CC BY
43
УДК: 616.12-005.8-073.97:616.61-036.12
КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА, ПРОТЕКАЮЩЕГО НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Е.А. Скородумова1, М.В. Александров1, А.Г. Обрезан2, В.А. Костенко1, А.В. Рысев1, А.Н. Федоров1 1 ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
Санкт-Петербург, Россия 2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
С целью изучения электрокардиографических особенностей при инфаркте миокарда (ИМ) на фоне хронической болезни почек (ХБП) обследованы 455 пациентов, лечившихся в Санкт-Петербургском ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в 2012-2013 гг. по поводу инфаркта миокарда. Больные разделены на группы по стадиям ХБП: в первой группе пациенты с ХБП 1 стадии (ст.), ХБП 2 ст. и без нее, во второй с ХБП 3а ст., в третьей с ХБП 3б. Всем пациентам производились стандартные лабораторные исследования, мониторировалась электрокардиограмма (ЭКГ). Репрезентативность полученных данных, достоверность различий между показателями в выборках оценены с использованием непараметрического критерия - углового преобразования Фишера. Выявлено преимущественное развитие ИМ без подъема сегмента ST у пациентов с умеренной дисфункцией почек, достоверный рост по группам повторных ИМ, рецидивов инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма, замедленной ЭКГ динамики и летальности.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, хроническая болезнь почек, электрокардиографические изменения.
Хроническая болезнь почек (ХБП) в последние годы получила широкое распространение [1,2]. Все чаще она встречается среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)
[3]. ХБП, даже в легкой степени, представляет собой значимый фактор риска неблагоприятных исходов после инфаркта миокарда (ИМ)
[4]. Своевременное выявление ХБП важно, поскольку выделяет подгруппу пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), имеющих значительно более неблагоприятный прогноз по сравнению с теми, у кого функция почек не скомпрометирована [5]. В литературе представлены данные, что среди пациентов с ОКС нормальная функция почек (скорость клубоч-ковой фильтрации (СКФ)>90 мл/мин/1,73 м2) определялась в 16% случаев, легкое ее снижение (СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2), умеренное (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) и выраженное снижение (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) отмечались в 43, 32 и 9% соответственно [6]. Анализ данных крупных исследований Т1М1, 1пТ1МЕ-11 у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST на электрокардиограмме выявил увеличение 30-дневной летальности при легкой, умеренной и тяжелой хронической болезни почек соответственно в 1,4; 2,1 и 3,8 раза по сравнению с пациентами, имеющими нормальную функцию почек [7]. При ОКС без подъема сегмента ST по данным мета-анализа пяти исследований Т1М1
снижение скорости клубочковой фильтрации ассоциировалось с возрастанием 30-дневной и 6-месячной летальности, частоты рецидивов инфаркта миокарда, инсультов и больших кровотечений [8]. К дополнительным факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений при патологии почек относятся факторы, связанные с повышенной проницаемостью почечных мембран, активация ренин-альдостероновой системы почек, почечная артериальная гипертензия, почечная анемия, связанная со снижением синтеза эритропоэтина, накопление токсических метаболитов и уремических токсинов вследствие их сниженного почечного клиренса [1].
Целью данной работы явилось изучить особенности изменений ЭКГ при ИМ и различных степенях хронической болезни почек.
Материалы и методы
В исследование было включено 455 пациентов, лечившихся в Санкт-Петербургском ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в 20122013 годах с инфарктом миокарда. Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую (I) группу вошли 310 человек, у которых в сроки от трех и более месяцев было известно о структурном и/или функциональном повреждении почек и снижении СКФ до 60 мл/ мин/1,73м2 или без таковой, а также пациенты, у которых не было в прошлом этих из-
менений. Таким образом, в эту группу вошли больные, которые страдали ХБП 1ст., ХБП 2 ст., снижением клубочковой фильтрации, связанной с возрастом или без ХБП. Средний возраст пациентов - 58,4±6,5 лет, мужчин 201 (64,8%), женщин 109 (35,2%). Во вторую (II) группу вошли 92 больных, у которых было известно о ХБП 3а ст. (СКФ от 59 мл/ мин/1,73м2 до 45 мл/мин/1,73м2 с признаками структурного и/или функционального повреждения почек или без этого). Средний возраст пациентов II группы - 64,5±6,2 лет, мужчин 51 (55,4%), женщин 41 (44,6%) человек. В третью (III) группу вошли 53 пациента с ХБП 3б ст. (СКФ от 44 мл/мин/1,73м2 до 30 мл/мин/1,73м2 с признаками структурного и/или функционального повреждения почек или без этого). Средний возраст больных 65,3±5,4 лет. Мужчин в этой выборке было 30 (56,6%), женщин 23 (43,4%). Таким образом, вторую и третью группы составили больные с умеренной ХБП. Пациенты старше 75 лет в исследование не включались. Для характеристики функционального состояния почек использовались Рекомендации К^0ЦЦ2002)
[9]. СКФ рассчитывалась по формуле MDRD
[10].
Всем пациентам производились стандартные лабораторные исследования, Электрокардиограмма (ЭКГ) мониторировалась непрерывно в течение трех суток, а затем регистрировалась ежедневно до выписки из стационара. Проводилась оценка репрезентативности полученных данных. Для оценки достоверности различий между показателями в двух выборках был использован непараметрический критерий -угловое преобразование Фишера ('). Различия между двумя группами считались достоверными (Р<0,05), если эмпирическое угловое преобразование Фишера находилось в зоне значимости 1,64<'<2,31, и тем более достоверными (Р<0,01), если его значение превышало 2,31 (ф >2,31) [11].
Результаты и обсуждение
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) развился у 215 (69,4%) пациентов первой группы, у 38 (41,3%) второй и у 18 (34,0%) больных третьей выборки. Соответственно инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) произошел у 95 (30,6%) пациентов I группы, у 54 (58,7%) во II и у 35 (66,0%) больных в III выборке. Данные представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Виды инфаркта миокарда в трех группах
ИМпST достоверно реже развивался у пациентов с ХБП 3а и ХБП 3б по сравнению с первой группой, в которой СКФ не снижалась меньше 60 мл/мин/1,73м2 (Р<0,01). Ранее нами указывалось, что высокий уровень креатинина приводил чаще к развитию ИМ без подъема сегмента ST [12]. Теперь мы получили данные, свидетельствующие об увеличении частоты развития таких инфарктов миокарда даже среди пациентов с ХБП 3 стадии, с достоверным преобладанием больных с СКФ от 44 мл/мин/1,73м2 до 30 мл/мин/1,73м2 по сравнению с пациентами, у которых СКФ была от 59 мл/мин/1,73м2 до 45 мл/мин/1,73м2.
О инфаркт миокарда (ОИМ) выявлен у 170 (54,8%) человек первой группы, 44 (47,8%) пациентов второй и 26 (49,1%) больных третьей (Р>0,05). Не О инфаркт миокарда (не ОИМ) соответственно был диагностирован в 140 (45,2%), 48 (52,2%), 27 (50,9%) случаях (Р>0,05). Таким образом, достоверных различий по группам выявлено не было. Результаты анализа повторных ИМ представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Частота повторных инфарктов миокарда в трех группах
Рассматривая количество повторных ИМ, было обнаружено, что такие инфаркты происходили чаще у пациентов II (39 (42,4%)) и III (23 (43,4%)) групп по сравнению с больными I выборки (92 (29,7%)) (P<0,05), при этом достоверно чаще выявлялись ИМЖТ (P<0,05). Очевидно, умеренная дисфункция почек может провоцировать повторные инфаркты миокарда с большей глубиной распространения.
Анализируя развитие рецидивов инфаркта миокарда у пациентов всех трех групп, были получены данные, представленные на рисунке 3.
Рис. 3. Развитие рецидивов инфаркта миокарда у пациентов трех групп
Рецидивы инфаркта миокарда, с соответствующими изменениями на ЭКГ, возникали в 4,3 раза во II и 6,5 раз в III группах чаще по сравнению с первой выборкой и достигали 15,1% в третьей группе. Таким образом, пациенты со СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 были достоверно чаще подвергались риску развития рецидивов ИМ (P<0,01). В литературе описана прогностическая шкала GRACE, широко используемая при остром коронарном синдроме. В качестве одного из значимых предикторов в нее входит уровень креатинина сыворотки, при увеличении которого возрастает риск развития смерти и повторных ишемических эпизодов [13,14].
Нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы высоких градаций по B. Lown, желудочковые тахикардии и фибрилляции желудочков, а также наджелудочковые аритмии, главным образом в виде мерцания/трепетания предсердий, выявленные у пациентов всех групп, представлены в таблице 1.
Из таблицы 1 наглядно видно, что при снижении СКФ увеличивалось количество как желудочковых, так и наджелудочковых нарушений сердечного ритма. Их частота достоверно возрастала с увеличением степени дисфункции почек, и при ХБП 3б нарушения ритма присутствовали практически у половины больных группы, что значительно отягощало течение госпитального периода ОКС у этих пациентов. В литературе также представлены данные об увеличении нарушений сердечного ритма у больных с ИМ и ХБП [15].
Острая стадия ИМ по ЭКГ может продолжаться до 2-3 недель. Принято считать установление сегмента S—Т на уровне изолинии признаком окончания острой стадии. По нашим данным, представленным в таблице 2, передняя локализация инфаркта миокарда была диагностирована у 185 пациентов первой группы, у 51 и 33 больных второй и третьей выборках соответственно.
Количество пациентов, у которых ИМ при передней локализации по ЭКГ переходил в подострую стадию в течение 10 дней в I группе, достигало 75,1%, 43,1% во II и лишь 24,2% больных в III выборке. Таким образом, отмечалась достоверно замедленная динамика течения инфаркта миокарда при передней локализации у пациентов с клубочковой фильтрацией от 59 мл/мин/1,73м2 до 30 мл/мин/1,73м2. При этом, выявлены достоверные различия (P<0,05) между второй и третьей группами, что демонстрирует прямую зависимость между снижением функции почек и замедлением ЭКГ динамики переднего ИМ.
Таблица 1
Нарушения сердечного ритма у пациентов трех групп
Показатель Группа I (nr 310) Группа II (П2=92) Группа III (n3=53) Уровень значимости эмпирического значения ф и соответствующее значение Р
Наджелудоч-ковые нарушения сердечного ритма, п (%) Желудочковые нарушения сердечного ритма, п (%) 83 (26,8%) 64 (20,6%) 35 (38,0%) 32 (34,8%) 25 (47,2%) 23 (43,4%) ф*= 2,021 (P<0,05) ф** = 2,873 (P<0,01) ф* = 2,695 (P<0,01) ф**=3,337 (P<0,01)
ф* - уровень значимости эмпирического значения между первой и второй группами; ф** - уровень значимости эмпирического значения между первой и третьей группами
Таблица 2
Закономерная динамика течения инфаркта миокарда при передней локализации в течение 10 дней
Показатель Группа I n1=185 Группа II n2=51 Группа III n3=33 Уровень значимости эмпирического значения ф и соответствующее значение Р
Передний ИМ 139 22 8 ф* = 4.205
с закономерной (75,1%) (43,1%) (24,2%) (P<0,01)
динамикой, n (%) ф**= 5.652
(P<0,01)
* - уровень значимости эмпирического значения между первой и второй группами;ф** - уровень значимости эмпирического значения между первой и третьей группами.
Нижняя локализация ИМ встречалась у 125 больных первой группы, у 41 второй и у 20 пациентов третьей выборки. Данные о динамике течения инфаркта миокарда по ЭКГ данным у этой когорты больных представлены в таблице 3.
При нижней локализации инфаркта миокарда возвращение сегмента S-Т к изолинии происходило в течение пяти дней у 88% больных I группы, лишь у половины - второй, и только у трети пациентов III выборки. Это отчетливо демонстрировало более замедленную динамику обратного развития инфаркта миокарда у больных с СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 по сравнению c соответствующей динамикой ST у пациентов с более сохранной функцией почек.
Летальность среди больных ИМ и ХБП существенно возрастала с увеличением степени хронической болезни почек: от 16,5% до 47,2% (P<0,01).
Во второй группе она была в 2,4 раза, а в третьей почти в 3 раза выше, чем в первой выборке, достигая практически половины всех случаев в последней группе. Увеличение 30 дневной ле-
тальности в несколько раз при умеренном снижении СКФ отмечают и многие другие авторы [7,8,9].
Заключение
Таким образом, результаты нашего исследования позволяют выделить когорту пациентов, у которых госпитальный период протекает с существенными осложнениями. Значительная часть неблагоприятных признаков имеет отражение на электрокардиограмме в виде замедленной ЭКГ - динамики постадийных изменений ST, нарушений сердечного ритма, появлении новых ишемических изменений, и в несколько раз чаще заканчивается летальным исходом по сравнению с больными первой группы.
Особый интерес представляют данные о преимущественной локализации ИМ при различиях в скорости клубочковой фильтрации. На основании приведенных результатов можно предположить, что передняя и нижняя стенки левого желудочка менее чувствительны к нарушениям азотовыделительной функции почек.
Таблица 3
Закономерная динамика течения инфаркта миокарда при нижней локализации в течение 5 дней
Показатель Группа I n1=125 Группа II n2=41 Группа III n3=20 Уровень значимости эмпирического значения ф и соответствующее значение Р
Нижний ИМ с закономерной динамикой, n (%) 110 (88,0%) 21 (51,2%) 6 (30,0%) ф*= 4.662 (P<0,01) ф**=5.294 (P<0,01)
ф* - уровень значимости эмпирического значения между первой и второй группами; ф** - уровень значимости эмпирического значения между первой и третьей группами.
Также заслуживает внимания факт противоречивой зависимости различных типов ИМ ^M6nST и ИМпST) от степени нарушения клубочковой фильтрации. На основании полученных нами результатов, можно предположить, что обратная зависимость частоты возникновения ИМпST от СКФ, возможно, свидетельствует о наличии феномена метаболического пре-кондиционирования, когда более значительное длительно существующее нарушение азотовы-деления способствует адаптации миокарда к дополнительным ишемическим нарушениям метаболизма. Также можно предполагать, что СКФ имеет обратную взаимосвязь с коагуляци-онным потенциалом.
Выводы:
1. ИМпST достоверно реже развивался у пациентов с ХБП 3а и ХБП 3б по сравнению с больными, у которых СКФ не снижалась меньше 60 мл/мин/1,73м2.
2. Умеренная почечная дисфункция статистически значимо увеличивает частоту повторных ИМ.
3. Пациенты со СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м чаще подвергаются риску развития рецидивов инфаркта миокарда.
4. Наджелудочковые и желудочковые нарушения сердечного ритма регистрируются у пациентов с ХБП 3а и ХБП 3б достоверно чаще, чем у больных первой группы.
5. Для пациентов с умеренной почечной дисфункцией характерна более замедленная ЭКГ динамика течения ИМ по сравнению с больными, у которых СКФ не снижалась меньше 60 мл/мин/1,73м .
6. Летальность среди пациентов с ХБП 3а и ХБП 3б достоверно выше по сравнению с больными, у которых функция почек страдает в меньшей степени.
Литература
1. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. -482с.
2. Sarnak MJ, Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease // Circulation. - 2003. -Vol. 108. - P. 2154-2169.
3. Coresh J., Astor B.C., Greene T. Et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population. Third National Health and Nutrition Examination Survey //
Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 31. - P.1-12.
4. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, et al. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative // JAMA. - 2004. - Vol. 292. - Р. 2096-2104.
5. DasM, Aronow WS, McClung JA, Belkin RN. Increased prevalence of coronary artery disease, silent myocardial ischemia, complex ventricular arrhythmias, atrial fibrillation, left ventricular hypertrophy, mitral annular calcium, and aortic valve calcium in patients with chronic renal insufficiency // Cardiol. Rev. - 2006. - Vol.14. - Р. 14-17.
6. Masoudi F.A., Plomondon M.E., Magid D.J. et al. Renal insufficiency and mortality from acute coronary syndromes // Am. Heart. J. - 2004. - Vol. 147, № 4. - P. 623-629.
7. Gibson C.M., Pinto D.C., Murphy S.A et al. Association of creatinine and creatinine clearance on presentation in acute myocardial infarction with subsequent mortality // JACC. - 2003. - Vol. 42. - P. 1535-1543.
8. Gibson CM. et al. Association of glomerular filtration rate on presentation with subsequent mortality in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; observations in 13307 patients in five TIMI trials // Eur. Heart. J. - 2004. - Vol. 25, № 22. - P. 1998-2005.
9. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification //American Journal of Kidney Diseases. - 2002. -Vol.39, Suppl. 1. - P. Sl-266.
10. GFR Calculators: Serum Creatinine and Cystatin C (2012) // programmed by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal
http://www.mdrd.com/ (дата обращения 11.02.2014).
11. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Л., 1978. - 86с.
12. Костенко В.А., Скородумова Е.А., Федоров Ф.Н., Кисельгофф О.Г. Влияние дисфункции почек с повышенным уровнем креатинина сыворотки крови на течение и прогноз инфаркта миокарда // Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2013. - №2(46). - С. 55-59.
13. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European
Society of Cardiology (ESC) http://www.escar-dio.org/guidelines (дата обращения 11.02.2014).
14. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events // Arch. Intern. Med. - 2003.- Vol.163. - Р. 2345-2353.
15. Tessone A., Gottlieb S., Barbash I.M. et al. Underuse of Standard Care and Outcome of Patients with Acute Myocardial Infarction and Chronic Renal Insufficiency // Cardiology. - 2006. - Vol. 108, № 3. - P. 193-199.
Е.А. Скородумова Тел.:+7 (921) 327-65-10 E-mail elskor@mail.ru
Скородумова Е.А., Александров М.В., Обрезан А.Г., Костенко В.А., Рысев А.В., Федоров А.Н. Клинико-электро-кардиографическая характеристика инфаркта миокарда, протекающего на фоне хронической болезни почек // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8, № 1. - С. 61-66.
CLINICAL AND ELECTROCARDIOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF MYOCARDIAL INFARCTION ASSOCIATED WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
E.A. Skorodumova1, M.V. Aleksandrov1, A.G. Obresan2, V.A. Kostenko1, A.V. Rysev1, A.N. Fedorov1 'Institute for Emergency Medical Care of I.I. Dzhanelidze, Saint-Petersburg, Russia 2Saint Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia
To study the ECG features of myocardial infarction (MI) with chronic kidney disease (CKD) were examined 455 patients treated at the St. Petersburg Research Institute for Emergency Medical Care in 2012-2013 on the myocardial infarction. The patients were divided into groups of CKD stages: patients with CKD stages 1 st., CKD stages 2 st. and without it were included in the first group. The second one consists of patients with CKD 3a, and the third one - with CKD 3b. All patients were performed using standard laboratory tests, electrocardiogram was monitored. The representativeness of the data, significant differences between the performance samples evaluated using nonparametric - Fischer>s angular transformation. It was shown preferable occurrence of non- ST segment elevation MI in patients with moderate renal dysfunction and significant increase in the rate of recurrent MI, heart failure, early post infarction angina pectoris, recurrent MI, cardiac arrhythmias and in-hospital mortality directly correlated with degree of CKD.
Keywords: myocardial infarction, chronic kidney disease, electrocardiographic changes.
Authors
E.A. Skorodumova Tel.: +7 (921) 327-65-10 E-mail elskor@mail.ru
Skorodumova E.A., Aleksandrov M.V., Obresan A.G., Kostenko V.A., Rysev A.V., Fedorov A.N. Clinical and electrocardiographic characteristics of myocardial infarction associated with chronic kidney disease // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2016. — Vol. 8, № 1 — P. 61—66.
