CC BY
16
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСУЛИНА ГЛАРГИН В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В УКРАИНЕ
Л.В. Яковлева1, Н.В. Бездетко, О.Н. Кириченко
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков, Украина
Представлены результаты сравнительной фармакоэкономи-ческой оценки двух схем терапии, применяющихся у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД типа 2) в повседневной клинической практике — схемы с использованием НПХ-инсу-лина и инсулина гларгин (Лантус®). Показаны преимущества инсулина гларгин по показателю NNT (NNT = 3) и в 2,79 раза по показателю «затраты—эффективность». Терапия инсулином гларгин сопровождается меньшими экономическими потерями государства вследствие утраты трудоспособности и выплатами государства по листу нетрудоспособности. Определена экономическая целесообразность перехода с инсулина НПХ на инсулин гларгин у пациентов с СД типа 2 в реальной клинической практике.
Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, фармакоэкономика, инсулин гларгин
Необходимость осуществления эффективного и долгосрочного гликемического контроля у больных сахарным диабетом доказана мировой практикой и обоснована многочисленными исследованиями [1]. Такой контроль позволяет отсрочить во времени развитие осложнений СД, уменьшить их частоту, тяжесть, прогрессирова-ние и существенно снизить как личные, так и государственные расходы. У больных СД типа 2 при низкой эффективности терапии перораль-ными сахароснижающими препаратами (ПСП)
1 Яковлева Лариса Васильевна — д-р фарм. наук, профессор, зав. кафедрой фармакоэкономики; 61002, Украина, г. Харьков, ул. Пушкинская, 53; тел. (057) 65-88-95; E-mail: feknfau@ukr.net.
и при повышении уровня НЬА1с более 7,5% целесообразно для нормализации углеводного обмена переходить на инсулинотерапию в комбинации с ПСП с подбором оптимальной дозы ба-зального инсулина или на базально-болюсную терапию [2,3]. Согласно данным Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS), в такой коррекции стратегии лечения нуждаются около 80% пациентов по прошествии 10—12 лет с момента развития заболевания [1, 4].
Осуществляется коррекция базальной гликемии либо инсулинами средней продолжительности (инсулин человеческий генно-инженерный — инсулин НПХ и инсулин свиной), либо длительного действия (аналоги человеческого инсулина —
инсулин гларгин и инсулин детемир). В сравнительном аспекте более надежный гликемический контроль вне приема пищи и во время сна оказывают высокотехнологичные препараты инсули-нов длительного действия (ИДД). Они обеспечивают максимальную имитацию физиологической секреции инсулина (беспиковый профиль, действие в течение полных суток), минимальные суточные колебания уровня глюкозы в крови и, следовательно, наименьший риск развития осложнений СД. Инсулины средней продолжительности действия (ИСПД) предполагают многократное введение препарата в течение суток, координацию инъекций с приемом пищи и физическими нагрузками, регулярный контроль гликемии. Такие ограничения отрицательно сказываются на качестве жизни, нередко приводят к нарушениям режима терапии и не обеспечивают достижения относительно равномерного уровня базальной инсулинемии в течение суток, что повышает вероятность возникновения гипоглике-мий. При сравнении аналогов инсулина с НПХ-инсулином при их сопоставимом контроле уровня гликемии лучший профиль безопасности показывают ИДД (в отношении снижения риска гипогликемий — тяжелых, ночных, документированных) [5—7].
В экономически развитых странах аналоги инсулина составляют две трети от всех потребляемых инсулинов, препараты человеческого инсулина — одну треть. Наименьший уровень потребления аналогов инсулина (менее 10% от всех используемых инсулинов) отмечается в странах с низким уровнем доходов [8]. На украинском рынке по итогам 2012 г. в структуре потребления базальных инсулинов доля аналогов инсулина (ИДД) составляла 7,03% [9]. Следует отметить, что в Украине национальный протокол по управлению СД 2 типа рассматривает применение аналогов инсулина (инсулинов гларгин и детемир) при определенных состояниях [10].
Объяснением сформировавшейся структуры потребления группы базальных инсулинов в Украине может служить сравнительно высокая утилитарная стоимостью ИДД по сравнению со многими странами и по сравнению со стоимостью ИСПД. Помимо цены сдерживающим фактором более широкого применения аналогов инсулина в Украине является отсутствие данных фарма-коэкономических исследований, основанных на
отечественном опыте применения препаратов в реальной клинической практике у больных СД типа 2. Проведение таких исследований позволит как с клинической, так и с экономической точек зрения сравнить использование препаратов базальных инсулинов у пациентов, применяющих их в повседневной жизни и осуществить рациональный выбор той или иной стратегии лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объект клинико-экономической оценки — материалы ретроспективного наблюдательного исследования IDEAL по оценке эффективности перехода с инсулина НПХ (И-НПХ) на инсулин гларгин (ИГ) в сравнении с группой, которая продолжала прием И-НПХ у пациентов с СД типа 2 в повседневной клинической практике. Исследование проводилось в 30 украинских клинических центрах и включало 349 больных СД типа 2: активная группа — 216 пациентов получавшие ИГ (Лантус®), контрольная группа — 133 пациента получавшие И-НПХ. Клиническая эффективность перевода на ИГ оценивалась по сравнительной динамике уровня HbAlc в активной и контрольной группах (первичные критерии эффективности) через 6 мес применения. Вторичными критериями эффективности лечения служили данные об изменении уровня глюкозы крови натощак, доз инсулинов, а также данные о количестве эпизодов гипо-гликемий и количестве дней нетрудоспособности.
Эффективность перехода с И-НПХ на ИГ также была определена по показателю NNT (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного позитивного исхода у 1 больного). Данный показатель позволяет оценить и выразить клинические преимущества одного метода по сравнению с другим [11].
Клинико-экономическая оценка применения двух схем терапии проводилась по:
— показателю «затраты—эффективность», который в данном случае устанавливает, при использовании какой из схем терапии стоимость достижения целевого уровня HbA1c (6,5—7,5%) у одного больного меньше [12];
— величине потерь ВВП вследствие временной утраты трудоспособности [13];
— величине выплат государства по листу нетрудоспособности [13].
Стоимость инсулинов, игл, шприцев, скарификаторов, тест-полосок определялась как оптовая (без учета розничной торговой надбавки) цена дистри-
бьютора БАДМ по данным Еженедельника аптека по состоянию на 01.02.2014 г. [14]. Стоимость И-НПХ рассчитывалась как средневзвешенное значение стоимости его аналогов с учетом частоты применения пациентами в данном исследовании. Средние выплаты государства по листу нетрудоспособности и потери ВВП вследствие временной утраты трудоспособности за период исследования были рассчитаны с учетом количества дней нетрудоспособности за исследуемый период в группах и исходя из величины средней дневной заработной платы за один рабочий день, расчетных данных о производительности труда за один рабочий день в Украине за 2013 г. [15].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая оценка. Анализ данных наблюдательной клинической программы IDEAL по основному критерию эффективности (динамике HbA1c) и уровню глюкозы крови натощак (ГКН) показал преимущества ИГ перед И-НПХ по компенсации нарушений углеводного обмена (табл. 1,2).
Расчетное значение показателя NN7 (NN7 = = 1/(0,426 - 0,083) = 3 с 95% ДИ: 2,22—4) свидетельствует о значимых клинических преимуществах терапии ИГ по сравнению с терапией И-НПХ.
Для улучшения контроля заболевания пациентам, получавшим лечение ИГ, потребовались меньшие суточные дозы препарата по сравнению с И-НПХ (28,44 МЕ и 35,65 МЕ соответственно). Вероятность развития эпизодов гипогликемии, в том числе тяжелой и ночной (потенциально жизнеугрожающих состояний), существенно меньше при терапии ИГ (71,22% пациентов без гипогликемий в активной группе против 41,35% пациентов без гипогликемических состояний в группе контроля) и свидетельствует о его лучшем профиле безопасности. Терапия ИГ по сравнению с терапией И-НПХ привела к уменьшению числа дней нетрудоспособности (0,19 дней на пациента в месяц в активной группе против 0,35 дней — в контрольной группе (р < 0,05)). Анализ внутри групп показал, что по количеству
Таблица 1
Динамика показателя HbA1c в группах инсулина гларгин и НПХ-инсулина
Показатель НЬА1с, % Количество больных исходно, n (%) Количество больных после окончания исследования, n (%)
группа ИГ (n = 216) группа И-НПХ (n = 133) группа ИГ (n = 216) группа И-НПХ (n = 133)
m 6,5 2 (0,9) 0 7 (3,2)*,** 1 (0,7)
6,5—7,5 8 (3,7) 17 (12,8) 100 (46,3)*,** 28 (21,1)
>7,5 206 (95,4) 116 (87,2) 109 (50,5)*,** 104 (78,1)
Уровень глюкозы Количество больных исходно, n (%) Количество больных после окончания исследования, n (%)
крови натощак, моль/л группа ИГ (n =216) группа И-НПХ (n = 133) группа ИГ (n =216) группа И-НПХ (n = 133)
m 5,5 5 (2,3) 2 (1,5) 15 (6,9)* 7 (5,3)
5,5—7,0 14 (6,5) 17 (12,8) 87 (40,3)*,** 28 (21,1)
>7,0 197 (91,2) 116 (87,2) 114 (52,8)*,** 98 (73,6)
Примечание. * — р < 0,05 достоверность различий внутри групп по сравнению с исходным показателем. ** — р < 0,05 достоверность различий между группами.
Примечание. * — р < 0,05 достоверность различий внутри групп по сравнению с исходным показателем. ** — р < 0,05 достоверность различий между группами.
Таблица 2
Динамика уровня глюкозы крови натощак в группах инсулина гларгин и НПХ-инсулина
дней нетрудоспособности в группе ИГ 87,87% пациентов были нетрудоспособны в течение 1 —14 дней, а 12,12% — в течение 15—29 дней (р < 0,05). Для группы И-НПХ нетрудоспособность в течение 1 —14 дней отмечена у 60,71% пациентов, а у 39,28% пациентов она составила 15—29 дней.
Таким образом, терапия ИГ по сравнению с И-НПХ сопровождалась значимыми клиническими результатами: лучшей компенсацией СД типа 2 у пациентов активной группы, меньшей суточной дозой инсулина, меньшей частотой ги-погликемических состояний и уменьшением числа дней нетрудоспособности пациентов, преимуществами по показателю NN7.
Клинико-экономическая оценка. Суммарные затраты на инсулинотерапию за период наблюдения (табл. 3) в группе И-НПХ были в 1,84 раза ниже, чем в группе ИГ и соответственно составили 2478,60 грн. и 4557,60 грн. на пациента. В то же время за счет более высокой клинической эффективности в группе ИГ (за период исследования целевой уровень НЬА1с был достигнут у 42,6% пациентов группы ИГ против 8,3% пациентов в группе И-НПХ) расчетный коэффициент «затраты—эффективность» в группе И-НПХ в 2,79 раза выше. Так, в группе ИГ показатель «затраты—эффективность» составил 10 698,59 грн./1 единицу эффективности (на одного больного, у которого достигнут целевой уровень НЬА1с), а в группе И-НПХ — 29 862,65 грн./1 единицу эффективности (табл. 3). Величины показателя «затра-
ты—эффективность» свидетельствуют об отчетливых экономических преимуществах ИГ по сравнению с И-НПХ.
По статье «затраты на оплату листов нетрудоспособности» при переходе на ИГ за 6 мес период исследования определена экономия в размере 138,29 грн. на 1 больного. Величина экономических потерь ВВП вследствие утраты временной трудоспособности при использовании ИГ меньше на 118,38 грн. на 1 больного (табл. 3).
Полученные результаты клинико-экономи-ческого анализа относительно экономической целесообразности перехода на инсулин гларгин в условиях реальной клинической практики в Украине подтверждаются данными исследований, проведенных в других странах [16—18].
Таким образом, терапия инсулином гларгин по сравнению с инсулином НПХ сопровождается лучшей компенсацией СД типа 2, меньшей суточной дозой инсулина, меньшей частотой гипогли-кемических состояний и значимыми клиническими преимуществами по показателю NN7.
Инсулин гларгин, несмотря на его по сравнению с НПХ инсулином более высокую утилитарную стоимость, имеет клинико-экономические преимущества:
— по показателю «затраты—эффективность» в 2,79 раза;
— величине потерь ВВП вследствие утраты временной трудоспособности в размере 118,38 грн. на 1 пациента;
— величине затрат на оплату листов нетрудоспособности в размере 138,29 грн. на 1 больного.
Таблица 3
Результаты фармакоэкономической оценки схем терапии с использованием НПХ-инсулина и инсулина гларгин
Показатель Вид терапии
ИГ И-НПХ
Средняя доза к концу исследования, МЕ/сут./на 1 больного 28,44 ± 0,71 35,65 ± 1,37
Стоимость средней дозы, грн./сут./на 1 больного 17,37 6,25
Суммарная стоимость инсулинотерапии за 6 мес период исследования (включая стоимость игл, шприцев, скарификаторов, тест-полосок), грн./1 больного 4557,60 2478,60
Эффективность терапии (% больных, у которых за период лечения достигнут целевой уровень НЬА1с (диапазон 6,5—7,5%)) 42,6 8,3
Показатель «затраты-эффективность», грн./1 единицу эффективности 10 698,59 29 862,65
Затраты на оплату листов нетрудоспособности за период исследования (грн./на 1 больного) 164,22 302,51
Потери ВВП вследствие временной утраты трудоспособности за период исследования (грн./на 1 пациента) 140,59 258,97
Проведенный фармакоэкономический анализ свидетельствует о клинической и экономической целесообразности перехода с широко применяемых в Украине схем с использованием НПХ инсулина на схемы с применением инсулина глар-гин. Их использование позволит в ближайшей и отдаленной перспективе повысить эффективность лечения, снизить количество вероятных осложнений СД типа 2, сделать более рациональными прямые затраты и уменьшить непрямые затраты государства на лечение таких пациентов. Полученные результаты подтверждают, что в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения принятие решения о внедрении того или иного альтернативного варианта терапии любого заболевания, и в особенности такого распространенного и тяжелого как СД, должно основываться на результатах фармакоэкономического анализа, который учитывает как клиническую эффективность лечения, так и рациональное использования ресурсов.
ЛИТЕРАТУРА
1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 837—53.
2. Общее руководство по лечению диабета 2 типа. Брюссель: Международная диабетическая федерация, 2005. Москва. 2007. С. 80.: [Электронный ресурс]. URL: www.idf.ors и www. idf.orgсоттипiсations@idf.org (дата обращения: 10.06.2015).
3. Haring H.U., Joost H.G., Laube H. et al. Antihyperglyka-mische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. URL: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (updated 2004) (дата обращения: 12.04.2015).
4. Маньковский Б.Н., Жердева Н.Н. Инсулинотерапия. Что нового? // Международный эндокринологический журнал. 2013. № 3 (51).
5. Rosenstock J., Dailey G., Massi-Benedetti M., et.al. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine: a metaanalysis comparing insulin glargine with human NPH in-
sulin in type 2 diabetes // Diabetes Care.2005, Vol. 28. P. 950—955.
6. Schreiber S.A., Russmann A. The effects of insulin glargine treatment and an educational program on glycae-mic control in type 2 diabetes patients in clinical practice // Curr Med Res Opin. 2006. Vol. 22 (2). P. 335—41.
7. Вербовая Н.И. Аналоги инсулина пролонгированного действия: сравнительная характеристика строения, фармакологических свойств, возможностей клинического применения // Проблемы эндокринологии. 2010. № 2. С. 64—71.
8. Gill G.V., Yudkin J.S., Keen H., Beran D. The insulin dilemma in resource-limited countries. A way forward? // Diabetologia. 2011. Vol. 54 (1). P. 19—24.
9. Яковлева Л.В., Кириченко О.Н. Динамика потребления инсулинов в Украине за период 2008—2012 гг. // Фармакоэкономика. 2014. Том 2. № 2. С. 52—58.
10. The Local Protocol of Diabetes Management, according with MOH's order № 356 22.05.2009: [Электронный ресурс]. URL: www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_ 20090805_574.html (дата обращения 12.04.2015).
11. Серпик В.Г. Теоретические основы биостатистики при проведении фармакоэкономических исследований // Фармакоэкономика. № 2. 2009. С. 9—14.
12. Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Сороковиков И.В. Методологические основы анализа «затраты—эффективность» // Фармакоэкономика: теория и практика». 2014. Т. 2. № 2. С. 52—58.
13. Аринина Е.Е., Куликов А.Ю. Фармакоэкономический анализ лечения осложнений сахарного диабета второго типа лекарственным средством Трайкор // Фармакоэкономика. 2010. № 1. С. 31—38.
14. Аптека on line. [Электронный ресурс]. http://www. pharmbase.com.ua
15. Государственный комитет статистики Украины. [Электронный ресурс]. URL: http://www.ukrstat.gov.ua (дата обращения: 12.04.2015).
16. Шестакова М.В., Халимов Ю.Ш., Новиков В.И. и др. Клинико-экономический анализ инсулина гларгин при сахарном диабете типа 2 // Клиническая фармакология и терапия. 2009. № 18 (2). С. 1—5.
17. Белоусов Д.Ю. Фармакоэкономика инсулина гларгина (Лантус) в зеркале зарубежных доказательных исследований: обзор литературы // Клиническая фармакология и терапия. 2008. № 17 (2). http://www.healtheconomics.ru (дата обращения: 12.04.2015).
18. Колбин А.С. Фармакоэкономическое сравнение базаль-ных аналогов инсулина при сахарном диабете 2 типа // Качественная клиническая практика. 2011. № 1. С. 92—96.
