CC BY
17
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616-001.18/19-07-591.4-572.7
ОЛ1ЙНИК Г.А., ГРИГОР'еВА Т.Г., Н1КОНОВ в.в. Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи
КЛУКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬЫ ПАРАЛЕЛ1 ЗАГАЛЬНОТ ТА ЛОКАЛЬНО'' ХОЛОДОВО'Т ТРАВМИ
Резюме. Експериментально i ^тчно встановлено тотожтсть клтжо-лабораторних показнитв при загальнШ та поширенш локальнш холодовш травмi, що характеризують прояви синдромiв системной запальног в0повШ з ураженням вах оргатв i систем з формуванням своерШого патологiчного процесу — холодовог хвороби.
Ключовi слова: загальна та локальна холодова травма, холодова хвороба.
Вступ
У наш час загальш та локальш процеси, як спо-стер^аються при будь-якш травм^ розглядають з позицш концепцп травматично! хвороби [2, 7, 9, 10, 13]. Доцшьшсть розвитку ще! концепцп тривалий час оскаржувалась, через те що домшували уявлен-ня про вузьколокальний характер травми [1, 3, 4, 8].
Аналiз даних лггератури i накопичений досвщ свiдчать про порушення життедiяльностi оргашз-му, що виникають шсля холодового ураження, як загального так, i поширеного локального, мають подiбний i затяжний характер, а процеси, як виникають в шзш перiоди перебiгу захворювання, тiсно пов'язаш з початковими годинами i днями хвороби [5, 7, 10]. Ця концепщя дозволяе запобпти iзольова-ному розгляданню патологiчних процесiв, що були спричинеш одним етiологiчним фактором — дiею холоду, як при загальному, так i при поширеному локальному ураженш.
Слiд зазначити, що холодова травма мае харак-тернi особливость На вiдмiну вiд ошково!, травматично!, при яких момент одержання ушкодження тривае декшька секунд (ошк полум'ям, окропом, паром пiд тиском, переломи, поеднана травма), дiя холоду у кожного потерпшого тривае бшьший про-мiжок часу. У сво!й роботi ми провели порiвняльну характеристику перебпу загально! i локально! холо-дово! травми в експериментi i на пiдставi клiнiчних дослiджень у хворих.
В експеримент при загальному переохолоджен-нi в морозильнiй камерi i при локальнiй холодовiй травмi при розмiщеннi над морозильною камерою тварини реагували тимчасовим збудженням — намь ром звiльнитися з камери або вщ фiксацi!. Спосте-рпалося прискорення частоти серцевих скорочень, дихання, мимовшьне сечовидiлення, виражене сли-новидшення. Названi симптоми можна характери-зувати як прояви стресово! реакцп з мобшзащею енергетичних i структурних ресурмв органiзму, на-правлених на перерозподш у бiк включення систем, яы вiдповiдають за адаптацiю до холодового фак-
тора [11]. При подальшому холодовому впливi як загальному, так i локального, спостерiгалося упо-вшьнення частоти серцевих скорочень i дихання. Об'ективно тварини заспокоювалися, скручувалися в клубок, шдгинали кiнцiвки пiд живи, затихали. Це свiдчило про включення пристосувальних ме-ханiзмiв адаптацп. Шшра вушних раковин ставала блiдою, зменшувалася температура в зовнiшньому слуховому отворi на 12 %, а в прямш кишцi — на 5 %, що свщчило про подальшу уражаючу дiю холоду i перерозподiл кровообiгу на користь збереження нормально! внутрiшньо! температури — «ядра» [11].
Матер\али \ методи
Експериментальне дослiдження проведено на 60 бших щурах лiнi! Вiстар, вагою 250—300 грамiв з урахуванням положень «бвропейсько! конвенцп про захист хребетних тварин, як використовують-ся в експериментальнш та iнших наукових цшях» [12] з метою вщтворення експериментально! моделi загально! та локально! холодово! травми, вивчення загального стану тварин, морфофункцiонального стану еритроципв, патогiстологiчного i гiстохiмiч-ного дослщження патологи внутрiшнiх органiв у рiзнi перiоди перебiгу крiоураження.
КлМчний матерiал включав ретроспективний аналiз юторш хвороби i клiнiко-лабораторне об-стеження 712 хворих з локальною та локальною холодовою травмою, як перебували на лшуванш в ошковому вщдшенш Харкiвсько! мiсько! клiнiчно! лiкарнi швидко! i невiдкладно! медично! допомоги iм. О.1. Мещанiнова, а також вивчення танатолопч-них дослiджень 59 померлих у рiзнi перiоди перебiгу захворювання.
Для отримання локально! холодово! травми (вщ-морожень) у тварин використовували морозильну камеру з температурою вщ —15 до —20 °С, над якою фшсували щурiв через окремi отвори з експозищ-ею 1,5—2,0 години. Для отримання швидкого вщ-мороження здшснювали обробку кiнцiвок парами рщкого азоту з температурою вiд —120 до —140 °С.
«
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Для отримання загально1 холодово1 травми тварин розмщували в морозильнiй KaMepi при TeMnepaTypi —15...—20 °С на пepiод вщ 30 хвилин до 2 годин i3 фiксaцieю в кaмepi Когана.
Результати та ïx обговорення
За результатами дослщження лабораторних по-казнишв в eкспepимeнтi вiдзнaчeно появу в кpовi пaтологiчних форм epитpоцитiв (ехшоципв, сто-мaтоцитiв, шизоцитiв) i порушення ïx морфофунк-цiонaльного стану — уповшьнення pyxливостi, що свiдчило про порушення енергозабезпечення ор-гaнiзмy, пов'язане з нестачею АТФ [14]. Цей стан можна характеризувати як перехщ адаптивного ефекту стресу в руйшвний [15]. У тварин з'являлися катаральш симптоми — чхання, кашель, шдвищене слиновидшення: при загальному переохолоджен-ш — через 30 хвилин перебування в морозильнш кaмepi, при локальному впливi на кiнцiвки — через 1 годину. Об'ективно шкipa вушних раковин i кш-чик носа ставали синюшного кольору. Температура в зовшшньому слуховому пpоxодi зменшувалася на 21 %, у прямш кишш — на 17 %.
При дослщженш покaзникiв через 45 хвилин шд час загального переохолодження виявлено по-вну нepyxомiсть у тварин, яш лежали на боку в зь гнутому положeннi, з пшгнутими пiд живiт кшщв-ками — поза ембрюна. Визначалось yповiльнeння дихання i частоти серцевих скорочень. В мазках кpовi рух еритроципв ставав сповшьненим, остан-нi були скупчеш в конгломерати, ноpмaльнi форми кров'яних клггин були вiдсyтнi. Тeмпepaтypнi по-казники свiдчили про зниження температури в зовшшньому слуховому отвоpi на 24 %, ректально1 — на 20 %. Подiбнi порушення виявлеш у тварин iз локальним крювпливом через 2 години вщ початку експерименту.
Зупинка серцево1 дiяльностi i дихання при за-гaльнiй холодовш тpaвмi у тварин наставала через 1 годину 30 хвилин вщ початку експерименту, при локальнш тpaвмi — через 3 години 15 хвилин.
Патопстолопчне i гiстоxiмiчнe дослщження ви-явило пeвнi ознаки уражаючо1 дiï холоду на стан внутршшх оpгaнiв експериментальних тварин iз за-гальною холодовою травмою i поширеними локаль-ними ураженнями, якi призвели до формування полюрганно1 нeдостaтностi i смерп, що спiвпaдae з даними лггератури [16].
Стан, коли пристосувальний пepiод холодово-го стресу переходить у руйшвний, можна характеризувати, як перюд формування холодового шоку, що вщповщае положенням Cairns C.B. (2001). Автор стверджуе, що травматичний шок е загальним для вмх критичних сташв блокуванням мшроциркуля-ци i ушкодженням гомеостазу тieï чи шшо1 вира-жeностi, яке в подальшому призводить до piзкого зниження перфузп оpгaнiв. Результати патопсто-лопчних дослiджeнь свiдчили про нaявнiсть ознак декомпенсованого шоку, причиною якого стало нaдмipнe холодове ураження. Виявлeнi значш по-
рушення мшроциркуляцп i киснево-транспорт-но1 функци еритроцитiв з порушенням утиизаци кисню, що в подальшому призвело до порушення функци внутршшх органiв i розвитку синдрому по-люрганно! недостатностi.
Змiни з боку внутршшх органiв при пошире-нш локальнiй холодовiй травмi (вiдмороженнях) з ураженням 4 i бiльше фрагменпв кiнцiвок можна пов'язати з надходженням охолоджено'1 кровi з дь лянок крюураження (феномен аНегёгор) [9].
При обмеженш локальнiй холодовiй травмi з ушкодженням одше! або двох фрагменпв кiнцiвок порушення мали зворотний характер, що свщчило про тимчасову полюрганну дисфункцiю.
Таким чином, можна стверджувати, що мае мю-це вщповщшсть кшшчно! картини, об'ективних даних, лабораторних показнишв, патогiстохiмiчних результатiв як у тварин, як шддавалися загальному переохолодженню (замерзанню), так i у тварин iз поширеною локальною холодовою травмою (вщмо-роженнями), що вкладаеться в едину схему формування холодового шоку, наведену на рис. 1.
Аналiз клМчних спостережень свщчить про те, що iз 712 обстежених хворих з холодовими ураженнями 466 (66,4 %) омб е потерпш з загальною холодовою травмою i з поеднаною травмою — за-мерзання + вiдмороження. Летальшсть у цiй групi хворих становила 106 омб (22,7 %), що свщчить про тяжкiсть крiоураження, яке призвело до вражаю-чих порушень функци внутрiшнiх органiв i систем оргашзму. З огляду на те, що в 1-й груш обстежених iз загальним переохолодженням з 65 померлих у 54 % випадшв смерть настала в першу добу шсля госпiталiзацil, а у 12 (11,3 %) хворих — у першу годину, це свщчить про неадекватшсть реашмацшних помбнишв у ранньому посттравматичному перюд! Причиною смерт у даного контингенту постраж-далих стала гостра серцево-легенева недостатшсть. Морфогiстологiчнi ознаки патологи внутрiшнiх ор-ганiв при загальнiй та поеднанш холодовiй травмi характеризувалися гострим розладом кровообиу на мiкроциркуляторному рiвнi на тлi переповнення кров'ю та набряку внутршшх органiв, краплинни-ми крововиливами в слизовi оболонки шлунка, мисок) та сечоводiв нирок, значними порушеннями
Рисунок 1. Схема формування холодового шоку
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
функцп легень, що проявлялося !х набряком, альве-олярною емфiземою, спазмом артерш з переорiен-тацiею клгтин ендотелiю i гемосидерозом у легенях, некробютичними змiнами в клiтинах ештелш. Пе-рерахованi порушення вiдзначалися як при смерт з термiном вщ декiлькох хвилин до однiе! доби, так i при смертi, що констатована в перюд вiд 30 дiб та пiзнiше, що може свщчити про наявнiсть полюр-ганно! недостатностi та характеризуе тяжкiсть холо-дового ураження.
У 3-й груш постраждалих з поширеною локальною холодовою травмою (вщмороженнями) за-гальна летальшсть становила 30 (12,2 %) омб. При аналiзi танатологiчних дослщжень виявлено, що причиною смертi в цш групi були: пневмонп — 12 (40 %) випадшв, серцево-легенева недостатшсть — 6 (20 %), сепсис — 4 (13,3 %), полюрганна недостатшсть — 8 (26,6 %) випадыв.
Характеризуючи причини летальносл у хворих iз холодовою травмою 1—3 груп ми дшшли висновку, що юнувала недостатня оцшка уражаючо! дп холоду на раншх етапах перебiгу ушкодження, що припадала головним чином на перюд 2003—2005 рр., коли в клшвд панувала традицшна технологiя лiкування холодово! травми.
Проведена порiвняльна характеристика загально-го стану, ктшчних, лабораторних показникiв у хворих iз загальною i поширеною локальною холодовою травмою в рiзнi перюди перебiгу захворювання.
З огляду на те, що при поширених локальних холодових ушкодженнях, коли вражаються 2, 4, 6 фрагменпв кшщвок або при значних за площею вщмороженнях 10—15 % поверхш тша, так само як i при замерзаннi, спостерiгалося зменшення по-казнишв температури як у зовнiшньому слуховому проход^ так i ректально!, тяжысть крiоураження пов'язана з надходженням значного об'ему охоло-джено! кровi з периферп. При цьому загальний стан хворих страждав, як i при замерзанш, i проявлявся заторможенiстю, сповшьненням пульсу i частоти дихання.
Результати дослщження основних лабораторних показникiв обох груп постраждалих свщчили про шдвищення вмiсту лейкоцитiв i сегментоядерних нейтрофшв. Визначалися порушення концентра-цi! пептидiв середньо! молекулярно! маси, якi були значно шдвищеш в дореактивному перiодi у хворих iз загальною i поеднаною травмою, а також у хворих iз поширеними вiдмороженнями, що свщчило про високу цитотоксичнiсть.
Показники концентрацп М§ були зменшенi вна-слiдок втрати енергетичного забезпечення орга-нiзму i пiдвищено! потреби в кисш тканин на фонi порушено! мшроциркуляцп, що пiдтверджуеться голографiчними дослщженнями морфофункцю-нального стану еритроцитiв.
Зниження показнишв вмiсту триглiцеридiв у по-терпiлих обох груп вказувало на значш порушення енергозабезпечення органiзму i вiдображало тяж-кiсть холодового ушкодження.
При порiвняльнiй характеристицi стану гуморального iMyHiTeTy у хворих i3 загальною i поеднаною травмою виявлено значш змши показникiв, особливо у хворих i3 поширеними вщмороження-ми, що свiдчить про значш порушення iмуноре-активностi i потребуе враховування !х при визна-ченш тактики консервативного i хiрургiчного лшу-вання.
Пiд час дослiдження показниыв циркулюючих iмунних комплексiв (Ц1К) не виявлено значних по-рушень !х вмiсту у хворих обох груп, але константа Ц1К була знижена, що свщчило про !! патогеншсть. У процесi лiкування постраждалих вщзначено вiро-гiдне зростання показникiв вмюту Ц1К на фонi нор-малiзацi! константи Ц1К, що свiдчило про адекват-ну реакцiю iмунно! системи на надмiрне утворення полiклональних антитш, зокрема з подальшим формуванням комплекмв «антиген — антитiло — комплемент». У хворих iз поширеними глибокими вщмороженнями з ускладненим перебiгом захворювання концентращя i константа Ц1К були зниженi впродовж усього перюду лiкування, що необхiдно враховувати при визначенш тактики активного хi-рурпчного лiкування.
Спостерiгали закономiрнiсть динамiки показ-никiв концентрацГ! iнтерлейкiну-10 (1Л-10) i Ц1К у хворих iз загальною та поеднаною холодовою травмою, а також у постраждалих iз поширеними вщмо-роженнями з ускладненим переб^ом захворювання. Шдвищення показнишв 1Л-10 в дореактивному пе-рiодi при низьких показниках Ц1К призводило до адекватно! стимуляци iмунно! системи i при про-веденнi комплексного лшування сприяло одужу-ванню хворих. Якщо при високих показниках 1Л-10 вмют Ц1К продовжував знижуватися, незважаючи на терапевтичш заходи, прогноз перебiгу захворювання мав незадовшьний результат в обстежених обох груп.
Тимчасове шдвищення синтезу 1Л-10 мае про-текторний вплив на синтез прозапальних цитошшв, а неконтрольоване тривале пiдвищення цього по-казника може активiзувати етапи цитокшового каскаду з формуванням синдрому системно! запально! вiдповiдi, що призводить до розвитку незворотного процесу ендогенно! штоксикацп, унаслiдок чого формуеться полюрганна недостатшсть, результати яко! можуть бути непередбаченими.
Показники лейкоцитарного шдексу штоксикацп вщображали високий рiвень ендогенно! штоксикацп у постраждалих iз замерзанням II—III стадп i у хворих з поширеними глибокими вщмороженнями.
Дослщження показникiв IPO свiдчило про то-тожнiсть порушень захисних функцш органiзму у постраждалих iз тяжкою загальною, поеднаною та поширеною локальною холодовою травмою. Шдвищення цих показнишв у динамщ на rai проведення консервативно! терапп сприяло полшшенню за-гального стану, зворотностi формування глибоких вщморожень, а також зменшенню кiлькостi усклад-нень.
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Висновки
Таким чином, аналiзуючи отримаш данi, можна стверджувати, що результати експериментальних дослщжень, клiнiчнi спостереження, лабораторне обстеження виявляе спорiдненiсть основних по-казникiв, якi характеризують наявнiсть у постраж-далих i3 загальною холодовою травмою i поши-реними локальними холодовими ушкодженнями своерщного патологiчного процесу, який призво-дить до формування патологи внутршшх органiв i систем. Процеси, яш супроводжують перебiг хо-лодового ураження е проявами синдрому системно! запально! вiдповiдi, що складаеться з сукупност загальних i мюцевих, патологiчних i пристосуваль-них реакцш, що виникають в органiзмi у перюд вiд моменту одержання холодового ураження до його закшчення.
Процес, при якому тяжке загальне переохоло-дження оргашзму та поширене мюцеве ураження низькими температурами призводить до розвитку метаболiчного синдрому з патолопчними змiнами органiв i систем, вважаемо дощльним розглядати як прояви холодово! хвороби, вiд перiоду одержання ушкодження до його кiнцевого результату. Ця кон-цепцiя дозволяе запобiгти iзольованому розглядан-ню процесiв, якi були спричинеш одним етюлопч-ним фактором — дiею холоду як при загальнш, так i поширенiй локальнш холодовiй травмi. Упрова-дження ii мае конструктивний характер, а втшення i розвиток цiе'i концепци зумовлеш не лише теоре-тичними мiркуваннями, але i доцiльнiстю практичного впровадження.
Список л1тератури
1. Андреев О.В. Отморожение: клиника, диагностика, лечение / О.В. Андреев, Н.Н. Фисталь // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2001. — Т. 2, № 2-3. — С. 229-232.
2. Алексеев А.А. Сепсис как срыв адаптивных реакций организма на ожоговую травму / А.А. Алексеев, Т.А. Ушакова, М.Г. Крутиков, Л.В. Елагина // Материалы Межд. конф. «Актуальные проблемы термической травмы». — СПб., 2002. — С. 114-116.
3. Арьев Т.Я. Термические поражения/ Т.Я. Арьев. — Л.: Медицина, 1966. — 704 с.
Олейник Г.А., Григорьева Т.Г., Никонов В.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОБЩЕЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ
Резюме. Экспериментально и клинически установлена тождественность клинико-лабораторных показателей при общей и распространенной локальной холодовой травме, которые характеризуют проявления синдромов системного воспалительного ответа с поражением всех органов и систем с формированием своеобразного патологического процесса — холодовой болезни.
Ключевые слова: общая и локальная холодовая травма, холодовая болезнь.
4. Бердиев Н.Б., Парамонов Б.А. Отморожение конечностей в эксперименте / Н.Б. Бердиев, Б.А. Парамонов // Здравоохранение Таджикистана. — 1987. — № 4. — С. 99-100.
5. Бычихин Н.П. Диагностика и лечение отморожений / Н.П. Бычихин, В.М. Сатыбалдыев // Клиническая хирургия. — 1986. — № 3. — С. 22-24.
6. Возможность управления течением холодовой травмы активацией синтоксических программ адаптации /
B.Н. Морозов, А.В. Хапкина, Ю.В. Карасева и др. // Современные наукоемкие технологии. — 2004. — № 6. — С. 94-95.
7. Воинов А.И. Лечение отморожений конечностей: Ав-тореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.27 «хирургия» / А.И. Воинов. — Минск, 1985. — 21 с.
8. Котельников В.П. Отморожения / В.П. Котельников. — М.: Медицина, 1988. — 256 с.
9. Козинец Т.П. Консервативное и оперативное лечение осложнений / Г.П. Козинец, А. С. Садовой, Ю.М. Василь-чук, В.П. Циганков // Хiрургiя Украти. — 2008. — № 4. —
C. 75-79.
10. Липатов К.В. Глубокие отморожения конечностей: комплексный подход к диагностике и лечению / К.В. Липатов, Ф.А. Форхад, А. Бородин // Врач. — 2006. — № 9. — С. 39-41.
11. Никонов В.В. Системный ответ организма на агрессию / В.В. Никонов, А.Н. Нудьга // Врачебная практика. — 1999. — № 1. — С. 61-66.
12. Резников О.Г. Загальт етичт принципи експериментiв на тваринах / О.Г. Резников // Ендокринологiя. — 2003. — Т.8, № 1. — С. 142-145.
13. Рыбдалов Д.Д. Индекс тяжести отморожений / Д.Д. Рыбдалов//Холодовая травма: Третья научная конференция: тезисы докл. — СПб., 2002. — С. 60-61.
14. Стефаненко Е.В. Морфологические критерии холодовой смерти /Е.В. Стефаненко, О.Д. Мядлец, О.Ф. Кухловец и др. // Вестник Витебского государственного мед. университета. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 116-126.
15. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса / К.В. Судаков. — М.: Медицина, 1981. — 229 с.
16. Сучков Д.В. Стрессовая гипергликемия и раннее эн-теральное питание при тяжелой термической травме / Д.В. Сучков, Ю.Х. Сайфитдинов, Н.П. Шень//Интенсивная терапия. — 2007. — № 4. — С. 63-68.
Отримано 07.04.11 □.
OliynykG.A., Grygor'yeva T.G., Nikonov V.V.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education,
Ukraine
CLINICAL AND EXPERIMENTAL PARALLELS OF GENERAL AND LOCAL COLD TRAUMA
Summary. The identity of clinical and instrumental parameters of general and multiple local cold trauma was determined by experimental and clinical markers. They are characterized by the development of systemic inflammatory response syndromes associated with the injury of all organs and systems following by the specific pathological process — cold disease.
Key words: general and local cold trauma, cold disease.
