CC BY
34
УДК: 616. 61: 612.
К.Е. КОНЫСБАЕВА
Поликлиника №1 г. Экибастуза
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
В статье показано, что желчнокаменная болезнь чаще всего выявляется в младшем школьном и подростковом возрасте, однако дебют заболевания у ряда детей относится к раннему и дошкольном возрасту. Возникновению желчнокаменной болезни у детей способствует комплекс факторов: генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенность, заболевания желудочно-кишечного тракта, способствующие дисфункциональным нарушениям билиарной системы. Почти у половины детей отмечается латентное течение заболевания, а обнаружение конкрементов в желчном пузыре является диагностической находкой при плановом обследовании больных. Оптимальным методом лечения на современном этапе является лапароскопическая холецистэктомия, которой предшествует комплексная консервативная терапия. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, дети, клиническое течение
Еще тридцать лет назад желчнокаменная болезнь (холелитиаз) не только не являлась проблемой детского возраста, но и была достаточно редким заболеванием в отличие от взрослых. По данным многочисленных эпидемиологических исследований распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) за последние годы приобрела устойчивую тенденцию к увеличению, как за рубежом, так и в странах СНГ [1]. Наблюдается увеличение частоты ЖКБ в раннем детском возрасте, что связывают с влиянием факторов риска, способствующих нарушению холестериногенеза во время беременности [2]. По данным ряда исследователей частота холелитиаза у детей за последние десять лет возросла в десять раз (с 0,1% до 1%), у взрослых за этот период всего в 2 раза [3, 4].
В последние годы эта проблема является предметом пристального внимания педиатров, детских хирургов, специалистов по интраскопической диагностике, морфологов и др. Увеличение частоты желчнокаменной болезни связывают с количественными и качественными изменениями питания, наличием малоподвижного образа жизни, увеличением у детей стрессовых ситуаций, внеучебной нагрузки, ухудшением экологической обстановки [5].
Современные методы исследования позволяют диагностировать конкременты в желчном пузыре у детей любого возраста, включая новорожденных. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у детей на современном этапе не только не является казуистикой, а составляет большую медицинскую и социальную проблему, вследствие своего хронического рецидивирующего течения, развития тяжелых осложнений, снижения качества жизни и социальной адаптации детей [6]. Не менее важную проблему составляет билиарный сладж, который в детском возрасте в настоящее время рассматривается как начальная стадия ЖКБ и представляет собой актуальную проблему не только гастроэнтерологии, но и современной педиатрии [7, 8]. До сих пор вопрос о тактике ведения детей с желчнокаменной болезнью остается дискутабельным. Это отчасти объясняется тем, что нет работ, посвященных динамике наблюдения за детьми с желчнокаменной болезнью и исходам этого заболевания в детском возрасте. Не освещены вопросы течения заболевания у детей в зависимости от стадии болезни. Нет однозначного ответа на вопрос, как трактовать у детей осадок в желчном пузыре. Не отражены возможные причинно-значимые факторы, обусловливающие течение и исход заболевания. В связи с этим не определен
характер и объем лечебно-профилактических мероприятий у детей с холелитиазом. Все это делает изучение течения и исходов желчнокаменной болезни в детском возрасте актуальной проблемой [6, 9]. Однако, несмотря на актуальность проблемы, в доступной литературе встретились немногочисленные исследования об эпидемиологии желчнокаменной болезни у детей, особенностях течения заболевания, а также отдаленных результатах и исходах оперативного лечения калькулезного холецистита у детей [2, 6, 10]. Цель исследования: изучить эпидемиологию и клинические особенности желчнокаменной болезни у детей.
Материалы и методы исследования: Проведен ретроспективный анализ 58 случаев желчнокаменной болезни у детей в возрасте от 2 лет до 15 лет: истории болезни и истории развития 38 девочек и 20 мальчиков. В возрасте до 3 лет было 2 пациентов, с 3 до 6 лет - 5 детей; с 7 до 10 лет - 26 детей; с 11 до 15 лет - 25 детей. Всем детям наряду с тщательным изучением анамнеза, оценкой объективных данных и комплексным клинико-лабораторным обследованием (общеклинические анализы, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ, тимоловая проба, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), щелочная фосфатаза)) проводилось ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих протоков.
Результаты исследования и их обсуждение: По
результатам исследования отмечено, что пик заболеваемости (42,3%) приходится на младший школьный возраст, хотя формирование заболевания у ряда детей отмечалось в раннем и дошкольном возрасте. У 2-х детей конкременты были обнаружены в возрасте 2-3 года. Самому «молодому» пациенту диагноз «желчнокаменная болезнь» был выставлен в 2 года при ультразвуковом обследовании по поводу болей в животе. В половом аспекте четкое преобладание девочек (в 1,5 - 2 раза) отмечается с возраста 3 - 6 лет -71,4% девочек и 28,6% мальчиков, 54,2% и 45,8% - в 7-10 лет. В целом во всей популяции наблюдается преобладание лиц женского пола (64,1%), что подтверждается многочисленными исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов [5, 7]. Среди обследованных пациентов у подавляющего большинства детей (95,6%) ЖКБ диагностирована на стадии формирования желчных камней. Почти у каждого четвертого ребенка (23,5%) длительность заболевания не
превышала 1 года, у половины детей (52,5%) она составила 2 года и только у 1/5 детей (20,1%) продолжительность заболевания составила более 2 лет. Выявлена также закономерность формирования желчнокаменной болезни в зависимости от места жительства ребенка. Согласно полученным данным большинство детей были городскими жителями (77%). Возможно, это обусловлено влиянием таких факторов, как: особенности питания городского населения, более выраженная гиподинамия городских детей по сравнению с сельскими жителями, качество воды, экологическое неблагополучие и др. Анализируя структуру сопутствующих заболеваний органов пищеварительного тракта у обследованных детей, оказалось, что у большинства больных (83%) имеется сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, среди которой наиболее часто встречались следующие заболевания: хронический гастродуоденит (71,5%), дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гипомоторному типу (56,3%), хронический холецистит (31,9%).
Результаты исследования свидетельствовали о существенной отягощенности генеалогического анамнеза у обследуемого контингента детей с ЖКБ. Так, у трети детей (32,3%) отмечался отягощенный анамнез по ЖКБ, у большинства детей (71,4%) у родственников II -III линии родства имелись различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Выявление семейных случаев ЖКБ свидетельствовало о роли наследственности в развитии данной патологии. При изучении клинической картины ЖКБ у детей выявлено, что преобладающими симптомами течения заболевания были диспепсические расстройства (59,2%) и/или боли в животе (41,6%), либо их сочетание. У детей с клиническими проявлениями холелитиаза отмечались жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье (23,4%). Чаще всего дети жаловались на чувство тяжести в правом подреберье (32,7%), реже боли носили приступообразный характер (11,8%). Столь характерная для взрослых иррадиация болей в правое плечо для детей не типична и по результатам исследований наблюдалась лишь у 3-х больных. Причиной болей чаще всего были погрешности в диете (прием жирной, жареной пищи, копченостей, пряностей) - 39,5%, несколько реже (26,3%) - физические нагрузки (бег, прыжки, игра в футбол, хоккей, уроки физкультуры). Из диспепсических расстройств наиболее частыми и постоянными симптомами были тошнота (59,2%), горечь во рту (47,6%), несколько реже - рвота (11,9%), возникающая на высоте болевого приступа. Аппетит у большинства детей оставался неизмененным. Бессимптомное течение желчнокаменной болезни наблюдалось у 43,8% детей. Обнаружение камней в желчном пузыре у данных больных было диагностической находкой при проведении ребенку ультразвукового исследования.
В гемограмме на высоте приступа у 75% детей с болевой формой наблюдался умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 18-20мм/час, в межприступном периоде изменений со стороны показателей периферической крови не отмечалось.
В распознавании желчнокаменной болезни решающее значение принадлежит современным методам диагностики: ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В наблюдениях ультразвуковое
исследование желчного пузыря и протоков проведено всем больным. Почти у трети детей с холелитиазом (32,5%) было обнаружено утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря до 2-6 мм (в среднем 2,8±0,5 мм), что указывает на наличие воспалительного процесса в желчном пузыре. У 52,7% больных обнаружены единичные конкременты, множественные камни (от 1 до 3-4 мм в диаметре) выявлены у 47,4%. Более крупные образования (до 7-16 мм в диаметре) - обнаружены у половины детей (52,4%).
При оценке биохимических показателей крови у 3,9% детей отмечалось умеренное увеличение общего билирубина за счет фракции непрямого билирубина, у 6,8% - холестерина, у 5,1 % - триглицеридов, у 8% - ЛПНП, у 63,5 % - щелочной фосфатазы. Данные изменения являются индикаторами холестатического синдрома и нарушения метаболизма желчных кислот. Среднее значение уровня холестерина у детей с ЖКБ составило 6,9 ±0,2 ммоль/л, ЛПНП - 0,698±0,021 ммоль/л, триглицеридов - 2,8±0,3 ммоль/л. В комплексной терапии желчнокаменной болезни у детей ведущими были: диетотерапия (диета №5 по Певзнеру), щадящий режим (постельный и полупостельный) и медикаментозная терапия: энтеросорбенты (уголь активированный, холестирамин, полифепан), спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, платифиллин), литолитические средства (урсофальк), гепатопротекторы (эссенциале, карсил, лив-52), ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, фестал).
Назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты выполнено у 14 детей. Лишь у единичных больных отмечалось незначительное уменьшение размеров конкрементов, у одной девочки в возрасте 12 лет после 2-летнего курса урсосана конкременты в желчном пузыре не обнаружены. Большинство детей не выполняли рекомендации гастроэнтеролога по длительности терапии (1,5-2 года) препаратами урсодезоксихолевой кислоты.
У половины детей с холелитиазом (45,5%) было проведено оперативное вмешательство -лапароскопическая холецистэктомия. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического калькулезного холецистита у детей благоприятные: ни у одного из наблюдаемых больных рецидивов камнеобразования не отмечено, у одного пациента развился постхолецистэктомический синдром. Таким образом, желчнокаменная болезнь чаще всего выявляется в младшем школьном и подростковом возрасте, однако дебют заболевания у ряда детей относится к раннему и дошкольном возрасту. Возникновению ЖКБ у детей способствует комплекс факторов: генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенность, заболевания желудочно-кишечного тракта,
способствующие дисфункциональным нарушениям билиарной системы. Почти у половины детей отмечается латентное течение заболевания, а обнаружение конкрементов в желчном пузыре является диагностической находкой при плановом обследовании больных. Оптимальным методом лечения на современном этапе является лапароскопическая холецистэктомия, которой предшествует комплексная консервативная терапия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Царькова О.Н. Течение и исходы желчнокаменной болезни у детей: автореф. дис. ... д-р. мед.наук - М., 2005. - 23 с.
2 Шакарян К.А. Особенности терапевтической тактики при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.: 2010. - 26 с.
3 Шеина О.П., Чередниченко А.М. Желчнокаменная болезнь у детей // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - Т. 31. - № 3. - С. 63-68.
4 Богомаз Л.В., Щербаков П.Л., Царькова О.Н., Алексеева Ю.Е., Ермоленко Н.А., Кочетова Е.А., Шакарян К.А. Диагностический алгоритм заболеваний билиарного тракта у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 1. - С. 8-14.
5 Харитонова Л.А. Терапевтическая тактика при желчнокаменной болезни у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - №1. - С. 72 -77.
6 Косарева Т.М., Орлова Ю.Н. Клинико-диагностические особенности холестероза желчного пузыря у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №1. - С. 15-19.
7 Пименова Н.В., Казначеев К.С., Казначеева Л.Ф. Желчнокаменная болезнь у детей // Практическая медицина. - 2011. -№ 53. - С. 16-19.
8 Pazzi E., Gamberini S., Buldrini P., Gullini S. Biliari sludge: the sluggish // Digestive and liver disease. - 2003. - Vol. 35. - Suppl. 3.
- P. 39 - 45.
9 Papandreou Е., Gentimi F., Baltogiannis N., Livaditi E., Loukas I., Christopoulos-Geroulanos G. Laparoscopic cholecystectomy in children: a 5-year experience // Pediatrics. - 2008. - Vol. 121. - Suppl. 2. - Р. 163 - 164.
10 Запруднов А.М., Харитонов Л.А. Билиарная патология у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008.
- Т. 53. - № 6. - С. 102-102.
БАЛАЛАРДЫН, ЭТ-ТАСТЫ^ АУРУЫНЫН, КЛИНИКАЛЫ^-ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫ^ СИПАТТАМАСЫ
Туйш: Ма;алада ет-тас ауруы кебшесе ерте мектеп жасында жэне жасeспiрiм ша;та аны;талатыны туралы жазылган, алайда аурудыц алгаш пайда болуы кейбiр балаларда ерте жэне мектеп жасына дейшп кезецдерде аны;талады. Балаларда ет-тас ауруыныц пайда болуына б1р;атар факторлар кешен эсер етедг генетикалы; бежмдЫк, биологиялы; жэне элеуметпк-орталы; салма; салу, билиар жуйесшщ дисфункционалды бузылуына себепшл болатын ас;азанчшек жолдары аурулары. Шамамен балалардыц жартысында аурудыц латентт агымы аны;талып отыр, ет ;алтасында конкременттердщ табылуы нау;астарды жоспарлы тексеру кезшдеп диагностикалы; енертабыс болып табылады. ^аз1рп кезенде емдеудщ оцтайлы эдiсi лапароскопиялы; холецистэктомия болып табылады, ол кешендi консервативтi терапияныц алдында болады. Tyrn^i сездер: ет-тас ауруы, балалар, клиникалы; агым
CLINICO-EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF GALLSTONE DISEASE IN CHILDREN
Resume: In article it is shown that the gallstone disease is most often taped at younger school and teenage age, however the disease debut at a series of children belongs to the early and preschool I will increase. Gallstone disease emergence at children is promoted by a complex of factors: genetic predisposition, biological and social and environmental burdens, the diseases of a gastrointestinal tract promoting dysfunctional disturbances of billiary system. Almost at a half of children the latent course of a disease becomes perceptible, and detection of concrements in a gall bladder is a diagnostic find at planned inspection of patients. Optimum method of treatment at the present stage is the laparoscopic cholecystectomia to which complex conservative therapy precedes.
Keywords: gallstone disease, children, clinical current
