CC BY
11© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
А.Г.Чучалин', Г.Г.Онищенко2, В.П.Колосов3, О.П.Курганова4, Н.Л.Тезиков5, Л.Г.Манаков3, Ю.М.Перельман3
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
'НИИ пульмонологии, Российская Академия Наук, Москва; Дальневосточный НЦ физиологии и патологии дыхания, 4Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Амурской области, 5МЗ Амурской области, Благовещенск
Цель: Изучить эффективность антипневмококковой вакцинации детей при организации противоэпидемических мероприятий в зонах паводкового наводнения в Амурской области. Материалы и методы. В программу мониторинга включены 4988 детей в возрасте от 2 до 5 лет, имеющих факторы риска возникновения пневмококковой инфекции. Для иммунопрофилактики использована пневмококковая конъюгированная вакцина Превенар-13. Учету подлежали сведения о заболеваемости ребенка в течение поствакцинального периода ОРВИ, острым отитом, пневмонией, менингитом. Для оценки степени эффективности вакцинации использованы индикаторы и специальные критерии (коэффициент профилактической вакцинации и инфекционный индекс). Результаты. Уровень совокупной заболеваемости детей в поствакцинальном периоде уменьшился на 13,6%. Число заболеваний пневмонией, зарегистрированных в наблюдаемой популяции детей, снизилось в 2,3 раза, суммарная продолжительность болезни детей сократилась на 14,6%. Количество курсов антибактериальной терапии уменьшилось на 21,3%, количество случаев госпитализации детей — на 38,4%, количество дней временной утраты трудоспособности их родителей — на 11,1 %. Установлена прямая зависимость степени эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции от возраста детей. Заключение. Результаты исследования свидетельствуют, что реализация программы юшнико-эпидемиологического мониторинга и профилактики внебольничных пневмоний с использованием вакцины против пневмококковой инфекции на территории Амурской области имеет высокий уровень медицинской и социально-экономической эффективности.
Журн. микробиол., 2016, № 3, С. 57—63
Ключевые слова: пневмония, профилактика пневмококковых инфекций, пневмококковая вакцина, эффективность вакцинации
A.G.Chuchalin', G.G.Onischenko2, V.P.Kolosov3, O.P.Kurganova4, N.L.Tezikov5, L.G.Manakov3, Yu.M.Perelman3
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT OFTHE EFFECTIVENESS OF VACCINATION OF CHILDREN AGAINST PNEUMOCOCCAL INFECTION IN THE AMUR REGION
'Pulmonology Research Institute, 2Russian Academy of Sciences, Moscow; 3Far Eastern Scientific Centre of Physiology and Pathology of Respiration, 4Federal Service for Surveillance on Consumer Right's Protection and Human Wfell-being in the Amur Region, 'Healthcare Ministry of the Amur region, Blagoveschensk, Russia
Aim. To study the effectiveness of anti-pneumococcal vaccination of children in the organization of anti-epidemic measures in the areas of the flood in the Amur region. Material and methods. The monitoring program included 4988 children aged 2 to 5 years who have risk factors for pneumococcal infection. Pneumococcal conjugate vaccine Prevenar-13 was used for immunization. Data on the incidence of child with acute respiratory infection, acute otitis media, pneumonia, meningitis during the post-vaccination period were taken into account. To evaluate the effectiveness of vaccination we used indicators and specific criteria (coefficient prophylactic vaccination
and infection index). Results. The level of total morbidity of children in post-immunization period decreased by 13.6%; the number of cases of pneumonia in the population of observed children decreased by 2.3 times; the total duration of the illness in children decreased by 14.6%, the number of courses of antibiotic therapy was reduced by 21.3%, the number of hospital admissions of children — 38.4%, the number of days of temporary disability of parents —11.1%. Direct dependence of the degree of effectiveness of vaccination against pneumococcal disease by the age of children is determined. Conclusion. The findings suggest that implementation of the program of clinical and epidemiological monitoring and prevention of community-acquired pneumonia with use of a vaccine against pneumococcal infections in the territory of the Amur Region has a high level of medical and socio-economic efficiency. ,
Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2016, No. 3, P. 57-63
Key words: pneumonia, prevention of pneumococcal infections, pneumococcal vaccine, effectiveness of vaccination
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время пневмококковые инфекции являются серьезной проблемой как в России, так и во всем мире. В Российской Федерации пневмонии занимают первое место среди причин смертности населения от инфекционных заболеваний и шестое — среди всех причин летальности [2, 5, 10] и обусловливают высокий уровень социально-экономических потерь для общества и государства. Пневмококковые инфекции, являясь широко распространенными заболеваниями, поражают людей любого возраста, в то время как дети, люди пожилого возраста и имеющие хронические заболевания в наибольшей степени подвержены риску заболевания [4].
Наряду с известными факторами риска (переохлаждение организма, респираторные вирусные инфекции, стрессовые ситуации, алкоголизация и табакокурение, хронические заболевания и состояния организма, сопровождающиеся иммунодефицитом) значимыми для формирования патологического состояния дыхательной системы являются климатические условия внешней среды. Статистический анализ свидетельствует о более высоком уровне распространенности болезней органов дыхания, в том числе пневмонии, и смертности от этих причин в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах [2,6,9], отличающихся особыми климатическими условиями среды обитания, низкой плотностью размещения населения и недостаточным уровнем доступности первичной и специализированной медицинской помощи, по сравнению с другими регионами РФ.
Особую зону и условия риска формирования респираторной патологии на территории Дальневосточного региона создало паводковое наводнение в бассейне р. Амур летом 2013 года. По данным ДВРЦ МЧС России на территории Амурской области подверглось подтоплению 22 из 28 муниципальных образований, 126 населенных пунктов, 7444 жилых дома с населением более 127 460 человек, в том числе 10 015 детей.
По оценке ВОЗ, единственный способ существенно повлиять на уровень заболеваемости пневмококковой инфекцией — это вакцинация [8, 14]. В этой связи Европейская медицинская ассоциация (ЕМА), ВОЗ, Российское респираторное общество, Центр по контролю заболеваний и профилактики в США (С DC) рекомендуют начинать вакцинацию против пневмококковой инфекции с пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакцины [8, 11, 12, 15]. Пневмококковая вакцина Превенар-13 вызывает выработку антител к капсулярным полисахаридам Streptococcus pneumoniae, обеспечивая высокую иммуногенность и длительную эффективную специфическую защиту от пневмококковых инфекций, вызываемых включенными в вакцину серотипами пневмококка [8,13]. Одним из
основных преимуществ вакцины является способность формировать иммунную память и длительную защиту, а также возможность ревакцинации без риска потери напряженности иммунного ответа [11,13]. Вакцина Превенар-13, согласно проведенным на территории России исследованиям [1,7], соответствует эпидемиологической ситуации, обеспечивая охват до 64% серотипов пневмококка, вызывающих менингиты у взрослых и до 76% — у детей, до 85% тяжелых пневмоний у взрослых и до 71,4% — у детей, и показана к применению для широкой вакцинации с целью предупреждения возникновения как инвазивных пневмококковых инфекций (менингиты, бактериемия, сепсис), так и внебольничных пневмоний у детей и взрослых пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на основе программы (протокола) организации мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции населения Амурской области, пострадавшего от паводкового наводнения 2013 года (утверждена МЗ Амурской области 23 марта 2014 г.), принятой с целью профилактики пневмококковых инфекций у лиц с факторами риска их возникновения. В процессе реализации программных мероприятий проводится клинико-эпидемиологическая и социально-экономическая оценка эффективности использования пневмококковой вакцины Превенар-13 для специфической профилактики пневмококковых инфекций среди детского населения Амурской области, имеющего факторы риска их возникновения, обусловленные неблагоприятным влиянием экологических и социально-экономических условий жизнеобеспечения в период паводкового затопления территорий проживания. Для этого использованы методы клинико-эпидемиологического, социально-гигиенического, экономического и статистического анализа.
Контингент обследуемых лиц, включенных в программу мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации с использованием пневмококковой вакцины Превенар-13, представлен детьми в возрасте от 2 до 5 лет (4988 чел.), имеющих факторы риска возникновения пневмококковой инфекции. Вакцинация детей, включенных в программу, проведена в период марта — мая 2014 года в 17 муниципальных образованиях Амурской области. В структуре вакцинированных детей почти равные доли представлены возрастными группами от 2 до 3, от 3 до 4 и от 4 до 5 лет, 80,9% детей посещают детские дошкольные учреждения.
Основным фактором риска, предопределившим отбор пациентов на вакцинацию, явился фактор неблагоприятного воздействия на здоровье человека ситуации, вызванной наводнением и связанных с ним ухудшением социальных и экологических условий. Среди биологических факторов риска важными являются: частые респираторные инфекции и сопутствующие заболевания (хронические заболевания бронхолегочной системы, сахарный диабет, первичные иммунодефицита); среди социальных факторов риска — пребывание в организованных коллективах (детских садах), в специализированных социальных учреждениях (домах ребенка) и в особых социальных условиях (пунктах временного пребывания пострадавшего от наводнения населения).
Для иммунопрофилактики использована пневмококковая конъюгированная вакцина Превенар-13 (применяется с 2009 года и включена в Национальные календари иммунизации более 55 стран, зарегистрирована в РФ в 2012 году). Способы введения, дозировки и условия применения вакцины осуществлялись в соответствии с [3] и инструкцией по использованию вакцинного препарата.
Отбор пациентов для вакцинации, последующая вакцинация и мониторинг ее результатов осуществляется участковыми врачами-педиатрами в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с разработанными критериями
включения и исключения пациентов из программы наблюдения и программой клинико-эпидемиологического мониторинга. , Программа клинико-эпидемиологического мониторинга состоит из 5 визитов — до вакцинации, в момент вакцинации, через 1,2,3 года после вакцинации и предусматривает комплекс клинических методов обследования и наблюдения в динамике. Клиническое обследование пациентов осуществляется участковым врачом-педиатром в соответствии с действующими стандартами оказания медицинской помощи детям и соответствующей регистрацией его результатов в амбулаторной карте.
Статистический мониторинг программных мероприятий по оценке эффективности использования вакцины Превенар-13 проводится в соответствии с графиком.
Для оценки клинико-эпидемиологической эффективности проведенной вак-цинопрофилактики пневмококковой инфекции проанализированы анамнестические данные среди вакцинированного контингента детей, регистрируемые в течение года до вакцинации и через 1 год после вакцинации, в том числе, число эпизодов ОРВИ, острых обострений хронических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, синусит и др.), внебольничных пневмоний как наиболее распространенных форм пневмококковой инфекции в соответствии с параметрами анализа и сроками их регистрации.
Для оценки степени эффективности и качества специфической профилактики использованы специальные критерии: коэффициент профилактической эффективности (КЗ) вакцинации и инфекционного индекса (ИИ). КЭ вакцинации рассчитан по формуле: (число заболеваний до вакцинации минус число заболеваний после вакцинации) хЮО и разделенное на число заболеваний до вакцинации. КЭ считается высоким, если его значения приближаются к 100%.,ИИ определялся как соотношение суммы всех случаев заболеваний в течение года после вакцинации к возрасту (в норме ИИ составляет 0,2 — 0,3).
При анализе социально-гигиенической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики проводится оценка влияния пневмококковой вакцинации на уровень заболеваемости внебольничными пневмониями в целом среди совокупного населения (дети в возрасте от 0 до 14 лет) территорий Амурской области как попавших в зону паводкового затопления, так и свободных от него в динамике за ряд лет. На основе методов экономического анализа проводится оценка социально-экономической эффективности реализуемых мероприятий программы. Аналитический этап оценки эффективности программных мероприятий предполагает статистическую обработку первичных материалов с расчетом основных показателей (средних и относительных величин, коэффициентов корреляции и сопряженности признаков).
В программу статистического анализа результатов вакцинации и оценки ее эффективности через 1 год после ее проведения включены 2320 пациентов в 10 муниципальных образованиях Амурской области (репрезентативная выборка). «Копировка» соответствующих сведений для мониторинга и оценки результатов исследования осуществлялась группой исследователей-экспертов Дальневосточного НЦ физиологии и патологий дыхания из первичных медицинских документов (амбулаторная карта ребенка — ф. 112) на базе учреждений здравоохранения области. Данные вносились в формализованный бланк «Анкета по клинико-эпидемиологической оценке эффективности вакцинации детей в возрасте от 2 до 5 лет против пневмококковых инфекций». Особому учету подлежали сведения о заболеваемости ребенка в течение поствакцинального периода (1 год) ОРВИ, острым отитом, пневмонией, менингитом (количество случаев заболеваний и их продолжительность в днях, количество курсов антибактериальной терапии, количество случаев госпитализаций по поводу данных заболеваний и временной утраты трудоспособности родителей детей). На основе данных сведений сформирована статистическая база данных в формате Microsoft Excel 2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Одним из главных индикаторов эффективности профилактической вакцинации является уровень заболеваемости привитого контингента в до- и поствакцинальный периоды. Анализ результатов исследования свидетельствует, что в целом уровень совокупной заболеваемости детей данными нозологическими формами в поствакцинальном периоде уменьшился по сравнению с довакцинальным периодом на 13,6% (с 2743,5 до 2371,5%о). Снижение показателей заболеваемости произошло во всех муниципальных образованиях области. При этом наиболее высокие темпы снижения уровня заболеваемости наблюдаются в городах Белогорске и Свободном, Михайловском и Ивановском районах, достигая 20 — 23%.
Уровень совокупной заболеваемости детей определяет заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями, частота распространения которых превалирует среди других нозологических форм патологии. Поэтому характеристики заболеваемости ОРВИ почти полностью совпадают с аналогичными параметрами совокупной заболеваемости. Общий темп снижения уровня заболеваемости ОРВИ в поствакцинальном периоде составил 13,5%.
Число заболеваний пневмонией, зарегистрированных в наблюдаемой популяции детей, снизилось в поствакцинальном периоде в 2,3 раза, что подтверждено результатами эпидемиологического мониторинга. При этом наиболее существенное снижение заболеваемости пневмонией в поствакцинальном периоде наблюдалось в Благовещенском (с 25,0 до 6,2%о) и Ивановском районах (с 43,4 до 10,8%о), в г. Белогорск (с 40,5 до 11,9%о).
Вместе с тем, в целом на территории области динамики заболеваемости детей острым отитом в поствакцинальном периоде не наблюдалось (42,2%о). При этом в г. Белогорск и Ивановском районе зарегистрировано снижение уровня заболеваемости детей острым отитом соответственно на 35,2 и 50,0%.
Таким образом, сравнительный анализ показателей заболеваемости детей в до- и поствакцинальный периоды свидетельствует, что если уровень заболеваемости острым отитом остался без видимой динамики, то уровень заболеваемости пневмонией после вакцинации снизился в 2,3 раза. При этом динамика показателей является различной как по вектору, так и по уровню этих изменений в различных возрастных группах детей. В частности, если в младших возрастных группах детей уровень совокупной заболеваемости в поствакцинальном периоде увеличился на 3,3% (до 2 лет) и на 1,9% (от 2 до 3 лет), то в старших возрастных группах уровень совокупной заболеваемости снижался. При этом темп снижения показателей заболеваемости с возрастом увеличивался, достигая среди детей старше 5 лет 24,6% при максимальном значении этого показателя в Тамбовском районе (-64,0%).
Уровень совокупной заболеваемости, имеющей инфекционную этиологию, является наиболее высоким в отдельных муниципальных образованиях области: городах Благовещенск (2937,6 — 3160,2%о), Белогорск (3317,4 — 2565,6%о), Свободном (2546,8 — 2036,4%о), Ивановском (4 114,1 — 3293,4%о) и Благовещенском (3068,7 — 2662,5%о) районах. При этом величина инфекционного индекса имеет сильную обратную зависимость от возраста (р=-1,0) и только в старшей возрастной группе детей (старше 5 лет) соответствует нормативным значениям (0,2 — 0,3). В целом инфекционный индекс среди детей возрастной группы старше 5 лет (0,31) в 4,5 раза меньше, чем среди детей в возрастной группе менее 2 лет (1,4). В отдельных муниципальных образованиях и возрастных группах детей значения И И различаются в 41,3 раза.
В качестве основных индикаторов эффективности вакцинации детей против пневмококковой инфекции (кроме показателей частоты возникновения заболеваний инфекционной этиологии) определены: совокупная продолжительность болезни детей до и после вакцинации, количество курсов антибактериальной терапии, частота госпитализации заболевших детей и количество дней временной
нетрудоспособности их родителей по причине болезни детей в до- и поствакцинальные периоды. Также использованы специальные критерии и показатели оценки эффективности реализации профилактических мероприятий.
Анализ индикаторов эффективности вакцинации детей против пневмококковой инфекции свидетельствует, что в поствакцинальном периоде суммарная продолжительность болезни детей сократилась на 14,6%, количество курсов антибактериальной терапии уменьшилось на 21,3%, количество случаев госпитализации детей — на 38,4%, количество дней временной утраты трудоспособности их родителей — на 11,1% по сравнению с довакцинальным периодом. Наиболее существенное снижение показателя суммарной продолжительности болезни наблюдалось в городах Белогорске (-24,0%) и Свободном (-20,5%), Михайловском (-21,5%) и Ивановском районах (-20,8%). Позитивная динамика показателя (снижение от 19,8 до 35,6%), характеризующего частоту назначения курсов антибактериальной терапии заболевшим детям в до- и поствакцинальный периоды, также зарегистрирована в большинстве муниципальных образований области. А суммарное количество дней временной утраты трудоспособности родителей по причине болезни их детей в поствакцинальном периоде наиболее существенно (на 57,5%) снизилось в Свободненском районе.
Однако наиболее существенные позитивные изменения индикатора эффективности вакцинации наблюдаются в отношении частоты госпитализации детей. В поствакцинальном периоде в большинстве муниципальных образований количество госпитализаций детей снизилось в 2,0 — 2,5 раза (Тамбовский, Михайловский, Ивановский, Белогорский районы), в 3,0 раза (город Свободный, Константиновский район) и даже в 4,5 раза (Свободненский район).
Сравнительный статистический анализ степени эффективности вакцинации против пневмококковых инфекций с использованием вакцины Превенар-13 для профилактики различных заболеваний инфекционной этиологии у детей показал ее высокую эффективность только в отношении пневмонии. Коэффициент профилактической эффективности вакцинации детей с целью профилактики пневмонии составляет 58,1%. При этом в большинстве муниципальных образований области КЭ по индикатору заболеваемости пневмонией достигает уровня 75 — 100%. Установлено, что имеется прямая зависимость степени эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции от возраста детей: чем больше возраст ребенка, тем выше эффективность (р=1,0). Если в младшей возрастной группе детей коэффициент эффективности имеет отрицательное значение (-3,3%), то в старшей возрастной группе детей он возрастает почти до 25%.
Анализ результатов эпидемиологического мониторинга заболеваемости населения внебольничными пневмониями на территории Амурской области свидетельствует, что среди детского контингента темп снижения показателей заболеваемости за 2013 — 2014 годы значительно больше (37,1%), чем среди взрослого населения (10,9%).
В целом за 2014 год уровень заболеваемости населения внебольничной пневмонией на территории Амурской области снизился по сравнению с 2013 годом на 18,5% в 4 городских округах и 10 сельских районах области. За счет снижения заболеваемости населения внебольничной пневмонией на 1014 случаев предотвращен экономический ущерб в размере 94 млн руб.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что реализация программы клинико-эпидемиологического мониторинга и профилактики внебольничных пневмоний с использованием вакцины против пневмококковой инфекции на территории Амурской области имеет высокий уровень медицинской и социально-экономической эффективности. В качестве основных характеристик эффективности наблюдается снижение уровня заболеваемости пневмонией вакцинированного контингента населения, продолжительности болезни, уменьшение количества курсов антибактериальной терапии и дней временной утраты трудоспособности родителей по причине болезни их детей остры-
ми респираторными заболеваниями. При этом установлена прямая зависимость степени эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции от возраста детей.
Результаты исследования по клинико-эпидемиологической оценке эффективности использования вакцинации против пневмококковых инфекций, проведенные в популяции детей на территории Амурской области, позволяют рекомендовать применение коньюгированной вакцины Превенар-13 как эффективного метода профилактики пневмонии и пневмококковых инфекций в комплексе противоэпидемических и профилактических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белошицкий Г.В., Королева И.С. Серотиповая характеристика штаммов S. pneumoniae в Москве. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014,1 (74): 90-97.
2. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.И. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг. Пульмонология. 2012,3: 5-16.
3. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015.
4. Заболеваемость всего населения России в 2002 — 2012 гг. Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ. М., 2013; http://www.mednet.ru/.
5. Колосов В.П. и др. Эпидемиологические особенности внебольничных пневмоний в Амурской области: проблемы и пути решения. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2014, 53: 8-17.
6. Колосов В.П. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты. Владивосток, Дальнаука, 2013.
7. Лобзин Ю.В., Сидоренко C.B., Харит С.М. и др. Серотипы Streptococcus pneumoniae, вызывающих ведущие нозологические формы пневмококковых инфекций. Ин-фектология. 2013,5 (4): 35-41.
8. Резолюция Междисциплинарного совета экспертов «Современные подходы к вакци-нопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых и пациентов групп риска». Пульмонология. 2013, 6: 139-142.
9. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г. Медико-социальная оценка условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичной медико-санитарной помощи населению. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2014, 51: 54-61.
10. Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику. Вопросы современной педиатрии. 2007, 5 (1): 107-112.
11. ЕМА Oct. 2011: European public assessment report (EPAR) for PCV13 (First published in May 2009, last updated in October 2011) EMA/562289/2011. http://www.ema.europa.eu/ home.
12. http://www.cdc. Gov/vaccines/schedules/hcp/index.html.
13. Paradiso Peter R. Pneumococcal conjugate vaccine for adults: A new paradigm. \&ccines CID 2012, 55 (15): 259-264.
14. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization—WHO position paper, \\feekly Epidemiol. Ree. 2007,82 (12): 93-104.
15. WHO position paper on pneumococcal vaccines. Wfeekly Epidemiol. Ree. 2012, 14 (6): 129-144; www.who.wer.int.
Поступила 16.02.16
Контактная информация: Колосов Виктор Павлович, д.м.н., проф., 675000, Благовещенск, ул. Калинина, 22, р.т. (4162)77-28-00
