic Dis. 2017;17(1):2-11. doi: 10.1089/vbz.2016.1962.
18. EugeneD. Shapiro, Gary P. Wormser. Lyme Disease in 2018 What Is New (and What Is Not). JAMA. 2018;320 (7):635-636.
19. Moore A., Nelson C., Molins C., Mead P. Current guidelines, common clinical pitfalls, and future directions for laboratory diagnosis if Lyme disease, United States. Emerg Infect Dis. 2016; 22 (7): 11691177.
20. Polishchuk M.V., Zdol'nik T.D., Smetanin V.N. Ixodes Tick -Borne borrelioses: modern epidemiological situation in the center of the European part of Russia. Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2016; 2 (65):43-49.
21. Shah J.S., D'Cruz I., Ward S., Harris N.S., Ramasamy R. Development of a sensitive PCR-dot blot assay to supplement serological tests for diagnosing Lyme disease. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2017; 27. doi: 10.1007/s10096-017-3162-x.
22. Batsyura A.V. The problem of Lyme borreliosis in the practice of a clinician. Clinical immunology, allergology, infectology. 2011; 4 (43): 17-26 (InRuss.)
23. Nesterenko V. P. Regularities of climate change formation and its prediction for the territory of Crimea. Scientific statements. Natural sciences. 2016; 18 (239). Issue 36: 115-122.
24. Vyaltseva Yu.V., Rymarenko N.V., Zinich L.S., Bobrysheva A.V., Krueger E.A. Epidemiological features of tick-borne borreliosis disease in children in Crimea (2015-2018). Mat. V scientific and practical. Conference of faculty, graduate students, students and young scientists «Days of science of Vernadsky CFU»/ Collection of abstracts of participants / Vol. 1. Medical Academy. S.I. St. George / Simferopol, 2019: 11.
