CC BY
10КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ ПРИ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ТАКОТСУБО
Усманов Бобирмирза Бахрамович Узбекова Нелли Рафиковна Рахимова Сангина Рустамовна Хужамбердиев Мамазаир Ахмедович
Андижанский государственный медицинский институт
В последние годы особое внимание уделяется изучению новой формы кардиомиопатий - стресс-индуцированной кардиомиопатии такотсубо (СКМП). СКМП такотсубо - новая нозологическая форма приобретённой КМП, характеризующаяся транзиторной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) в ответ на физический или психический стресс, клинически и электрокардиографически напоминающая острый коронарный синдром (ОКС), описанная преимущественно у женщин постменопаузального периода без признаков ИБС с относительно благоприятным прогнозом.
Ключевые слова: стресс-индуцированная кардиомиопатия, такотсубо, клиническая картина, электрофизиологические нарушения.
STRESS-INDUKSIYALASHGAN TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIYASIDA KLINIK VA ELEKTOKARDIOGRAFIK KORRELYATSIYA
So'ngi yillarda kardiomiopatiyaning yangi shakli - stress-induksiyalashgan takotsubo kardiomiopatiyasini (SKMP) o'rganishga alohida e'tibor berilmoqda. SKMP - bu jismoniy yoki ruhiy stressga javoban, klinik va elektrokardiografik jihatdan o'tkir koronar sindromga (O'KS) o'xshash, vaqtincha chap qorincha (ChQ) disfunksiyasi bilan tavsiflanadi, KMPning yangi nozologik shakli bo'lib, asosan postmenopauzal davrdagi ayollarda, YIK belgilarisiz va nisbatan ijobiy prognozi bilan tavfislanadi.
Kalit so'zlar: stress-induksiyalashgan kardiomiopatiya, takotsubo, klinik ko'rinish, elektrofiziologik buzilishlar.
CLINICAL AND ELECTROCARDIOGRAPHICALLY CORRELATIONS OF STRESS-INDUCED
TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY
In recent years, special attention has been paid to the study of a new form of cardiomyopathy - stress-induced takotsubo cardiomyopathy (SCMP). SCMP takotsubo is a new nosological form of acquired CMP, characterized by transient left ventricular (LV) dysfunction in response to physical or mental stress, clinically and electrocardiographically resembling acute coronary syndrome (ACS), described mainly in postmenopausal women. period without signs of ischemic heart disease and characterized by a relatively favorable prognosis.
Key words: stress-induced cardiomyopathy, takotsubo, clinical picture, electrophysiological disorders.
Введение. СКМП или кардиомиопатия такотсубо - это доброкачественно обратимая патология, характеризующаяся преходящей систолической дисфункцией желудочков, клинически проявляющейся как острый инфаркт миокарда при отсутствии видимой обструкции коронарных артерий [10].
В настоящее время рассматриваются следующие возможные теории патогенеза СКМП: увеличенная симпато-адреналовая активность [6], катехоламин-индуцированный множественный коронароспазм [7], коронарная микроваскулярная дисфункция, прямое кардиотоксическое действие КА [10] и катехоламиновое оглушение (станнирование) миокарда [14].
Ведущая роль отводится экстремальному или продолжительному стрессу и участию КА [1]. A. Sato et al. (2009) отмечали повышение уровня адреналина в плазме крови (максимально в острую стадию) у всех четырёх пациентов с СКМП [13]. При СКМП определяются достоверно более высокие, чем при ОИМ, уровни катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в плазме крови [1,8].
Целью исследования явилось комплексное изучение клинических проявлений и электрокардиографических нарушений у больных стресс-индуцированной кардиомиопатией такотсубо.
Материал и методы исследования. Исследования и сбор клинического материала проводился на базах кардиологических отделений клиник Андижанского государственного медицинского института; Андижанского, Наманганского и Ферганского филиалов РСНПЦ кардиологии РУз; кардиологических отделений Андижанского, Наманганского и Ферганского филиалов РЦЭМП РУз.
Обследовано 6 больных с различными клиническими вариантами течения СКМП. Средний возраст больных составил 65,15+4,62 года. Длительность наблюдения за больными составила 3 года. Группу сравнения составили 10 больных с диагнозом ИБС ОИМ с зубцом Q, в возрасте 61-75 лет. Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц.
Все 3 группы были сопоставимы по полу и возрасту. Обследованные были подобраны без сопутствующих острых воспалительных и инфекционных заболеваний, без обострения хронических воспалительных процессов.
Критериями верификации диагноза для СКМП были диагностические критерии синдрома такотсубо, разработанные Ассоциацией специалистов по сердечной недостаточности Европейского Совета Кардиологии (ESC, 2016), включающие 7 критериев заболевания [10].
Критериями включения в исследование служили: характерные анамнестические и клинические признаки СКМП у мужчин и женщин в постменопаузальном возрасте 61-75 лет, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.
Все пациенты были обследованы в стационаре. Общеклинические исследования, ЭКГ, ЭхоКГ и МСКТ сердца производили на 1-5-10 сутки поступления в стационар. Всем больным была проведена коронароангиография.
Основные клинические параметры больных представлены в табл. 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
Показатели Контроль fn=10) ИБС, ОИМ с Q fn=10) СКМП (n=6)
Мужчины, % 2 (20,0%) 2 (20,0%)
Женщины, % 8 (80,0%) 8 (80,0%) 6 (100%)
Возраст, годы 65,2 ± 5,0 66,2 ± 5,71 65,15 ± 5,62
САД, мм рт. ст. 120,9 ± 3,7 165,2 ± 7,5 133,3 ± 5,8
ДАД, мм рт. ст. 83,2 ± 2,1 105,1 ± 3,2 89,3 ± 4,0
Гемоглобин крови, г/л 112,2 ± 3,8 108,6 ± 3,5 91,1 ± 3,1
Мочевина крови, ммоль/л 5,2 ± 0,6 5,7 ± 0,6 4,9 ± 0,5
Креатинин крови, ммоль/л 87,2 ± 3,4 90,4 ± 3,5 92,6 ± 2,9
Общий белок крови, г/л 73,7 ± 2,8 71,1 ± 2,4 70,2 ± 2,1
Трансаминазы АЛТ, ммоль/л 0,69 ± 0,03 1,17 ± 0,15 1,26 ± 0,14
АСТ, ммоль/л 0,25 ± 0,02 2,28 ± 0,37 1,2 ± 0,06
ПТИ, % 82,5 ± 2,7 109,4 ± 6,8 95,2 ± 5,3
Фибриноген, мг/л 2390,2 ± 35,1 7555,6 ± 52,8 4015,3 ± 39,5
Расовая принадлежность показала, что среди больных СКМП присутствовали 2 расы: монголоидная - 5 больных (83,3%) и европеоидная - 1 больная (16,7%) (рис. 1).
16,7%
■ монголоидная ■ европеоидная Рисунок. 1. Расовый состав больных СКМП (%)
Среди обследованных больных СКМП было 6 женщин (100%). Распределение больных по полу представлено в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных с учётом пола
№ Группы больных мужчины женщины Всего
кол-во % кол-во % кол-во %
1 Контроль 2 20,0 8 80,0 10 100,0
2 ИБС, ОИМ с 0 2 20,0 8 80,0 10 100,0
3 СКМП - - 6 100,0 6 100,0
Всего: 4 15,4% 22 84,6 26 100,0
Обследованные больные были в возрасте от 61 до 75 лет; средний возраст в группе больных СКМП - 65,15 ± 5,62 лет. Распределение больных по возрасту в группах
больных представлено в табл. 3.
Таблица 3
_ Распределение больных с учётом возраста _
Возраст больных Контроль ИБС, ОИМ с Q СК МП Всего
кол-во % кол-во % кол-во % кол-во %
61-65 лет 4 15,4 4 15,4 3 11,5 11 42,3
65-70 лет 4 15,4 4 15,4 2 7,7 10 38,5
71-75 лет 2 7,7 2 7,7 1 3,8 5 19,2
Всего: 10 38,5 10 38,5 6 23,0 26 100,0
Наиболее частыми жалобами больных СКМП были: острая загрудинная боль и/или боли в левой половине грудной клетки (100% больных), боль в сердце длилась 20-30 мин., у 3 больных более 30 мин., не купировалась наркотиками (100% больных); одышка, усиливающаяся при малейшей нагрузке (83,3%), удушье (83,3%); сердцебиение и аритмии (80%); тошнота, рвота, головокружение (50%), обморок (33,3%); у 4 больных (66,7%) признаки острой левожелудочковой недостаточности -сердечная астма и отек легких. Также отмечались признаки вегетативного синдрома у 100% больных - это волна жара от грудной клетки к шее и голове и чувство страха смерти.
У больных ИБС, ОИМ с Q отмечены аналогичные жалобы. Так, болевой кардиальный синдром обнаружен у 100% больных; признаки ОСН у 80% больных, у которых отмечались удушье и одышка; головокружение составило 50% больных, а синкопальные состояния встречались реже - у 10% больных. Вегетативный синдром также встречался реже - 80% больных (табл. 4).
Таблица 4
Основные клинические симптомы у больных СКМП
Жалобы Больные СКМП (n=6) Больные ИБС, ОИМ с Q (n=10)
абс. % абс. %
Кардиалгический синдром: боль за грудиной иррадиация боли в левую руку, плечо длительность боли >30 мин. боль купируется наркотиками 6 100,0 10 100,0
6 100,0 10 100,0
6 100,0 10 100,0
6 100,0 10 100,0
6 100,0 10 100,0
ОСН синдром: удушье одышка 5 83,3 8 80,0
4 66,7 8 80,0
5 83,3 8 80,0
Аритмический синдром: 5 83,3 8 80,0
Головокружение 3 50,0 5 50,0
Синкопальные состояния 2 33,3 1 10,0
Вегетативный синдром волна жара от грудной клетки к шее чувство страха смерти 6 100,0 8 80,0
6 100,0 - -
3 50,0 10 100,0
Провоцирующими факторами у больных СКМП были: смерть близкого человека (50%), публичное выступление (25%), волнение, тревога (25%). У больных ИБС, ОИМ с Q играли провоцирующую роль играли: гипертонический криз (50%), психосоциальный фактор (30%), физическая нагрузка (10%), переедание (10%) (табл. 5).
Таблица 5
Основные провоцирующие факторы развития СКМП
Больные СКМП Больные ИБС, ОИМ с Q (n=10)
№ Провоцирующий фактор (n =6)
абс. % абс. %
1 Психосоциальный фактор: 6 100,0 3 30,0
смерть близкого человека 3 50,0 - -
публичное выступление 2 33,3 - -
волнение, тревога 1 16,7 3 30,0
2 Гипертонический криз - - 5 50,0
3 Физическая нагрузка - - 1 10,0
4 Переедание - - 1 10,0
Нарушения ритмогенеза сердца у больных СКМП были представлены: желудочковая тахикардия - 66,7%, желудочковая экстрасистолия - 16,7%, БЛНПГ -33,3%. У больных ИБС, ОИМ с Q дополнительно встречались: наджелудочковая экстрасистолия - 10%, пароксизмальная тахикардия - 10%, а остальные аритмии встречались в меньшей степени, чем у больных СКМП. Общее количество больных с аритмиями в обеих группах больных различалось незначительно - 83,3% при СКМП и 80,0% при ОИМ с Q (табл. 6).
Таблица 6
Классификация нарушений ритма сердца у больных СКМП
Больные СКМП Больные ИБС, ОИМ
Жалобы (n= =6) (n= 10)
абс. % абс. %
Аритмический синдром: 5 83,3 8 80,0
желудочковая тахикардия 4 66,7 3 30,0
желудочковая экстрасистолия 1 16,7 2 20,0
наджелудочковая экстрасистолия - - 1 10,0
блокада левой ножки пучка Гисса 2 33,3 2 20,0
пароксизмальная тахикардия - - 1 10,0
Следовательно, тщательный сбор анамнеза позволяет заподозрить синдром разбитого сердца - это отсутствие в анамнезе заболевания сердца до стрессовой ситуации, которая послужила толчком. Такие больные должны быть незамедлительно обследованы с помощью клинических методов, у них быстро должно быть проведено ЭКГ исследование в состоянии покоя.
Электрокардиографические изменения у больных СКМП были следующими (табл.
7):
1. Подъем сегмента ST в грудных отведениях V2-V3-V4 - у 100% больных;
2. Инверсия и увеличение амплитуды зубца Т - у 100% больных;
3. Патологический зубец Q - у 50% больных;
4. Удлинение интервала QT и патологический зубец и - у 33,3% больных;
5. Нарушения ритма сердца - у 83,3% больных;
6. Депрессия сегмента ST в нижних отведениях - не обнаружена;
7. Увеличение разницы в элевации сегмента ST в отведении II, чем в отведении III - у 100% больных.
Отличительным ЭКГ-признаком СКМП от ОИМ являлось конкордантное изменение зубца Т и сегмента БТ (100% больных) [11]. Также у этих больных имело место наличие признаков новых критериев дифференциальной ЭКГ-диагностики переднего ОИМ и СКМП, используя нижние отведения [2,3]: у 100% больных отмечено отсутствие депрессии сегмента БТ в нижних отведениях, особенно, если элевация сегмента БТ в отведении II больше, чем в отведении III, что свидетельствует о наличии СКМП [2,3] (табл. 7).
Таблица 7
ЭКГ-изменения у больных СКМП
Больные СКМП Больные ИБС,
№ Виды изменений на ЭКГ (n= =6) ОИМ (n=10)
абс. % абс. %
1 Подъем сегмента ST в грудных отведениях V2-V3-V4 6 100,0 10 100,0
выраженный - - 10 100,0
умеренный 6 100,0 - -
2 Инверсия и увеличение амплитуды зубца T 6 100,0 10 100,0
3 Патологический зубец Q 3 50,0 10 100,0
4 Удлинение интервала QT 4 66,7 5 50,0
Патологический зубец U 2 33,3 2 20,0
5 Нарушения ритма сердца 6 100,0 8 80,0
желудочковая тахикардия 4 66,7 8 80,0
желудочковая экстрасистолия 1 16,7 1 10,0
наджелудочковая экстрасистолия - - 1 10,0
БЛНПГ 2 33,3 2 20,0
пароксизмальная тахикардия - - 1 10,0
6 Депрессия сегмента ST в нижних отведениях 8 80,0
7 Увеличение разницы элевации сегмента ST в отв. II, чем в отв. III 6 100,0
У больных СКМП отмечена быстрая положительная динамика ишемическо-некротических процессов на ЭКГ. Так, в сравнении с группой больных ОИМ с з. 0, где положительные изменения отмечены на 10-12 день заболевания - это переход в подострую стадию процесса, у 100% больных СКМП переход в подострую стадию отмечен уже на 5-7 сутки заболевания. Положительные ЭКГ изменения сопровождались положительной динамикой клинического процесса - резкое уменьшение или исчезновение болевого кардиального синдрома, вегетативного синдрома, восстановление ритма сердца.
Обсуждение. Стресс-индуцированная кардиомиопатия (СКМП) такотсубо - новая нозологическая форма приобретённой КМП [7], характеризующаяся транзиторной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) в ответ на физический или психический стресс, клинически и электрокардиографически напоминающая острый коронарный синдром (ОКС), описанная, преимущественно у женщин постменопаузального периода без признаков ИБС и отличающаяся относительно благоприятным прогнозом [10].
Термин «takotsubo» в переводе с японского означает «керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов в море» [12]. Именно такой формы гипокинезию верхушки с гиперкинезией базальных отделов ЛЖ наблюдают при СКМП в ходе эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования [4].
Впервые СКМП была описана в 1990 г. японскими кардиологами H. Sato и N. Yagihara [13], как транзиторное шарообразное (баллоноподобное) расширение верхушки сердца (apical ballooning) с одновременной гиперкинезией базальных сегментов ЛЖ, сопровождающееся апикальной желудочковой дисфункцией. Последующее десятилетие СКМП описывалась только японскими кардиологами [12,13,14]. Максимальное число наблюдений СКМП (88 пациентов) представлено K. Tsushikashi et al. (2001) [15]. В европейской популяции первое описание 13 пациентов с СКМП сделали W.J. Desmet et al. (2003) [10].
На сегодняшний день предложены диагностические критерии, первоначально разработанные исследователями Mayo Clinic [7], в дальнейшем уточненные и представленные как диагностические критерии синдрома такотсубо, разработанные Ассоциацией специалистов по сердечной недостаточности Европейского Совета Кардиологии (ESC, 2016) [10], включающие 7 основных клинико-диагностических критериев заболевания.
В зарубежных странах публикации по этому вопросу немногочисленны и выполнены, преимущественно, в жанре обзоров. В российской медицинской литературе описаны клинические наблюдения СКМП у пациенток с артериальной гипертензией [3,9] и у молодых лиц с сердечной недостаточностью [4,5]. В Узбекистане подобные клинические случаи СКМП, к сожалению, не описаны.
Нами была предпринята попытка обнаружить данную патологию среди населения Ферганской долины. В кардиологических стационарах Андижанской, Ферганской и Наманганской областях обследовано 6 пациентов с диагнозом СКМП. Средний возраст больных 65,1+3,62 года. У всех больных СКМП окончательный диагноз был подтвержден КАГ исследования.
Основными жалобами больных СКМП были: острая загрудинная боль (100%) длительностью более 30 мин. (100%), купирование боли наркотиками (100%); одышка и удушье (83,3%), сердцебиение и аритмии (50%); признаки ОСН (66,7%); вегетативный синдром (100%). провоцирующим фактором у больных СКМП в 100% случаев являлся психосоциальный стрессовый фактор.
Нами сделан вывод, что тщательный сбор анамнеза позволяет заподозрить синдром разбитого сердца - это отсутствие в анамнезе заболеваний сердца до стрессовой ситуации, которая служит толчком для развития СКМП. Такие больные должны быть незамедлительно обследованы с помощью клинических методов, у них должно быть быстро проведено ЭКГ исследование.
ЭКГ исследование в покое выявило: подъем сегмента ST в грудных отведениях V2-V3-V4 - у 100% больных; инверсия и увеличение амплитуды зубца T - у 100% больных; патологический зубец Q - у 50% больных; удлинение интервала QT и патологический зубец U - у 33,3% больных; нарушения ритма сердца - у 83,3% больных; депрессия сегмента ST в нижних отведениях - не обнаружена; увеличение разницы в элевации
сегмента ST в отведении II, чем в отведении III - у 100% больных. Однако, в 100% случаев отмечена быстрая положительная динамика процесса уже на 5-7 сутки заболевания, коррелирующая с положительной динамикой клинико-лабораторных данных.
Заключение. Полученные результаты дают представления о наличии редкого кардиологического заболевания - стресс-индуцированной кардиомиопатии такотсубо. В нашем исследовании удалось проследить 6 случаев возникновения, развития и благополучного лечения этого заболевания у женщин постменопаузального периода пожилого возраста. Выводы:
1. В регионах Ферганской долины Узбекистана обнаружены редкие случаи СКМП.
2. Среди всех больных СКМП преобладали женщины постменопаузального периода (87,5%), преобладал возраст 61-65 лет. Основной причиной развития СКМП был психосоциальный стрессовый фактор (100% больных).
3. Заболевание проявлялось признаками выраженной стенокардитической боли за грудиной и одышкой (100% больных); у 60% больных признаками ОСН, сердечной астмы.
4. Электрокардиографические изменения больных СКМП характеризуются признаками переднего ОИМ с зубцом Q с подъемом ST, но с быстрой положительной динамикой процесса (5-6 сутки заболевания).
Литература
1. Аронов Д.М. Кардиомиопатия типа tako-tsubo, её происхождение и варианты. Кардиология. 2008; 10: 51-55.
2. Гиляров М.Ю., Константинова Е.В., Нестеров А.П., Удовиченко А.Е. Дифференциальный диагноз кардиомиопатии такотсубо и инфаркта миокарда в реальной клинической практике. Трудный пациент. 2016; 14: 22-24.
3. Костянов И.Ю., Гасанова Г.И., Рогатова А.Н., Чернышева И.Е. Клиническое наблюдение пациентки с кардиомиопатией Такотсубо. Международный журнал интервеционной кардиоангиологии. 2016; 46/47: 61-76.
4. Лебедева А.М., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Кардиомиопатия такотсубо. Креативная кардиология. 2012; 1: 123-132.
5. Лиманкина И.И. Кардиомиопатия такотсубо. Вестник аритмологии. 2009; 56: 48-58.
6. Abe Y., Tamura A., Kadota J. Prolonged cardiogenic shock caused by a high-dose intravenous administration of dopamine in a patient with takotsubo cardiomyopathy. Int. J. Cardiol. 2009; 8: 520-582.
7. Ibanez B., Benezet-Mazuecos J., Navarro F. Takotsubo Syndrome: A Bayesian Approach to Interpreting Its Pathogenesis. Mayo Clin. Proc. 2006; 81 (6): 732-735.
8. Jabara R., Gadesam R., Pendyala L. Comparison of the clinical characteristics of apical and non-apical variants of "broken heart" (takotsubo) syndrome in the United States. J. Invasive Cardiol. 2009; 21 (5): 216-222.
9. Jayawardena S., Sooriabalan D., Burzyantseva O., Sinnapunayagm S. Takotsubo cardiomyopathy in a 68-year old Russian female. Cases J. 2008; 1 (1): 64-68.
10. Lyon A.R., Bossone E., Schneider B. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: A position statement from the Taskforce on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur. J. Heart Fail. 2016; 18 (8): 27-70.
11. Mahida S., Dalageorgou C., Behr E.R. Long-QT syndrome and torsades de pointes in a patient with Takotsubo cardiomyopathy: an unusual case. Europace. 2009; 11 (3): 376-378.
12. Ogura R. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with «Takotsubo» cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior
myocardial infarction. Circulation. 2003; 67: 687-690.
13. Sato A., Yagihara N., Kodama M. Takotsubo cardiomyopathy after delivery in an oestrogen-deficient patient. Int. J. Cardiol. 2009; 49: 65-67.
14. Sato H., Tateishi H., Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm / In: Kodama K., Haze K. Hom M, eds. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure [in Japanese]. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co. 1990; 56-64.
15. Tsuchihashi K. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J. American College Cardiology. 2011; 38: 11-18.
