CC BY
25
К^ДПребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.33-002.44-072.1-053.2
СОРОКМАН Т.В., СОКОЛЬНИКС.В., ПНГУЛЯКМ.Г, ПОПЕЛЮКн.о. Буковинський державний медичний ун'верситет, м. Черн'вц
KAiHi4HO-EHAOCKOni4Hi ПРОЯВИ ВИРАЗКОВОТ ХВОРОБИ
■ V ■ ■ _ ■ ■
В AiTEM ЗААЕЖНО BiA iHФiKOВАHOCTi Helicobacter pylori
Резюме. ПроанапЬзовано клтчно-ендоскотчш oco6ßueocmi Н.ру1оп-асоцШовано1 виразковог хвороби у дтей. Встановлено переважання H.pylori-позитивних випадшв виразковог хвороби незалежно eid лока-лзацИ виразки. Токсигенн штами Н.ру1оп викликають тяжкий перебг виразковог хвороби з тривалими та частимирецидивами. Быьшкть H.pylori-позитивнихуражень асоцтоват з Cag+VacA+ серотипом мiкроорганiзму. В оаб, нфшованих серотипом CagA—VacA+, частше трапляються виразки великих розмiрiв.
Ключовi слова: дти, виразкова хвороба, H.pylori.
Вступ
Понад 170 роюв минуло з часу видшення вираз-ково! хвороби (ВХ) в самостшну нозолопчну форму, а суперечки про етюлопю та патогенез цього захворювання не стихають i дось З часу описання Ж. Крювелье (J. Cruveilhier) симптоматики та па-томорфолопчних ознак ВХ десятки теорш по черзi змiнювали одна одну, намагаючись пояснити по-ходження ВХ з позицiй локального патолопчного процесу в слизовiй оболонцi (СО) шлунка або дванадцятипало! кишки (ДПК) [2, 8]. Натепер першо-чергове значення у формуваннi запально-деструк-тивних захворювань гастродуоденально! дшянки (ГДД) небезтдставно надаеться специфiчному iнфекцiйному агенту — Helicobacter pylori (H.pylori) [3]. Даний мжрооргашзм вважаеться найбшьш по-ширеною персистувальною бактерiальною шфек-щею (iнфiкованiсть сягае 60 % населення земно! кулi) [7]. Згiдно з даними рiзних дослiдникiв, шфь кованють дитячого населення становить 60—70 % [1, 4, 5]. Така висока контамiнацiя свщчить про те, що найближчим часом буде спостерiгатися подальший рiст H.pylori-асощйованих захворювань, передусiм гастродуодентв та ВХ [4, 6].
Мета дослщження — виявити клтчно-ендоско-шчш особливостi перебiгу H.рylorz-асощйованоi ВХ у дггей.
Матер1ал i методи дослщження
Детальне клiнiчно-генеалогiчне, молекулярно-генетичне та лабораторно-iнструментальне обсте-ження проведено 118 дггям, хворим на виразкову
хворобу шлунка та/або дванадцятипало! кишки, вь ком 8—18 рокiв.
Верифiкацiя клтчного дiагнозу проводилася вщповщно до протоколiв лiкування дiтей за спе-щальшстю «Дитяча гастроентеролопя» (наказ МОЗ Укра!ни № 438 вщ 26.05.2010 р. та № 59 вщ 29.01.2013 р.).
Iдентифiкацiя Н.ру1оп проводилась iз викорис-танням дiаraостично! тест-системи «ХелжоБест-антитша» (серiя D-3752) з метою виявлення специ-фiчних iмуноглобулiнiв клаав М, А та G до антигену CagA Н.ру1оп у сироватщ кровi методом iмунофер-ментного аналiзу, бактерiоскопiчного дослщжен-ня бiоптатiв iз тiла, антрального вщдалу шлунка та луковиц дванадцятипало! кишки та стандартно! тест-системи для визначення ДНК Н.ру1оп, CagA-позитивного та VacA-позитивного штамiв Н.ру1оп за допомогою полiмеразно! ланцюгово! реакцп.
Для твердження про вiрогiднiсть рiзницi вра-ховувалася загальноприйнята в медико-бюлопч-них дослщженнях величина рiвня ймовiрностi (р) (р < 0,05). Результати дослщження представлен кiлькiстю спостережень у груш, вщсотками або се-реднiм та середньоквадратичним вiдхиленням, точ-ним значенням р. Вiрогiднiсть рiзницi мiж вщнос-ними величинами визначалася методом кутового перетворення Фiшера Рф.
© Сорокман Т.В., Сокольник С.В., Пнгуляк М.Г.,
Попелюк Н.О., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
Результата досл1дження та Тх обговорення
У дгтей, iнфiкованих токсигенними штама-ми Н.ру1оп, вiрогiдно частiше зустрiчались легкий (р < 0,01) та середньотяжкий (р < 0,001) перебои за-хворювання порiвняно з тяжким.
У дггей, iнфiкованих нетоксигенним штамом Н.ру1оп, вiрогiдно частiше зустрiчався середньотяжкий (р < 0,01) перебя1 захворювання порiвняно з легким та тяжким, у нешфжованих Н.ру1оп дiтей переважав середньотяжкий переб^ (р < 0,05) порiв-няно з тяжким (табл. 1).
Вiрогiдним виявилось переважання випадюв тривалостi захворювання 1—3 роки порiвняно з три-валiстю до 1 року (р < 0,05) та понад 3 роки (р < 0,01) у дггей, шфжованих токсигенними штамами Н.ру1оп. У нешфжованих дггей також переважала частота
Таблиця 1. Тяжксть переб'1гу виразково/ хвор<
випадкгв тривалостг виразковог хвороби 1—3 роки щодо таког понад 3 роки (р < 0,05) (табл. 2).
Вiрогiдним було переважання випадкгв i3 частотою загострень 1 раз протягом 1 року в шфжованих токсигенними штамами H.pylori дгтей як вщнос-но нешфжованих та нешфжованих токсигенним штамом H.pylori дгтей, так i порiвняно з частотою загострень 1 раз протягом 2—3 рокгв у H.pylori-позитивних дггей (р < 0,001) (табл. 3).
У Н.ру1оп-гнфгкованих токсигенними штамами дгтей встановлено вгрогщне переважання 1-тижне-вого загострення виразкового процесу поргвняно з випадками 2- та 3-тижневого загострення захворювання (р < 0,01). У дгтей гз нетоксигенним штамом H.pylori та H.pylori-негативних осгб вгрогщно вгдргз-нялась кглькгсть випадкгв гз тривалгстю загострення протягом 1 тижня та 3 тижнгв (р < 0,01) (табл. 4).
и залежно вД ¡нф1кованост1 Helicobacter pylori
Тяжшсть nepe6iry 1нфжовашсть Helicobacter pylori
H.pylori+ H.pylori-
H.pylori tox+ H.pylori tox-
Абс. M ± тф, % Абс. M ± тф, % Абс. M ± тф, %
Легкий 4 33,9 ± 4,4* 3 2,5 ± 1,4 4 3,4 ± 0,7#
Середньотяжкий 54 45,8 ± 4,6* 18 15,3 ± 3,3 11 9,3 ± 1,0#
Тяжкий 19 16,1 ± 3,4* 3 2,5 ± 0,4 2 1,7 ± 0,2#
Примтки: * — pi3HH^ Bipo^Ha мж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori tox- (р < 0,001); # — р'зчиця вipoгiднa мж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori- (р < 0,001).
Таблиця 2. Тривалсть виразковоiхвороби залежно вД iнфiкoвaнoстi Helicobacter pylori
Тривалють 1нфжовашсть Helicobacter pylori
H.pylori+ H.pylori-
H.pylori tox+ H.pylori tox-
Абс. M ± тф, % Абс. M ± тф, % Абс. M ± тф, %
До 1 року 23 19,5 ± 3,6*, ** 7 5,9 ± 2,2 6 5,2 ± 1,1
1-3 роки 37 31,4 ± 4,3*' ** 10 8,5 ± 1,6 9 7,6 ± 1,4
Понад 3 роки 17 14,3 ± 3,2# ## 7 5,9 ± 2,2 2 1,7 ± 0,2
Примтки: * — piзниця вipoгiднa м'ж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori tox- (р < 0,001); ** — р'зчиця вipoгiднa м'ж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori- (р < 0,001); # — р'зчиця вipoгiднa мж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori tox- (р < 0,05); ## — р'зчиця вipoгiднa мж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori- (р < 0,01).
Таблиця 3. Частота загостречь виразкового процесу в дтей, хворих ча виразкову хворобу, залежчо вД iнфiкoвaнoстi Helicobacter pylori
Частота загострень 1нфжовашсть Helicobacter pylori
H.pylori+ H.pylori-
H.pylori tox+ H.pylori tox-
Абс. M ± тф, % Абс. M ± тф, % Абс. M ± тф, %
1 раз на 2-3 роки 9 7,6 ± 2,4## 3 2,5 ± 1,4 2 1,7 ± 0,2
1 раз на рт 45 38,1 ± 4,5*, # 19 16,1 ± 3,4 14 11,9 ± 2,9
2-3 рази на рт 23 19,5 ± 3,6*, # 2 1,7 ± 0,2 1 0,9 ± 0,2
Примтки: * — piзниця вipoгДнa мж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori tox- (р < 0,001); # — р'зчиця вipoгДнa мж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori- (р < 0,001); ## — р'зчиця вipoгДнa мж показчиками пДгруп H.pylori tox+ та H.pylori- (р < 0,05).
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
У результатi проведення верифжацИ iнфiкування СО оргашв ГДД H.pylori встановлено переважання позитивних випадкiв незалежно вiд локалiзащï ви-разкового процесу. У 100 % випадюв ВХ шлунка була пов'язана з даним мжрооргашзмом. Вiрогiдно пере-важали H.pylori-поштивт випадки ураження СО ДПК порiвняно з H.pylori-негативними (р < 0,001) (рис. 1). У бшьшосп випадкiв виявлялись токсиген-нi штами H.pylori як при локалiзащï виразок у шлун-ку (10,9 ± 3,1 %), так i в ДПК (61,6 ± 4,8 %) ш^вня-но з нетоксигенним штамом (1,9 ± 1,3 %) (р < 0,01) та (17,8 ± 3,8 %) (р < 0,001) вщповщно.
Бшьшють H.pylori-позитивних уражень становив Cag+VacA+-серотип мiкроорганiзму. Встановле-
%
706050403020100
67,8
11,1 6,8
■ 1-1°,8
Шлунок
ДПК
Поеднана локалiзацiя
□ H.pylori+ш H.pylori-
Рисунок 1.1нф1кован1сть слизово/' оболонки шлунка та/або ДПК Helicobacter pylori
40 35 30 25 20 15 10 5 0
38,9
CagA+VacA+ CagA+VacA- CagA-VacA+ CagA-VacA-
□ Шлунок ДПК ■ Поеднана локалiзацiя
Рисунок 2.1нфковансть слизовоï оболонки шлунка та/або ДПК р1зними серотипами Helicobacter pylori
но вiропдну рiзницю мiж кшьюстю уражень даним серотипом СО шлунка та ДПК (р < 0,001). При ш-фжуванш H.pylori у 2,17 раза частше в СО ДПК ви-являли токсигенний штам CagA+VacA+ порiвняно з нетоксигенним Cag—VacA— (р < 0,01) (рис. 2).
При вивченш особливостей iнфiкування рiзних вщдшв СО шлунка токсигенними та нетоксигенним серотипами H.pylori встановлено: значне переважання ураження кардiального та тлоричного вщ-дiлiв шлунка токсигенним серотипом CagA+VacA+, з однаковою частотою зустрiчався токсигенний серотип CagA—VacA+ у пiлоричному та антраль-ному вщдшах, CagA+VacA— виявлено лише в ан-тральному вщдш шлунка, нетоксигенний серотип CagA—VacA— з однаковою частотою зустрiчався у тлоричному та кардiальному вщдшах шлунка. СО цибулини ДПК уражалась рiзними штамами мжро-органiзму наступним чином: незалежно вщ локаль зацИ виразкового дефекту переважав токсигенний серотип CagA+VacA+, у бшьшш к1лькост1 випадкiв токсигенними серотипами CagA+VacA— та CagA— VacA+ уражалась передня стшка луковиц1 ДПК, нетоксигенний серотип CagA—VacA— зустр!чався практично з однаковою частотою незалежно вщ ло-кал!защ][.
При одиничних ураженнях СО оргашв ГДД в!ро-гщно переважали токсигенш штами H.pylori, зокре-ма переважали випадки наявност серотипу CagA+ VacA+ пор1вняно з нетоксигенним CagA—VacA— (р < 0,01). Вiрогiдноï р1зниц1 м1ж ураженням СО ГДД токсигенним та нетоксигенним штамами H.pylori як при одиничних (74,6 ± 5,3 % та 25,4 ± 5,3 % вщповщно), так i при множинних дефектах (79,4 ± 6,9 % та 20,6 ± 6,9 % вщповщно) не встановлено (ф = 0,541, р > 0,05). Для ос16 1з серотипом H.pylori CagA+VacA— характерним е переважання множинних уражень СО ГДД (рис. 3).
Для токсигених серотитв H.pylori CagA+VacA+ та CagA+VacA— та нетоксигенного CagA—VacA— бшьш характернi виразковi дефекти малих розм!р!в (0,1—0,2 см та 0,3—0,5 см), у той час як в оаб, шфь кованих серотипом CagA—VacA+, виявлено бшьшу к1льк1сть дефекпв великих розм1р1в (понад 1 см), що може свщчити про значну швазившсть даного серотипу мжрооргашзму (рис. 4).
Таблиця 4. Тривалсть загострення виразкового процесу в дтей, хворих на виразкову хворобу,
залежно в д ¡нф1кованост1 Helicobacter pylori
Тривалють 1нфжовашсть Helicobacter pylori
H.pylori+ H.pylori-
H.pylori tox+ H.pylori tox-
Абс. M ± Пф, % Абс. M ± Пф, % Абс. M ± Пф, %
1тиждень 43 36,4 ± 4,4*, ** 14 11,9 ± 2,9 9 7,6 ± 1,4
2 тижн 25 21,2 ± 3,8*, # 7 5,9 ± 2,2 6 5,2 ± 2,1
3 тижн 9 7,6 ± 2,4## 3 2,5 ± 1,4 2 1,7 ± 0,2
Примпки: * — рiзниця в'рог'щна мж показниками п'щгруп H.pylori tox+ та H.pylori tox- (р < 0,001); ** — р'зниця вiрогiдна мжпоказниками п'щгруп H.pylori tox+ та H.pylori- (р < 0,001); # — р'зниця вiрогiдна мж показниками п'щгруп H.pylori tox+ та H.pylori- (р < 0,01); ## — р'зниця вiрогiдна м'ж показниками п'щгруп H.pylori tox+ та H.pylori- (р < 0,05).
%
Кл№чна пeдiaтрiя / Clinical Pediatrics
CagA-VacA-CagA-VacA+ CagA+VacA-CagA+VacA+
116,8
-1 3,9
4,9
|10,8
9,9 ■ 11,9
34,9
--1-1-1-1-1-1-
10
15 20 %
25
□ Одиничш ■ Множинш
30
35
Рисучок 4. Розм 'ри виразкових Дефектв слизово/ оболочки opгaнiв гастроДуоДечальчоi Длячки залежчо вД серотипу Helicobacter pylori
0
5
Рисучок 3. Ктьюсть виразкових Дефект'в слизовоi оболочки opгaнiв гастроДуоДечальчоi Длячки залежчо в Д серотипу Helicobacter pylori
Висновки
1. Встановлено переважання H.pylori-позитивних випадкгв ВХ незалежно вгд локалгзацп виразки.
2. Токсигеннг штами H.pylori викликають тяжкий перебгг ВХ гз тривалими та частими рецидивами.
3. Бгльшгсть H.pylori-позитивних уражень асоцг-йованг з Cag+VacA+-серотипом мгкрооргангзму.
4. В осгб, гнфгкованих серотипом CagA—VacA+, частгше трапляються виразки великих розмгргв, що може свгдчити про значну гнвазивнгсть даного серотипу H.pylori.
Список л^ератури
1. Абатуров O.G. Факториризикурозвиткухротчних CagA-позитивних НР-асоцйованих гастpитiв у дтей/ O.G. Абатуров, Н.Ю. Завгородня//Перинатология и педиатрия. — 2012. — № 1 (49). — С. 123-125.
2. Бельмер С.В. Перспективы детской гастроэнтерологии / С.В. Бельмер // Перспективы медицины. Практика педиатра. — 2013. — Март-апрель. — С. 7-10.
3. Вдовиченко В.1. Стан чиннитв агресп та захисту у хворих на пептичну виразку до i тсля антигелжобактерног терапи / В.1. Вдовиченко, O.G. Склярова//Сучаснагастроентерологы. — 2010. — № 3 (53). — С. 31-34.
4. Волков B.C. Что способствует превращению Helicobacter pylori из симбионта в этиопатогенетический фактор ЯБДК?/ В.С. Волков, И.Ю. Колесникова, Г.С. Беляева [и др.] // Экспе-
риментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 2. — С. 48-52.
5. Денисова Е.В. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезнью до и после введения в лечение эрадикаци-онной терапии / Е.В. Денисова, В.Е. Назаров// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2011. — № 2—3. — С. 8-10.
6. Дудник В.М. Оцшка ефективностi фармакотератг у дi-тей з хротчною гастродуоденальною патологieю, асоцшованою з CagA позитивними штамами Helicobacter pylori / В.М. Дудник, Г.М. Руденко // Сучасна гастpоентеpологiя. — 2011. — № 5 (61). — С. 41-45.
7. Клшчт особливостi перебщ виразковог хвороби в дтей / Т.В. Сорокман, С.В. Сокольник, Н.О. Попелюк, М.Г. Пнгуляк// Буковинський медичний вкник. — 2013. — Том 17, № 3 (67), ч. 2. — С. 75-78.
8. Роль Helicobacter pylori в паmогенезi виразковог хвороби у дтей / O.I. Cмiян, В.А. Плахута, О.М. Gмець, Я.О. Лата // Вкник СумДУ. — 2011. — Том 2, № 1. — С. 108-115.
9. Сучаст погляди на етюпатогенез виразковог хвороби в дi-тей/ Т.В. Сорокман, Д.Р. Андртчук, С.В. Сокольник [та т.]// Здоровье ребенка. — 2009. — № 2 (17). — С. 85-88.
Отримано 08.01.14 ■
Сорокман Т.В., Сокольник С.В., Гингуляк М.Г., Попелюк Н.О. Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНФИЦИРОВАННОСТИ Helicobacter pylori
Резюме. Проанализированы клинико-эндоскопиче-ские особенности H.pylori-ассоциированной язвенной болезни у детей. Установлено преобладание H.pylori-положительных случаев язвенной болезни независимо от локализации язвы. Токсигенные штаммы H.pylori вызывают тяжелое течение язвенной болезни с длительными и частыми рецидивами. Большинство H.pylori-положительных поражений ассоциируются с Cag+VacA+-серотипом микроорганизма. У лиц, инфицированных серотипом CagA-VacA+, чаще встречаются язвы больших размеров.
Ключевые слова: дети, язвенная болезнь, Helicobacter pylori.
Sorokman T.V., SokolonykS.V., GingulyakM.G., PopelyukN.O. Bukovina State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
CLINICALLY-ENDOSCOPIC MANIFESTATIONS OF PEPTIC ULCER DISEASE IN CHILDREN DEPENDING ON HELICOBACTER PYLORI INFECTION
Summary. We analyzed the clinical and endoscopic features of H.pylori-associated peptic ulcer disease in children. Prevalence of H.pylori-positive cases of peptic ulcer disease, regardless of the localization of ulcers, was determined. Toxigenic strains of H.pylori cause severe course of ulcer disease with prolonged and frequent relapses. Most of H.pylori-positive lesions are associated with Cag+-VacA+ serotype of microorganism. In individuals infected with serotype CagA-VacA+, ulcers of large sizes are more common.
Key words: children, peptic ulcer, Helicobacter pylori.
