Клинико-экономическое обоснование внедрения системы амбулаторного лекарственного обеспечения трудоспособных пациентов с артериальной гипертензией в РФ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

42

о

Клинико-экономическое обоснование внедрения в РФ системы амбулаторного лекарственного обеспечения трудоспособных пациентов с артериальной гипертензией

М.В. Сура1, М.В. Авксентьева1, 3, В.В. Омельяновский1,2, Д.В. Федяев1,2, Н.С. Андреева4, Д.А. Затейщиков5, Т.В. Фофанова6

1 Академия при Президенте Российской Федерации, РАНХиГС, Москва, Россия

2 Центр финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, Москва, Россия

3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

4 Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении (НЦ ОТЗ), Москва, Россия

5 Государственное бюджетное учреждение Городская клиническая больница №51, Москва, Россия

6 Научно-диспансерный отдел Российского Кардиологического научно-производственного комплекса, Москва, Россия

В статье представлены результаты клинико-экономического моделирования внедрения системы амбулаторного лекарственного обеспечения пациентов трудоспособного возраста с артериальной гипертензией (АГ) с учетом приверженности к лечению в РФ. Согласно результатам систематического обзора исследований, при условии обеспечения пациентов лекарствами в течение >80% дней периода лечения частота госпитализаций пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может сократиться в 1,43 раза. За счет снижения частоты госпитализаций сокращается бремя государства на ведение пациентов с АГ, включая затраты, связанные с госпитализацией, вызовами скорой медицинской помощи (прямые медицинские затраты), выплатой пособий по временной нетрудоспособности (прямые немедицинские затраты), а также потери валового внутреннего продукта (косвенные затраты). Несмотря на существенную экономию средств за счет снижения частоты госпитализаций - 4,5 млрд руб. в год на группу 5 млн человек (зарегистрированные больные трудоспособного возраста с АГ в РФ), необходимый объем дополнительных финансовых средств в случае внедрения программы амбулаторного лекарственного обеспечения составит от 3,3 млрд руб. до 22,8 млрд руб. в год в зависимости от цен на лекарственные препараты и выбранной стратегии государственного финансирования. Вместе с тем в определенных сегментах пациентов (например, фармакотерапия больных трудоспособного возраста с I стадией АГ) внедрение механизмов покрытия расходов на лекарственную терапию за счет государства может быть экономически выгодными уже в краткосрочной перспективе (1 год). Дополнительная экономическая выгода от государственных вложений при этом составит от 91,7 млн руб. до 802,5 млн руб. В заключении авторами формулируется ряд предложений, позволяющих повысить эффективность программ лекарственного обеспечения при одновременном сдерживании затрат.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертензия, клинико-экономическое моделирование, лекарственные препараты, амбулаторное лекарственное обеспечение.

см

о|

£ ВВЕДЕНИЕ

2 В настоящее время лекарственное обеспечение наш

^ селения РФ в амбулаторных условиях представлено

отдельными программами, различающимися по ме-

ш. ханизмам реализации, источникам финансирования и

о нормативной базе. В основе существующей системы

амбулаторного лекарственного обеспечения лежит

^ принцип государственного финансирования расходов

§ на медикаменты для отдельных категорий населения, О

х определяемых в зависимости от принадлежности к льготной категории («федеральные» и «региональ-^ ные» льготники).

у

о По оценкам Министерства здравоохранения РФ, ^ совокупное количество граждан, имеющих право на обеспечение лекарствами в амбулаторных условиях за ■з счет бюджетов РФ всех уровней, в 2011 г. составило

около 24 млн человек (около 17% населения РФ). При этом фактически получали лекарственные препараты в амбулаторных условиях около 11 млн человек (около 8% населения РФ) [1]. Отсутствие принадлежности к какой-либо льготной категории лишает гражданина РФ права получать лекарственные препараты бесплатно или со скидкой за счет средств федерального или регионального бюджетов, а при низком доходе и вовсе блокирует доступ к необходимой лекарственной помощи. В связи с этим многие пациенты не получают адекватной лекарственной помощи на амбулаторном этапе, что в свою очередь, определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания, способствует повышению частоты развития осложнений и госпитализаций и в конечном итоге приводит к значительному увеличению общего экономического бремени государства.

В России представители различных экспертных структур неоднократно поднимали вопрос о целесообразности и возможных механизмах внедрения системы всеобщего амбулаторного лекарственного обеспечения населения [2]. Анализу внедрения различных моделей амбулаторного лекарственного обеспечения в РФ был посвящен и целый раздел проекта стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года [1]. Вместе с тем, в условиях ограниченных ресурсов, выделяемых на систему здравоохранения в целом и на лекарственное обеспечение в частности (так, доля валового внутреннего продукта (ВВП), расходуемая на лекарственные средства в ценах производителей, в РФ составляет 0,43%, тогда как в странах ЕС - 1,5%), вряд ли можно ожидать в ближайшей перспективе внедрения системы всеобщего амбулаторного лекарственного обеспечения. Об этом косвенно свидетельствует и утвержденная в феврале 2013 г. стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 г., в которой среди сформулированных задач уже отсутствует внедрение подобной системы в стране в ближайшие годы [3].

С учетом существующих реалий сегодня целесообразно говорить о возможности внедрения отдельных программ лекарственного обеспечения больных с заболеваниями, представляющими серьезную медико-социальную проблему. В первую очередь это заболевания сердечно-сосудистой системы, являющиеся основной причиной преждевременной смертности и инвалидизации населения РФ. По эпидемиологическим данным, артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием в России, от которого страдают около 40% взрослого населения [4]. Несмотря на то, что повышение артериального давления само по себе зачастую не вызывает существенного ухудшения качества жизни и работоспособности, АГ является основным фактором риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений - прежде всего инфаркта миокарда и инсульта, лечение которых требует больших финансовых затрат и не всегда эффективно. Между тем ранняя диагностика и эффективная лекарственная терапия АГ на амбулаторном этапе позволяют снизить риск развития осложнений, частоту госпитализаций, ранней инвалидизации и преждевременной смерти, изменяя (модифицируя) таким образом течение заболевания и снижая государственные расходы [5-7].

Зарубежные исследования кардио- и цереброва-скулярных заболеваний, включая АГ, показали, что на частоту госпитализаций значительное влияние оказывает уровень приверженности больных к лечению на амбулаторном этапе [8-12]. В свою очередь, одним из факторов, определяющих приверженность пациентов к назначенной на амбулаторном этапе тера-

пии, является стоимость лекарственных препаратов; чем выше финансовое бремя, связанное с покупкой назначенных препаратов, тем ниже приверженность больных к терапии. Так, по данным ряда исследований, увеличение размера соплатежей со стороны пациента на приобретение антигипертензивных лекарственных препаратов тесно связано со снижением их приема [13-18].

В 2013 г. в рамках выполнения научно-исследовательской работы по теме «Разработка экономической модели лекарственного обеспечения населения» Центром оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ был рассчитан объем необходимых дополнительных финансовых вложений на лекарственную терапию трудоспособных больных с АГ в РФ в амбулаторных условиях. Научно-исследовательская работа выполнялась в два этапа. На первом этапе были рассчитаны средневзвешенные затраты на амбулаторную фармакотерапию пациентов с АГ, на втором - смоделировано влияние обеспечения антигипертензивной фармакотерапией в амбулаторных условиях на частоту госпитализаций больных трудоспособного возраста с АГ с учетом приверженности к лечению. Настоящая статья - вторая в серии публикаций, посвященных анализу затрат на фармакотерапию пациентов с АГ и прогнозированию результатов внедрения программ амбулаторного лекарственного обеспечения населения.

Цель исследования: оценить влияние внедрения системы амбулаторного лекарственного обеспечения трудоспособных пациентов с артериальной гипер-тензией на расходы здравоохранения и государства в РФ с учетом вероятного снижения частоты госпитализаций.

Гипотеза исследования: обеспечение больных АГ лекарственными препаратами за счет государственных средств позволит повысить приверженность больных к лечению и уже в краткосрочном периоде снизить частоту госпитализаций, обусловленных АГ, и ассоциированные с этим затраты.

Задачи исследования:

1. Провести систематический обзор научных данных, описывающих влияние доступности лекарственной терапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций пациентов с АГ.

2. Рассчитать необходимые средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациента с АГ на амбулаторном этапе, используя результаты экспертного опроса о частоте назначения различных препаратов, контролирующих артериальное давление, на разных стадиях заболевания.

3. Определить количество больных трудоспособного возраста с АГ в РФ, нуждающихся в лекарственном обеспечении, и число госпитализаций, обусловленных АГ, в этой популяции больных в год.

43

s

ш

ш

X

<

CL

X

о о

tt <

CL В

О

ш

ш ц,

m

<

CL

44

CL

О

LO _ü m

x

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

m ш

4. Рассчитать затраты, обусловленные госпитализацией трудоспособных пациентов с АГ в РФ в течение года.

5. Построить клинико-экономическую модель влияния адекватной фармакотерапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций больных трудоспособного возраста с АГ с учетом приверженности к лечению; рассчитать прогнозируемые расходы здравоохранения и государства при отсутствии финансирования лекарственного обеспечения больных АГ трудоспособного возраста и при его внедрении.

6. Провести анализ чувствительности результатов расчетов в клинико-экономической модели к изменению уровня приверженности пациентов к лечению.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задачи 1 была использована база данных MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed). Анализ научных доказательств в отношении АГ был частью систематического обзора, в рамках которого изучалось влияние доступности лекарств и приверженности к фармакотерапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций пациентов с различными кардиологическими заболеваниями, в частности с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, АГ. Поиск в базе данных MEDLINE проводился в марте 2013 г. Поисковая цепочка для термина «артериальная гипертензия» была следующей: «Hypertension»[Mesh] OR Hypertension High Blood Pressure High Blood Pressures «Antihypertensive Agents» [Mesh] OR Antihypertensiv* [tiab] OR Anti-Hypertensiv* [tiab] OR "Anti Hypertensives" [tiab]. Критериями включения исследований в обзор были: участие больных с диагнозом АГ, наличие сведений о влиянии размера страховых компенсаций и приверженности больных к терапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций или затраты на лечение. Критериями исключения исследований из обзора были: участие пациентов, имеющих, наряду с АГ, другие заболевания (диабет, гиперхолестеринемия и др.), назначение препаратов после госпитализации пациентов и период наблюдения менее 6 месяцев.

В рамках решения задачи 2 была разработана анкета для опроса экспертов на предмет частоты назначения конкретных антигипертензивных препаратов или их групп, позволяющих обеспечивать адекватный контроль артериального давления в амбулаторных условиях в зависимости от стадии АГ (I, II и III) как фактора, оказывающего существенное влияние на стоимость фармакотерапии. Кроме того, эксперты оценивали существующее распределение пациентов с АГ трудоспособного возраста в РФ по стадиям заболевания. На основании полученных данных рассчитывались средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года.

Источниками информации о ценах на лекарственные препараты были:

1. Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (по состоянию на 05.06.2013 г.) - для препаратов, цены на которые были зарегистрированы на момент проведения исследования [19].

2. Розничные цены на лекарственные препараты, согласно данным сайта http://aptechka.ru на период июня 2013 г., - для препаратов, цены на которые на момент проведения исследования не были зарегистрированы [20] 1.

Для решения задачи 3 были проанализированы данные федерального государственного статистического наблюдения за 2011 г. Были также использованы сведения из отчетов, представляемых медицинскими организациями в Минздравсоцразвития России и Рос-стат по формам: №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», и №14 «Сведения о деятельности стационара».

В ходе анализа отчетов по форме №12 были получены данные о количестве больных в возрасте 18 лет и старше, а также больных старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин), зарегистрированных в РФ с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением». На основании этих показателей было рассчитано количество больных трудоспособного возраста (разница между группой больных 18 лет и старше и группой больных старше трудоспособного возраста).

В ходе анализа отчетов по форме №14 для пациентов с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» были получены следующие данные, необходимые для построения кли-нико-экономической модели: количество койко-дней, проведенных выписанными; количество выписанных больных; количество умерших; количество доставленных в стационар скорой медицинской помощью.

После перерасчета всех показателей на группу лиц трудоспособного возраста были рассчитаны 3 показателя, необходимые для построения клинико-экономи-ческой модели:

1) количество госпитализированных больных трудоспособного возраста;

2) частота госпитализаций больных трудоспособного возраста;

3) средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста.

1 Информация о методике расчета затрат на фармакотерапию пациентов с АГ, включая попытку расчета затрат согласно стандартам медицинской помощи, подробно описана в статье «Анализ затрат на фармакотерапию пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи» в журнале «Вестник Росздравнадзора» за 2014 г. (принята к публикации).

Формулы расчета числа госпитализированных больных, частоты и длительности госпитализаций:

1. N госп. = N б. х V госп., где

N госп. - количество госпитализированных больных трудоспособного возраста;

N б. - количество больных трудоспособного возраста зарегистрированных в РФ;

V госп. - частота госпитализаций больных трудоспособного возраста.

2. V госп. = N госп. / N зарег. х 100, где

V госп. - частота госпитализаций больных трудоспособного возраста;

N госп. - количество госпитализированных больных трудоспособного возраста;

N зарег. - количество больных трудоспособного возраста, зарегистрированных в РФ.

3. L госп. = N койко-дней / N вып., где

L госп. - средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста;

N койко-дней - количество койко-дней, проведенных выписанными больными трудоспособного возраста;

N вып. - количество выписанных больных трудоспособного возраста.

Для решения задачи 4 были рассчитаны затраты на госпитализацию, вызовы скорой медицинской помощи, выплату пособия по временной нетрудоспособности (прямые немедицинские затраты), а также упущенный вклад в ВВП (косвенные затраты) больных трудоспособного возраста с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением».

Формулы расчета затрат на госпитализацию и вызовы скорой медицинской помощи:

1. С госп.1 б. = L госп. х С койко-дня, где

С госп. 1 б. - затраты на госпитализацию одного больного трудоспособного возраста;

L госп. - средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста;

С койко-дня - стоимость одного койко-дня.

2. С госп. = N госп. х С госп.1 б., где

С госп. - затраты на госпитализацию больных трудоспособного возраста;

N госп. - количество госпитализированных больных трудоспособного возраста;

где С госп. 1 б. - затраты на госпитализацию одного больного трудоспособного возраста.

3. С с.м.п. = N дост. с.м.п. х С 1 выз. с.м.п., где

С с.м.п. - затраты на вызовы скорой медицинской помощи больными трудоспособного возраста с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением»;

N дост. с.м.п. - количество доставленных скорой медицинской помощью больных трудоспособного возраста;

С 1 выз. с.м.п. - стоимость одного вызова скорой медицинской помощи.

Источником информации о стоимости койко-дня и стоимости вызова скорой медицинской помощи было Постановление Правительства РФ от 22.10.12 г. №1074 [21]. Согласно этому нормативному документу в 2013 г. стоимость одного койко-дня составляла 1756,2 руб., стоимость одного вызова скорой медицинской помощи - 1435,6 руб.

Расчет затрат на выплату пособий по временной нетрудоспособности (прямые немедицинские затраты) за период госпитализации пациентов с АГ проводился по следующим формулам:

1. С пособ. госп. 1 б. = Ь госп. х С пособ., где

С пособ. госп. - затраты на выплату пособия по временной нетрудоспособности за период госпитализации одного больного трудоспособного возраста (прямые немедицинские затраты);

Ь госп. 1 б. - средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста;

С пособ. - среднее пособие по временной нетрудоспособности на одного больного в день.

2. С пособ. госп. = N госп. х С пособ. госп. 1 б., где

С пособ. госп. - затраты на выплату пособия по

временной нетрудоспособности за период госпитализации больных трудоспособного возраста;

N госп. - количество госпитализированных больных трудоспособного возраста;

С пособ. госп. 1 б. - затраты на выплату пособия по временной нетрудоспособности за период госпитализации одного больного трудоспособного возраста (прямые немедицинские затраты).

Для расчета среднего пособия по временной нетрудоспособности на одного больного в день были проанализированы данные о 100-процентном среднем заработке за 2 календарных года, предшествующих году наступления страхового случая. Подобная методика расчета пособия по временной нетрудоспособности используется при страховом стаже не менее 8 лет при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы. В связи с тем, что речь идет о выплате указанного пособия пациентам трудоспособного возраста, было принято допущение, что группа этих пациентов имела стаж к моменту начала заболевания не менее 8 лет. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks. ги/), в 2011 г. среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников составляла 23 369 руб., в 2012 г. - 26 822 руб. Соответственно, среднемесячный заработок за 2 календарных года составил 25 095,5 руб., а средний размер пособия по временной нетрудоспособности в день - 825,06 руб. (25 095,5 х12/365, где 12 - количество месяцев в году; 365 - количество дней в году).

Для определения косвенных затрат в настоящем исследовании оценивался размер упущенного (недополученного) вклада в ВВП вследствие обусловлен-

45

5 ш

ш

X

<

а. х о о

ш <

а. ч

о

ш

ш ^

а

<

а.

46

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

о

X

X

ш

о х

а ш

ного госпитализацией пропуска рабочих дней больными с АГ, занятыми в экономике.

Формулы расчета косвенных затрат:

1. С косв. 1 б. = L госп. 1 б. раб. дн. х Р ввп., где

С косв. 1 б. - косвенные затраты на одного больного трудоспособного возраста за период госпитализации;

L госп. 1 б. раб. дн. - средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста в рабочих днях;

Р ввп. - потери ВВП в день на одного больного.

2. С косв. = N госп. х С косв. 1 б., где

С косв. - косвенные затраты на больных трудоспособного возраста за период госпитализации;

N госп. - количество госпитализированных больных трудоспособного возраста;

С косв. 1 б. - косвенные затраты на одного больного трудоспособного возраста за период госпитализации.

Потери ВВП в день на одного больного рассчитывались на основании следующих данных, Федеральной службы государственной статистики (http://www. gks.ru/) за 2012 г.: размер ВВП - 62,6 трлн руб., количество лиц, занятых в экономике, - 71 545 000 человек; количество рабочих дней - 249.

Формула расчета потерь ВВП в день:

GDP потери = GDP / N эк. акт. гр. / N раб. дн., где

GDP потери - потери ВВП на одного больного в день;

GDP - валовой внутренний продукт;

N эк. акт. гр. - количество лиц, занятых в экономике (экономически активная группа);

N раб. дн. - количество рабочих дней в году.

Потери ВВП на одного больного в день составили 3513,95 руб.

Средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста в рабочих днях рассчитывалась на основании следующих данных: средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста (11,2 дней), количество рабочих дней в 2012 г. (249 дней), количество дней в году (365).

Формула расчета длительности госпитализации:

L госп. 1 б. раб. дн. = L госп. 1 б. / N дн. х N раб. дн., где

L госп. 1 б. раб. дн. - средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста в рабочих днях;

L госп. 1 б. - средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста;

N дн. - количество дней в году;

N раб. дн. - количество рабочих дней в году.

Средняя длительность госпитализации больного трудоспособного возраста в рабочих днях = 7,6 дней

Для расчета общих затрат без учета стоимости фармакотерапии затраты на госпитализацию боль-

ных, вызовы скорой медицинской помощи, прямые немедицинские затраты и косвенные затраты суммировались.

Для решения задачи 5 в рамках клинико-экономи-ческого моделирования были спрогнозированы три варианта амбулаторного лекарственного обеспечения:

• амбулаторное лекарственное обеспечение всех (I, II и III стадия, 100%) трудоспособных пациентов с АГ (базовая модель);

• амбулаторное лекарственное обеспечение трудоспособных пациентов с I (10%) и II (60%) стадией АГ (модель с учетом сегментации пациентов №1);

• амбулаторное лекарственное обеспечение трудоспособных пациентов с I (10%) стадией АГ (модель с учетом сегментации пациентов №2).

На частоту госпитализаций больных трудоспособного возраста с АГ, получающих антигипертензивную терапию, оказывает влияние приверженность к проводимому лечению.

• У больных, приверженных к лечению (комп-лаентных), снижается частота госпитализаций (Котр1+), т.е. государственные вложения в фармакотерапию на амбулаторном этапе относительно (в зависимости от вложений в фармакотерапию и уровня приверженности) эффективны;

• У больных, не приверженных к лечению (не-комплаентных), частота госпитализаций не снижается (Котр1-), т.е. государственные вложения в фармакотерапию на амбулаторном этапе становятся неэффективными.

Для определения вероятной приверженности пациентов с АГ к антигипертензивной терапии нами был проанализирован ряд отечественных фармакоэ-пидемиологических исследований [4, 22, 23, 24]. Во всех работах термин «приверженность к антигипер-тензивной терапии» означал, что пациенты с АГ принимают антигипертензивные препараты постоянно. Результаты анализа отечественных фармакоэпидеми-ологических исследований по изучению уровня приверженности к лечению представлены в табл. 1.

Для построения клинико-экономической модели были использованы результаты, полученные в фармакоэпи-демиологическом исследовании ПИФАГОР III, где приверженность к лекарственной терапии составляла 79,0% [4]. Этот наиболее высокий уровень приверженности из представленных в проанализированных исследованиях был взят нами в связи с тем, что модель строилась с допущением о повышении уровня приверженности больных к терапии при обеспечении их лекарственными препаратами за счет системы здравоохранения.

Все три варианта амбулаторного лекарственного обеспечения (прогнозируемая ситуация) сравнивались с текущей ситуацией в РФ, характеризующейся отсутствием государственной системы лекарственного обеспечения трудоспособных пациентов с АГ.

Таблица 1. Российские эпидемиологические исследования по изучению приверженности к лекарственной терапии у больных с артериальной гипертензией

№ Дизайн исследования/источник Количество единиц наблюдения Приверженность к терапии (доля пациентов, постоянно принимающих антигипертензивную терапию)

1 Опрос врачей и пациентов с АГ [23] 19 503 респондента (из 9 субъектов РФ) 26,5 %

2 Опрос врачей и пациентов с АГ [24] 14 555 респондента (из 9 субъектов РФ) I стадия АГ - 53% II стадия АГ - 60,3% III стадия АГ - 66,5%

3 Опрос пациентов с АГ [22] 4816 карт пациентов (Москва) 38,85%

4 Опрос врачей и пациентов с АГ [4] 3030 анкет (из 38 городов РФ) 79,0%

Затраты государства на больных с АГ вычислялись путем сложения затрат на госпитализацию, вызовы скорой медицинской помощи, выплату пособий по временной нетрудоспособности за период госпитализации и величины упущенного вклада в ВВП.

Показатели, используемые для построения клини-ко-экономической модели, представлены в табл. 2.

Базовая клинико-экономическая модель представлена на рис. 1.

Клинико-экономическая модель «древо решений» строилась с использованием программы Tree Age Pro 2009.

В рамках решения задачи 6 уровень приверженности к лечению менялся в диапазоне от 0,79 (ми-

Таблица 2. Показатели, использованные для построения клинико-экономической модели влияния антигипертензивной фармакотерапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций больных трудоспособного возраста с артериальной гипертензией с учетом приверженности к лечению

№ Наименование показателя Аббревиатура, используемая в модели Источник информации

1 Количество больных трудоспособного возраста, зарегистрированных в РФ с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением». Код по МКБ-10: I10-I13 Num pat Расчетные данные

2 Доля больных с I, II и III стадией АГ трудоспособного возраста в РФ (для базовой модели) I стадия - 10% II стадия - 60% III стадия - 30% Rate 1 st Rate 2 st Rate 3 st Результаты экспертного опроса

3 Средневзвешенные затраты на терапию 1 больного трудоспособного возраста в год в зависимости от стадии заболевания, руб. С 1 st С 2 st С 3 st Расчетные данные

4 Стоимость 1 койко-дня, руб. С 1 day hosp Постановление Правительства РФ от 22.10.12 г. №1074

5 Стоимость 1 вызова скорой медицинской помощи, руб. Mid C emer Постановление Правительства РФ от 22.10.12 г. №1074

6 Количество доставленных скорой медицинской помощью больных трудоспособного возраста Num emer Расчетные данные

7 Частота госпитализаций больных трудоспособного возраста с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением». Rate hosp Расчетные данные

8 Средняя длительность (количество дней) госпитализации больного трудоспособного возраста с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» T hosp Расчетные данные

9 Средняя длительность (количество дней) госпитализации больного трудоспособного возраста с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» в рабочих днях T hosp workday Расчетные данные

10 Частота госпитализаций больных с кардиоваскулярными заболеваниями, с высоким (более 80%) уровнем приверженности к лечению Hosp rate Результаты систематического обзора

11 Уровень приверженности (комплаентность) больных с АГ к терапии в РФ Komp Эпидемиологическое исследование ПИФАГОР III []

12 Средний размер пособия по временной нетрудоспособности в день, руб. Mid pens Расчетные данные

13 Потери ВВП на одного больного в день, руб. GDPp day Расчетные данные

47

5 ш

ш

X

<

о.

X

о о

tt <

о. d

о

ш

ш ^

со <

о.

48

Рис. 1. Клинико-экономическая модель влияния антигипертензивной фармакотерапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций больных трудоспособного возраста с АГ учетом приверженности.

Примечание. Описание условных обозначений модели и источники информации о значениях показателей представлены в табл. 1.

CL

О

LQ _0 m

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

ш

нимальный уровень приверженности для анализа чувствительности, но максимальный уровень приверженности, согласно результатам отечественных фармакоэпидемиологических исследований [4]) до 1 (максимально возможный уровень приверженности, т. е. все пациенты, получающие антигипертензивные препараты за государственный счет, привержены к лечению).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенный нами систематический обзор показал, что существуют доказательства связи между доступностью антигипертензивных лекарственных препаратов для амбулаторного лечения и частотой госпитализаций как по любым причинам, так и в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями и конкретно АГ. В проспективных и ретроспективных исследованиях, выполненных в США, Италии, Канаде и Тайване, было продемонстрировано, что чем больше дней анализируемого периода покрыто рецептами на лекарства (т.е. чем дольше период, в течение которого пациент имеет возможность лечиться амбулаторно)2, тем реже госпитализировались больные [5, 6, 7, 25, 26, 27]. Кроме того, в двух исследованиях была выявлена обратная зависимость между наличием и разме-

2 В большей части крупных популяционных исследований в качестве показателя доступности лечения использовалась доля дней с наличием препарата (Proportion of Days Covered, PDC) - отношение количества дней, в которые пациент имел препарат в наличии и мог его принять в нужной дозе, к общему количеству дней в периоде, во время которого пациент должен был принимать лекарство. Под «наличием препарата» при этом понимается наличие выписанного рецепта на препараты, обычно по сведениям из информационной системы.

ром соплатежей за лекарства со стороны пациента и приверженностью больных к лечению [28, 29].

Далее нами для прогнозирования снижения частоты госпитализаций при обеспечении пациентов с АГ лекарствами за счет системы здравоохранения использовались результаты когортного ретроспективного исследования, включавшего 29 685 пациентов [7]. В данном исследовании было показано, что частота госпитализаций в связи с любыми сердечно-сосудистыми заболеваниями статистически значимо ниже у пациентов, имевших рецепты на лекарства на 80% и более дней лечения, в сравнении с пациентами, у которых доля покрытых рецептами дней была менее 80%: отношение шансов (ОШ) госпитализаций в этих двух группах составило 1,43, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,14—1,813. Для клинико-экономического моделирования было принято допущение, что частота госпитализаций по поводу АГ снижается в той же степени, что и частота всех госпитализаций, обусловленных заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Расчет средневзвешенных затрат на фармакотерапию пациентов с АГ, проведенный на основании экспертного опроса, позволил спрогнозировать затраты на обеспечение эффективной фармакотерапии боль-

3 Выбор этого исследования в качестве источника информации для модели был обусловлен тем, что именно в нем содержались данные по ОШ госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в т.ч. АГ) у пациентов, имеющих рецепты на лекарства на 80% дней и более либо менее 80% дней, что в наибольшей степени соответствовало условиям моделирования. В других исследованиях либо были данные только о различиях в частоте госпитализаций по любым причинам, либо различия в частоте госпитализаций оценивались более чем в двух группах, различающихся по доле дней, покрытых рецептами.

Рис. 2. Средневзвешенные затраты на фармакотерапию больного с артериальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях в год в зависимости от стадии заболевания, рассчитанные на основе минимальных и средних цен на лекарственные препараты, руб.

Примечание. Максимальные значения цен на препараты не учитывались, т.к. в задачи настоящего исследования входила минимизация затрат на фармакотерапию.

ных в зависимости от стадии заболевания. На амбулаторное лекарственное лечение АГ в РФ в расчете на одного больного в год в среднем требуется: 2813,86 руб. при I стадии заболевания, 4588,68 руб. при II стадии и 8078,81 руб. при III стадии. При этом существуют резервы минимизации расходов: если произвести расчет затрат по минимальным ценам на препараты, общие затраты можно снизить в 2-2,4 раза (рис. 2). Это связано со значительным разбросом цен на ан-тигипертензивные препараты как внутри отдельных групп, так и между различными группами препаратов.

Всего в РФ, по данным «Отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения за 2011 г.» (форма № 12), было зарегистрировано 12 001 216 взрослых (18 лет и старше) с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» в РФ, из них 5 012 931 человек трудоспособного возраста.

В табл. 3 представлены основные статистические показатели, полученные на основании анализа «Сведений о деятельности стационара за 2011 г.». Частота

госпитализаций в связи с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, составляет 6,8%, средняя длительность госпитализации -11,2 дня, 22,7% больных было доставлено в стационар скорой медицинской помощью.

Результаты расчета затрат, обусловленных госпитализацией пациентов трудоспособного возраста с АГ, представлены в табл. 4. В целом в РФ на стационарное лечение АГ у лиц трудоспособного возраста в настоящее время тратится 19 млрд руб. в год.

Результаты клинико-экономического моделирования влияния антигипертензивной фармакотерапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций больных трудоспособного возраста с АГ с учетом приверженности к лечению представлены в табл. 5. Во всех анализируемых вариантах модели будет наблюдаться снижение затрат на госпитализацию в случае обеспечения лекарственной терапией: всех трудоспособных пациентов с АГ затраты сократятся на 4,5 млрд. руб., пациентов с I и II стадией АГ (70% трудоспособных пациентов) - на 3,2 млрд. руб., пациентов с I стадией АГ (10% трудоспособных пациентов) - на 1,5 млрд. руб. в год.

49

Таблица 3. Результаты анализа основных статистических показателей деятельности стационара по группе больных трудоспособного возраста с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» в РФ в 2011 г.

№ Наименование показателя Показатель

1 Количество выписанных больных 340 686

2 Количество умерших трудоспособного возраста 277

3 Количество госпитализированных больных 340 963

4 Частота госпитализаций больных, % 6,8

5 Количество доставленных скорой медицинской помощью больных, абс. (%) 77 367 (22,7)

6 Количество койко-дней, проведенных выписанными 3 810 754

7 Средняя длительность (количество дней) госпитализации больного 11,2

Таблица 4. Затраты, связанные с госпитализацией больных трудоспособного возраста с диагнозом «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением»

№ Наименование показателя Затраты, руб.

1 Затраты на госпитализацию 1 больного 19 643,98

2 Затраты на госпитализацию больных 6 696 224 638,46

3 Затраты на вызовы скорой медицинской помощи больными 111 068 065,20

4 Затраты на выплату пособия по временной нетрудоспособности за период госпитализации 1 больного 9228,71

5 Затраты на выплату пособия по временной нетрудоспособности за период госпитализации больных 3 145 875 811,53

6 Косвенные затраты на 1 больного за период госпитализации 26 813,898

7 Косвенные затраты на больных за период госпитализации 9 140 303 085,36

ИТОГО Общие затраты на ведение больных без учета стоимости фармакотерапии 19 093 471 600,54

Таблица 5. Результаты клинико-экономического моделирования внедрения системы амбулаторного лекарственного обеспечения трудоспособных пациентов с АГ в РФ

Клинико-экономическая модель Ожидаемые затраты сравниваемых стратегий ведения больных с АГ, рассчитанные по минимальным и средним значениям цен на лекарственные препараты, руб. Наличие экономической выгоды от государственных вложений в фармакотерапию

Стратегия №1 (не лечить)* Стратегия №2 (лечить)**

Базовая модель (стратегия № 2: лечение всех больных трудоспособного возраста с АГ вне зависимости от стадии) 19 093 471 600,54 26 200 262 833,61 -41 919 536 152,21 Нет Нужно дополнительно вложить от 7 106 791 233,07 руб. до 22 826 064 551,67 руб.

Модель с учетом сегментации пациентов № 1 (стратегия № 2: лечение больных трудоспособного возраста с I и II стадией АГ) 19 093 471 600,54 22 403 419 047,56 -31 130 691 297,87 Нет Нужно дополнительно вложить от 3 309 947 447,01 руб. до 12 037 219 697,33 руб.

Модель с учетом сегментации пациентов № 2 (стратегия № 2: лечение больных трудоспособного возраста с I стадией АГ) 19 093 471 600,54 18 290 997 142,26 - 19 001 810 706,34 Есть Дополнительная выгода от вложений составит от 91 660 894,21 руб. до 802 474 458,28 руб.

50

* Стратегия №1 - стоимость антигипертензивных препаратов на амбулаторном этапе не возмещается больным трудоспособного возраста с АГ за государственный счет (текущая ситуация в РФ).

** Стратегия №2 - стоимость антигипертензивных препаратов на амбулаторном этапе возмещается больным трудоспособного возраста с АГ (от 10% до 100% пациентам в зависимости от модели) за государственный счет (прогнозируемая ситуация в РФ). Интервал значений представлен результатами расчетов с использованием минимальных и средних цен на антигипертензивные препараты.

Тем не менее, если обеспечивать лекарственной

0 терапией всех больных АГ трудоспособного возраста,

2 то общей экономической выгоды в анализируемом наш

^ ми краткосрочном период мы не увидим, поскольку объем дополнительных вложений составит от 7,1 до ш 22,8 млрд руб. в зависимости от цен на лекарственные ° препараты (минимальные или средние по состоянию на момент исследования). Аналогично, если обеспе-^ чить лекарственными препаратами больных с I и II § стадиями АГ, мы тоже не увидим экономии расходов

1 в первый год, хотя объем дополнительных вложений сократится до 3,3 млрд - 12,0 млрд руб. Однако если

^ обеспечить терапией только больных I стадией, мож-о но компенсировать расходы уже в первый год. ^ Таким образом, клинико-экономическое модели-^ рование, проведенное с учетом различных стратегий ■5 государственных компенсаций затрат на лекарствен-

ную терапию трудоспособных больных с АГ в амбулаторных условиях позволило определить необходимый объем дополнительных финансовых вложений на реализацию подобных программ (от 3,3 млрд руб. до 22,8 млрд руб. в зависимости от выбранной стратегии), а также выявило определенные сегменты пациентов, где внедрение механизмов государственного возмещения может быть экономически выгодными уже в краткосрочной перспективе (1 год).

Анализ чувствительности продемонстрировал устойчивость выявленных закономерностей к изменению уровня приверженности к терапии больных трудоспособного возраста с АГ от 79,0% до 100%. Однако даже при увеличении уровня приверженности к лечению до 100%, модели обеспечения лекарственной терапией, которые не были «выгодны» в прямом смысле (базовая модель и модель №1), таковыми и не

станут, хотя общие затраты, обусловленные ведением больных, очевидно снизятся. Это определяет необходимость проведения комплекса мероприятий, направленных на повышение уровня медицинского образования пациентов и, как следствие, приверженности к лечению, при внедрении новых программ лекарственного обеспечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование является первым в РФ опытом оценки финансовых затрат государства в случае внедрения амбулаторного лекарственного обеспечения пациентов с заболеваниями (на примере артериальной гипертензии), чувствительными к амбулаторной лекарственной помощи. Результаты исследования показали, что уже в краткосрочной перспективе (1 год) возможно достижение экономии государственных расходов (с учетом косвенных потерь) за счет снижения частоты госпитализаций, но при этом следует определить те группы пациентов, где вложение финансовых средств было бы наиболее клинически и экономически обоснованным. Приоритетное финансирование выделенных групп позволит получить максимальный клинический и экономический эффект за короткий период времени. При этом очевидно, что новые расширенные программы лекарственного обеспечения должны включать не только собственно лекарственную составляющую, но и целый комплекс мер, направленных на увеличение эффективности проводимого лечения, повышение уровня заинтересованности населения в укреплении собственного здоровья, приверженности к лечению, ответственного и активного участия как пациентов, так и врачей в реализации всех программных мероприятий. Также ясно, что объем необходимых вложений зависит от препаратов, затраты на которые предполагается покрывать из средств здравоохранения, и цен на них. Повышению эффективности программ государственного финансирования лекарственного обеспечения могло бы способствовать внедрение системы обязательного регулирования цен на все возмещаемые лекарственные препараты с использованием методов референтного ценообразования и привлечением соплатежей населения. При этом выбор препаратов для включения в программы должен быть подтвержден результатами научной экспертизы, включая результаты клинических и клинико-экономических исследований. В этой связи актуальным является внедрение оценки технологий в здравоохранении (ОТЗ) в повседневную практику формирования перечней препаратов для государственных программ обеспечения лекарствами.

Следует отметить, что в ходе проведения настоящего исследования выявились трудности, связанные с отсутствием необходимых статистических данных, актуальных федеральных регистров пациентов, ши-

рокомасштабных качественных эпидемиологических исследований и надежных источников информации (в частности, стандартов медицинской помощи) для расчета необходимых финансовых затрат и прогноза эффективности внедрения новых программ лекарственного обеспечения. Отсутствие подобных сведений ограничивает проведение исследований по широкому перечню нозологий, вынуждает использовать при построении клинико-экономических моделей большое количество допущений и предположений.

Ограничением данного исследования является клинико-экономическое прогнозирование результатов внедрения программы амбулаторного лекарственного обеспечения только с учетом снижения частоты госпитализаций пациентов с АГ в краткосрочной (1 год) перспективе. Рассчитываемая экономическая выгода от внедрения подобных программ могла бы существенно возрасти в случае прогнозирования затрат с учетом снижения частоты развития неблагоприятных исходов (инфаркта миокарда и инсульта) в отдаленной перспективе, что может стать темой дальнейших исследований. Нашей целью было определить, возможно ли прогнозировать экономию расходов за короткий период.

Разработанная в настоящем исследовании методика может быть применена для прогнозирования расходов на лекарственное лечение и других амбулатор-но-чувствительных заболеваний, в первую очередь ишемической болезни сердца (ИБС).

ВЫВОДЫ

1. Систематический обзор результатов исследований, описывающих влияние доступности антигипер-тензивной фармакотерапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, показал, что при условии высокого уровня приверженности к лекарственной терапии частота госпитализаций, обусловленных болезнями системы кровообращения, в том числе АГ, в краткосрочном периоде может сократиться в 1,43 раза.

2. Средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациентов с АГ (рассчитанные на основании данных экспертного опроса о частоте назначения различных препаратов для эффективного контроля артериального давления при разных стадиях заболевания), колебались в зависимости от цен антигипертензивных препаратов, включенных в расчеты (минимальных или средних), от 1395,92 руб. до 2813,86 руб. на I стадии заболевания, от 1923,42 руб. до 4588,68 руб. на II стадии и от 3429,49 руб. до 8078,81 руб. на III стадии АГ на одного пациента в год.

3. Число больных АГ трудоспособного возраста, нуждающихся в обеспечении лекарственной терапией на амбулаторном этапе, составляет 5 млн человек; в настоящее время 6,8% из них госпитализируется в

51

s

ш

ш

X

<

CL

X

о о

tt <

CL В

О

111

ш ^

m

<

CL

52

CL

О

LQ 4 -Q

m

X

Ш

о ^

о

X

X

ш

о

X

m ш

стационар в течение года в связи с основным заболеванием, что сопряжено с расходами здравоохранения в объеме 6,7 млрд руб., с выплатами пособий по временной нетрудоспособности - 3,1 млрд руб. и упущенным вкладом в ВВП - 9,1 млрд руб.

4. Клинико-экономическое моделирование позволило определить необходимый объем дополнительных финансовых вложений на реализацию программ амбулаторного лекарственного обеспечения трудоспособных пациентов с АГ - до 22,8 млрд руб., а также выявило определенные сегменты пациентов, где внедрение механизмов государственного возмещения может быть экономически выгодными уже в краткосрочной (1 год) перспективе (например, фармакотерапия больных трудоспособного возраста только с I стадией могла бы принести дополнительную выгоду от государственных вложений в фармакотерапию в размере от 91 660 894,21 руб. до 802 474 458,28 руб.) При этом снижение затрат на госпитализацию в случае лекарственной терапии всех трудоспособных пациентов с АГ составило 4,5 млрд руб. в год, пациентов с I и II стадией АГ - 3, 2 млрд руб. в год, пациентов с I стадией АГ - 1,5 млрд руб. в год.

5. Изменение уровня приверженности к терапии больных трудоспособного возраста с АГ от 79,0% до 100% не приводит к изменению выявленных закономерностей, но повышает экономическую привлекательность стратегии лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях по сравнению с отсутствием такового, снижая объем необходимых дополнительных вложений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Проект Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 г. от 13.11.2012 г.

2. Власов В.В., Плавинский С.Л. Варианты лекарственного обеспечения для России: уроки стран Европы и всего мира. Общество специалистов доказательной медицины Москва, 2012. С. 75-106.

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 февраля 2013 г. №66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 г. и плана ее реализации».

Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л. Анализ фармакотерапии артериальной гипертензии по результатам исследования ПИФАГОР III. Фарматека. 2010; №13: 67-73.

5. Corrao G., Parodi A., Nicotra F., Zambon A., Merlino L., Cesana G., Mancia G. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens. 2011; 29(3): Р. 610-618.

6. Dragomir A., Côté R., Roy L., Blais L., Lalonde L., Bérard A., Perreault S. Impact of adherence to antihypertensive agents on clinical outcomes and hospitalization costs. Med Care. 2010; 48(5): Р. 418-425.

7. Wu P.H., Yang C.Y., Yao Z.L., Lin W.Z., Wu L.W., Chang C.C. Relationship of blood pressure control and hospitalization risk to medication adherence among patients with hypertension in Taiwan. Am J Hypertens. 2010 Feb; 23(2): 155-60.

8. Buckle J., Sharkey P., Myriski P., Smout R., Horn S. Improving outcomes for patients hospitalized with CHF. Manag Care Q. 2002; 10(2): Р. 30-40.

9. Van der Wal M.H., Jaarsma T., van Veldhuisen D.J. Non-compliance in patients with heart failure; how can we manage it? Eur J Heart Fail. 2005; 7(1): Р. 5-17.

10. Bramley T.J, Gerbino P.P, Nightengale B.S, Frech-Tamas F. Relationship of blood pressure control to adherence with antihypertensive monotherapy in13 managed care organizations. J Manag Care Pharm. 2006; 12: Р. 239-245.

11. Krousel-Wood M., Thomas S, Muntner P., Morisky D. Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr Opin Cardiol. 2004; 19: Р. 357-362.

12. Breekveldt-Postma N.S, Penning-van Beest F.J., Siiskonen S.J., Ko-erselman J., Klungel O.H., Falvey H., et al. Effect of persistent use of antihypertensives on blood pressure goal attainment. Curr Med Res Opin 2008; 24: 1025-1031.

13. Yoon J., Ettner S.L. Cost sharing and adherence to antihypertensives for low and high adherers. Am J Manag Care. 2009; 15(11): 833-840.

14. Chernew M.E., Shah M.R., Wegh A., et al. Impact of decreasing copayments on medication adherence within a disease management environment. Health Aff (Millwood). 2008; 27(1): 103-112.

15. Maciejewski M.L, Bryson C.L, Perkins M, et al. Increasing copay-ments and adherence to diabetes, hypertension, and hyperlipidemic medications. Am J Manag Care. 2010; 16(1): e20-e34.

16. Gibson T. B., Wang S., Kelly E., et al. A value-based insurance design program at a large company boosted medication adherence for employees with chronic illnesses. Health Aff (Millwood). 2011; 30(1): 109-117.

17. Maciejewski M.L, Farley J.F., Parker J., Wansink D. Copayment reductions generate greater medication adherence in targeted patients. Health Aff (Millwood). 2010; 29(11): 2002-2008.

18. Curtiss F.R. Hypertension, prescription drug copayments, and drug therapy adherence. J Manag Care Pharm. 2003; 9(5): 454-456.

19. Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (по состоянию на 05.06.2013 г.)

20. http://aptechka.ru (Поиск лекарств в аптеках России).

21. Постановление Правительства РФ от 22.10.12 г. №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».

22. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Кадушина Е.Б. и др. Влияние наличия лекарственного препарата в списке дополнительного лекарственного обеспечения на приверженность к его приему амбулаторными больными с артериальной гипертонией. Кардиология. 2011; №6: 21-25.

23. Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев Ю.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. Кардиология. 2004; №44 (11): 50-53.

24. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Бадин Ю.В. и др. Гендерные различия в распространенности и эффективности лечения артериальной гипертензии в европейской части РФ: результаты исследования ЭП0ХА-2007. Проблемы женского здоровья. 2011; №4(6): 5-11.

25. Khanna R., Pace P.F., Mahabaleshwarkar R., Basak R.S., Datar M., Banahan B.F. Medication adherence among recipients with chronic diseases enrolled in a state Medicaid program. Popul Health Manag. 2012 Oct; 15(5): 253-60.

26. Stroupe K.T., Teal E.Y., Tu W., Weiner M., Murray M.D. Association of refill adherence and health care use among adults with hypertension in an urban health care system. Pharmacotherapy. 2006 Jun; 26(6): 779-89.

27. Sokol M.C., McGuigan K.A., Verbrugge R.R., Epstein R.S. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care. 2005 Jun; 43(6): 521-30.

28. Pesa J.A, Van Den Bos J., Gray T., Hartsig C., McQueen R.B., Saseen J.J., Nair K.V. An evaluation of the impact of patient cost sharing for antihypertensive medications on adherence, medication and health care utilization, and expenditures. Patient Prefer Adherence. 2012; 6: 63-72.

29. Atella V., Peracchi F., Depalo D., Rossetti C. Drug compliance, co-payment and health outcomes: evidence from a panel of Italian patients. Health Econ. 2006 Sep; 15 (9): 875-92.

Сведения об авторах:

Сура Мария Владимировна

ведущий научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ

Адрес для переписки:

117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: mariasoura@yandex.ru

Авксентьева Мария Владимировна

заместитель директора Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 E-mail: avksent@yahoo.com

Омельяновский Виталий Владимирович

директор Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, руководитель Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, д-р мед. наук, профессор

Адрес для переписки:

117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: vvo@hta-rus.ru

Федяев Денис Валерьевич

научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия, научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ.

Адрес для переписки:

117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: denis.fedyaev@gmail.com

Андреева Наталья Сергеевна

старший научный сотрудник Автономной некоммерческой организации «Национального центра по оценке технологий в здравоохранении» (АНО НЦ ОТЗ), Москва, Россия, канд. биол. наук

Адрес для переписки:

117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (916) 583-1887 E-mail: nat.andreyeva@gmail.com

Затейщиков Дмитрий Александрович

заведующий первичного сосудистого отделения ГБУЗ «ГКБ №51 ГЗН», Москва, Россия, д-р мед. наук, профессор

Адрес для переписки:

121309, Москва, ул. Алябьева, д. 7/33 Телефон: +7 (499) 146-8294 E-mail: dz@bk.ru

Фофанова Татьяна Вениаминовна

старший научный сотрудник научно-диспансерного отдела Кардиологического научного центра, Москва, Россия, канд. мед. наук

Адрес для переписки:

121552, ул. 3-я Черепковская, д.15а Телефон: +7 (499) 149-0717, +7 (495) 414-6966 E-mail: info@kardiocentr.com

About the authors:

Sura, Maria Vladimirovna

Leading researcher at the Center for Health Technology Assessment of the Center for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA)

Correspondence address:

117335, Moscow, p/o 90 Telephone: +7 (499) 956-9528 E-mail: mariasoura@yandex.ru

Avxentyeva, Maria Vladimirovna

Deputy director of the Center for Health Technology Assessment at the Institute of Applied Economic Research of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), professor at the Department of Public Health Care and Preventive Medicine of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, PhD (Doctor of Medical Sciences)

Correspondence address:

117335, Moscow, p/o 90 Telephone: +7 (495) 921-1089 E-mail: avksent@yahoo.com

Omelyanovsky, Vitaly Vladimirovich

Director of the Center for Health Technology Assessment of the RANEPA, head of the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor

Correspondence address:

117335, Moscow, p/o 90 Telephone: +7 (499) 956-9528 E-mail: vvo@hta-rus.ru

Fedyaev, Denis Valeryevich

Researcher at the Center for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), researcher at the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute of the Ministry of Finance of Russia

Correspondence address:

117335, Moscow, p/o 90 Telephone: +7 (495) 699-8965 E-mail: denis.fedyaev@gmail.com

Andreyeva, Natalya Sergeyevna

Senior researcher at the Autonomous Nonprofit Organization "National Center for Health Technology Assessment", Moscow, Russia, PhD

Correspondence address:

117335, Moscow, p/o 90 Telephone: +7 (916) 583-1887 E-mail: nat.andreyeva@gmail.com

Zateyschikov, Dmitry Alexandrovich

Head of the Primary Vascular Division of City Clinical Hospital No. 51, Moscow, Russia, PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor

Correspondence address:

7/23 Alyabyeva St., Moscow 121309 Telephone: +7 (499) 146-8294 E-mail: dz@bk.ru

Fofanova, Tatyana Veniaminovna

Senior researcher at the Healthcare Research Center at the Russian Cardiology Research and Production Complex, Moscow, Russia, PhD

Correspondence address:

15a 3-ya Cherepkovskaya St., Moscow 121552 Telephone: +7 (499) 149-0717, +7 (495) 414-6966 E-mail: info@kardiocentr.com

53

54

MANAGEMENT IN HEALTH CARE

Clinical and Economic Grounds for Implementing a System of Outpatient Provision of Medications to Working-Age Hypertensive Patients in the Russian Federation

M.V. Sura1, M.V. Avxentyeva1' 3, V.V. Omelyanovsky1 2, D.V. Fedyaev1 2, N.S. Andreyeva4, D.A. Zateyschikov5, T.V. Fofanova6

1 Center for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia

2 Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia

3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

4 National Center for Health Technology Assessment, Moscow, Russia

5 City Clinical Hospital No. 51, Moscow, Russia

6 Healthcare Research Center at the Russian Cardiology Research and Production Complex, Moscow, Russia

We present the results of clinical and economic modeling of the implementation of a system for outpatient provision of medications to working-age hypertensive patients in the Russian Federation taking into account treatment compliance. Our systematic review of publications suggests that the hospitalization rate of patients with cardiovascular pathologies can be 1.43 times lower if the patients are provided with medications on >80% of days during the treatment period. Thanks to the lower rate of hospitalizations, the national burden of managing hypertensive patients can also be reduced, including the costs of hospitalizations, ambulance services (direct medical costs), temporary disability benefits (direct non-medical costs), and loss of Gross Domestic Product (indirect costs). Even though lower hospitalization rates save a significant amount of resources - 4,5 billion Rubles per year per 5 012 931 patients (the number of registered working-age hypertensive patients in Russia) - an additional 3.3 to 22.8 billion Rubles per year will be required to implement the program of outpatient provision of medications, depending on the pricing of medical drugs and the chosen strategy of state funding. However, among certain segments of the patient population (e.g. pharmacotherapy of working-age patients with stage I hypertension) the introduction of national reimbursement for pharmacological therapy may offer even short-term economic advantages (within one year). Additional economic benefits of national investment are expected to vary from 91.7 to 802.5 million Rubles. The authors conclude with a number of proposals for improving the efficacy of programs for the provision of medications, while at the same time reducing their costs.

KEYWORDS: hypertension, clinical and economic modeling, medical drugs, outpatient provision of medications.

CL

O

LQ -Q

m

X

LLI

O

o

X

X

LU

o

X

LU