CC BY
32
вых детей.
При выявлении пневмонического очага в легких методом ПФГ отмечена высокая его информативность (у 92% больных детей изменения спектра шума в определенных участках легких совпали с данными рентгенограммы, а у 9 детей выявлены дополнительные очаги, причем у 5 пациентов отмечались патологические изменения при аускультации, не зафиксированные на рентгенограмме). По мере выздоровления пациента на пнемофонограммах количество "патологических" точек над всей поверхностью легких постепенно уменьшалось, в некоторых случаях вплоть до полного исчезновения.
Выводы
Пневмофонография позволяет исключить влияние субъективных факторов (уровень квалификации врача и особенностей слухового анализатора, ритм дыхания больного ребенка др.) на диагностический процесс; метод неинвазивный и неионизирующий, может применяться многократно у одного и того же ребенка; при выполнении обследования ребенок находится в привычной для него обстановке (светлая комната, отсутствие громоздкого и незнакомого оборудования), процедура проходит в форме деловой игры и ребенок видит на мониторе компьютера ход исследования. Все это способствует улучшению проведения наблюдения за состоянием и распространенностью воспалительного очага, тем самым, подтверждая правильность и адекватность назначенного лечения, а при необходимости проведения своевременной коррекции в лечении больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондарь Г.Н., Лучанинова В.Н. Особенности
клиники и течения острой пневмонии у детей г. Владивостока в зависимости от индивидуальной био-ритмальной активности//Педиатрия.-2002.-№4.-С.34-37.
2. Гаспарян М.О., Боковой А.Г. Диагностика острой пневмонии у детей в условиях детской поли-клиники//Педиатрия .-1996.-№3.-С.87-89.
3. Коренбаум В.И., Кулаков Ю.В., Тагильцев А.А. Новое в биофизике дыхательных шу-мов//Вестник новых медицинских технологий.-1997.-Т.ІУ, №1.-С.30-36.
4. Коренбаум В.И., Тагильцев А.А., Кулаков Ю.В. Особенности акустических явлений, наблюдаемых при аускультации легких//Акустический журнал.-2003.-Т.49, №3.-С.376-388.
5. Кулаков Ю.В., Бондарь Г.Н., Коренбаум В.И. Новые методы диагностики в детской пульмоноло-гии//Актуальные вопросы оказания медицинской помощи.-Владивосток, 2003.-С.33-36.
6. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и про-филактика».-М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.-70 с.
7. Новиков В.Е. Диагностика и лечение внеболь-ничных пневмоний//Лечащий врач.-2001.-№3.-С.8-13.
8. Таточенко В.К., Рачинский С.В. и др. Практическая пульмонология детского возраста.-М., 2003.-С.113-139.
9. Шабалов Н.П. Пневмонии у детей раннего возраста//Лечащий врач.-2003.-№2.-С. 16-23.
10. Узунова А.Н. Пневмонии у детей (понятие, классификация)//Актуальные проблемы физиологии и патологии детей раннего возраста.-Челябинск, 2003.-С.49-56.
□ □□
УДК 616.24-002.-085.27 Л.В.Куколь, Б.И.Гельцер, А.В.Пупышев, Н.М.Кондрашова
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Владивостокский государственный медицинский университет, Дальневосточная Государственная Академия экономики и управления, Владивосток
РЕЗЮМЕ
Цель данного исследования заключалась в оценке реальных клинических и экономических особенностей антимикробной терапии внеболь-ничной пневмонии и ее соответствия клиническим рекомендациям. При проведении фармако-эпидемиологического анализа антибактериального лечения внебольничной пневмонии у 345 госпитализированных пациентов выявлено нерациональное и несоответствующее клиническим рекомендациям использование антимикробных препаратов, что обусловливает возрастание необоснованных затрат на ее лечение.
SUMMARY
L.V.Kukol, B.I.Geltser, A.V.Pupishev, N.M.Kondrashova
CLINICAL-ECONOMICAL ANALYSIS OF TREATING PATIENTS WITH OUTPATIENT PNEUMONIA IN THE HOSPITAL
The purpose of the study was to assess clinical and economical peculiarities of antiviral treatment of outpatient pneumonia in real terms and its correlation with clinical recommendations.
Pharmacological and epidemiological analysis of antiviral treatment of 345 patients with outpatient pneumonia revealed that antiviral drugs used were not related to clinical recommendations, which resulted in increased expenditure for treatment.
В связи с сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью пневмония остается важнейшей социально-экономической проблемой. Согласно
официальной статистике в 1999 г. в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано 440049 случаев внебольничной пневмонии (ВП) [4]. В США ежегодно диагностируется 3000000-4000000 случаев ВП, из которых более 900000 госпитализируются. Стоимость лечения одного случая ВП в США составляет от $ 264 у амбулаторных пациентов и до $ 7500 при стационарном лечении [6]. Ведущая роль в лечении пациентов с пневмонией принадлежит антибактериальной терапии (АБТ). Ее адекватность и своевременное назначение определяют исход заболевания, поэтому 20-50% прямых расходов при госпитализации у пациентов с ВП составляют затраты на антибактериальные средства [6]. Принимая во внимание, что рутинная микробиологическая диагностика малоинформативна и на выбор антибиотиков практически не влияет, степень тяжести заболевания может служить «проводником» в выборе средств АБТ [4]. В большинстве существующих клинических рекомендациях (КР) по ведению пациентов с пневмонией предлагается осуществлять выбор антимикробных препаратов (АМП) с учетом эпидемиологической ситуации и тяжести заболевания [2]. По данным P.P.Gleason et а1. [5] использование КР Американского торакального общества (ATS) при ВП привело к сокращению на 18% частоты госпитализаций пациентов с низким риском, сокращению расходов на лечение в среднем на $ 873, а монотерапия антибиотиками использовалась в 64% случаев по сравнению с 24% по общепринятым стандартам.
Цель данного исследования заключалась в оценке реальных клинических и экономических особенностей антимикробной терапии ВП и ее соответствия клиническим рекомендациям.
Материалы и методы
Нами проведен фармакоэпидемиологический анализ антибактериального лечения ВП у 345 пациентов, госпитализированных в пульмонологические и терапевтические отделения трех городских больниц в г. Владивостоке за период с 01.01.2002 по 31.12.2003 гг. С помощью специально созданной программы в системе Excel регистрировалось использование каждого АМП в качестве препарата первой линии, т.е. его рейтинг, по всей изучаемой популяции, независимо оттого в качестве комбинированной или монотерапии тот назначался. Для учета затрат на АБТ ВП для каждого пациента была создана программа оценки ее стоимости. Все расчеты приводятся в рублевом эквиваленте на 1 января 2004 г. При оценке финансовых затрат учитывались данные стоимости АМП по прайс-листам ведущих аптек и медицинских учреж-
дений, где производилось исследование в ценах 2003 г. Рассчитывалась средняя стоимость однократной дозы антибиотика (ампула, флакон), учитывалась кратность дозы и введения, длительность (дни) и способы назначения, добавлялась стоимость расходуемых материалов для введения препарата. Всего было использовано 26 антибиотиков из 8 фармакологических групп. Согласно утверждениям КР о целесообразности выделения групп с различной тяжестью заболевания, которые различаются между собой как по этиологической структуре, так и по прогнозу ВП, отдельно оценивалось использование АМП в группах пациентов с легким течением (ЛТ) - I группа и с тяжелым течением пневмонии (ТТ) - II группа. Отбор пациентов в группы осуществлялся согласно критериям стандартов [3] с применением пошагового алгоритма, т. е. если хотя бы один признак тяжелой пневмонии (необходимости госпитализации) присутствовал, пациент относился ко II группе. Дополнительными критериями пневмонии ЛТ являлись при поступлении: инфильтрация менее одной доли, нерезко выраженная интоксикация, отсутствие изменений параметров гемодинамики и функциональных нарушений системы дыхания, после завершения лечения в стационаре - полное клинико-рентгенологическое выздоровление или наличие минимальных остаточных явлений (усиление легочного рисунка на месте инфильтрации) через 10-15 дней. I группу составили 89 пациентов со средним возрастом 41,2±2,3 года; из них 18,3% имели сопутствующие заболевания, со средней продолжительностью лечения (СПЛ) 12,3±1,2 дня. Группа II - 256 пациентов (из них 43,5% с сопутствующими заболеваниями), средний возраст 58,3±5,3 года; СПЛ - 18,8±5,4 дня.
Результаты исследования и их обсуждение
Стартовая АБТ в 100% случаев была эмпирической. Результаты микробиологического исследования проведены в 22% случаев и получены на 3-4 день госпитализации. Были выделены возбудители: 81г.рпеишотае - 11%, Н. Мие^ае - 3%, ассоциация возбудителей - 3%, в 5% случаев не удалось верифицировать этиологический агент. При анализе частоты применения АМП как по всей когорте, так и раздельно по группам, преобладающими оказались три основных класса (рис. 1): аминогликозиды (преимущественно, гентамицин), цефалоспорины (преимущественно I и II поколения), полусинтетические пе-нициллины (ампициллин, амоксициллин). О необоснованно частом назначении гентамицина сообщается также в работе А.И.Синопальникова, Л.С.Страчунс-кого [2]. Обращает на себя внимание более частое использование цефалоспоринов в качестве стартовых препаратов при лечении пациентов с ЛТ по сравнению с пациентами с ТТ. Хотя назначение цефалоспо-ринов, особенно первой генерации, часто не превышающих активность аминопенициллинов, и, учитывая их более высокую стоимость, не представляется целесообразным. Почти в равном количестве с ами-ногликозидами назначались полусинтетические пе-нициллины, где лидирующее положение занимали «традиционные» ампициллины. Применение таких
Рис. 1. Антибактериальная терапия при стационарном лечении пациентов с ВП. Примечание: □ - ВП тяжелого течения (% от всех назначений), группа II; □ всех назначений), группа I.
АМП как амоксициллин и амоксиклав в качестве препаратов первого этапа лечения встречалось гораздо реже, вероятно из-за их более высокой стоимости. Четвертую позицию по количеству назначений в лечении ВП занимал пенициллин (11,9 и 10,2% от всех назначений). Хотя во многих исследованиях отмечена его низкая эффективность, связанная с недостаточной с точки зрения клинической фармакокинетики кратностью назначения этого антибиотика на практике и приобретенной резистентностью к нему 81г.рпеишота, которая составляет по России, в среднем - 17% [2]. Значительно уступали по частоте назначения трем первым фармакологическим классам АМП из группы макролидов (9,46 и 9,64%), хотя назначение макролидов последних генераций является современным стандартом при ВП из-за их высокой эффективности против всех актуальных респираторных патогенов [2]. Эта группа была представлена, в основном, эритромицином (7,8 и 7,3%), который лишен активности в отношении грамотрицательной флоры, но побудительным мотивом его назначения являлась низкая стоимость, особенно для инфузион-ного введения. При этом частота применения сумма-меда, рулида, ровамицина не превышала 0,6% при ЛТ, и 1,0% при ТТ. Отмечено низкое использование фторхинолонов, при этом назначались ранние препараты этой группы и чаще других - ципрофлоксацин, который характеризуется низкой природной анти-пневмококковой активностью.
При раздельном анализе получено, что в лечении пневмонии пациентов I группы преобладали гента-мицин, ампициллин, цефалоспорины первой и второй генерации. В то время как в соответствии с КР у госпитализированных пациентов с ВП нетяжелого течения предпочтение с учетом вероятных возбудителей должно отдаваться амоксициллин/клавуланату (АМО/КК), цефалоспоринам II и III поколения, а при амбулаторном лечении пациентов с ЛТ - амоксицил-лину или АМО/КК, макролидам и цефуроксим - ак-сетилу внутрь [3, 4]. Крайне редко в лечении ВП у
- ВП легкого течения (% от
пациентов группы I применяли респираторные фтор-хинолоны (2,4%), в то время как фторхинолонам на современном этапе отдается предпочтение при лечении ВП нетяжелого течения, принимая во внимание возможность их назначения перорально и широкий спектр антимикробного действия, доказанную высокую клиническую и экономическую эффективность [2].
АМТ пациентов II группы незначительно отличалась от таковой у пациентов I группы. В перечень наиболее используемых препаратов вошли также гентамицин (18,6%), вторым по частоте применения был цефотаксим (12,9%), далее, в лидирующей шестерке - ампициллин (12,2%), пенициллин (11,9%), эритромицин (7,8%), цефазолин (6,2%). Тогда как в соответствии с КР, этиотропная эмпирическая терапия при тяжелом течении заболевания предполагает препаратами выбора амоксициллин/клавуланат+мак-ролиды внутривенно (в/в), цефалоспорины III и IV поколений в сочетании с макролидами. В этой группе также отмечена низкая частота применения фтор-хинолонов.
Почти у половины больных стартовая терапия была комбинированная, и проводилась двумя препаратами практически в равных количествах, как при ЛТ, так и при ТТ заболевания: 43,8 и 44,9%, соответственно. В 21,3% случаев лечение пневмонии в I группе осуществлялось тремя АМП, во II группе -25,4%. Если при пневмонии ТТ сочетание пенициллина и цефалоспоринов с аминогликозидами может быть оправдано, то при ЛТ назначение подобной терапии совершенно нецелесообразно. Монотерапия отмечена в 30,3% случаев ЛТ и в 12,9% ТТ. Существенно не отличались по группам и способы назначений АМП: в обеих группах преобладал шаблонный внутримышечный (в/м) способ введения (60,1 и 59,8%). Хотя предпочтительным путем введения АМП при нетяжелой ВП является пероральный. У 19,5% пациентов I группы АМТ назначалась инфузи-онно в сочетании с внутримышечным введением, и
только у одной пятой части пациентов - в сочетании с пероральным приемом. Ступенчатая терапия проведена всего лишь у 5 пациентов. Следовательно, полученные результаты не выявили существенных отличий в АБТ ВП разной степени тяжести. Это позволяет прийти к выводу, что АМТ ВП назначается нерационально, без учета клинических рекомендаций по эмпирической терапии и оценки тяжести заболевания, часто с применением малоэффективных антибиотиков.
При оценке стоимости лечения в 40% всех случаев затраты на АБТ составили до 1000 рублей (рис. 2). Причем количество больных с такой суммой, в группах I и II отличалось незначительно (43 и 38%, соответственно). Разница в количестве пациентов, на лечение которых потрачено 2000 рублей, составила между группами всего 11%, т.е. затраты на АМТ пациентов с ЛТ почти такие же как и у пациентов с ТТ, а для 3% пациентов I группы затрачено на лечение столько же средств (8000 р.), сколько и для 3 % II группы. Проведенные исследования стоимости АМТ еще раз подтвердили наше предположение, что эмпирическая терапия ВП назначаемая без учета тяжести заболевания, приводит к значительным и необоснованным затратам. В определенной степени это связано с отсутствием медико-экономических стандартов по оценке тяжести заболевания и выбора соответствующей АБТ с учетом затрат по показателям стоимость болезни и стоимость/эффективность. При точной оценке тяжести течения заболевания и его
прогноза возможно и прогнозирование стоимостных характеристик различных режимов антибактериальной терапии.
Стоимость АБТ терапии в среднем, на один день лечения ВП составила: для пациентов I группы -118,31 р., для II группы - 183,3 рубля (табл.). При этом стоимость болезни (COL - cost of illness) на один случай (прямые затраты) при лечении в стационаре составила для I группы - 8290,5 р., для II группы - 10282,6 рублей. В то время как затраты лечебного учреждения на амбулаторное лечение ВП при средней продолжительности заболевания 14 дней составляют только 1613,5 рублей. Достаточно велики затраты на парентеральную терапию при ВП ЛТ. Так, при внутривенном (в/в) способе назначения АМП, затраты на лечение пациентов с ЛТ заболевания составили 1549,6 р. на курс, а при ТТ - 2370,6 рубля. При этом затраты на разные способы введения (в/м и в/в) практически одинаковы в обеих группах. Однако, эффективность и рациональность, как показано в большинстве исследований [5, 6], внутривенной антибактериальной терапии значительно выше, а с учетом возможностей ступенчатой терапии существенно снижает стоимость затрат на лечение. Как показано нами, 31,94% госпитализированных пациентов при следовании КР могут лечиться амбулаторно, так как отвечают критериям пневмонии ЛТ [1]. В свою очередь именно место лечения определяет объем и характер лечебных мероприятий и, соответственно, стоимость терапии.
%
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
о
ч
♦ - - в % от общего числа наблюдений -О— группа I, с легким теением ВП (% от всех случаев).
9 группа II, с тяжелым течением ВП (% от всех случаев).
<N (N <а
О
ю
Рис. 2. Стоимость лечения ВП (в рублях).
Таблица
Стоимость лечения пациентов с ВП с различной степенью тяжести
Показатели I группа, n=89 II группа, n=256
Среднее е о н ь л а S и акс Ма е но ль а S и н и М Среднее Максимальное е но ль а S и н и М
Длительность лечения, дни 16,6 34,0 5,0 18,2 66,0 1,0
Стоимость курса АБТ при в/в назначении, руб/чел 1549,6 5984,6 115,4 2370,6 22219,0 105,0
Стоимость курса АБТ при в/м назначении, руб/чел 1396,2 6808,8 32,8 2537,6 17709,0 13,9
Стоимость курса АБТ при пероральном назначении, руб/чел 677,4 1920,0 192,0 676,1 2296,0 136,0
Стоимость АБТ на один день лечения, руб/сут 118,3 448,3 8,3 183,3 1069,9 0,00
Таким образом, реальная практика свидетельствует о существовании серьезных проблем в лечении ВП, существовании определенных стереотипов среди врачей, недостаточной информированности их о новейших рекомендациях, а расходы, связанные с госпитальным лечением ВП, значительны. Имеется также нерациональное использование коечного фонда и АМП для лечения пациентов с легким течением заболевания, что обусловливает возрастание необоснованных затрат на это заболевание. В связи с этим становится очевидным необходимость разработки решающих правил и стандартов определения степени тяжести заболевания, нуждаемости в госпитализации и адекватности проводимого лечения больных с пневмонией. Увеличение числа больных с ВП, получающих лечение в соответствии с КР и решающими правилами в амбулаторно-поликлинических условиях - один из реальных путей уменьшения бремени ВП для государства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельцер Б.И., Куколь Л.В. Оценка эффективности критериев госпитализации при внебольничной
пневмонии//Вестник новых медицинских техноло-гий.-2002.-Т.9, №4.-С.52-54.
2. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2001.-Т.3, №1.-С.54-68.
3. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население).-М., 1999.-47 с.
4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей//Инфекции и антимикробная терапия.-2003.-Т.5, №4.-С.1-35.
5. Gleason P.P., Kapoor W.N., Stone R.A. et al. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia//JAMA.-1997.-Vol.278, №1.-P.32-39.
6. Cost of treating patients with community-acquired pneumonia/J.R.Lave, C.J.Lin, M.J.Fine, P.Hughes-Gromwick//Sem. Resp.Crit.Care Med.-1999.-№20.-P.189-197.
□ □□
УДК 616.24-002-03-053
Н.В.Морозова, Н.П.Блощинская, М.В.Козлов
КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
Хабаровский филиал ДНЦ ФПД СО РАМН - ГУ НИИ охраны материнства и детства, Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск
РЕЗЮМЕ
Представлены результаты клинического, рентгенологического, лабораторного обследования детей с внебольничной пневмонией, проживающих в Дальневосточном регионе, ее место в структуре бронхолегочной патологии у детей по
данным госпитализации. Показана этиологическая структура внебольничных пневмоний, чувствительность пневмотропной микрофлоры к основным группам антибиотиков. Полученные результаты подчеркивают региональные особенности течения внебольничной пневмонии.
