CC BY
20
Клинико-экспериментальное обоснование прецизионного способа аппендэктомии
Ботабаев С.И., Тулеуов Б.М., Хакимов М.К., Короленко Р.М., Маралбаев А.Р. Государственный медицинский университет г. Семей
Актуальность
Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, проблема эта не утратила своей актуальности и в настоящее время, так как больные, страдающие острым аппендицитом, составляют 20-50% от всех пациентов, находящихся в общехирургических стационарах и количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 80-85% [ 1, 2, 3].
Ежегодно в нашей стране оперируются более 50 тыс. больных с острым аппендицитом [4], при этом значительное количество больных приходится на работоспособный возраст, что имеет немалое социальное значение.
Летальность при остром аппендиците составляет 0,2% до 0,5% [5,6]. Однако в абсолютных цифрах по данным ВОЗ ежегодно в мире от острого аппендицита умирает свыше 40 тысяч человек, поэтому вопросы его диагностики и лечения продолжают постоянно привлекать внимание широкого круга хирургов.
Главными причинами летальности являются поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, диагностические ошибки, допускаемые врачами на догоспитальном этапе, тактические и технические ошибки хирургов, тяжелые сопутствующие заболевания, особенно у лиц пожилого и старческого возрастов [7].
В 5,4-7,5% случаев причиной летальности является перитонит, развившийся в результате несостоятельности культи червеобразного отростка [8,9,10].
Частота раневых гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии составляет от 2% до 16%, что, по всей видимости, обусловлено патогенной флорой, попавшей в рану контактным путем, из экссудата брюшной полости [11, 12,13].
Учитывая показатели летальности, послеоперационных осложнений при этом заболевании, можно заключить, что проблема лечения больных с острым аппендицитом является одной из актуальных задач абдоминальной хирургии.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с острым аппендицитом.
Материалы и методы
Работа носит клинико-экспериментальный характер и включает 2 части: экспериментальную и клиническую.
Экспериментальная часть работы выполнена на 10 трупах и 44 крысах.
Опыты на трупах выполнены в условиях патологоана-томического бюро города Семипалатинска. В опытах на трупах произведена аппендэктомия кисетно-ампутационно-погружным (5) и разработанный нами (5) способами с последующей пневмопрессией для определения физической герметичности культи червеобразного отростка.
В эксперименте 12 крысам опытной и 12 крысам контрольной групп непосредственно после аппендэктомии
кисетно-ампутационно-погружным и предложенным способами (2/2), через 12 часов (2/2), 1 (2/2), 3 (2/2), 5 (2/2), 7 суток (2/2) была произведена пневмопрессия для определения физической герметичности культи червеобразного отростка.
После аппендэктомии классическим и предложенным нами способами у 10 крыс контрольной и у 10 крыс опытной групп в сроки через 1 (2/2), 5 (2/2), 10 (2/2), 20 (2/2) и 30 суток (2/2) были произведены гистологические исследования культи червеобразного отростка с окраской препаратов гематоксилин-эозином.
В группе сравнения (200) аппендэктомия произведена кисетно-ампутационно-погружным способом, т.е. с погружением перевязанной культи в стенку слепой кишки кисетным швом.
В исследуемой группе (200 больных) аппендэктомия была произведена по разработанному нами способу (*А. с. РК №11152).
Удаление червеобразного отростка осуществляли последовательно в три этапа. Этап наложения кисетного шва представлен на рисунке 1.
Рисунок 1 - Наложение кисетного шва на основание червеобразного отростка
Первый этап - наложение кисетного шва на основание червеобразного отростка. Круглой изогнутой иглой накладывали кисетный шов по всему периметру основания червеобразного отростка, беря в шов серозный и мышечный слои и производя выкол и вкол в одной точке. Тем самым серозно-мышечные слои культи, находящиеся между местами вколов иглы и вне проведенной нити, не сдавливаются кисетным швом после его завязывания, что обеспечивает жизнеспособность тканей культи и уменьшает травматичность. Сдавление швом слизисто-подслизистых слоев оказывается достаточным для обеспечения герметичности, поскольку подслизистый слой кишечной стенки является наиболее прочным.
Второй этап - отсечение червеобразного отростка (рисунок 2).
1 - кисетный шов
2 - лигатура с легкораспускающимся узлом
3 - серозно-мышечная манжетка
4 - слизисто-подслизистый слой
Рисунок 2 - Отсечение червеобразного отростка
На расстоянии 3 мм дистальнее шва рассекали цирку-лярно червеобразный отросток на глубину до подслизи-стого слоя и отслаивали серозно-мышечный слой в виде «манжеты» в направлении кисетного шва. Слегка потянув за отросток, на слизисто-подслизистый слой его на уровне кисетного шва накладывали временную лигатуру с легко распускающимся узлом, отросток отсекали электроножом с целью гемостаза.
Опыт показал, что при измененном основании червеобразного отростка частичное циркулярное рассечение его на этом уровне, отслаивание и заворачивание серозно-мышечного слоя в виде « манжеты» технически более легко осуществимы, чем в тех случаях, в которых основание отростка не изменено, хотя и в такой ситуации этот этап операции не вызывал особых затруднений.
Третий этап - погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов (рисунок 3).
1 - кисетный шов
2 - слизисто-подслизистый слой
3 - серозно-мышечная манжетка
Культю отростка обрабатывали раствором антисептика и инвагинировали ее в просвет слепой кишки пинцетом с затягиванием кисетного шва после предварительного удаления временной лигатуры.
Преимущества предлагаемого способа аппендэкто-мии:
1) предупреждение некроза культи червеобразного отростка, поскольку она не лигируется, а на основание накладывают новый вид кисетного шва, который сдавливает преимущественно серозно-мышечные слои и почти не сдавливает слизистый и подслизистый слои, тем самым в меньшей степени нарушаются кровоснабжение и иннервация тканей культи, т.е. повышается степень их жизнеспособности;
2) отсутствие «слепого» мешка в стенке слепой кишки;
3) отсутствие деформации купола слепой кишки и ба-угиниевой заслонки из-за инвагинации неполнослойной культи отростка в полость слепой кишки;
4) предупреждение возникновения «воспалительных опухолей» в стенке слепой кишки.
Одним из достоинств способа является также возможность его успешного применения при вовлечении в воспалительный процесс купола слепой кишки, т.е. при явлениях тифлита и перитифлита.
Для извлечения и фиксации купола слепой кишки при аппендэктомии предложен пинцет (**А.с. РК №10733), конструкция которого обеспечивает одновременный захват двух участков биологической ткани, что упрощает технику хирургических манипуляций. На рисунке 4 приведен пинцет (общий вид).
1,2 - бранши, 3 - рабочая часть, 4 - двурогие вилы.
Рисунок 3 - Погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов (купол слепой кишки на срезе)
Рисунок 4 - Пинцет - общий вид
Пинцет содержит 2 бранши (1,2), нерабочие части которых жестко соединены, а рабочие части (3) выполнены в виде тупоконечных двурогих вил (4), что обеспечивает одновременный захват двух участков биологической ткани. Предложенный пинцет является новым и в сравнении с анатомическим пинцетом обладает существенными преимуществами, а именно:
а) обеспечивает одновременный изолированный захват двух участков биологической ткани;
б) обеспечивает более безопасное рассечение париетальной брюшины в силу формирования между захваченными участками тканей складки брюшины, в которую не «выпадают» прилежащие органы брюшной полости (петли кишок, сальник);
в) позволяет выполнить одновременно коагуляцию тканей в двух разных участках, что может упростить технику остановки кровотечения;
г) позволяет фиксировать плотные конкременты в полых трубчатых органах;
д) позволяет пережать одновременно в двух разных
участках просвет полого трубчатого органа, например, червеобразного отростка, и тем самым препятствовать истечению содержимого в свободную брюшную полость при наличии перфорации в их стенке.
После удаления червеобразного отростка, туалета брюшной полости париетальную брюшину ушивали обвив-ным кетгутовым швом. На поверхность ушитой брюшины укладывали при помощи пинцета препарат коллагена - сангвикол, полностью прикрывающую обнаженный участок брюшины. Сангвиколовая пленка оказывала антимикробное действие, что предупредило развитие раневых осложнений. Поверх сангвиколовой пленки ткани брюшной стенки ушивали послойно с применением известных методик, а на кожу накладывали непрерывный съемный интрадермальный шов с фиксацией его концов на коже. Мы применили сангвиколовую пленку у всех пациентов в группе исследования при ушивании раневой апертуры наглухо. На поверхность ушитой раны при помощи пипетки наносили тонкий слой клея БФ-6. Повязки не накладывали.
Все микропрепараты культи червеобразного отростка были подвергнуты гистологическому исследованию с окраской срезов гематоксилином и эозином.
Результаты и обсуждение
Изучение физической герметичности слепой кишки и культи червеобразного отростка в опытах на свежих нефиксированных трупах людей методом пневмопрессии с использованием классической аппендэктомии т.е. ки-сетно-ампутационно-погружного (5) и разработанного (5) способов выявило следующее.
После выполнения аппендэктомии кисетно-ампутаци-онно-погружным способом слепая кишка выдерживала давление в среднем 118±3,7 мм рт.ст.
После выполнения аппендэктомии разработанным способом слепая кишка выдерживала давление в среднем 131±2,4 мм рт. ст. (р<0,05), т.е., несколько больше, чем после классической аппендэктомии, что объясняется наложением нового вида кисетного шва непосредственно у основания червеобразного отростка и в связи с этим меньшим «сбариванием» тканей в этой области.
При этом выявлено, что в обеих группах опытов на трупах местом разгерметизации слепой кишки после аппендэктомии явился кисетный шов.
Изучение результатов пневмопрессии у крыс показало, что в целом герметичность слепой кишки в обеих группах опытов была идентичной 99,42±1,49 мм рт. ст. и 99,56±1,39 мм рт. ст. (Р > 0,5), что, вероятно, объясняется анатомическими особенностями илеоцекального угла у крыс, а именно, одинаковыми диаметрами червеобразного отростка и слепой кишки.
Изучение гистологических срезов в обеих группах опытов выявило местную реакцию тканей стенки слепой кишки и основания червеобразного отростка на операционную травму в виде кровоизлияний, небольших скоплений грануляционной ткани и незначительно выраженной сосудистой реакции. Постоянной гистологической «находкой» была деформация тканевых структур и развитие волокнистой ткани в месте наложения того и другого вида кисетных швов, однако они были менее выраженными при применении предложенного способа, при этом в двух группах опытов не выявлено каких-либо других существенных различий в характере и сроках развития восстановительных процессов после аппендэктомии. Это можно объяснить, прежде всего, особенностями анатомического строения слепой кишки. В условиях выполнения операции на близких по диаметру слепой кишки и червеобразном отростке результат различных по характеру оперативных приемов оказался близким.
Клиническая часть работы представлена 400 больными, оперированными по поводу острого аппендицита. Мужчин было 172 (89 в группе исследования, 83 - в группе сравнения), женщин - 228 (111 и 117 соответственно). Чаще болели острым аппендицитом женщины и мужчины в возрасте от 15 до 35 лет (73,0%), на втором месте по частоте были мужчины и женщины в возрасте от 36 до 55 лет (19,8%), реже - в возрасте старше 56 лет (7,2%).
Катаральный аппендицит диагностирован у 52 больных (15 - в группе исследования и 37 - в группе сравнения), флегмонозный - у 267 (127 и 140 соответственно), гангренозный - у 91 (36 и 55).
Результаты хирургического лечения больных с острым аппендицитом находились в прямой зависимости от сроков госпитализации больных в хирургический стационар. Поздняя госпитализация больных влекла за собой возрастание числа послеоперационных осложнений, увеличение летальности и длительности пребывания больных в стационаре.
В изучаемой группе из общего количества больных 27 (13,5%) госпитализированы в стационар до 6 часов, 68 (34%) до 12 часов, 48 (24%) до 24 часов от начала заболевания. Остальные 57 (28,5%) пациентов госпитализированы в стационар позднее 24 часов.
Больные с острым аппендицитом были оперированы в экстренном порядке, в первые 1-2 часа по установлению диагноза в стационаре. С точки зрения сроков установления диагноза и времени выполнения экстренного оперативного вмешательства в целом у больных этой группы, оперированных по поводу острого аппендицита, диагноз был поставлен тотчас при поступлении 153 (76,5%), 12 (6%) - в первые 2 часа, 8 (4%) - через 6 часов, 27 (13,5%) пациентам диагноз установлен через 12-24 часа в связи с отсутствием четкой клинической картины заболевания и медленным его прогрессированием.
Одним из незыблемых правил хирургии острого аппендицита является экстренное оперативное вмешательство при установлении диагноза «острый аппендицит» независимо от формы воспаления, возраста больного и времени прошедшего от начала заболевания. С каждым последующим часом заметно увеличивается количество больных с деструктивными и прободными формами аппендицита, что следует иметь в виду при решении вопроса о сроках оперативного вмешательства.
Анализ послеоперационных осложнений в двух группах больных показал значительное (7%) их уменьшение во второй группе в сравнении с классическим способом операции (17%). Преимущественно это касалось уменьшения числа нагноений и инфильтратов ран (при классическом способе аппендэктомии их было 34, при предложенном - 14).
Снижение числа осложнений со стороны брюшной стенки оказалось возможным благодаря применению разработанной методики герметизации раны с использованием коллагена, интрадермального шва и клеевой композиции.
Коллагеновая пленка, в состав которой входили антибактериальные препараты, при помещении ее на ушитую париетальную брюшину способствует уменьшению раневых гнойно-воспалительных осложнений.
Изучение непосредственных результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом показало, что заживление ран при различных формах заболевания в группе пациентов с классическим способом было хуже, чем у таковых с предложенным способом аппендэктомии, при этом в первой группе заживление ран первичным натяжением отмечено у 90,5%, а во второй группе - у 96% больных.
При изучении отдаленных результатов в двух группах больных выяснено, что хорошие результаты достигнуты в
группе исследования у 175 из 190 осмотренных пациентов, что составляет (92,1±2,5)% (Р > 0,05). В группе сравнения хорошие результаты отмечены у (86,3±2,8)% больных (из 183 осмотренных). Удовлетворительные результаты в обеих группах были соответственно (5,8±1,3)% (Р > 0,5) и (9,8±2,2)%, неудовлетворительные (2,1±0,9)% и (3,9±1,0)% (Р > 0,5).
Таким образом, результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований подтвердили преимущества предложенных методических приемов аппендэктомии перед известными.
Нам представляется, что предложенный способ аппен-дэктомии можно производить при всех формах воспаления червеобразного отростка, за исключением тех случаев, когда имеется перфорация у основания отростка, что бывает крайне редко. Способ имеет преимущество при явлениях тифлита перед укрытием культи червеобразного отростка полоской париетальной брюшины, цекостомией, резекцией или экстраперитонизацией купола слепой кишки.
В совокупности все новые технические приемы выполнения аппендэктомии нами названы прецизионной, поскольку способ обеспечивает на всех этапах проведения операции максимальное снижение травматичности с достижением лучшего анатомо-функционального результата.
Выводы
1. Результаты пневмопрессии в опытах на свежих нефиксированных трупах людей свидетельствуют о более высокой герметичности культи червеобразного отростка при применении разработанного способа аппендэктомии по сравнению с классическим. Результаты пневмопрессии и морфологического исследования у экспериментальных животных после аппендэктомии классическим и предложенным способом не выявили существенных различий в характере и срока восстановительных процессов, что объясняется одинаковым диаметром слепой кишки и червеобразного отростка.
2. Разработанная методика прецизионной аппендэктомии включающая удаление червеобразного отростка, способа герметизации раны, применение нового инструмента, обес-
печивает снижение числа послеоперационных осложнений в 2,4 раза, в том числе в 3,8 раза - нагноений послеоперационных ран.
3. Хорошие отдаленные результаты при применении разработанного способа аппендэктомии достигнуты у 92,1% больных, в группе сравнения - у 86,3% больных.
Литература
1. Гринберг А.А., Махайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита, Москва, 1998, 128 с.
2. Седов В.М. Аппендицит, Санкт-Петербург, 2002, 228 с.
3. Прудков М.И., Пискунов С.В., Никифоров А.И. Острый аппендицит. Клиника, Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение, Екатеринбург, 2001, 44 с.
4. Бараев Т.М. По поводу статьи Я.П. Кулика и С.Н. Поколю-хина «(Время делать выбор: профилактическая или лечебная аппендэктомия //Хирургия, № 9, 2000, С. 62-63.
5. Салимов Ш.Т., Абдрахманов А.А., Чораев М.П., Ким В.Л. Лапароскопия в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости у детей //Хирургия 2000, № 2, С. 27-29.
6. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов А.А., Ржебаев К.Э. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита //Хирургия, 2000, № 8, С. 14-19.
7. Комаров Н.В., Сиднев Г.В. Актуальные вопросы лечения острого аппендицита //Клиническая хирургия, 1993, № 2, С. 56-60.
8. Гуща А.А., Никоненко А.С. Причины летальности при остром аппендиците //Хирургия, 1984, № 2, С. 34-37.
9. Девятов В.А., Петров В.С. Причины гнойных осложнений после аппендэктомии //Хирургия, 1991, № 3, С. 103-106.
10. Dahmani L., Hameury F., Valioulis I., Levard G. Laparoscopeas-sisted appendectomy in children. The two-trocar technique //Eur. J. Pediat. Surg. 2001, № 6, C. 391-394.
11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы // Вестник хирургии, 1996, № 6, С. 3-7.
12. Таршис В.Е., Мясникова Н.А. Лечение аппендикулярного перитонита //Хирургия, 1996, № 2, С. 64-66.
13. Kingler A., Henle K.P., Beller S., Laparoscopic appendectomy does not change the incidence of postoperative infection complications //Am. J. Surg, 1998, Vol 175. P. 232-235.
