CC BY
15
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
3-2006
Пропорциональное распределение стоимости КСГ путем перенесения доли расходов ЛПУ производится по формуле:
Я
КСГ
где
5
КСГ I
5КСЦ • \КСГг\
2 5КСГ, ■ \КСГ\
г
■ С).
• Я,
(2)
(3)
где Я - это все расходы ЛПУ в системе ОМС, 5КСГ -
статистическая стоимость КСГ,;
С/ - стоимость/-й манипуляции.
Процедура кластеризации, присутствующая на третьем этапе, выполняется совместно с экспертом, который выбирает модель кластеризации. Данная процедура является творческой задачей. Эта процедура может быть даже оформлена в виде внешнего модуля, интегрируемого в общую систему.
Процедура выбора оптимальной стоимости КСГ для кластера ЛПУ строится следующим образом. Осуществив предыдущие этапы, мы имеем данные о стоимости клинико-статистических групп для каждого ЛПУ и распределение ЛПУ по кластерам. Для каждого кластера находим минимальную стоимость выбранной КСГ и принимаем ее для данного кластера.
Формально запись этой процедуры определяется формулой:
оС
5ког1 = агё
5Л
5 Ъ
Ш1П 5 КСГ,
ЛПУ ЕС '
(4)
где 5КСГ1 - стоимость КСГ, для ЛПУ/, С - кластер.
Целевые средства ТФОМС рассчитываются по
следующей формуле:
( \
Ф = 2
КСГ ,
5
КСГ,
■ 2
ЛПУ ¡ЕС
КСГЛПУ'
(5)
где
КСГ
5 т,
ЛПУ'
- количество КСГ, для ЛПУ, ;
- стоимость КСГ/ для кластера С.
Скорректировать эту сумму с учетом расходов "на ведение дела" можно по формуле:
* Р
Ф = Ф ■ (1 +-) ■ г,
100
(6)
где Р - это обобщенный процент на ведение дела для ТФОМС и СМО;
г - повышающий коэффициент, учитывающий иные факторы (определятся экспертно или подлежит дальнейшей проработке). В данной работе на основе исследования экономической и технологической проблемы функционирования системы ОМС, а также анализа имеющейся информационной базы, создан информационный метод формирования региональной программы ОМС в условиях перехода на расчеты по клинико-статистическим группам. Приведен состав входной информации для разработанной методики, формальные модели расчета стоимости КСГ в пределах ЛПУ, выбор оптимальной стоимости КСГ в кластере ЛПУ и расчет целевых средств территории.
© Т.С. Фролова, 2006
С
УДК 617.55-071:616-073.65
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ ДИСТАНЦИОННОГО
ТЕПЛОВИЗИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕВЫХ ФОРМ СПАЕК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
А.А. Воробьев, Е.Д. Лютая, С.В. Поройский, В.С. Подчайнов, В.Б. Барканов, С.А. Алифанов
ВНЦ РАМН и Администрации Волгоградской области, лаборатория моделирования патологии, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ВолГМУ
Изучение внутрибрюшинной адгезии до настоящего времени остается актуальной проблемой в гастроэнтерологии. Наличие болевого синдрома, нарушение функции органов, развитие кишечной непроходимости, приводящие к повторным оперативным вмешательствам, а также к полной или частичной утрате трудоспособности, рост числа летальных исходов, требуют решения труднейшей задачи - своевременное распознавание заболевания. Зачастую в клинической практике хирург сталкивается с осложнениями спаечной природы, что, несо-
мненно, сказывается на результате хирургических вмешательств. В свою очередь, успех лечения зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения. До настоящего времени основным достоверным способом диагностики перитонеальных сращений остается открытое лапаротомное вмешательство или лапароскопия. Такие способы диагностики, как рентгенологический и ультразвуковой позволяют в большинстве случаев определить лишь косвенные признаки наличия спаек брюшной полости. Наше внимание привлекли методы дистанционного тепло-
3-2006
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
видения, позволяющие количественно определить температурные градиенты исследуемой области.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Дать экспериментальное и клиническое обоснование возможностей тепловизионного метода в диагностике и дифференциальной диагностике послеоперационных спаек брюшной полости.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальная часть исследования была проведена на 15 взрослых беспородных котах весом от 2,5 до 4 кг. Клинические данные были получены в результате обследования 74 человек.
Тепловизионные исследования проводились на аппаратно-программном комплексе "Радуга-6" чувствительностью 0,1 °С с возможностью получения серии изображений в масштабе реального времени. Регистрация и анализ полученных данных осуществлялись с помощью компьютерной программы, позволяющей выполнить: измерение абсолютной температуры одновременно в 10 точках и 9 разностных температур относительно базовой точки (А/), получение и анализ цветных с возможностью выбора цвета и черно-белых изображений.
Животные случайным образом были разделены на 2 группы. В контрольной группе (п=7) животные не подвергались хирургическому воздействию. Во 2 группе (п=8) осуществлялось моделирование стандартной операционной травмы, которая включала следующие этапы:
- выполнялась срединная лапаротомия;
- идентифицировался и выводился в рану илео-цекальный угол;
- на куполе слепой кишки, в конечном отделе подвздошной кишки наносились дефекты висцеральной брюшины размером 1,0*0,5 см;
- два аналогичных дефекта выполнялись на париетальной брюшине правого бокового канала.
Тепловизионное обследование (теплоскопия, те-плография, радиометрия) выполнялись в контрольной и опытной группах трижды: перед нанесением стандартной операционной травмы, на 10-е и 30-е сутки после нее. Время выполнения последнего теп-ловизионного исследования соответствовало сроку окончательного формирования послеоперационной спайки. После последнего тепловизионного исследования животным контрольной и опытной групп выполнялась релапаротомия, ревизия органов брюшной полости идентификацией образовавшихся сращений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Термограммы передней поверхности области живота у контрольной группы характеризовались вариабельностью тепловизионной картины, связанной с физиологической ассиметрией (анатомическим расположением органов, неравномерным распределением подкожных артериальных сосудов, выраженностью подкожной жировой клетчатки). Более высо-
кая температура наблюдалась в проекции пупка и паховых складок. При этом температурный градиент между областями не превышал 1,3 °С.
В опытной группе в нижней трети передней поверхности живота регистрировались участки гипертермии, различные по размерам и интенсивности. Преимущественным расположением зон гипертермии во всех случаях являлась область послеоперационного рубца. Разница температуры в сравнении с симметричными участками и окружающими тканями составила от 0,9 до 1,3 °С.
При релапаротомии в опытной группе было обнаружено соответствие зон термоассиметрии расположению и протяженности мест фиксации висцеро-лапаротомных спаек. В 100% случаев они были представлены сальниковыми сращениями.
Клинические данные были получены при тепло-визионном обследовании 74 человек. Средний возраст больных 43,2 года. Среди пациентов были выделены 3 группы: 1 -ю - контрольную группу - составили 14 человек без клинически выраженных проявлений заболеваний; 2-ю группу составили 22 пациента с болевым синдромом живота; 3-я группа включала 38 больных, у которых наличие болевого синдрома живота сопровождалось присутствием в анамнезе одного и более оперативного вмешательства на органах брюшной полости или малого таза. У 16% пациентов в анамнезе было констатировано два и более оперативных вмешательств по поводу осложнений спаечной болезни. Интервал времени после оперативного вмешательства составил 1,5-4,1 года. У всех больных 3-й группы предварительно осуществлялось ультразвуковое исследование.
Перед исследованием проводилась подготовка пациента, которая заключалась в выявлении относительных противопоказаний. За 20 минут до начала исследуемая область освобождалась от одежды, пациент проходил адаптацию к температуре окружающей среды. Проводилась маркировка анатомических ориентиров (специальные метки наклеивались на реберные дуги, мечевидный отросток грудины, правую и левую стороны) и зоны интереса (послеоперационные рубцы на коже).
Исследование пациентов проводилось в вертикальном (на расстоянии от 1,5 до 2,5 м) и горизонтальном ("лежа на спине" с использованием отклоняющего зеркала, закрепленного под углом 45° к горизонту и укладочного стола) положениях, а также полипозиционно (в прямой, боковых и косых проекциях). Температура в смотровом помещении - 21,023,0 °С. Исследование проводилось натощак в первой половине дня.
Для увеличения температурного градиента зон воспалительного процесса, а следовательно, и повышения специфичности исследования нами применен нагрузочный тест с глюкозой.
На основании проведенного обследования получены следующие результаты. Термограммы области живота у контрольной группы характеризовались вариабельностью тепловизионной картины, связанной
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
с топографической термоассиметрией. Более высокая температура наблюдалась в проекции пупка и паховых складок. При этом температурный градиент между областями не превышал 1,0 °С.
Во второй группе термограммы передней поверхность живота отличались более дифференцированной картиной. Регистрировались участки гипертермии, расположение которых соответствовало проекции на переднюю стенку живота желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы, червеобразного отростка придатков матки. Термоассиметрия у пациентов данной группы колебалась от 0,9 до 1,5 °С. Заключения тепловизионного исследования пациентов данной группы совпали с клиническим диагнозом: гастриты, холециститы, панкреатиты, аппендицит.
У пациентов третьей группы регистрировались участки гипертермии в средней и нижней трети передней поверхности живота, различные по числу, форме, размерам и интенсивности. Преимущественным расположением зон гипертермии во всех случаях являлись проекция пупка и область послеоперационного рубца. В 100 % локализация участков гипертермии соответствовала локализации зоны максимальной болезненности. Размеры участков повышенной температуры изменялись в широких пределах. При этом в 79% наблюдений форма участков гипертермии была линейной и в 21 % случаях -неопределенной. Разница температуры в сравнении с симметричными участками и окружающими тканями составила от 1,1 до 1,8 °С. При ультразвуковом исследовании у всех пациентов в области послеоперационного рубца, соответствующего зоне максимальной болезненности и установленной для них зоне гипертермии, определялись признаки спаечного процесса, заключающиеся в наличии гиперэхогеннэх тяжей, полипозиционном ограничении подвижности органов в проекции рубца.
3-2006 I
Для повышения специфичности тепловизионной диагностики термография была дополнена нагрузочным тестом с глюкозой.
При этом у пациентов контрольной группы в 100% проба была отрицательной, т. е. изменений термограмм до и после проведения пробы не отмечено.
У больных 3-й группы в 78 % случаях зарегистрировано достоверное отличие термограмм до и после пробы с глюкозой. Термоассиметрия у пациентов данной группы увеличивалась на 0,3-0,9 °С на 30-40-й минуте после глюкозной нагрузки. Существенным отличием данных термограмм являлось не только увеличение термоассиметрии, но и усиление интенсивности зон гипертермии. Участки гипертермии характеризовались четкой локализо-ванностью, соответствующей области максимальной болезненности и проекции послеоперационного рубца.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Полученные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об эффективности применения тепловизионных методов в диагностике и дифференциальной диагностике воспалительных процессов брюшной полости и болевых форм спаек брюшной полости после проведенных оперативных вмешательств.
2. Дополнение методики проведения тепловизи-онного исследования функциональной пробой с глю-козной нагрузкой позволяет улучшить его информативность за счет увеличения термоассиметрии, лока-лизованности и интенсивности участков гипертермии, что оптимизирует применение тепловидения при диагностике адгезиогенного болевого синдрома.
3. Учитывая ряд преимуществ перед другими методами: отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения функциональных характеристик области живота, проведение исследований в динамике для оценки адекватности лечебных мероприятий, - дает право рекомендовать тепловизионное исследование как метод, оптимизирующий и расширяющий спектр диагностических мероприятий при обследовании больных с подозрением на осложнения спаечного генеза.
© Коллектив авторов, 2006
УДК 611-018.4-003.9
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЧНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЕЕ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ
О.Г. Тетерин, Д.А. Маланин, К.В. Гунин, Д.Ю. Петров
Лаборатория экспериментальной и клинической ортопедии ВНЦ РАМН
и Администрации Волгоградской области; кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВолГМУ
В практической деятельности врачей травматологов-ортопедов исследование прочности сращения костей имеет большое значение, поскольку с данным
процессом напрямую связаны сроки лечения и восстановления трудоспособности больных [2].
В настоящее время в области практической ме-
