CC BY
117
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ФАРМАКОПЕЯ
В настоящее время ГФ РФ XII издания (часть 1) допускает использование в фармацевтическом анализе, наряду с отечественными фармакопейными об-
разцами, зарубежных фармакопейных СО (ФСША, ЕР, МФ, ЯФ и др.) [2].
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственная фармакопея СССР, X издание - под ред. Маш-ковского М.Д. Москва: «Медицина». 1968. 1078 с.
2. Государственная фармакопея Российской федерации, XII издание - под ред. Юргеля Н.В. Москва: «Научный центр экспертизы средств медицинского применения». 2008. 696 с.
3. Государственная фармакопея СССР, XI издание, Выпуск 2 «Лекарственное растительное сырье» - под ред. Туманова И.В. Москва: «Медицина». 1990. 399 с.
4. Государственная фармакопея Республики Беларусь. ВЗт. Т. 3.Контроль качества фармацевтических субстанций / УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении»; под общ. ред. А. А. Шерякова-Минск: Минский государственный ПТК полиграфии им. В. Хоружей, 2009. 728с.
5. Государственная фармакопея Республики Казахстан. Т.1. Издательство: Жибек жолы, 2008, 592 с.
6. Державна фармакопея УкраЫи, перше видання - п1д ред. Георпевського В.П. Харгав: «Р1РЕГ». 2001. 531 С.
7. .Международная фармакопея, Третье издание, Т.З. - Всемирная организация охраны здоровья. Женева. 1990. 435с.
8. List of reference substances (электронный ресурс) // World Health
Organization: (сайт). URL: http://apps.who.int/medicinedocs/en/cl/
Jwhozip21e/2.1.2. html.
9. Reference substances and Infrared reference spectra for pharmacopoeial analysis. August 1999. WHO Technical Report Series, № 885, 1999: Annex 3.World Health Organization. General guidelines for the establishment, maintenance and distribution of chemical reference substances http://www.who.int/medicines/organization/qsm/activities/ qualityassurance/pharmacopea/contents.html.
10. ISO Guide 34:2000(E): General requirements for the competence of reference material producers. 22 p.
11. European Pharmacopoeia 7th edition. (Электронный ресурс). // EDQM (European Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare), http://online.edqm.eu/entry.htm.
12. The Japanese Pharmacopeia 16th edition. 2011 (Электронный ресурс). // Pharmaceuticals and medical devices agency http://www.pmda.go.jp/english/pharmacopoeia/pdf/jpdata/ JP16eng.pdf
13. United States Pharmacopeia 34th edition. (Электронный ресурс). // United States Pharmacopeial Convention, http://www.uspnf.com/ uspnf/login.
14. Стандарт GLP - ГОСТ P-53434-2009 "Принципы надлежащей лабораторной практики" («Principles of Good Laboratory Practice»)
УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ ЖУРНАЛА, КОЛЛЕГИ!
Приносим Вам свои извинения за техническую ошибку, допущенную в журнале №2. -2012. —С.60-61, где при публикации информационного материала «Международная встреча фармакопей в Женеве: итоги и перспективы сотрудничества» в четвертом абзаце написано: «Российская фармакопея на нынешний день не придерживается курса создания собственной национальной фармакопеи». Правильно следует читать: «Российская фармакопея на нынешний день придерживается курса создания собственной национальной фармакопеи».
С уважением, редакция журнала
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПРОБЛЕМЫ
Д.В. Горячев
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва gorachev (а)ге^теё. ги
Резюме: В статье представлено обоснование необходимости проведения клинико-экономического анализа при оценке терапевтических подходов, включающих применение лекарственных препаратов. Представлены подходы к проведению анализа и обозначены актуальные проблемы, связанные как с различиями в методах проведения анализа, так и с отсутствием согласованных позиций у отечественных исследователей. Даны представления о часто применяемых терминах.
Ключевые слова: лекарственная терапия, клинико-экономический анализ, методы анализа, терминология.
CLINICO-ECONOMICAL ANALYSIS: MODERN APPROACHES AND CHALLENGES
D.V. Goryachev
Abstract: The article asserts the necessity of carrying out clinico-economical analysis when evaluating therapeutic approaches that involve the use of drugs. The article describes the approaches to the analysis procedure and specifies topical issues related to the differences in analysis methods as well as to the lack of general consensus among Russian researches. The article provides the explanation to some commonly used terms.
Key words: pharmacotherapy, clinico-economical analysis, methods of analysis, terminology.
Во всех сферах жизни общества проблема ограниченности ресурсов при растущих потребностях является одним из ведущих факторов формирования социально-экономических конфликтов. В 30-х годах прошлого века профессор Лондонского университета Л. Роббинс определил основную проблему изучения экономики как распределение редко встречающихся ресурсов (которых не хватает для удовлетворения потребностей) между альтернативными целями. На сегодня экономическая наука представляет собой изучение человеческого поведения с точки зрения соотношения между множеством целей и ограниченными средствами их достижения.
Время мощного государственного бюджетного финансирования науки и медицины периода СССР ушло, а доступ к появившимся технологиям стал регулироваться рыночными механизмами. Оказалось, что одного желания врача и больного недостаточно для проведения адекватной, но весьма затратной терапии.
Можно констатировать: к настоящему времени появились достаточно эффективные и, зачастую, дорогостоящие технологии лечения при очевидном ограничении финансовых возможностей бюджета и, как правило, больного.
Повышение стоимости лекарственных препаратов в различных областях клинической медицины, связано с несколькими причинами:
■ во-первых, на смену широко применявшимся лекарственным средствам приходят более высокотехнологичные продукты с более высокой себестоимостью. Например, базисные противовоспалительные препараты для лечения ревматоидного артрита начали вытесняться биологиче-
скими препаратами, в т.ч. ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНОа); трициклические антидепрессанты вытесняются ингибиторами обратного захвата серотонина, стоимость которых в 6 раз выше;
■ во-вторых, лекарственная терапия начинает использоваться для лечения состояний, при которых никогда до этого эффективно не применялись традиционные лекарственные средства. В этой связи можно выделить состояния, встречающиеся с высокой частотой и имеющие тем самым высокую социальную значимость и редкие («сиротские») заболевания. Демонстрацией первого случая является появление на фармацевтических рынках бупропиона и варениклина для лечения зависимости от курения и силденафила для лечения эректильной дисфункции; в отношении второго варианта — больные с редкими наследственными болезнями в последние годы получили препараты, позволяющие компенсировать наследственный дефицит ферментов (например, мукополисахари-дозы);
■ в-третьих, назначение высокоэффективных препаратов требует дополнительных трат на проведение тщательного мониторинга и верификации диагноза. В частности, назначение препарата против вируса гриппа А и В — занамивира требует проведения диагностики для исключения иных вирусных инфекций.
Таким образом, вопрос о том, каким образом
определять показания для назначения того или иного фармакологического продукта или технологии на
сегодняшний момент не может решаться без учета
ФАРМАКОЭКОНОМИКА
ФАРМАКОЭКОНОМИКА
экономических возможностей. Наиболее адекватный подход, позволяющий учесть как клинические особенности действия препарата, так и необходимые для проведения терапии затраты, получил название клинико-экономического анализа (фармакоэкономи-ческий анализ по англоязычным источникам и ряду русскоязычных источников) [1]. В связи с этим становится вполне обоснованным то, что в странах Европы, Канаде, Австралии и США проведение подобных исследований стало либо желательным, либо необходимым условием для выведения фармацевтического продукта на рынок.
В 2002 году приказом М3 РФ был утвержден Отраслевой стандарт (ОСТ 91500.14.0001-2002) «Клини-ко-экономические исследования. Общие положения». Очерчивая методы проведения клинико-экономи-ческих исследований и возможности принятия решений о целесообразности применения медицинских технологий, документ представляет собой «свод правил по проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований» [2]. Важно подчеркнуть, что клинико-экономический анализ не оценивает бюджетные и внебюджетные затраты на лечение заболевания в целом. Эти вопросы, связанные со стоимостью заболевания, решаются в рамках экономики здравоохранения и не подразумевают оценки эффективности лечения [2]. Результаты клинико-эко-номического анализа становятся единственным материалом, позволяющим обоснованно решать вопрос
рационального распределения средств, при наличии альтернативных методов терапии.
Согласно данному в стандарте определению, «клинико-экономический анализ — это методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение». Термин «фармакоэкономический анализ» может использоваться в случае анализа лекарственной терапии, однако применение в анализе клинических характеристик эффективности терапии и учет клинических особенностей заболевания делает более адекватным применение термина «клинико-экономический анализ». По данным литературы термины фармакоэкономический анализ и клинико-экономический анализ взаимозаменяемы, однако в дальнейшем тексте, учитывая требования отечественных нормативных документов, будет, использоваться термин «клинико-экономический» анализ за исключением случаев, где авторы указывают термин «фармакоэкономический» анализ.
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
В пособии под редакцией В.И. Петрова подробно представлено описание и особенности применения четырех методов фармакоэкономического анализа [3]. Краткое описание методов представлено в табл. 1 [по
3].
Таблица 1. Краткая характеристика фармакоэкономических методов анализа
Методы Минимизация затрат Затраты — эффективность Затраты — полезность Затраты — выгода
Характеристика метода Выбор более дешевого лечения при равной клинической эффективности. Результат представляет собой данные возможной экономии затрат. Учитывает соотношение затрат и эффективности сравниваемых альтернатив и определяет, стоимость дополнительной единицы эффективности для рассматриваемой альтернативы. Сравнивает полезность альтернатив, выраженную предпочтениями пациента, или другими заинтересованными лицами в пересчете на стоимость терапии. Определяется прямая материальная выгода от применения сравниваемых альтернатив в денежном выражении. Возможно сравнение результатов анализа для различных заболеваний
Единицы измерения эффектив- ности Не используются Любые одинаковые для альтернатив единицы эффекта, являющиеся общепризнанными для оценки эффективности в реальной практике или клинических исследованиях. Наиболее часто 0А1У Денежные единицы
Формула расчета ВС1-ВС2 (ОС1-ОС2)/(ЕП-Е£2) или БС/Еґ ДОС1-ВС2)/(и1-Ш)или БС/и (В1-В2)/ДОС1*-ВС2*)
Основное условие проведения анализа Должна быть подтверждена равная эффективность альтернатив Эффективность должна быть представлена в одинаковых единицах Необходим адекватный выбор критерия полезности в условиях определенного заболевания (общий или специальный опросник качества жизни, и др.) для подсчета 0А1У. Результаты представляют собой исключительно денежные суммы.
Примечание. Т)С — затраты (возможно использовать только прямые затраты); Е/ — значения эффективности терапии; и— значения полезности терапии; В — выгода, получаемая при терапии; *- обязателен подсчет непрямых затрат.
Принцип методов общий и считается, что все они представляют собой варианты метода затраты — эффективность. Так, минимизация затрат редуцирует выражения анализа затраты — эффективность до простого подсчета разницы затрат между методами, т.к. разница в эффективности технологий игнорируется. При анализе затраты — выгода параметры эффективности выражены через денежные эквиваленты, что приводит к довольно сложному восприятию результатов. Затраты — полезность вместо критерия эффективности использует критерий полезности, между которыми часто сложно провести четкую границу. Именно поэтому в англоязычной литературе анализ с использованием QALY1 может называться как анализ затраты-полезность (cost-utility) так и затраты — эффективность (cost-effectiveness) [6].
Анализ затраты — эффективность дает значения стоимости дополнительной единицы эффективности, получаемой в результате рассматриваемого вмешательства, в т.ч. относительно стандартной процедуры. Однако, для того чтобы это было важным для принятия решения о применении новой технологии, полезность или эффективность должна быть выражена в единицах, пригодных для оценки иных заболеваний, и иметь реальное социальное значение. Среди клинических критериев для оценки эффективности терапии хронических заболеваний выбрать подобное практически невозможно. Эта ситуация привела к необходимости ввести универсальный индекс — QALY
QALY ("quality adjusted life years" — QALY) объединяет оценку ожидаемой продолжительности жизни (или срока наблюдения) с качеством жизни больного, носящего название полезности (утилитарности) [13]. В отношении QALY весьма демонстративно выражение Т. Гинхальх [5]: «QALYи подобные единицы полезности являются лишь попытками придать некоторую объективность нелогичному, но неизбежному сравнению яблок с апельсинами на поле человеческого страдания».
Для понимания метода подсчета QALY необходимо использовать концепцию «полезности», которая была создана для преодоления гетерогенности показателей эффективности вмешательств при различных заболеваниях [10]. Значения индекса полезности расположены между точками 0 и 1, обозначающими минимально возможное (смерть) и максимально возможное качество жизни (КЖ) больного.
Существует две группы методов определения пациентом индекса полезности (U):
■ прямые оценки: метод «временных уступок» ("Time to trade-off', ТТО), метод «стандартного риска» ("Standard gamble"), кроме того, к прямым методам относятся и шкалы, в т.ч. визуальная аналоговая шкала (ВАШ), включенная в опросник EQ-5D.
■ непрямые методы оценки: использование общих опросников КЖ, в частности EQ-5D.
1 Quality adjusted life years: дополнительные качественно прожитые годы жизни
Для наглядного представления способа подсчета С>А1У разберем простой пример.
На рис. 1 приведено изменение индекса полезности и у гипотетического больного на протяжении 2 лет с измерением показателя каждые полгода. В течение первых 6 месяцев состоянию пациента соот-
0-6 мес. 6-12 мес. 12-1 8 мес. 1 8-24 мес. Время (месяцы)
Рис. 1. Изменение индекса полезности (II) на протяжении 2лет у гипотетического больного
ветствовало значение индекса и — 0,7, длительность — 0,25 года. За это время пациент получил 0,7x0,5=0,35 (^ЛЬУ
Аналогично, за вторые полгода — 0,3x0,5=0,15 ОАЬУ, третьи полгода — 0,5x0,5=0,25 ОАЬУ, последние 6 месяцев — 0,9Х0,5=0,45 ОАЬУ Таким образом, больной прожил два года эквивалентно 1,2 годам качественной жизни, т.е. «получил» 1,2 0А1У.
Подход на основе ОАЬУ может быть использован как при проведении проспективного исследования, так и при моделировании процесса терапии по данным об обычном течении заболевания. В последнем случае необходимо иметь полную информацию о длительности исследуемого процесса. Полученное значение числа лет сохраненной качественной жизни ОАЬУ формально используется в анализе затраты — полезность. При этом методология идентична применению показателю эффекта в анализе затраты — эффективность, что объясняет, почему в англоязычной литературе применение ОАЬУ в качестве показателя эффекта терапии часто носит название анализа затраты — эффективность как более общего термина.
В целом, результат любого из четырех основных методов клинико-экономического анализа дает коэффициент прироста стоимости на единицу эффекта. Общепризнано, что наиболее адекватен для принятия решения при выборе медицинской технологии анализ затраты—эффективность (полезность). При этом следует помнить, что при проведении анализа игнорируются реально существующие ограничения: стереотипы работы, инфраструктура, стандарты, уровень
ФАРМАКОЭКОНОМИКА
ФАРМАКОЭКОНОМИКА
персонала, который не может выполнять те или иные вмешательства и даже этические нормы [11]. С точки зрения клинической целесообразности выбор оптимальной терапевтической технологии может осуществляться только при наличии данных о степени клинического эффекта или клинической пользы. Следуя такому подходу подробно рассмотрим метод затраты — эффективность.
Несмотря на разнообразие подходов к проведению анализа затраты — эффективность [7, 8, 9] в целом существует два варианта его проведения.
Первый вариант — подсчет непосредственно коэффициента затратной эффективности (Кея=затраты/ эффективность); Подсчет коэффициента затратной эффективности проводится с целью сравнения результатов с внешними данными, например с существующими в литературе аналогичными показателями для других вмешательств. Т.е. это универсальное нормализованное значение [7].
Второй вариант — подсчет отношения прироста затрат к приросту эффективности (ICER2 =(Costl-Cost2)/(Effl -Eff2)= \Cost/ \Eff). Используется для парного сравнения данных в рамках проводимого исследования, для чего необходимым условием является наличие контрольного вмешательства, относительно которого и проводится оценка [7].
Коэффициент затратной эффективности Кег рассчитывается для всех альтернативных вмешательств. Если значение эффективности считается равным нулю (Eff=0), то Кеи не определен. Следует отметить, что при отсутствии вмешательства эффективность, так же как и затраты, часто бывает отлична от нуля. Наиболее эффективным является вмешательство с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (т.е. меньшая стоимость единицы эффекта). Если значения коэффициента 1Сп совпадают для двух или более медицинских вмешательств, то для выбора необходимо проведение дополнительного анализа значений стоимости и эффективности. Например, часто в основу выбора может быть положен поиск вмешательства с наименьшей стоимостью или наибольшей эффективностью.
Обычно при оценке нескольких технологий наиболее наглядным результат получается при графическом представлении. Подобные графики выглядят стандартно, с учетом сложившейся практики [7] — на оси Y — затраты, на оси X — эффективность (польза).
Коэффициенты затратной эффективности для различных вмешательств представлены в табл. 2.
Отношение прироста затрат к приросту эффективности (ICER) — как раз и подразумевает сравнительную оценку рассматриваемой технологии (обычно новой) и традиционно существующей с целью получения отношения прироста затрат к приросту эффектив-
2 в англоязычной литературе этот вид анализа носит название incremental cost-effectiveness ratio, сложившаяся аббревиатура - ICER.
Таблица 2. Затраты на ОАЬУ для различных вмешательств (затраты указаны в пересчете на 1997год) [12]
Вмешательство Затраты (£)/QALY
Заместительная гормональная терапия менопаузальных симптомов 550
Аортокоронарное шунтирование при тяжелой стенокардии 1925
Лечение артериальной гипертензии 3135
Обычное ортопедическое вмешательство при заболеваниях суставов 3291
Скрининг рака молочной железы 6105
Трансплантация сердца 14735
ности. Для того чтобы избежать появления ошибки, заключающейся в получении высокого значения Kefi, необходимо в начале найти референтное вмешательство с наименьшей эффективностью из спектра существующих — доминированное вмешательство. Далее, после расчета ICER относительно референтного вмешательства выбирается вмешательство с наименьшим коэффициентом, т.е. более затратно эффективное. Если выбирается коэффициент с положительным значением (т.е. происходит прирост эффекта, но при дополнительных затратах) то оценивается готовность платить (англ.: willingness to pay3) за дополнительный эффект.
Коэффициент затратной эффективности сам по себе не может давать информацию о затратной эффективности вмешательства. Только сравнение с показателем для иного вмешательства или с имеющимися ресурсами, которые выражаются в величине готовности платить за эффект (в большинстве случаев за QALY). Сложно представить, чтобы для стран разного экономического уровня готовность платить за QALY была бы одинакова. Для Швеции для фармакоэкономиче-ских исследований принят порог в 60 тыс. $ за QALY, в то время как расчет по государственной системе компенсации показывает, что этот уровень колеблется между 35 и 55 тыс. $. Для США принят порог в 100 тыс $, но не за QALY, а за год сохраненной жизни. Довольно показательны в этом отношении дебаты вокруг возможности изменения порога готовности платить за QALYв Великобритании, где этот порог определен Национальным Институтом Здравоохранения (National Institute for Health and Clinical Excellence) — NICE [12]. Несмотря на инфляцию, за последние 10 лет снизившую стоимость фунта стерлинга на 40%, рекомендованный порог за дополнительный QALY сохраняется на уровне 30 тыс. £ (т.е. около 50 тыс. $). Объясняется это рядом факторов, в частности тем, что в различных областях медицины этот порог может существенно отличаться и требует дополнительного обсуждения.
3 Сложившийся термин, оценивающий максимальный уровень затрат на единицу прироста эффекта на который может пойти плательщик (бюджет, страховая компания, больной).
История появления суммы в 30 тыс. £ (50 тыс. $) началась с 1973 года, когда правительственные органы США оценили год дополнительной жизни больного, нуждающегося в диализе в эту сумму [14]. В Великобритании этот порог приемлемости затрат был снижен до 20 тыс. £ за год или в 30 тыс. £ (т.е. 50 тыс. $) за QALY [12].
Что же по поводу России? Многие отечественные авторы [4] ссылаются на рекомендацию ВОЗ по расчету порога приемлемости затрат на лечение, оцениваемую в трехкратно увеличенный ВВП на душу населения [15]. Эта рекомендация сделана для развивающихся стран со слаборазвитой системой здравоохранения и, самое главное, оценивает готовность платить не за QALY, а за DALY (Disability — Adjusted Life 'fears, т.е. «потерянный» год здоровой жиз-
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Сура А.С. Клинико-экономиче-ский анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). - М.: Ньюдиамед, 2004. -404 с.
2. Приказ Минздрава России №163 от 27 мая 2002 г. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения. (ОСТ 91500.14.0001-2002).
3. Прикладная фармакоэкономика / В.И. Петров // Под ред. В.И. Петрова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-С. 7-25
4. Рудакова А.В. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в терапии сердечной недостаточности: фармакоэкономические аспекты // Кардиология. - 2007. - №5. - С. 93-96.
5. ГринхальхТ. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. - М.: ГЭ-ОТАР-Медиа, 2004. -240 с.
6. Brennan A., Bansback N„ Reynolds A., et al. Modelling the cost-effectiveness of etanercept in adults with rheumatoid arthritis in the UK. Rheumatology, 2004,43, 62-72.
7. Drummond M.F., O'Brien B.J., Stoddart G.L., et al. Cost-utility analysis. In: Drummond M.F., O'Brien B.J., StoddartG.L., etal., editors. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press, 1999,143-149.
ни). Кроме того, валовой внутренний продукт (ВВП) претерпевает существенные изменения в зависимости от состоянии рынков, а для России — цен на энергоресурсы. Если для 2008 года приемлемые затраты на DALY могли быть равными 20 тыс. $, то в 2009 ВВП резко упал вниз в связи с глобальным экономическим кризисом.
Таким образом, порог готовности платить в РФ не определен, так как нет национальных рекомендаций органов здравоохранения. Если наше государство декларирует возможность лечения больного, например, с хронической почечной недостаточностью с использованием гемодиализа, то почему готовность платить должна быть значительно ниже существующей в развитых странах Европы?
8. Escalante A., HaasR., del Ricon I. A model of impairment and functional limitation in rheumatoid arthritis. BMCMusculoskeletal Disorders, 2005,6,16.
9. Goldsmith C.H., Smythe H.A., Helewa A. Interpretation and power of pooled index. J. Rheumatol., 1993, 20,575-8.
10. Mark D.B., Simons T.A. Fundamentals of economic analysis. Am Heart J„ 1999, 137, 38-40.
11. Murray C.J.L., Evans D.B., Acharya A., et al. Development of who guidelines on generalized cost-effectiveness analysis. Health Econ., 2000, 9, 235-251.
12. Raftery J. Should NICE'S threshold raised? BMJ„ 2009, 338, 185.
13. Torrance G. Measurement of health state utilities for economic appraisal. J Health Econ, 1986,5,1-30.
14. Winkelmayer W., Weinstein M„ Mittelman M.A. Health economic evaluation: the special case of end-stage renal disease treatment. Med Decis Making., 2002, 22,417-30.
15. Sachs D. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. December 2001, 1-210.
ФАРМАКОЭКОНОМИКА
